Neumotórax

espontáneo
Derrame pleural
Empiema pleural

Htal. Raúl F. Larcade

UDH 2009
Dr. Zavala, Marcelo
Fisiología del espacio pleural

Definición: Espacio virtual limitado por la

pleura visceral, que recubre el pulmón y la
pleura parietal que tapiza la superficie
interna de la caja torácica, el diafragma y
el mediastino.
Fisiología del espacio pleural

Características: Escaso líquido (1ml) que

está en equilibrio dinámico, depende de la
absorción y la transudación. Existe una
barrera metabólicamente activa. La pr. en
condiciones normales es subatmosférica. Al
final de una inspiración en reposo -4 a -8 cm
H2O y al final de una espiración normal -2 a
-4 cm H2O. Esto es importante para el
retorno venoso. Ambas cavidades pleurales
tienen igual pr. Lo que mantiene centrado el
mediastino.
 Manejo del espacio pleural

Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes

son:

• Toracocentesis

• Avenamiento pleural bajo agua o toracostomía

 Toracocentesis

Definición: punción con aguja fina del

espacio pleural con fines diagnósticos y/o
terapeúticos.
 Toracocentesis

Técnica

Por medio de la semiología y de la radiología, ubicamos

el lugar mas adecuado para realizar la punción, que
habitualmente es el mas declive (Entrecruzamiento de la
LAP con el 8º EI).

Premedicar al paciente con atropina y meperidina.

 Toracocentesis

Posición del paciente

Paciente sentado
apoyando la cabeza sobre
ambos brazos cruzados, y
estos sobre una camilla.
 Toracocentesis

Técnica

1- Antisepsia y colocación de campos esteriles.

2- Infiltración anestésica con Xylocaína al 1%. Se realiza

un habón dérmico y otro incluyendo todos los planos
hasta la pleura. Debe tomarse como reparo, el borde
superior de la costilla inferior al espacio elegido.
 Toracocentesis
3- Se realiza la punción con aguja con camisa
(abbocat) número 14 o 16, siguiendo la
misma trayectoria que en la infiltración. Se
coloca llave de 3 vías y jeringa, conformando
un circuito cerrado. Se ingresa al espacio
aspirando con la jeringa hasta obtener
líquido, el cual debe enviarse para su análisis.
Luego se puede colocar tubuladura para la
evacuación total del líquido por sistema de
presión hidrostática.
 Toracocentesis

Complicaciones:
• Neumotórax.
• Infección.
• Hemotórax.
• Hipotensión o shock (x mecanismo vagal).
 Avenamiento pleural

Definición: introducción en el espacio

pleural de un tubo flexible para drenar aire
o fluidos.
 Avenamiento pleural

Sitio de colocación:
Neumotórax
• 2º EI línea mamilar (no se utiliza)
• 4º EI LMA
Líquidos
• Lugar más declive: 6º, 7º, 8º, 9º EI LMA
 Avenamiento pleural

Elementos
• Sondas o tubos: de PVC o látex, de 8-9
mm de diámetro interno y 11-12 externo.
De 1.5 mts de largo
• Frasco ampolla bitubulado (Bülau)
• Aspiración del frasco
 Avenamiento pleural

Frasco bitubulado
(Bülau)

Tubo de PVC Tubo de Látex

Avenamiento pleural
 Avenamiento pleural
Semiología del avenamiento

• Tubo oscila con los movimientos respiratorios,

está permeable. Cuanto > es la oscilación > es
la cavidad.
• El tubo funcionaba y dejó de hacerlo: está
tapado “exprimirlo” o el pulmón está expandido
(Rx – semiología)
• Burbujea: revisar el sistema, aire externo o hay
fístula bronquial.
• Marcar el líquido diariamente.
• Columna líquida ascendida. Atelectasia.
 Avenamiento pleural

Técnica:
Posición del paciente: decúbito lateral
(contralateral) o dorsal.
• A través de un trócar o por toracotomía
mínima.
Neumotórax
Espontáneo
 Neumotórax

Definición:
Es la presencia de gas en la cavidad
pleural debida al pasaje a través de una
perforación de la pleura visceral,
ocasionando el colapso pulmonar en
grado variable.
 Neumotórax

• Espontáneo: no es de origen traumático, pero es

causado por una patología determinante, congénita o
adquirida.

• Traumático
 Neumotórax espontáneo
Etiopatogenia: Simple o Sintomático.

Simple: responde a la ruptura de burbujas subpleurales

blebs o burbujas de Miller (congénitas)

3 tipos vesículas cicatrizales de Fischer-Wassels

(adq 1º años)

vesículas a sopapa de Kjaergaard

(congénitas)
Sintomático: secundario a enfermedades
pleuropulmonares
• Enf. Inflamatorias agudas: neumonitis,
bronconeumonía
• Enf. Inflamatorias cr: TBC, EPOC, sarcoidosis
• Tumores
• Parasitosis (hidatidosis)
• Colagenosis y reticulopatías: granuloma eos,
silicosis
• Disgenesias: quistes, bronquiectasias
• Miscelaneas: ntx contralateral
postneumonectomía, ntx consecutivo a
resección pulmonar parcial, catamenial.
Patogenia y fisiopatología
Aumento de la presión en la vía aérea
(vómitos, tos o esfuerzo muscular)

Ruptura del parénquima y pleura visceral

El aire pasa al espacio pleural y el pulmón se colapsa

 Neumotórax espontáneo

Epidemiología:

• Curva de incidencia con pico a los 20 años

(vesículas subpleurales) y otro en la 7ª década
(EPOC, enfisema)

• Más frecuente en hombres (10:1).

 Neumotórax espontáneo

Diagnóstico

• Clínica

• Examen físico

• Exámenes complementarios
Presentación clínica:

• Dolor en puntada de costado. Signo más frecuente.

• Tos irritativa.

• Disnea: depende del estado previo del paciente y el grado de colapso

pulmonar. El neumotorax sofocante se caracteriza por disnea y cianosis
progresiva, con colapso cardiovascular.

• Pueden existir formas asintomáticas.

 Neumotórax espontáneo
Examen físico:
Se caracteriza por la tríada de Gailliard

Disminución o ausencia de las Vibraciones Vocales.

•

Hipersonoridad o timpanismo.
•

Disminución o ausencia del MV.

•
Comparar ambos hemitórax
- Ntx hipertensivo: signos y smas de IR - IC
 Neumotórax espontáneo

Rx de tórax:
• Hiperclaridad
• Ausencia de trama vascular
• Visualización del borde pulmonar

En espiración forzada
Clasificación radiológica:

3 grados

I: borde pulmonar entre la pared torácica y por fuera de la línea hemiclavicular.

II: en la línea hemiclavicular.

III: por dentro de la línea.

IV: signos de hipertensión: ensanchamiento de los EI, desplazamiento del

mediastino al lado opuesto, descenso del hemidiafragma.
 Neumotórax espontáneo

De acuerdo a la distribución del aire

• Totales.

• Parciales, localizados, tabicados o

loculados: cuando existen adherencias previas entre
las 2 hojas pleurales.
 Neumotórax espontáneo

Evolución:
• Reabsorberse totalmente.
• Incrementarse y hacerse hipertensivo.
• Pasar a la cronicidad (Peel).
• Hidroneumotórax.
• Pioneumotórax.
 Neumotórax espontáneo

Clasificación por evolución

• Crónico: dx tardío, peel.

• Recidivante.

• Bilateral: simultáneo (raro) o sucesivo.

 Neumotórax espontáneo

Diagnóstico Diferencial
• IAM
• Crisis asmática
• Bronquitis aguda
• Neumonía
• EPOC
 Tratamiento
1º episodio

• Reposo (30 días): Siempre que no haya colapso pulmonar completo

y no haya fístula. Sin disnea. Ntx mínimos < 10%. Recidiva (50%)

• Punción pleural aspirativa: (en el 2º EI LMC)

NTX HT y en NTX mínimos. Mas recidiva que con avenamiento.

• Avenamiento pleural: (en 4º-5º EI sobre LMA, o 6º-7º en derrame)

Es el método de elección.
 Tratamiento
Avenamiento pleural
• El pulmón expande: se deja el tubo 5 y 7 días para
pleurodesis. Recidiva 30%.

• No oscila ni burbujea pero no se expande, realizar FBC para

retirar secreciones espesas del árbol bronquial.

• Fístula con pulmón expandido, conducta expectante.

Aspiración contínua controversia.

• 5º día persiste la fístula, qx (recidiva 1%)

 Tratamiento
Fracaso del 1º tto o 2º episodio de ntx

• Qx (reparar perforación pleuropulmonar) + pleurodesis.

• Recidivante Avenamiento
Qx
 Tratamiento
Quirúrgicos

• Videotoracoscopía

• Toracotomía

• Toracotomía videoasistida (V.A.T.S.)

 Tratamiento
Toracotomía: Indicaciones

• Como tto inicial 1º episodio:

- hemoneumotórax con descompensación hemodinámica.
- NTX contralateral.

• Fracaso del tto inicial con avenamiento:

- fístula persistente
- inexpansibilidad pulmonar (NTX crónico).
- hemoneumotx con persistencia del sangrado.

• En situaciones después de la expansión:

- Zona de bullas o quistes aéreos
- NTX en entidades con indicación de cirugía (tm, hidatidosis).

• Ntx recidivante.

• Circunstancias socio-económico-laborales: pilotos.

Derrame
Pleural
 Derrame pleural

Definición: acumulación de líquido en el

espacio pleural que se produce por alteración
de las presiones hidrostática y osmótica,
aumento de la permeabilidad de los capilares o
disfunción linfática.
Clasificación

• Trasudado: alteración de la transferencia hidrosalina.

Ejemplo: ICC: ↑ presión hidrostática
Sme. Nefrótico: ↓ presión coloidosmótica

• Exudado: aumento de la permeabilidad capilar con pasaje de proteínas a la cavidad pleural.

Ejemplo: NPT bacterianas, Tumores, MTS.
 Derrame pleural
A)Trasudado o hidrotórax
• ICC
• Cirrosis
• Sme. nefrótico
B) Exudado
Enfermedades malignas
• Mts pleural
• Ca. Pulmón
• Mesotelioma
• Linfoma
Infección broncopulmonar
• Neumonía bacteriana
• TBC
• Neumopatía viral
Infarto de pulmón (tep)
Tx de tórax
Ntx espontáneo
Patología abdominal
• Pancreatitis
• Absceso subfrénico
• Esplenectomía
• Transplante hepático
Enfermedades sistémicas
• LES
• AR
• Mixedema
 Derrame pleural

HIDROTORAX
derrame
HEMOTORAX
sangre
QUILOTORAX
quilo
PIOTORAX pus
Orientación Diagnóstica:
Aspecto

CITRINO LECHOSO PURULENT SEROHEMATICO

O
Trasudado Quilotórax TBC / TEP
TBC Empiema
Cáncer / Trauma
 Derrame pleural

Diagnóstico

• Clínica

• Examen físico

• Métodos complementarios
 Derrame pleural

Clínica

• Dolor en puntada de costado

• Tos
• Disnea
 Derrame pleural

Examen físico

• Matidez o submatidez pulmonar.

• Matidez de la columna vertebral.
• Disminución o abolición del MV.
• Ausencia de VV.
 Derrame pleural

RX tórax (f y p):

• > de 100 ml para verse en posición vertical.

• 100-300 ml, el líquido se observa en el seno
costofrénico posterior. Ver en Rx perfil.
• En los derrames de mediano volumen (500-1500 ml)
Rx muestra una opacidad homogénea que borra el seno
costofrénico. En la parte superior se dibuja una línea
cóncava hacia arriba (Damoiseau).
• En los derrames grandes, llamados masivos, todo el
hemitórax se encuentra opacificado (velado).
 Derrame pleural

Ecografía:
- Muy útil y en especial los loculados y si hay peel.
- Para diferenciar derrame de consolidación
pulmonar.
- Para guiar punción.
 Derrame pleural

TAC:
- Util en derrames ubicados en zonas poco
accesibles a otras técnicas.
 Derrame pleural

Ante todo derrame pleural de etiología

desconocida, la punción pleural se
impone como primera y más
importante maniobra diagnóstica.
 Derrame pleural
Punción pleural: fisicoquímico (PH), bacteriológico,
citológico. Rx control.

Trasudado Exudado
Densidad < 1.015 > 1.015
Proteínas < 3g/L > 3g/L
LDH < 200 > 200
LDH pleu/plas < 0.6 > 0.6
Prot pleu/plas < 0.5 > 0.5
Criterios de Light: criterios más exactos para
considerar un líquido como exudado.

• Proteína pleural
> 0,5
Proteína plasmática

• LDH pleural
> 0,6
LDH plasmática

• LDH pleural > 200 UI

 Derrame pleural

Biopsia pleural con aguja:

procedimiento en el cual se obtienen fragmentos
de pleura con una aguja especialmente diseñada.
Utilizado en exudados de origen desconocido.

Si con punción y biopsia no hay dx se puede realizar

toracoscopía, videotoracoscopía, o a cielo
abierto.
 Derrame pleural

Tratamiento

El de la enfermedad de base y
evacuación
Empiema
Pleural
 Empiema pleural

Definición: Es la colección de pus en el

espacio pleural o todo derrame, de líquido
serofibrinoso que cumpla los criterios de
Light; PH < 7.20, >10.000 leucocitos,
glucosa < 40 mg%,
LDH > 1000 UI/L; o con presencia de
gérmenes por tinción de Gram o por cultivos
 Empiema pleural
Etiopatogenia

Por inoculación directa

• Postraumático (HAB)
• Iatrogénicos (punción)
• Espontáneos (ruptura esofágica)

Por inoculación indirecta

• Por contigüidad, por vía linfática o hemática.
 NPT agudas o crónicas
FOCO (bacterianas, TBC,
Pulmonar
INTRATORÁCICO micóticas)

Mediastinitis de origen
Mediastínico
torácico o cervical

INFECCIÓN
PLEURAL
INDIRECTA Parietal Osteítis bacteriana o
tuberculosa

Por vía linfática

FOCO
EXTRATORÁCICO
Por vía hemática
 Gérmenes
• Los organismos aerobios son los más frecuentes.

• Los Gram + de la especie estreptococica y S. aureus, son los más

encontrados.

• Gram – como E. Coli, Pseudomonas spp., H. Influenzae y Klebsiela

spp. Estos son generalmente de crecimiento mixto con otros Gram-
o con anaeobios.

• El tipo de germen guarda relación con el mecanismo de producción.

• El empiema TBC ha declinado.

• Otros agentes: virus, hongos, hidatídico, etc.

 Empiema pleural
4 períodos
• Exudativo o de difusión (horas a días)

• Fibrinopurulento (3 – 15 días)

• Organización temprana ( 2º a 8º semana)

• Organización tardía
 Exudativo o de difusión
(horas a días)

• Inflamación pleural congestivo-

edematosa.

• Acúmulo de fibrina,
Polimorfonucleares.

• Líquido citrino.
 Fibrinopurulento
(3 – 15 días)

• El líquido se reabsorbe y aumenta el

número de células (piocitos) y
proteínas.

• Se deposita fibrina en forma de

falsas membranas, poco adherentes.
 Organización temprana
( 2º a 8º semana)

• La fibrina se deposita en capas,

constituyendo lo que se denomina
cáscara o peel.

• La lámina de fibrina evoluciona a la

organización irreversible,
aumentando el número de
adherencias entre las dos hojas
pleurales.

• El pulmón está encapsulado, fijo por

la cáscara, y la infección queda
localizada.
 Organización tardía o
Paquipleuritis o
fibrotorax

• Etapa de cronicidad. Se desarrolla en

meses o años.

• Se esclerosan ambas pleuras. No

existe plano de clivaje.

• Las hojas pleurales, el pulmón y la

pared torácica, constituyen una sola
unidad.
 Empiema pleural

Diagnóstico

• Clínica

• Examen físico

• Estudios complementarios
 Empiema pleural

Presentación clínica
Puede ser aguda o de lenta evolución.
• Smas generales: fiebre, escalofríos,
sudoración, tq, dht, oliguria.
• Smas pleurales: dolor, tos seca o
productiva
• Signos físicos: frote. = derrame pleural
 Empiema pleural
Estudios complementarios = derrame pleural

Punción: díagnóstico de certeza

• PH <7.20
• LDH > 1000 U/L
• Leucocitos > 10000 / mm3
• Glucosa pleural/plasma < 0.5
• Citología: PMN, linfocitos
 Empiema pleural
Tratamiento
1. Médico = ATB
2. Quirúrgico
• Punciones evacuadoras
• Avenamiento pleural
• Decorticación
• Toracotomía amplia
• Ventana pleurocutánea
 Decorticación

Precoz: en el periodo
fibrinopurulento. Para
remover pus muy
espesa.

Típica: en el periodo
organización temprana.
Consiste en remover la
cáscara o peel.

Tardía: en el periodo
organización tardía.
Consiste en remover la
ambas hojas pleurales.
Decorticación
Toracotomía

V.A.T.S
.
 Ventana
pleurocutánea
Consiste en realizar un orificio en la
pared torácica que comunique la
pleura al exterior.

La indicación de realizar una ventana

surge de la contraindicación de
realizar otros procedimientos.
 Ventana
pleurocutánea
Ventana pleurocutánea