AGUA Y BALANCE ELECTROLITICO

Dr. Antezana
AGUA
Corresponde aprox. 60% peso corporal total
ICF ECF
40% TBW 20% TBW
IV Ints
60-kg man
TBW = 0.6 x 60 kg = 36 L
ICF = 0.4 x 60 kg
= 24 L
ECF
= 12 L
3L 9L
ELECTROLITOS
Particulas CARGADAS = IONES
Cationes (+)
Aniones (-)
Osmolaridad: Volumen de partculas de soluto por
volumen de solvente

Osmp: Nax2 + Glucosa/18+Urea/5.6 (BUN/2.4)

Tonicidad : Fraccin de osmolaridad determinado por
solutos osmoticamente activos
Tonicidad: Na x 2 + Glucosa/18





La [Na] en el LEC refleja la tonicidad de los lquidos
corporales y por tanto el volumen del espacio
intracelular.
-Hiponatremia implica clulas edematosas
-Hipernatremia implica clulas deshidratadas

La concentracin de Sodio es una medida de la
osmolalidad del medio extracelular
REFLEJA CAMBIOS EN EL AGUA

Dado que el sodio esta prcticamente restringido al
LEC
La cantidad total del sodio es una medida del total
del agua en el espacio extracelular
REFLEJA CAMBIOS EN EL VOLUMEN


La [Na] en el LEC refleja la tonicidad de los lquidos
corporales y por tanto el volumen del espacio
intracelular.
-Hiponatremia implica clulas edematosas
-Hipernatremia implica clulas deshidratadas

-Excrecin de agua depende exclusivamente de ADH
TRANSTORNOS DEL
SODIO
VALORES NORMALES

SODIO:
135mEq/litro a 145mEq/litro
SODIO
ES EL PRINCIPAL DETERMINANTE DE LA
OSMOLALIDAD SANGUINEA.

OSMOLALIDAD = 2Na + glucosa + urea

OSMOLALIDAD = 280 A 295mOsm/kg
18 6
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA: Definicin
HIPONATREMIA REAL Sodio
menor a 135mEq/l +
osmolalidad menor a 280
mOsm/kg..

Hiponatremia asociada a sodio
corporal total bajo AVP

Perdidas digestivas y en el tercer espacio
concentracin urinaria < a 10 mEq /l
Diureticos. Edad avanzada y masa corporal
1. Perdida de volumen
2. Efecto directo
3. Hipopotasemia
Nefritis perdedoras de sal
IRC 20ml/min
Enfermedad poliqustica. Analgsicos
Obstructiva, Pielonefritis
Dficit de mineralocorticoides NAu > 20 mEq/L.
Hiponatremia y hiperkalemia
Diuresis osmtica Nau > 20 mEq/l
Diabticos. Glucosuria, Cetonuria
100 mg> <1.6 meq/l
Perdida cerebral de sal NAu> 20 meq/l
Hemorragia Subaracnoidea
HIPONATREMIA ASOCIADA AL
INCREMENTO DEL NA CORPORAL TOTAL
Trastornos edematosos
> > H2O > Na
ICC PRINCIPAL MECANISMO AVP
Fracaso heptico. Vasodilatacin esplacnica
Liberacin VP
Sindrome nefrotico > AVP
IRC Avanzada.
IRC Avanzada
Disfuncion tubular
Incremento acentuado de excrecin de NA
Mayor consumo de NA
100 ml/min NA filtrado 20160 mEq/l
5ml/min NA filtrado es de 1008 mEq/l
Menor vol. Liq filtrado
HIPONATREMIA
DEPLECION DEL
VEC. MAS DEFICIT
DE SODIO QUE AGUA
AUMENTO LIGERO
DEL VEC SIN EDEMAS.
EXCESO DE AGUA.
AUMENTO DEL VEC.
. MAS AGUA QUE
SODIO. EDEMAS.

PERDIDA
RENAL
PERDIDA
EXTRARENAL
Diurticos,
Insuficiencia Adrenal
Nefritis Perdedora sal,
AcidosisTubular
Renal
Vmitos, Diarrea
Tercer espacio,
Quemaduras,
etc
Deficit Glucocorticoides,
Stress,Dolor,Hipotiroidismo
Secrecion Inapropiada
de hormona Antidiurtica,
drogas.
IRC
IRA
S. nefrtico
Cirrosis
Insuf. Card
NaU
>20m
Eq/l
Na U
>20
mEq/l
NaU
<10
mEq/l
NaU
>20
mEq/l
Nau
<10
mEq/l
SOLUCION SALINA
ISOTONICA
RESTRICCION
DE AGUA
RESTRICCION
DE AGUA
HIPONATREMIA: CLINICA
El cuadro clnico depende fundamentalmente
de:

Nivel de sodio srico ( < 125mEq/l).

Velocidad de desarrollo de hiponatremia.
HIPONATREMIA: CLINICA
Son resultado de la hiposmolalidad y el
movimiento de lquido del EC al IC con el
consiguiente edema celular.
Inicialmente hay Malestar, apata, nauseas,
cefalea, lo cual puede progresar a
desorientacin, confusin, convulsiones y
coma.

HIPONATREMIA: Diagnstico
Na < de 135mEq/l + osm < 280mOsm/k.
Determinar la causa de hiponatremia.
Evaluar el estado del VEC:
VEC disminuido. (Pierde mas sodio que agua)
VEC normal o ligeramente aumentado, sin
edemas.(retiene agua)
VEC aumentado con edemas.(Retiene mas agua
que sodio)
HIPONATREMIA: Tratamiento
Considerar la severidad y duracin de la
hiponatremia + la presencia de sntomas.
La correccin muy rpida de hiponatremia
puede ocasionar una enfermedad desmie-
linizante: mielinolisis pontina.
Tratamiento ptimo: Riesgo de hiponatremia
vs riesgo de correccin.
HIPONATREMIA:Tratamiento
HIPONATREMIA: Na < 120 mEq/litro o con
SINTOMAS.
Administracin del ClNa hipertnico (3%),
previo clculo de dficit de sodio.
Objetivo es llevar el sodio a 125mEq/l,
velocidad de correccin de 0.5-1mEq/l/h.
Dficit de sodio = (125mEq/l- Na P) x ACT
Puede asociarse diurticos de asa.

HIPONATREMIA: Tratamiento
HIPONATREMIA SIN SINTOMAS.-
VEC depletado.- ClNa 9/00
VEC elevado sin edemas.- Restriccin de
volumen y BH negativo.
VEC elevado con edemas.- Restriccin de
volumen y BH negativo.
En SIHAD: Demeclociclina.
HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA: Definicin
Sodio mayor de 145mEq/l +
osmolalidad srica mayor de
295mOsm/kg..
HIPERNATREMIA
Perdidas:mas agua
que sodio. Sodio cor-
poral total bajo

Perdidas de agua
Sodio Corporal To-
tal Normal
Exeso de sodio
Sodio Corporal
total aumentado
RENAL EXTRARENAL
Diuresis Os-
mtica:manitol
glucosa, urea
Transpiracin
Diarrea(nios)
RENAL EXTRARENAL
Diabetis Insipida
Centraly Nefrognica

Perdidas Insensi
bles: drmica y
respiratoria.
Hiperaldosteronismo
Primario.Cushing.
Bicarbonato,diali-
sis.
Orina iso o
hipotonica
NaU >20mEq/l
Orina hiper-
tnica. NaU
<10mEq/l

Orina hipotnica
Na U >20mEq/l
Orina hipertonica
NaU<20mEq/l
Orina iso o hiper-
tnica. NaU
>20mEq/l

SALINO ISOTONICO
SOLUCIONES HIPOTO
NICAS
ADMINISTRAR
AGUA
DIURETICOS
REMPLAZO AGUA
HIPERNATREMIA: Clnica
Depende de la velocidad de instalacin, de la
severidad y de la duracin.
Se deben al movimiento de lquido del IC al
EC: deshidratacin celular y la consiguiente
hemorragia.
Se presenta letargia, confusin , irritabilidad,
convulsiones y coma.
HIPERNATREMIA: Diagnstico
Na > 145mEq/l + osmolalidad > 295mEq/l.

Determinar la causa de hipernatremia:
Perdida de fluidos hipotnicos (ms agua que
sodio): VEC depletado.
Perdida de agua: VEC normal.
Ganancia de sodio: VEC elevado.
HIPERNATREMIA: Tratamiento
Administrar agua.
Considerar severidad y duracin de
hipernatremia.
Na no debe disminuir mas de 1mEq/l/hora,
reponer dficit en 48 horas.
Dficit de H20= ACT X (Na-140)/140.
Agua se puede administrar VO o VEV.
HIPERNATREMIA: Tratamiento
Consideraciones especiales.-
VEC depletado con compromiso hemodin-
mico: salino isotnico. Posteriormente el
remplazo de agua.
VEC aumentado con funcin renal normal,
remplazo de agua, si hay IR, diurticos o
hemodilisis.
HIPERNATREMIA: Tratamiento
DIABETES INSIPIDA CENTRAL.- Administrar
vasopresina acuosa 5 a 10U cada 3 a 4 horas
va subcutnea. Otras medidas:
Clorpropamida, carbamacepina, AINES,
clofibrato.
DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA.- Diurticos
del grupo de las Tiacidas.

TRANSTORNOS DEL POTASIO
Bomba Na /K ATPasa
K total es de 50 mEq/kp. 98%
intracelular 2% extracelular
90% se excreta en la orina, 10% tubo
digestivo
HIPOKALEMIA
CONCENTRACION
PLASMATICA DE POTASIO
MENOR A 3.5 mEq/litro
MANEJO DEL POTASIO
El grueso del K se reabsorbe en el TP de
AH de forma pasiva
Bomba NA/K 2 Cl transporte activo de K
en la parte gruesa del AH
Secrecin de K en la zona distal de la
nefrona
ABORDAJE DE LA HIPOPOTASEMIA
Transitoria ( desplazamiento celular)
Mantenida ( consumo inadecuado,
perdidas)
Consumo deficiente de K. El rin solo
puede reducir hasta 15 mEq/d a una
dieta sin K ( anorexia nerviosa)
ABORDAJE DE LA HIPOPOTASEMIA
Redistribucin celular
Insulina
Catecolaminas.
Estimulo B2. ( parlisis Hipopotasemica por
estimulo adrenrgico)
K Intracelular es reservorio ante perdidas
extracelulares.
Parlisis Peridica Hipopotasemica. ( tirotoxicosis)
Perdida extrarrenales de K
Perdida Cutnea.
Perdida Digestiva, generalmente la diarreas
Perdida Renal de K.
HIPOKALEMIA
Ingesta Insuficiente
Potasio en dieta menos
de 20-30mEq/da
Inanicin

Perdidas de potasio
va extrarenal
- Diarrea
- Fstulas Entricas
- Sudoracin Profusa
Perdidas de potasio
por va renal
- Diurticos: Tiazidas y
de Asa
- Exceso de Mineralo-
corticoides
- Nefritis Perdedora de sal
- Anfotericina B
- Poliuria: Postobstructiva
Segunda fase de NTA
- Deplecin de cloro por
vmitos.
Redistribucin de
potasio del EC al
Intracelular
- Alcalemia
- Aumento de insulina
- Aumento de actividad
Beta adrenrgica
- Parlisis peridica hipo-
kalmica.

kU <20mEq/d
kU > 20mEq/d
CUADRO CLINICO
Neuromusculares.- Debilidad muscular,
calambres, parestesias, tetania, ileo paraltico.
Cardiovasculares.- Arritmias cardiacas.
Alteraciones EKG: Aplanamiento de la onda T,
aparicin de la onda u y depresin del
segmento ST.
TRATAMIENTO
HIPOKALEMIA SEVERA: < 2.5mEq/L
Administracin endovenosa de Potasio.- RETO
DE POTASIO.-
Potasio: Mximo 20mEq/hora, cloruro de
potasio 20mEq en 100 cc
TRATAMIENTO
HIPOKALEMIA MODERADA (2.5 A 3MEq/L) O
LEVE ( 3 A 3.5mEq/L)
Administracin oral de Potasio.- 20 a 40
mEq/dosis en forma de cloruro, citrato o
gluconato de potasio.
Administracin de potasio EV: no mas de
40mEq/l.

HIPERKALEMIA
Concentracin de Potasio
Plasmtico por encima de
5.5mEq/litro.
HIPERKALEMIA

PSEUDOHIPERKALEMIA
Hemlisis
Trombocitosis
Leucocitosis
Torniquete prolongado
Carga aumentada
de potasio
Oral
Endovenosa
Disminucin de excrecin
urinaria de potasio
-Insuficiencia renal
-Disminucin del Volumen
Circulante Efectivo
- Hipoaldosteronismo:hipo
reninmico, Adisson,Cap
topril, Heparina
- Diurticos ahorradores
de potasio: espironolactona
Triamtireno, amiloride.
Redistribucin de
Potasio del IC al EC
- Acidosis Metablica
- Deficiencia Insulina
- Bloqueadores Beta}
adrenrgicos
- Ejercicio intenso
- Catabolismo tisular
- Sobredosis de digitlicos
-Parlisis peridica hiper
kalemica
CUADRO CLINICO
Neuromusculares.- Parestesias y debilidad
muscular, rara vez llega a paralisis respira.
Cardiovasculares.- Alteraciones electrocar-
diogrficas: onda T picuda, prolongacin del
PR aplanamiento de la onda P y en-
sanchamiento de el complejo QRS. No existe
una relacin directa entre el nivel de K y los
cambios electrocardiogrficos.
TRATAMIENTO
Depende del nivel srico de potasio, de la
velocidad de instalacin del trastorno y de la
presencia de manifestaciones clnicas.
El tratamiento de hiperkalemia + manifesta-
ciones electrocardiogrficas es URGENTE.
Las drogas para tratamiento de hiperkalemia
se clasifican en tres grupos

TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA
DROGA
GLuconato de calcio 10%
(10-20cc)
MECAN.
Antagonista de
membrana
INICIO
Inmediato
FIN

30min
Bicarbonato de sodio ( 50-
100mEq)
Redistribucin
15-30m

2 horas
Glucosa al 50% 100cc +
insulina cristalina 10UI
Redistribucin
30 min

4-6 hor
HIPERKALEMIA: TRATAMIENTO
B2 Agonistas
Albuterol 20ugr
Redistribucin 30m 2 horas
Kayexalate
Oral: 15 a 30gr
Rectal: 50gr
Eliminacin
60min
120min


Horas
DIALISIS Eliminacin inmediata
TRATAMIENTO
Si hay hiperkalemia sin manifestaciones
clnicas esta indicado el uso de Kayexalate.
Si hay hiperkalemia con manifestaciones
electrocardiogrficas se debe iniciar el
tratamiento de emergencia con gluconato de
calcio seguido de B agonistas, insulina o
bicarbonato de sodio.
Si no hay respuesta: Dilisis de urgencia.