Taller Solu Probl 1

ANLISIS CAUSA RAZ (ACR)
SOLUCIN DE PROBLEMAS A PARTIR DEL

USO DE HERRAMIENTAS DE ANLISIS
CAUSA RAZ (ACR).

Facilitador:
Carlos Parra
2003

El propsito de este taller es proveer una gua prctica para lograr
un consistente y eficiente desempeo en el anlisis de las posibles
causas races que generan los problemas en nuestros activos
industriales.

Cada problema puede tener una o varias causas races fsicas.
Estas causas fsicas pueden tener su origen por la intervencin
humana y sta a su vez puede ocurrir por alguna desviacin en los
sistemas gerenciales (organizacionales). Estas ltimas se conocen
como las Causas Races Latentes de una falla o problema y sern
las que se reconocern como las verdaderas causas races.

Descubrindolas se podr prevenir o evitar su recurrencia o
reaparicin en el mismo equipo/sistema u otros similares.

Objetivo principal
Definicin del
Problema
Efectuar anlisis del
problema (ACR)
Identificar
soluciones
efectivas
Implementacin
de soluciones
Crimen y evidencia
Sospechosos, autopsia, confesin,
enjuciamiento, juicio
Deliberacin
Sentencia
Analoga
Introduccin/Visin Tradicional
Introduccin/Cambio de Paradigmas
....Un problema es generalmente entendido como
alguna dificultad o situacin que necesita una
solucin....
Problemas basados en reglas:
Basados en convenciones y reglas que dictan una
respuesta nica - comerse una luz roja (la regla
establece que una persona que incurra en ello pudiera
ser multada)
Problemas basados en eventos:
Basados en las ley de causa/efecto donde existen
varias soluciones - cul es la solucin a la
desnutricin?, cmo ganarse la vida?, por qu falla
una bomba?, cmo prevenir accidentes?, etc.
Al ignorar las diferencias intrnsecas
entre estas dos definiciones, se
intenta resolver problemas basados
en eventos con soluciones que
nicamente aplican a los basados en
reglas. Esta es una de las principales
causas de la inefectividad de
soluciones implementadas.
Problemas comunes que previenen la bsqueda
de soluciones efectivas:
Se ignora la definicin del problema.
Se busca una solucin sin anlisis detallado.
Se cree que sta es obvia.
Se llenan reportes
Lista de chequeo
Se llenan espacios en blanco
Mala categorizacin
Narrativa tipo fbula
Secuencia de eventos, focalizada en acciones-
se toman los relatos como hechos.
Problemas comunes que previenen la bsqueda de
soluciones efectivas:
La creencia que todos ven las cosas como
nosotros

Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual
hace psicolgicamente imposible tener el mismo
punto de vista

EL sentido comn es una ilusin y se cree que la
percepcin es una realidad
Tendencias
al error
Ambiente que
induce al error
Ambiente que
no perdona
Errores
Signifi-
cativos
Cultura inadecuada
No hay sentido de
pertenencia
Bsqueda del culpable
Visin sistemtica del error que provoca problemas
-Tendencias al error (es una tendencia
humana)

-Ambiente que induce al error (un diseo
deficiente, diseo inadecuado -diferencias
entre las demandas del sistema y la
capacidad humana)

-Ambiente que no perdona el error (la falla de
un equipo que ocasione una sbita parada
de planta)

Factores bsicos de los errores significativos
Si al identificar problemas no se toman en
cuenta los factores bsicos del error, an
buscando a un culpable los problemas
persistirn independientemente del individuo
que ejecute la labor.
Las preguntas que hay que hacerse en vez de
quin?, son:

Cmo disminuir tendencias al error?,
Cmo puedo modificar el ambiente que
induce y que no perdona el error?.
Preguntas que ayudan a responder un ACR
DEFINICIN

ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA SISTEMTICA,
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS DE LOS
PROBLEMAS, PARA LUEGO APLICAR CORRECTIVOS
(SOLUCIONES) QUE LAS ELIMINEN DE FORMA DEFINITA.
BENEFICIOS:
REDUCCION CANTIDAD DE FALLAS.
REDUCCION PRODUCCION DIFERIDA
ASOCIADA A FALLAS.
FORTALECIMIENTO DE CONFIABILIDAD Y
SEGURIDAD EN LA ORGANIZACION.
MEJORA DE EFICIENCIA EN
OPERACIONES Y MANTENIMIENTO.
FACTOR PARA EL EXITO:
ENCONTRAR SOLUCIONES A
EL ORIGEN DE LOS
PROBLEMAS
Prod. Dif.
Fallas

Ayuda a identificar problemas creando un panorama nico
basado en hechos.
Mejora la confiabilidad de los procesos a travs del anlisis de
incidentes e identificacin de causas sistemticas comunes.
Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevencin de
fallas(problemas).
Reduce los costos de reparacin y penalizacin al ser
identificados y corregidos los modos de falla crnicos
Reduce la exposicin al riesgo por seguridad y ambiente del
personal al disminuir el nmero de fallas de alto impacto.
Amplia el acceso corporativo a la informacin producida por
los anlisis de fallas, mejorando la comunicacin de las
lecciones aprendidas entre las distintas localidades.

Beneficios de la tcnica de ACR

Resumen del Proceso de ACR

Impacto
Primero
Esfuerzo
Segundo
IMPACTO
BAJO
1
MEDIO
3
ALTO
5
Difcil
5
Moderado
3
Fcil
1
1 - 5 3 - 5 5 - 5
1 - 3 3 - 3 5 - 3
1 - 1 3 - 1 5 - 1
Es esto ,
o eso ?
Recomendaciones
Paso 1
generar una lista de problemas / eventos
y ubicarlos en la matriz de prioridades
Paso 2
Definir el problema y las evidencias fsicas/
utilizar el rbol de lgica del ACR
Paso 5
Proponer recomendaciones
que minimicen, eliminen o mitigen
las consecuencias de los eventos
de fallas - soluciones sustentadas
en Anlisis Costo Riesgo Beneficio

Paso 3
Formular las hiptesis para las
evidencias fsicas encontradas
.
Problemas Crnicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras
Corrosin
Cojinete
travado
Sellos
Rotos
Acumulacin
de Materiales
Objetos Pesados
Caen sobre los
Rodillos
Cojinetes
Calientes
Paso 4
Formular las causas races fsicas, humanas y
latentes para cada una de las hiptesis validadas

.
Se ha agregado
demasiada grasa
Grasa Mal
seleccionada
Cojinete daado
(fracturado)
Grasa solidificada en el
rodamiento
No existe un
procedimiento para
agregar grasa
No hay
entrenamiento
formal para el
engrasador
Hiptesis
Raz Fsica
Raz Humana
Raz latente
Formar el equipo natural de trabajo y
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
Importancia de los Equipos
Naturales
de Trabajo dentro del proceso de
aplicacin de un ACR
Conformacin del
equipo natural de
trabajo
Fase
Inicial
Grupo de personas
Diferentes funciones de una organizacin
Que necesitan trabajar juntas
Por un periodo determinado
Para analizar problemas interdepartamentales comunes
Sinergia
Buscando un objetivo comn
Para producir un efecto total mayor
RESULTADOS
PTIMOS

MAYOR VALOR
AGREGADO
EQUIPO
Equipos Naturales de Trabajo
CARACTERISTICAS DE UN EQUIPO EFECTIVO

Hay una atmsfera informal y relajada, facilitando el involucramiento.

Participacin de todos los miembros en las discusiones, las que
permanecen concentradas en la tarea. No hay jerarquas.

Hay aceptacin y compromiso con el objetivo por parte de todos.

Se escucha a cada uno y no hay miedo de hacer sugerencias.

Los desacuerdos no se esconden, sino que son ampliamente
discutidos, para resolverlos.

La mayora de las decisiones se toman en consenso.

CARACTERISTICAS DE UN EQUIPO EFECTIVO

Las crticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques
personales.

Los comentarios sobre el equipo son los mismos, tanto dentro del
trabajo como fuera de l.

La ayuda externa es bienvenida y usada cuando es apropiado.

Las acciones son claramente asignadas a los miembros y completadas
por ellos.

Los resultados son validados por el mismo proceso de anlisis,
garantizndose su implantacin.
Equipos Naturales de Trabajo en un ACR
OPERADOR
ESPECIALISTAS
MANTENEDOR
INGENIERO PROCESOS
FACILITADOR
PROGRAMADOR
CONFORMACION BASICA
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos
Expertos en
Reparacin y
Mantenimiento
de Sistemas y
Equipos
Visin Sistmica
de la Actividad
Expertos en Areas Especificas
Asesor
Metodolgico
Visin Global
de Procesos
PROCESOS
TOMA DE
DECISIONES
Toma decisiones para
implantacin de resultados
Es dueo del problema
Centrado en el contenido
Asegura aplicacin de
metodologas requeridas.
Ayuda al equipo a obtener mejores
resultados.
Centrado en el proceso
Ayuda a construir sentido de
equipo y de ganar/ganar
Aportan ideas y
experiencias.
Ayudan al lder a llegar
donde quiere ir.
Son los custodios del
proceso
Team Work y
resultados
ROLES DE
INTEGRANTES
DIFERENTES, PERO
COMPLEMENTARIOS
LIDER
MIEMBROS
FACILITADOR
Equipos Naturales de Trabajo

* La funcin bsica del facilitador consiste en
guiar y conducir el proceso de
aplicacin del ACR.

En otras palabras el facilitador es el encargado de asegurar
que el proceso de implantacin del ACR se realice de
forma ordenada y efectiva.

INTEVEP
ROL BSICO DEL FACILITADOR.

* Guiar al equipo de trabajo en la realizacin del anlisis
causa raz(ACR) , y en la seleccin de
las posibles soluciones.

*Recordar los compromisos manteniendo el enfoque comn
del trabajo: esto permitir a los miembros reorientarse en los
momentos en que el grupo tiende a dispersarse.

* Ayudar a decidir a que nivel debe ser realizado ACR .

* Ayudar a identificar los problemas que deber ser
analizados bajo esta metodologa (problemas de alto
impacto).

Actividades que debe realizar el facilitador

* Asegurar que las reuniones de trabajo sean
conducidas de forma profesional y se lleven a
cabo con fluidez y normalidad.

* Asegurar un verdadero consenso ( entre oper. y
mant.)

* Motivar al equipo de trabajo.

* Asegurar que toda la documentacin a registrar
durante el proceso de implantacin sea llevada
correctamente.

Actividades que debe realizar el facilitador

- Amplia capacidad de anlisis.

- Alto nivel tcnico.

- Alto desarrollo de cualidades personales
(liderazgo, credibilidad, seguridad y confianza)

- Habilidades para conducir reuniones de trabajo
(facilidad para comunicarse).

INTEVEP
PERFIL ESPERADO DEL FACILITADOR.

- Teora bsica del ACR.

- Tcnica para realizar un Anlisis de Modos y Efectos de Fallas (AMEF).

- Tcnicas de evaluacin y seleccin de posibles soluciones.

- Tcnicas de anlisis estadstico (confiabilidad, disponibilidad y
mantenibilidad).

- Tcnicas de evaluacin del riesgo / anlisis costo riesgo beneficio.

- Herramientas computacionales.

ASPECTOS QUE DEBE DOMINAR EL FACILITADOR.
PREVIO A LA REUNION

PREPARA TU AGENDA
NOTIFICA EL PROPOSITO
POR ADELANTADO, ADEMAS
DE LA HORA DE INICIO Y
FINAL.
CONVOCA E INICIA TUS
REUNIONES A HORAS NO
CONVENCIONALES, PARA
GARANTIZAR PUNTUALIDAD.
AL INICIO DE LA REUNION

RECUERDA A LOS
PARTICIPANTES LOS OBJETIVOS
DE LA REUNION
ACUERDA CON LOS
PARTICIPANTES, COMO DEBE
LUCIR EL RESULTADO ESPERADO
(EL QUE INDICA QUE HAN TENIDO
EXITO).

DURANTE LA REUNION
EL LIDER DE LA REUNION
ES UN FACILITADOR, ALGUIEN
QUE INTRODUCE CON
FRECUENCIA COMENTARIOS
CORTOS PARA GUIAR EL FLUJO
DEL DESARROLLO
UTILIZA EL ROTAFOLIO:
AYUDA A MANTENER LA
CONCENTRACION, PROPICIA LA
PARTICIPACION Y REGISTRA LA
REUNION AUTOMATICAMENTE.
AL FINAL DE LA REUNION

SIEMPRE TERMINA LA
REUNION CON UN PLAN DE
ACCION (QUE HACER Y
CMO, QUIEN Y CUNDO)
REVISA CON EL EQUIPO SI
LOGRARON SUS OBJETIVOS
INICIALES Y CMO PUEDEN
MEJORAR LA PROXIMA
REUNON
TERMINA LAS REUNIONES
A TIEMPO. PROGRAMA
PARA LA PROXIMA LO
QUE FALTO.

UNA REUNION ES EFECTIVA
CUANDO LOGRA LOS
OBJETIVOS EN EL MINIMO
TIEMPO POSIBLE Y DE ACUERDO
A LA SATISFACCION DE LOS
PARTICIPANTES

1
2
3
4
INTEVEP
TIPS PARA REUNIONES EFECTIVAS
Equipos naturales de trabajo
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
La Caja
Superior
La Estructura del rbol de Lgica
Definicin problema
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
Evidencias Fsicas
DEFINICION DE PROBLEMAS
El proceso de definicin debe incluir las
siguientes preguntas:

Qu? -Qu ocurri?

Cundo? - Cuando ocurri?

Dnde? - Dnde ocurri?

Frecuencia - # fallas / ao

Impacto - Cul es la importancia del problema?
(Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento,
Frecuencia)
El proceso de definicin no debe incluir las
siguientes preguntas:
DEFINICION DEL PROBLEMA
Quin? - El objetivo es la prevencin y no un
culpable

Por qu? - No aplica en la definicin sino en el
anlisis

Cmo? - No aplica en la definicin sino en el
anlisis
Qu: Falla de una bomba, diferimiento de produccin, retraso

Cundo:28/07/1998 @ 4:32 pm
Retornando a la estacin despus de una prueba. Un nuevo
equipo de mantenimiento haba terminado su ronda.

Dnde:Texas>Utilidades>Edificio 43>Unidad de distribucin de
electricidad>Interruptor 44>MCC235>Panel 2.

Impacto:
Seguridad: Sin accidentes, potencialmente
peligroso

Impacto:
Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente
Produccin: 4 horas de parada no programada,
30.000 lbs/hr para un total de 120.000
lbs, Total US$22.000
Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a
US$1.000
Frecuencia: 2x en 1998, 3x en 1997

Qu: Falla Bomba, Trancada

Cundo: Justo despus de haber sido entregada por mantenimiento

Dnde: Planta de Amilenos, Complejo Occidente

Impacto:
Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con
parte del protector del acoplamiento. Reportado
a PDVSA.
Ambiental: Quema de producto en el Mechurrio por 35 min.

EJEMPLO
FALLA BOMBA PLANTA AMILENOS
Impacto:

Produccin: 5 das de parada no programada, 840$/T
X12T, para un total de $50.400.
Mantenimiento: Costo reparacin de la Bomba alcanz
36MMBs
Frecuencia: 8 veces en ltimos 2 aos.
EJEMPLO:
FALLAS SELLOS MECANICOS P-12A
Definicin del Problema

Qu: Fugas de sellos mecnicos en bombas de Destilacin
Cundo: P-12A: 16.02.01>5pm, 19.02.01>7am,02.03.01>11am,
04.03.01>6pm,05.03.01>4am,06.03.01>8am

Dnde: Planta Destiladora 2, CRP-Cardn
Impacto:
. Seguridad: Sin accidentes
. Ambiente: Fugas menores Nafta
. Produccin: Gener prdidas de oportunidad por evento 120M$
. Mantenimiento: Costos de mantenimiento por evento 7M$
. Frecuencia: 6 veces durante el primer semestre 2001
DEFINICIN DE
PROBLEMAS
PROYECTO

IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS QUE OCASIONAN LAS
FALLAS RECURRENTES DE LOS SELLOS MECNICOS DE LA BOMBA P12A Y
PLANTEAR LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS, CON BASE EN EL
COSTO BENEFICIO, PARA RESOLVER ESTE PROBLEMA.

Equipo Natural de trabajo

Eucludes Prez - Ing. de Planta (Facilitador)
Carlos Gonzlez - Ing. de Equipos Rotativos
Roberto Acosta - Coordinador de Mantenimiento
Ramn Irausqun - Supervisor de Operaciones
Luis Gutirrez Supervisor Taller Mecnico

Ejercicio: Definir tres problemas relacionados con
sus reas de trabajo:

Qu? -Qu ocurri?

Cundo? - Cuando ocurri?

Dnde? - Dnde ocurri?

Frecuencia - # fallas / ao

Impacto - Cul es la importancia del problema?
(Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento,
Frecuencia)
Respuesta:
La Caja
Superior
Definicin problema
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
Evidencias Fsicas

Ejemplo Bomba P12A -
Caja Superior

Paros en la bomba por
problemas en sellos
Definicin del
problema
Caja Superior -
Ejemplos de Problemas Crnicos
Transportadoras
Problemas
Recurrentes del
Secador
Problemas
Definicin de
problemas

Definicin de
problemas
Problema
Ejemplo de definicin de un problema -
rbol de lgica / Caja Superior
Paros imprevistos en el
horno de destilacin
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
PASOS GENERALES:
1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SINTOMAS

2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS

3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS

4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A COSTO
Y PERDIDAS DE OPORTUNIDAD

5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR EL
EQUIPO QUE LO ANALIZARA

6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10S (ALCANCE
DEL PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINACION
FASE DEL PROCESO
Proceso
Sub-proceso 1 Sub-proceso 2 Sub-proceso 3
Sistema 1 Sistema 2
Qu es el Anlisis de Criticidad?
Es una metodologa que permite jerarquizar sistemas,
instalaciones y equipos, en funcin de su impacto
global, con el fin de optimar el proceso de asignacin
de recursos(econmicos, humanos y tcnicos).
JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
Anlisis de Criticidad
Problema 1 530
Problema 2 480
Problema 3 380
Problema 4 250
Problema 5 215
Problema 6 180
Problema 7 45
Problema 8 35
Anlisis de Criticidad
JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
Definiendo un alcance y propsito
para el anlisis

Estableciendo criterios de importancia

Seleccionando un mtodo de
evaluacin para jerarquizar los sistemas
seleccionados

Cmo se realiza unAnlisis de Criticidad?
JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
Seguridad
Ambiente
Produccin
Costos (Operaciones y
Mantenimiento)
Frecuencia de fallas
Tiempo promedio para reparar
Criterios Comnmente Utilizados
JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
Modelo de Criticidad de factores ponderados / Basado en
la teora del riesgo - Cualitativo

Riesgo = Frecuencia x Consecuencia

Frecuencia = # de fallas en un tiempo
determinado (problemas)

Consecuencia = ( ( Impacto Operacional x
Flexibilidad) + Costos Mtto.
+ Impacto SHA )
JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias
Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)
Recurrencia de eventos:
Psimo mayor a 4 fallas/mes 4
Malo 1 - 4 fallas/mes 3
Regular 0,5 - 1 fallas/mes 2
Promedio 0,25 - 0,5 fallas/mes 1
Costo de Mtto.
Mayor o igual a 20.000$ 2
Inferior a 20.000 $ 1

CRITERIO PARA LA DETERMINACIN DE CRITICIDAD
Impacto operacional
Parada inmediata de toda la produccin 10
Parada del complejo planta y tiene
repercusin en otros complejos 8
Impacta en niveles de produccin o
calidad 6
Repercute en costos operacionales
adicionales asociados a disponibilidad 4
No genera ningn efecto significativo
sobre operaciones y produccin 1
Flexibilidad Operacional
No existe opcin de produccin y no
existe funcin de repuesto 4
Hay opcin de repuesto compartido 2
Funcin de repuesto disponible 1
Impacto en Seguridad Ambiente Higiene
Afecta la seguridad humana/ambiente -
alto impacto 8
Afecta las instalaciones causando 6
daos severos
Provoca daos menores (Accidentes e
incidentes) / impacto ambiental bajo que
viola normas ambientales 4
Provoca molestias mnimas instalaciones
o al ambiente - limpieza 2
JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
10 20 30 40 50
CONSECUENCIAS
4

3

2

1

SC SC C C C
SC SC SC C C
NC NC SC SC C
NC NC NC SC C

F
R
E
C
U
E
N
C
I
A

Leyenda:
C: Crtico
SC: Semi-
Crtico
NC: No
crtico
Valor
mximo: 200.

Matriz de criticidad
JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
FASE I: DEFINICIN Y JERARQUIZACIN DE LOS PROBLEMAS - 1er semestre ao 2001

PROBLEMAS
IDENTIFICADOS FE IO FO CM ISHA Consec. Total Ranking
1 Sellos mecnicos, P12A Destilacin 4 8 2 1 8 25 80 C
6 Fugas en sistemas de tubera, Vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC
3 Paros Compresor Gas Hmedo FCC 2 8 4 2 6 38 76 SC
4 Fallas en vlvulas compres. Hidrgeno 4 6 2 1 2 15 60 SC
5 Fallas sistema soplado Holln 2 6 4 1 4 29 58 SC
9 Taponamiento E-5113s/14s, Alq2 1 6 2 1 2 15 15 NC
7 Paros en torre C-5104, Alq2 1 6 4 2 6 32 32 SC
6 Fallas rodamientos - Azufre P 2A 4 6 1 1 4 11 44 SC
2 Alta Temperatura P-5101s, Alq2 3 8 2 2 8 26 78 SC
8 Paros alta vibracin Bomba PS1 Caldera 2 6 1 1 2 9 18 NC

JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
Resultados de Criticidad
4

3

2

1

1
1 1 1
1 1
Leyenda:
C: Crtico
SC: Semi-
Crtico
NC: No
crtico
Valor
mximo: 200.

F
R
E
C
U
E
N
C
I
A

10 20 30 40 50
CONSECUENCIAS
3 1
Tcnica de cuantificacin del Riesgo (Dinero/tiempo: $/ao, Bs /ao
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS FF CMO CM CAR TR IP PE PAF RTA
fallas/ MMBs MMBs MMBs/ horas MMBs/ MMBs MMBs/ MMBs/
ao ao hora ao ao
1. Paros en, bomba P32A 13 2 15 221 16 1,5 24 312 533
2. Paros Motor elctrico 10 1 10 110 10 2 20 200 310
3. Paros Intercambiador 3XA 10 1 5 60 10 2 20 100 160
4. Paros en Horno 11A 5 5 5 125 10 1 10 50 175
5. Paros en enfriador 23-X 8 4 5 72 8 1 8 64 136
6. Paros Vlv. control FCC 5 1 20 105 5 1 5 25 130

CAR = FF x (CMO + CM)
PAF = FF x PE, PE = TR x IP
RTA = CAR + PAF

FF: frecuencia de fallas(fallas/ao), CMO: costos mano obra(MMBs), CM: costos materiales(MMBs),
CAR: costos anuales de reparacin (MMBs/ao),TR: tiempo de reparacin (horas,
IP:impacto produccin(MMBs/hora) , PE: penalizacin x evento falla (MMBs/falla),
PAF: penalizacin anual por evento de fallas(MMBs/ao), RTA: riesgo total anualizado(MMBs/ao)

JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS

Paros Bomba P32 A:
Evento: fallas en sellos mecnicos

1.Frecuencia fallas 13 fallas / ao
2.Costos Mano obra 2 MMBs
3.Costos Materiales 15 MMBs
4.Costos anuales reparar
(2+3) x (1) 221 MMBs/ao
5.Tiempo de reparacin 16 horas
6.Impacto produccin 1,5 MMBs/hora
7.Penalizacin evento(5x6) 24 MMBs
8.Penalizacin anual x fallas
(7x1) 312 MMBs/ao
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 533 MMBs/ao

JERARQUIZACIN DE
LOS PROBLEMAS
La Caja
Superior
Definicin problema
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
Evidencias Fsicas

Ejemplo Bomba P12A -
Caja Superior

Paros en la bomba
Fugas en Sellos
Evidencias Fsicas
Evidencias fsicas
Analizar los sntomas
Rodamiento travado
Evidencias fsicas
Problema
Son las evidencias reales encontradas una ves que
ocurre el incidente o evento de paro imprevisto.
Transportadoras
Cojinete
Travado
Corrosin
Fugas en
Sellos
Acumulacin
de Materiales
Objetos Pesados
Caen sobre los
Rodillos
Se debe aclarar con presicin cual(es) es(son) la(s)
evidencia(s) fsica(s) real(es)
Observacin Directa
Un Promedio de Tres Opiniones de
Fuentes/Personas Respetadas en el Tema
Recolectar informacin de una Fuente de Datos
Evidencias Fsicas
Resumen de Informacin inicial a ser recolectada
para definir la(s) evidencia(s) fsica(s) real(es)
La Ubicacin Fsica de los Problemas
La Ubicacin Fsica de las Partes
La Hora del Problema (Anlisis por Correlacin)
Los Operadores de Turno durante el Problema
Los Mecnicos que Repararon el Equipo la ltima Vez
Lecturas de los Instrumentos
Condiciones del Ambiente y de la Atmsfera
El Tamao del Derrame
La Ubicacin del Personal en el Momento del Problema
Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes
Desgastadas
La Distribucin Fsica de la Planta
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LA CAUSA RAIZ
ANALIZAR LAS EVIDENCIAS FSICAS

IDENTIFICACION DE CAUSAS PROBABLES - HIPTESIS

VERIFICACION DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)

PRESENTACION AL EQUIPO NATURAL DE LOS
HALLAZGOS ENCONTRADOS
FASE DEL PROCESO
La Caja
Superior
Definicin del problema
Evidencias Fsicas
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
Hiptesis
Hiptesis

Lista de posibles mecanismos que
provocan los eventos de falla / modo
de falla.

Al ser verificada una Hiptesis, sta
se convierte normalmente en una
causa raz fsica.
La Tcnica de Y/O - Validacin de Hiptesis
Cadena
suelta
Cadena Rota
Problemas del Secador
Se Apaga la
Llama
Desgaste de
Engranajes
Fugas en
los Sellos
Fallas de la
Cadena
Rotura del Rotor
de Descarga
Desgaste de
la corona
80% 20%
Hiptesis
Vlida
Cmo
Puede
Ocurrir?
Cmo
Puede
Ocurrir?
Evidencias fsicas

Dibujar un mapa (medir las distancias)
Asegurar el rea
Adquirir los datos necesarios de una forma segura
Sacar fotos (filmar si es posible)
Tomar nota de las posiciones (por ejemplo, vlvula
abierta o cerrada)
Embolsar e Identificar todas las partes daadas

Informacin inicial para Validar de Hiptesis
Capturar las variables de operacin (informacin del sistema
automatizado de control, temperatura, presin, flujo, etc.)
Historiales de mantenimiento
Libros diarios de los eventos en cada turno
Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no
destructivos, etc.)
Resultados del laboratorio (qumico y metalrgico)
Datos de vibraciones Especificaciones
Informacin de Compras
Procedimientos de Mantenimiento
Procedimientos Operacionales
Datos y Modificaciones sobre los Diseos
Registros de Entrenamiento del personal
Informacin tcnica para Validar de Hiptesis
Las Personas a Entrevistar
Observadores
Trabajadores Calificados en Mantenimiento
Operadores
Tcnicos de Electricidad e Instrumentacin
Ingenieros / Tcnicos
Vendedores / Proveedores
Fabricantes (de Partes y del Equipo Original)
Departamentos con Procesos Similares
Personal del Depsito y de Recepcin
Agentes de Compras
Personal de Seguridad
Personal de Calidad
Expertos Externos
Paradigmas a enfrentar en el proceso de validacin de hptesis
Comentarios o comportamientos repetitivos (por ejemplo,
Dicen que la seguridad es #1 pero todos sabemos que los
costos realmente son #1).

Observaciones de las costumbres de las personas (por
ejemplo, cuando se realizan un bypass de alarmas
molestas)

Observaciones de cmo trabaja la gente (por ejemplo, la
prctica conduce a la permanencia... no a la perfeccin)

Condiciones del ambiente de trabajo (por ejemplo, fugas
excesivas, una falta de limpieza, partes oxidadas en los
depsitos, etc.)

Ejemplo Bomba P12A

Paros de Bomba P12A
Fugas en Sellos
Hiptesis
Evidencias fsicas

CMO PUEDE
OCURRIR?

CMO PUEDE
OCURRIR?

Sellos
desgastados

Rodamiento travado

Hiptesis
Vlida
Hiptesis
Ejemplo del O-Ring
Rotura de la
Unin - base
soporte
O-ring pierde su
Elasticidad -
fragilizado

Daos repetitivos de sistema
de O-rings del compresor
reciprocante CR-561

Masilla Aislante
deteriorada

O-ring Primario
daado
Cmo
Puede
Ocurrir?
Hiptesis
La Caja
Superior
Definicin del problema
Evidencias Fsicas
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
Analisis Causa Raz
Los Tres Niveles de la Causa
Raices Fisicas Raices Fisicas
Causas, los Componentes, las
evidencias fsicas
An Anlisis lisis
de de Falla Falla
Raices Humanas Raices Humanas
Inapropriada intervencin Humana
Caceria Caceria
de de Bruja Bruja" "
Raices Latentes Raices Latentes
Deficiencia en los procesos de
trabajo y/o sistemas gerenciales
A.C.R A.C.R
En este nivel se
paran los sistemas
integrales de
mantenimiento y
de proceso !!!!
QUEREMOS LLEGAR AQUI
TIPOS DE CAUSAS

Causa Raz Fsica: aquellas que envuelven materiales o
cosas tangibles

Causa Raz Humana: aquellas que generan fallas debido a
una intervencin inapropiada de un ser humano

Causa Raz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas
gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos,
guas, etc.) o normas culturales que permiten que una
falla ocurra

Causas
Se sale la
Cadena
Se Rompe la
Cadena
Problemas del Secador
Se Apaga la
Llama
Desgaste de
Engranajes
Fugas en
los Sellos
Fallas de la
Cadena
Rotura del Rotor
de Descarga
Desgaste de
la corona
95% 5%
Causas
Cmo
Puede
Ocurrir?
Cmo
Puede
Ocurrir?
Hiptesis
Raz Fsica
Hiptesis
Vlida
Raz Fsica
Raz
Humana
Races
Latentes
Falta de un
procedimiento de
revisin durante el
proceso de compra

Cadena
rota
POR
QU?
Causas
Diseo
original
inadecuado
Cadena mal
seleccionada -
material
Mala
Operacin -
sobrecarga
Cadena mal
instalada
Cmo
Puede
Ocurrir?
Falla del
Sensor
Problema de
los Cables
Problema del
Sensor de
temperatura
Sensor
Equivocado
Contactos
Daados
Contactos
Bloqueados
Cortocircuito
Falla a
Tierra
Cable
Equivocado
Alarma de baja Temperatura
SC / salida del Horno
Cmo
Puede
Ocurrir?
Problema en Vlvula
de entrada de gas
combustible al horno
Hiptesis
Hiptesis/
Raz Fsica
Causas
Paros imprevistos en el
horno de destilacin
Raz Fsica
Raz
Humana
Races
Latentes
Ningn
Procedimiento
Instalacin
Inadecuada
Contactos
Bloqueados
Falta de
Entrenamiento
Mal Control
de Calidad
POR
QU?
Causas

Ejemplo Bomba P12A

Paros de Bomba P12A
Fugas en Sellos
Causas
Evidencias fsicas

CMO PUEDE
OCURRIR?

CMO PUEDE
OCURRIR?

Sellos
desgastados
Rodamiento travado

Hiptesis/
Mala Instalacin
Mala
Seleccin
Arrastre de
slidos
Corrosin
Falta de
lubricacin
Causas
Raz Fsica
Raz
Humana
Races
Latentes
Ningn
Procedimiento
Mala
Instalacin
Sellos
desgastados
Falta de
Entrenamiento
Mal Control
de Calidad
POR
QU?

Paros de Bomba P32A
Fugas en Sellos CMO PUEDE
OCURRIR?

CMO PUEDE
OCURRIR?

Sellos
desgastados
Hiptesis/
Raz Fsica
Diseo original errneo /
Capacidad por debajo del
estndar de operacin real
Raz
humana
Raz latente
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Causas
Mala Instalacin
Mala
Seleccin
Arrastre de
slidos
Falta de
lubricacin
Fallas en
Rodamientos
Contacto
Elctrico
daado
Sobrecarga
Elctrica
Arrancador
daado

Rodamiento
desgastado

Raz humana
Falla de
Poleas
Falla Motor
Elctrico
Falla
Instrumentos
Fallas del
Eje
Falla
Chumacera
Falla de
Aspas
Falla
Correas
Falla de Sistema
Dinmico
Falla del Sistema
Esttico
No existe
procedimiento
de alineacin
Raz Fsica
Falla de Sistema de Enfriamiento
de Enfriadores de Planta de H2S
CMO
PUEDE
OCURRIR?
CMO
PUEDE
OCURRIR?
Ausencia de
aceite de
Lubricacin
Alineacin
Defectuosa
Falta de
Entrenamiento
Races Latentes
Causas
Fallas Crnicas de los Rodillos
de la Cinta Transportadora
Sellos
Rotos
Cojinete
Travado
Corrosin
Acumulacin
de Materiales
Objetos pesados caen
sobre los rodillos
Cojinete
Caliente
El engrasador no
entiende los pelgros de
demasiada grasa
Se ha agregado
demasiada grasa
Grasa Mal
seleccionada
Cojinete daado
(fracturado)
Grasa solidificada en el
rodamiento
No existe un
procedimiento
para agregar
grasa
No hay
entrenamiento
formal para el
engrasador
Hiptesis
Raz Fsica
Raz Humana
Raz latente
Causas
Causas
Ejemplo del O-Ring
Rotura de la
base de soporte
O-ring perdi su
Elasticidad - fragilizado
por temperatura

Daos repetitivos de sistema de
O-rings del compresor
reciprocante CR-561

Masilla Aislante deteriorada

O-ring Primario daado
Cmo Puede
Ocurrir?
Hiptesis / Raz Fsica
O-ring mal
diseado
Las condiciones de cambios drsticos
de temperatura no fueron contempladas
en el diseo oringinal +- 15 grados C
O-ring mal
instalado
Raz Humana
Raz latente
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
FASE DEL PROCESO
GENERAR
SOLUCIONES
ALTERNAS
JERARQUIZACION
SOLUCION
MANEJAR
RESISTENCIA
CAMBIO
DISEAR PLAN DE
IMPLANTACION
RELACION COSTO
RIESGO BENEFICIO
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
APLICACION DE LA
SOLUCION
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Seleccin de las Soluciones
Evidentemente las soluciones a un problema
deben seleccionarse si stas evitan o al menos
reducen la recurrencia de la falla o problema. Por
otro lado, la solucin debe soportarse en un
Anlisis Costo Beneficio Riesgo que justifique su
aplicacin. Esto significa que a menos que la
recurrencia de la falla genere problemas Legales o
de SHA, la solucin planteada solo desde el punto
de vista tcnico no es suficiente. Por ltimo, la
solucin debe verificarse que tenga vigencia en el
tiempo.
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Tipos de solucin.

.Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raz fsica y
latente, resolvindose totalmente la contribucin de esa rama a la
ocurrencia de la falla. Este tipo de recomendaciones debe ser la ms
comn.

Ejemplo:

CRF: Torque de Apriete Inadecuado Solucin: Aplicar torque
adecuado
CRH: Incumplimiento Procedimiento
CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusin Solucin: Adiestrar
persona, Difundir procedimiento, Charlas.

IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Paros de Bomba P12A
Fugas en Sellos
CMO PUEDE
OCURRIR?

CMO PUEDE
OCURRIR?

Sellos
desgastados
Fallas en
Rodamientos
Hiptesis/
Raz Fsica
Mala Instalacin
Raz Humana
Mala
Seleccin
Arrastre de
slidos
Corrosin
Falta de
lubricacin
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Races
Latentes
Ningn
Procedimiento
Falta de
Entrenamiento
Mal Control
de Calidad
Soluciones:
Desarrollar un procedimiento
de instalacin y de control de
calidad
Adiestrar al personal de
mantenimiento
Tipos de solucin.

En algunos anlisis se identifican varias alternativas
de soluciones, por lo cual es necesario determinar cual
de las posibles soluciones es la ms rentable para la
organizacin - Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).

Se pide cuantificar la situacin actual y compararla
con la situacin futura - despus del cambio propuesto.

Se propone utilizar la metodologa de Evaluacin de
Riesgo expresado en Costos Anuales Equivalentes.

IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

Paros de Bomba P32A
Fugas en Sellos CMO PUEDE
OCURRIR?

CMO PUEDE
OCURRIR?

Sellos
desgastados
Hiptesis/
Raz Fsica
Seleccin
inadecuada
Solucin: modificar el
diseo por un sello de
mayor capacidad -
2 posibles fabricantes
Raz humana
Raz latente
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Diseo original errneo /
Capacidad por debajo del
estndar de operacin real
Evaluacin de la
situacin actual

Paros Bomba P32 A:
Evento: fallas en sellos mecnicos

Mnimo Mximo
1.Frecuencia fallas 9 13 fallas / ao
2.Costos Mano obra 1 2 MMBs
3.Costos Materiales 10 15 MMBs
(2+3) x (1) 99 221 MMBs/ao
5.Tiempo de reparacin 8 16 horas
6.Impacto produccin 1 1,5 MMBs/hora
7.Penalizacin evento(5x6) 8 24 MMBs
(7x1) 72 312 MMBs/ao
(4) + (8) 171 533 MMBs/ao

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)
Evaluacin de la
situacin Futura -
Sello A
Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual
Opcin 1: Sello A

Mnimo Mximo
1.Frecuencia fallas 1 2 fallas / ao
(2+3) x (1) 16 44 MMBs/ao
(7x1) 8 48 MMBs/ao
(1) x (8) 24 92 MMBs/ao

Evaluacin de la
situacin Futura -
Sello B
Paros Bomba P32 A:
Opcin 2: Sello B

Mnimo Mximo
1.Frecuencia fallas 0,5 1 fallas / ao
(2+3) x (1) 13 32 MMBs/ao
(7x1) 4 24 MMBs/ao
(1) x (8) 17 56 MMBs/ao

Resumen de resultados:
Seleccin de
opciones
Paros Bomba P32 A:
Opciones 1 y 2:

Mnimo Mximo
Escenarios despus
del cambio:
Sello A:
Costos anuales reparar 16 44 MMBs/ao
Penalizacin anual x fallas 8 48 MMBs/ao
Riesgo total esperado 24 92 MMBs/ao

Sello B:
Riesgo total esperado: 17 56 MMBs/ao

Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B
Mnimo Mximo
Situacin actual:
Riesgo total : 171 533 MMBs/ao

Situacin futura Sello B:
Riesgo total esperado: 17 56 MMBs/ao

Beneficios del cambio:
Costos de reparacin 86 189 MMBs/ao
Penalizacin por fallas 68 288 MMBs/ao
Beneficios totales: 154 477 MMBs/ao

Beneficios del cambio
LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS

Prevenir la recurrencia
- Prevenir o mitigar el problema
- Prevenir problemas similares
- No crear problemas adicionales o situaciones
inaceptables

Controlar
- El control puede ser la compaa, suplidor o cliente

Satisfacer las metas y objetivos
- Los objetivos de la organizacin
- Los objetivos del grupo
- Sustentada en un anlisis tcnico econmico

IMPLANTACION DE LA SOLUCION
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES

COMENZAR PRIMERO EVALUANDO LAS POSIBLES
SOLUCIONES DE LAS CAUSAS LATENTES MS
PROBABLES CONSEGUIDAS.

IDENTIFICAR SI LOS CAMBIOS QUE PODEMOS HACER
SON DE CONTROL O DE PREVENCION.

OFRECER POSIBLES ALTERNATIVAS DE SOLUCIONES
PARA CADA CAUSA Y REALIZAR ACRB.

COMO ENCONTRAR UNA SOLUCION EFECTIVA
IMPLANTACION DE LA SOLUCION
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EJERCICIO DE EVALUACIN DE DIFERENTES OPCIONES:
Problema: fallas recurrentes en rodamientos - 5 fallas/ao Costos
reparacin: 3M$-repuesto, 1M$-mano obra, TPFS: 10 horas
Penalizacin por falla: 10M$/hora.
Causa: rodamientos mal seleccionados
Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar
entre dos posibles opciones

Calcular:
1.Situacin actual:costo actual de reparacin-M$/ao, penalizacin
actual x fallas-M$/ao, Riesgo total actual-M$/ao.

2. Situacin despus del cambio por cada opcin a evaluar: costo
esperado de reparacin-M$/ao, penalizacin esperada x fallas-
M$/ao, Riesgo total esperado-M$/ao.

Cul de las dos opciones usted recomendara?
EJERCICIO DE EVALUACIN DE DIFERENTES OPCIONES:
Opcin 1:
Rodamiento SKF .
Costo del repuesto: 6M$
TPO: 7200 horas
TPFS: 18 horas
Costos Mano obra/evento:
4M$
Penalizacin por falla:
10M$/hora
Opcin 2:
Rodamiento Tinkem .
Costo del repuesto: 12M$
TPO: 18000 horas
TPFS: 20 horas
Costos Mano de obra/evento:
6M$
Penalizacin por falla:
10M$/hora
Problema- Situacin actual: fallas recurrentes en rodamientos - 5 fallas/ao, Costos
materiales:3M$/evento, Costos Mano Obra: 1M$/evento, TPFS: 10 horas,
Penalizacin por falla: 10M$/hora.
Causa: rodamientos mal seleccionados.
Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos posibles
opciones.
Evaluacin de la
situacin actual

Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos

Evaluacin de la
situacin Futura -
SKF

Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos - Opcin Rodamientos SKF

Evaluacin de la
situacin Futura -
TINKEM

Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos - Opcin Rodamientos Tinkem

Resumen de resultados:
Seleccin de
opciones

Solucin propuesta : Reemplazar rodamientos actuales
Opciones 1 y 2:

Escenarios despus
del cambio:
Rodamiento SKF:
Costos anuales reparar M$/ao
Penalizacin anual x fallas M$/ao
Riesgo total esperado M$/ao

Rodamiento TINKEM:
Riesgo total esperado: M$/ao


Solucin propuesta : Rodamiento :

Situacin actual:
Riesgo total : M$/ao

Rodamiento :
Riesgo total esperado: M$/ao

Beneficios del cambio:
Costos de reparacin M$/ao
Penalizacin por fallas M$/ao
Beneficios totales: M$/ao

Beneficios del cambio
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION
DE LAS CAUSAS
RAICES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE
TRABAJO
FASE DEL PROCESO
EVALUAR EL
FUNCIONAMIENTO
DEL EQUIPO/
SISTEMA
DEFINCION DEL
PLAN FUTURO
DESARROLLAR
NUEVAS TEORIAS
SOLUCION
EFECTIVA?
SI
NO
GENERACION DE UN
INFORME Y
PRESENTACION AL
EQUIPO GUIA
PROCESO DE
AUDITORIA
ESTANDARIZACION
DE LA MEJORA
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS
SOLUCIONES
Puntos de atencin en relacin a las soluciones propuestas
Podemos estar equivocados con las
soluciones propuestas

Podemos tener causas correctas pero
soluciones equivocadas

Podemos tener causas correctas y
soluciones correctas, pero podemos estar
creando problemas mayores en otro lado
Desarrolle un plan de accin para lograr
que las recomendaciones propuestas se
ejecuten.
Audite la efectividad de las
recomendaciones propuestas una ves
implantadas .
Divulger los beneficios de las
recomendaciones implantadas
Puntos de atencin en relacin a las soluciones propuestas
No deje que sus Recomendaciones
junten polvo.

Genere compromisos y desarrolle una
estrategia efectiva, para que las
recomendaciones se implanten.

Cuantifique el impacto del cambio
propuesto - evaluando el
Costo Riesgo Beneficio del cambio.
EMPRESA XYZ
REVISTA INTERNA

Ahorramos
$$$
Publicar/Celebrar los xitos
Trabajo
Meritorio

Un problema es generalmente entendido como alguna
dificultad o situacin que requiere de una solucin.

En muchos casos no es extrao encontrar que las mejores
soluciones a los problemas son generalmente las que no han
sido vistas y que despus de una breve reflexin parecen
obvias, lo que conduce a hacerse la siguiente pregunta: por
qu no se me ocurri a m?. Es a partir de la pregunta anterior
que se procede a explorar muchas de las soluciones efectivas
que estn en espera de ser descubiertas para un grupo
particular de causas (a veces numeroso). El proceso de
descubrimiento de las causas que originan los problemas
requiere de un cambio de pensamiento donde se debe
abandonar el anterior, a esto se la ha llamado cambio de
paradigma el cual es el fundamento del ACR.

Reflexin final
REFERENCIAS

1.Root Cause Analysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX.

2.J.L. Riggs, Productivity by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983).

3.D.B. Fulbright, A comprehensive guide to root cause and program performance
analysis, Copyright D.B. Fulbright 1997.

4.J. Goodacre, Root Cause Analysis, Curso corto de la empresa consultora Woodhouse.

5.K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, Second
Edition (1984).

6.C.Parra, ACR: Anlisis Causa Raz -Eficaz Herramienta de Mantenimiento, Ingeniera
de Mantenimiento, Universidad de los Andes/ULA, Septiembre 1999.

7.J.J. Perdomo, C.A. Boscn, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J.
Snchez, L. Torres, Anlisis Causa Raz de la Problemtica de los Enfriadores
Atmosfricos de las Plantas Compresoras de Gas, PDVSA INTEVEP (2000).

ANEXOS
Nombre del Problema:
Nmero del ACR:
Fecha:
Responsable de Seguimiento:
Causa Raz Recomendacin Resp.
Person
Costo
Estimado/
Beneficios Status Obs./
Desviacin
Nombre del Problema : Enunciado del Problema.
Nmero del ACR : Nmero asignado al ACR.
Fecha : Fecha de actualizacin.
Responsable de Seguimiento : Nombre de la persona responsable del seguimiento.
Causa raz: Races Fsicas, Humanas y Latentes.
Recomendacin : Accin dirigida a cada causa raz.
Persona Responsable : nombre de la persona responsable por cada punto de accin.
Costo Estimado/ Fecha de culminacin : Costo en bolvares para la implantacin de la recomendacin(s)/
fecha estimada de culminacin.
Beneficio : lista de algunos beneficios significativos como a ahorro de costos, TPPF, das desde la ltima
falla, etc.
Estatus : estado progresivo de cada recomendacin.
Observaciones/ Desviacin : alguna consecuencia o desviacin anormal de la recomendacin de la matriz original del ACR.
Ejemplo
DEFINICION DE PROBLEMAS
Pedro y Miguel, luego de culminar la instalacin de una bomba y puesta en operacin
remotamente, ambos estaban a unos ocho metros cuando comenz a escucharse un fuerte
ruido en el equipo. Mientras Pedro estaba tratando de averiguar qu pasaba, se escucho un
fuerte golpe seguido de la destruccin del protector del acoplamiento. Un pedazo del
protector golpe a Miguel justo por encima de la cadera derecha, desgarrndole la piel, por
lo que tuvo que ser llevado en ambulancia al hospital. La bomba se haba trancado debido
al pase de un producto muy viscoso que haba quedado atrapado en la tubera de succin al
no ser drenada despus del mantenimiento. El costo de reparacin del equipo result de 36
MMBs, incluyendo labor. Esta misma falla es la segunda vez que sucede en los ltimos tres
meses. Se produjo la parada de la planta con la consecuente quema de producto en el
Mechurrio por 35 minutos, reportndose el incidente a PDVSA. La planta se mantuvo
parada por cinco das, producindose una prdida de oportunidad al no procesarse 12 T/D a
razn de un margen esperado de $840 por Ton. La bomba pertenece a la planta de
Amilenos del complejo Occidente.
Ejemplo:
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FALLA CAMION CISTERNA DE PROPANO
Reporte final
Fecha: 15.11.98
Fecha evento: 7.11.98
Descripcin del evento
El 7 de Noviembre de 1.998, el chofer del cisterna de Propano no pudo desconectar el tanque de un cliente en el centro de la ciudad.
Impacto del Incidente
Recibimos publicidad local negativa porque el tanque del cliente tuvo que ser quemado el Mechurrio de la estacin, el cisterna estuvo
detenido por 12 horas y se incurri en sobretiempo para 3 personas. Este es el noveno incidente de este tipo reportado en el ao.
Potencial Impacto del Incidente
Controlar el Incidente conlleva quemar todo el propano del tanque en el Mechurrio ubicado en medio de la ciudad con riesgo de fuga
incontrolable de producto, fuego y explosin.
Conclusin
El incidente comenz cuando el chofer estaba llenando un tanque de 500 galones propiedad del cliente. Luego de llenar el tanque, el
chofer no pudo desconectar su manguera del tanque debido a que el propano lquido qued fluyendo desde de la conexin de la vlvula
de llenado. El lquido regresndose de la vlvula de llenado fue debido a la falla en el mecanismo de la vlvula check, falta del
adaptador de seguridad de la manguera y conexin de la lnea de llenado al espacio de lquido del tanque. El mecanismo de la vlvula
check fall por tiempo de servicio y falta de mantenimiento. El adaptador de seguridad de la manguera no era usado porque el chofer
no record el entrenamiento que haba recibido sobre el uso de las vlvulas de llenado. La conexin de llenado est situada por debajo
del nivel de lquido debido a que este tanque fue fabricado antes de 1.963.
Acciones Preventivas y Correctivas
Fue incorporado un nuevo estndar en el entrenamiento de seguridad de ventas donde se requiere el uso del adaptador de seguridad en
todo proceso de llenado con vlvulas de llenado desde un camin cisterna. Todos los choferes debern demostrar su uso en sesiones
formales de entrenamiento.
Ejemplo
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FUGAS UNIONES BRIDADAS ZONA CIDA ALQ2
Reporte final
Fecha: 15.11.98
Fecha evento: 7.11.98
Descripcin de las fallas
Desde el arranque de la planta Alq2 luego de su Mantenimiento general en Oct-95, ha presentado un total de 180 uniones bridadas con
fluoruros, de los cuales en 22 se han instalados grapas.
Impacto de las fugas
Las fugas representas un alto riesgo sobre el personal y sus instalaciones, por tratarse el HF de un producto altamente txico e inflamable
(junto con el HC). Se han realizado tres paradas de emergencia para correccin de fugas, con prdidas de oportunidad por 350M$ y costos
de mantenimiento por 178MMBs.
Potencial Impacto de las fugas
Posible escape masivo de cido con daos al personal, incendio y explosiones
Conclusin
Las fugas de HF suceden cuando ste encuentra un camino entre los asientos de empacadura y la empacadura. Este camino es abierto por
el efecto de la corrosin del cido, imperfecciones en los asientos y apriete inadecuado de las bridas (falta paralelismo asientos).
Adicionalmente se han encontrado algunas empacaduras de tipo y/o dimetro no adecuados.
Se encontr que el personal que labora en el ajuste de las bridas no es adiestrado para realizar esta actividad, los procedimientos no son
difundidos y no existe un grupo adecuado de fiscalizacin. Por otra parte los asientos de empacaduras no fueron inspeccionados en su
totalidad debido a la rigidez de las tuberas. Las empacaduras, aunque estn adecuadamente catalogadas, se almacenan durante la parada
junto con el resto de las empacaduras y no todo el personal sabe como diferenciar segn su tipo. Se observ tambin deficiencias en la
supervisin.
La limpieza de los asientos y empacaduras tampoco fue bien controlada. Se alega falta de personal asignado a control de
calidad/Inspeccin.

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