TULBURAREA DE PANIC

Lector univ. dr. Gabriela Buicu

Psih. Dr. Cosmin O. Popa




Tulburrile anxioase

DSM IV TR
Tulburarea de panic
cu agorafobie
fr agorafobie
Agorafobie fr atac de panic

Fobii
specifice
social
Tulburarea obsesiv-compulsiv

Tulburarea des stres post-traumatic

Tulburarea de anxietate generalizat

Tulburare de adaptare cu anxietate



Tulburri corelate cu stressul
i
Tulburri somatoforme

ICD 10

Agorafobia

Fr tulburare de panic
Cu tulburare de panic

Fobii sociale

Fobii specifice (izolate)

Alte tulburri anxios-fobice

Tulburare anxios-fobic, nespecificat
F40 Tulburri anxios-fobice

Tulburarea de panic (anxietate
paroxistic episodic)

Tulburarea de tip anxietate generalizat

Tulburarea mixt, anxioas i depresiv

Alte tulburri anxioase mixte
F41 Alte tulburri anxioase
Principiile tratamentului n anxietate

psihodiagnosticul corect n raport cu DSM-TR-IV (SCID-I si
SCID-II)
excludei o suferin somatic
evaluai comorbiditatea, severitatea simptomelor i
interferena (PDSQ)
nelegei modelul pe care pacientul l-a construit privind
propria boal, negociai o nelegere comun i un plan
terapeutic (Interviu clinic)
evaluai necesitatea implicrii familiei n proiectul
terapeutic (Interviu clinic)
alegei tratamentul cel mai potrivit: TCC, consult medical
psihiatric (SSRI).
ncurajai auto-monitorizarea, restructurarea gndurilor
catastrofice, stimulai expunerea i diminuai evitarea
(psihoeducaie)
(modificat dup Dan J. Stein, 2004)

Stimuli interni si externi
Perceperea automata a unui pericol
(sistemul limbic)
Ientificarea
corecta a
amenintarii
Nivel jos al
identificarii
amenintarii
Asocierea
perceperii unei
amenintarii
cu o situate
Sentiment
de
auto-control
insuficient
Persistenta
mnezica a
unui stressor
violent
Negare sau
deplasare
a
amenintarii
Depresie
Anxietate
normala
Tb. de
adaptare
Normalizare Normalizare
lenta
Amenintare
externa
Amenintare
interna
Anxietate
generalizata
Tb. de
panica
Tb.
fobica
TOC Tb. de stress
post-
traumatic
Hipocondrie
Somatizari
Tb.disociative
Tulburarea
de panic

O perioad bine delimitat de fric sau de
disconfort, n care patru (sau mai multe) din urmtoarele
simptome apar de manier abrupt i n mai puin de
zece minute ating intensitatea maxim:

palpitaii, bti ale inimii sau creterea ritmului cardiac
transpiraii
tremurturi sau secuse musculare
senzaii de dificultate sau de incapacitate de a respira
senzaii de sufocare
durere sau disconfort toracic


Atacul de panic (I)
(DSM-IV-TR)
grea sau jen abdominal

senzaii de vertij, de instabilitate, de cap vid sau de lein

derealizare sau depersonalizare

frica de a-i pierde controlul sau de a deveni nebun

frica de a muri

parestezii
frisoane sau bufeuri de caldur
Not: Aplicai pentru evaluare probele Chestionarul de
cogniii anxioase (ATQ) i Chestionarul de experiene
corporale anxioase (BCQ), Chambless, D. et al., 1985.
Atacul de panic (II)
(DSM-IV-TR)
A. Anxietate legat de de faptul de a se afla n locuri i situaii
din care ar fi dificil (sau jenant) s scape sau n care nu ar
putea fi salvat dac face un AP (sau simptome de panic)
neateptat sau facilitat de situaia n care se gsete. Friciile
agorafobice implic de obicei tipuri de situaii care includ
faptul de a fi singur nafara casei; a fi ntr-o mulime sau a
sta la coad; a merge pe un pod i de a cltori cu un
autobuz, tren sau automobil.

Not: Luai n considerare diagnosticul de Fobie specific
dac evitarea se limiteaz la o singur sau cteva situaii
sau de Fobie social dac evitarea este limitat la situaii
sociale.
Agorafobia (I)

B. Situaiile sunt evitate (de ex. reduce cltoriile) sau sunt
suportate fie cu o suferin intens sau cu frica de a face
un AP sau simptome de panic fie, n sfrit, numai dac
este nsoit.

C. Anxietatea fobic nu este explicat mai degrab printr-o
alt tulburare mintal cum ar fi Fobia social (de ex.
evitarea este limitat la situaii sociale din frica de a se
face de rs), Fobia specific ( de ex. evitarea se limiteaz
la o singur situaie cum ar fi ascensorul), Tulburarea
obsesiv-compulsiv (de ex. evitarea murdriei la o
persoan cu o obsesie legat de contaminare), Tulburarea
de stress post-traumatic (de ex.. evitarea stimulilor asociai
unui stresor sever) sau Tulburarea de separaie (de ex.
evitarea de a prsi casa sau rudele).
Agorafobia (II)

A. Att (1) ct si (2):

1. AP recurente i neateptate.
2. cel puin unul dintre atacuri a fost urmat o lun (sau mai
multe) de unul (sau mai multe) dintre urmtoarele
simptome:

a) fric persistent c vor urma alte atacuri.
b) ngrijorri privind implicaiile sau consecinele atacului
(de ex. pierderea controlului, un infarct de miocard, a
nnebuni).
c) o modificare semnificativ a comportamentului n
legtur cu atacurile.
T.P. fr agorafobie (I)
B. Absena agorafobiei.

C. Atacurile de panic nu sunt datorate
efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex. droguri,
medicamente)
sau unei boli somatice (de ex.
hipertiroi-
dism).
T.P. fr agorafobie (II)

D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai degrab
printr-o alt tulburare mintal cum ar fi Fobia social
(de ex. apare numai la expunerea la situaiile sociale
temute), Fobia specific ( de ex.. apare la expunerea
la o situaie fobogen specific), Tulburarea obsesiv-
compulsiv (de ex..expunerea la murdrie la o
persoan cu o obsesie legat de contaminare),
Tulburarea de stress post-traumatic (de ex. ca rspuns
la stimuli asociai unui stresor sever) sau Tulburarea
de separaie (de ex. ca rspuns la faptul de a fi
departe de cas sau de rude).
T.P. fr agorafobie (III)

A. Att (1) ct si (2):

1. AP recurente i neateptate.
2. cel puin unul dintre atacuri a fost urmat o lun (sau mai
multe) de unul (sau mai multe) dintre urmtoarele
simptome:

a) fric persistent c vor urma alte atacuri.
b) ngrijorri privind implicaiile sau consecinele atacului
(de ex. pierderea controlului, un infarct de miocard, a
nnebuni).
c) o modificare semnificativ a comportamentului n
legtur cu atacurile.
T.P. cu agorafobie (I)
B. Prezena agorafobiei.

C. Atacurile de panic nu sunt datorate
efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex. droguri,
medicamente)
sau unei boli somatice (de ex.
hipertiroidism).
T.P. cu agorafobie (II)

Atacurile de panic nu sunt explicate mai degrab
printr-o alt tulburare psihologic cum ar fi:
Fobia social (de ex. apare numai la expunerea la
situaiile sociale temute),
Fobia specific ( de ex. apare la expunerea la o
situaie fobogen specific),
Tulburarea obsesiv-compulsiv (de ex. expunerea la
murdrie la o persoan cu o obsesie legat de
contaminare),
Tulburarea de stress post-traumatic (de ex. ca rspuns
la stimuli asociai unui stressor sever) sau Tulburarea
de separaie (de ex. ca rspuns la faptul de a fi
departe de cas sau de rude).
T.P. cu agorafobie (III)
A. Prezena Agorafobiei legat de frica apariiei unor
simptome ca cele din atacul de panic (de ex. vertij
sau diaree).

B. Nu au fost ntrunite niciodat criteriile pentru
Tulburarea de panic.

C. Tulburarea nu este urmarea efectelor fiziologice
directe ale unei substane (de ex. abuzul de droguri,
medicamente) sau unei boli somatice.

D. Daca exist o afeciune medical frica descris la
Criteriul A este in mod evident excesiv fa de cea
firesc asociat cu aceast suferin.
Agorafobie fr antecedente de T.P.

DSM, Klein



atac de panic tulburare de panic agorafobie

ICD, Isaac Marks
atac de panic agorafobie
AP se produce n context AP se produce de fiecare dat cnd
fobic subiectul este expus situaiei fobogene



prevalena pe ntreaga via :
DSM-III (ECA) 9,7 % (A.P.) 1,7 %
DSM-III-R (NCS) 7,3 % (A.P.) 3,5 %

raport F / M : 2,3 2,7
A.P. cu Ag. 3 : 1
A.P. fr Ag. 2 : 1

vrsta de debut : 20-30
uneori o repartiie bimodal
(mai ales la femei)
Canada 25-34 i 55-64 ani

SUA 15-24 i 45-54 ani
Epidemiologia T.P. (I)

NCS-R
tratament
prevalenta AP 22,7 %

AP+AG-TbP 0,8 %

TbP-AG 3,7 % 84 %

TbP+Ag 1,1 % 96%

AP/TbP tratament

Ag nu cauta tratament
Epidemiologia T.P. (II)

- Comorbiditate 60-80%

anxietate generalizat 12-50%
depresie 22-68%
fobie social 22-40%
fobii simple 21-44%
TOC, distimie, alcoolism, etc.

- Suicid 17%

(+ D : 24-50 %; + Alc. : 45 %; + D + Alc : 70 %)
Epidemiologia T.P. (III)
Factori genetici :

studii familiale

studii pe gemeni

Inhibiie comportamental

Modele biologice :

noradrenalina, serotonina, acidul -aminobutiric(GABA), glutamat,
colecistokinina, metabolismul CO2 i acidul lactic, etc.

modificri structurale la nivelul parahipocampusului stng

Etiologia T.P.
Factori psihologici :

- anxietatea de separare: separare, divor, abandon, deces, etc.

- traumatisme, evenimente stressante n timpul dezvoltrii
psihoafective

Eveniment de via stressant 81% (Wittchen, 1993)

Personalitate

- trasaturi (harm avoidance, neuroticism, sensibilitate la anxietate,
etc.)

- cluster C (Mavissakalian, 1991), Tb. borderline si histrionica
(Noyes, 1998)
Etiologia T.P. (II)
Evolutia T.P.
Anxietate excesiva
Evitarea duce la reducerea
anxietatii pe termen scurt
In timp evitarea si anxietatea cresc
Distorsiuni cognitive si
scaderea stimei de sine
Scad calitatatea vietii si
rezistenta le stress
Restrictie sociala
Suport
social
diminuat
Probleme de cuplu
Consum de alcool,
droguri, BDZ
Interferenta majora
cu existenta
Dizabilitate cronica, rata suicid crescuta


Tulburri somatice
cu simptome asemntoare
atacului de panic


Endocrine Neurologice

hipo/hiper tiroidism epilepsie
feocromocitom boli vestibulare
boal Cushing
Respiratorii
Cardiovasculare
BPOC
aritmii astm
prolaps de valv mitral
infarct Hematologice

anemii
Toxice
cofein, teina, cocain, amfetamine, sevraj alcool, benzodiazepine, etc.
Nivel 6. Spitalizare sau programe de
ingrijiri intensive
Nivel 5. echipe multidisciplinare specializate in
managementul Tb. A. severe
Nivel 4. echipe multidisciplinare de sanatate mintala

Nivel 3. medici de familie, profesionisti de sanatate mintala,
echipe de suport pt familie
Nivel 2. medici de familie, personal sanitar scolar
Nivel 1. Nivel individual
STEPPED CARE MODEL - Model pe nivele de ingrijire
Nivel 2-4 Tratament pentru adulti
Deteriorare functionala Deteriorare functionala Deteriorare functionala
usoara moderata severa


TCC
< 12 h
(individual
sau grup)
Alegere:
TCC intensiv
>12 h (i+g) (E+Cg)
sau
SSRI
Pacientul refuza/nu poate urma o
TCC
Asociere
TCC
si
SSRI

Raspuns insuficient
dupa 12 sapt
Evaluare
multidisciplinara

Triciclice (imipramina, clomipramina, etc.) :
avantaje: ieftine.

dezavantaje: activare iniial, efecte aticolinergice,
ctig n greutate, pericol letal n supradoz,
hipotensiune ortostatic.

Benzodiazepine (alprazolam, clonazepam, etc.):
avantaje: eficacitate rapid, scad anxietatea
anticipatorie, bine tolerate.

dezavantaje: somnolen, tulburri mnezice,
dependen, sevraj riscant, disfuncii sexuale.

Tratamente biologice

SSRI :
avantaje: bine tolerate, sigure n supradoz,
administrare zilnic unic

dezavantaje: activare iniial, grea, cefalee, insomnii,
tulburri sexuale

IMAO :
avantaje: eficacitate crescut

dezavantaje: posibil creteri tensionale, restricii
alimentare, pericol n supradoz, numeroase
contraindicaii
Tratamente biologice (II)
1. Interveniile psihoterapeutice sunt mai eficace dect
cele farmacologice i ar trebui s constituie prima linie
de abordare

2. interveniile farmacologice sunt de asemenea eficace

a. nu trebuie folosite benzodiazepine
b. SSRI constituie medicamentele de prim intenie. Dac
sunt contraindicate sau nu sunt eficace se recomand
imipramina sau clomipramina
c. pacientul trebuie ncurajat s se auto-ajute folosind
principiile TCC


Ghid NICE (2004)
1965
infiat
bolnav
inernat
1973
1974
repet anul II de facultate 1985
1987 primul AP
1988
al II-lea AP
1989 muncete pe un antier
consum de alcool
ejaculare precoce
1993 se cstorete
1994
moartea mamei
vertij, nesiguran n mers
evit piee, magazine aglomerate,
bulevarde
1998
evit strzile, merge pe lng gard
nu mai iese nensoit
1999
soia este promovat
tatl pleac la azil
2001
nsoit permanent

- S O R C

- BASIC IDEA (Lazarus & Cottraux)

- Kirk
Analize funcionale

B ehaviour (descriere, istoric, frecven, durat,
context, consecine, etc.)
A ffect (emoiile care insoesc AP, istorie
emoional, stabilitate emoional)
S ensations
I magery
C ognitions (cogniiile care nsoesc AP, ce crede
despre schimbare, nevoia de control, stil
atribuional, etc)

I nterpersonal relationships (familie, sexualitate, colegi,
prieteni)
D rugs (medicamente, adicii, sntate fizic)
E xpectations (ncredere in terapie, terapeut, n sine,
motivare pentru schimbare i participare)
A ttitude (sentimente fa de pacient, propria
eficacitate n tehnica aleas i n patologia
respectiv, prognostic, etc.)
Formulare de caz
Trigger:
anticiparea c ar
putea fi singur, ar
putea avea un AP
Senzaii fizice:
ameeli, sufocare,
slbiciune
Hipervigilen
Interpretri catastrofice:
voi leina, voi muri, voi
face un AVC
Scheme:
de vulnerabilitate
de incompeten

Cauze:
hiperprotectivitatea prinilor,
boala din copilrie, etc.
F. de meninere
alcool
evitarea

1. Psihoeducaie

2. Educarea respiraiei

3. Relaxarea

4. Expunerea

5. Restructurarea cognitiv

6. Tehnici de rezolvare a problemelor
Tehnici i metode