Medicina Interna CASO CLINICO Una mujer de 45 aos de edad es trada al cuarto de urgencias con historia de fiebre, cefalea, vmitos y nuseas. Al examen tiene rigidez nucal y fotofobia. CUAL ES SU DIAGNSTICO? MENINGITIS BACTERIANA AGUDA. DEFINICIN. Infeccin supurativa aguda en el espacio subaracnoideo, acompaada de reaccin inflamatoria del SNC con: Sndrome menngeo Disminucin del nivel de conciencia Convulsiones Aumento de la presin intracraneal Accidentes cerebrovasculares CASO CLINICO Una mujer de 45 aos de edad es trada al cuarto de urgencias con historia de fiebre, cefalea, vmitos y nuseas. Al examen tiene rigidez nucal y fotofobia. Cul es el agente etiolgico ms probable? MENINGITIS BACTERIANA EPIDEMIOLOGIA: >2.5 CASOS / 100,000
ORGANISMOS MAS COMUNES EN LA MENINGITIS ADQUIDIDA EN LA COMUNIDAD STREPTOCOCO PNEUMONIAE 50% NEISERIA MENINGITIDIS 35% STREPTOCOCOS DEL GRUPO B 13-10% LISTERIA MONOCITOGENS 10%
MENINGITIS BACTERIANA ETIOLOGIA: S. PNEUMONIAE ES LA CAUSA MAS COMUN DE LA MENINGITIS EN ADULTOS MAYORES DE 20 AOS. FACTORES PREDISPONENTES COMUNES: NEUMONIA POR PNEUMOCOCO OTITIS MEDIA AGUDA O CRONICA ALCOHOLISMO ESPLENOMEGALIA HIPOGAMABLOGULINEMIA DEPRESION DE COMPLEMENTO TRAUMA CRANEAL MENINGITIS BACTERIANA ETIOLOGIA: N. MENINGITIDIS L. MONOCYTOGENS BACILOS GRAM NEGATIVOS H. INFLUENZA B ESTAFILOCOCOS AUREUS ETIOLOGA Gram negativos( E. coli ): Neonatos
H. influenzae B: Infancia. Papel de la vacuna conjugada Hib.
N. meningitidis: Infancia, adolescencia y adultos jvenes. nico en forma epidmica.
S. pneumoniae: Adultos mayores y ancianos.
L. monocytogenes: Inmunodeprimidos a cualquier edad.
S. aureus: Intervenciones neuroquirrgicas.
NO SE ENCUENTRA EL GERMEN DEL 10 AL 30 % DE LOS CASOS
FACTORES PREDISPONENTES NEUMOCOCO: otitis media y mastoiditis neumona trauma craneal no penetrante prdidas, rinorrea del LCR falta de bazo
LISTERIA: inmunodepresin en el adulto
S. aureus: neurociruga herida craneal penetrante endocarditis derivaciones ventrculo-auriculares o peritoneales (S, epidermidis). CASO CLINICO Una mujer de 45 aos de edad es trada al cuarto de urgencias con historia de fiebre, cefalea, vmitos y nuseas. Al examen tiene rigidez nucal y fotofobia. Conoce la fisiopatologa de esta enfermedad? PATOGENIA (1) SECUENCIA PATOGNICA DEL NEUROTROPISMO BACTERIANO Estadio de neurotropismo Defensas del husped Estrategia del germen 1. Colonizacin o invasin de la mucosa IgA secretora Actividad ciliar Epitelio mucoso Secrecin de proteasa anti IgA Ciliostasis Pili adhesivos 2. Capacidad de supervivencia intravascular Complemento Escape de la va alternativa del C por el polisacrido capsular Patogenia (2) 3. Capacidad de cruzar la barrera hemato-enceflica Endotelio cerebral Pelos adhesivos 4. Supervivencia en el lquido cefalo-raqudeo Actividad opsnica disminuda Replicacin bacteriana PATOGENIA (3) LA VA ALTERNATIVA DEL COMPLEMENTO NO NECESITA ANTICUERPOS ESPECFICOS PARA SU ACTIVACIN.
E. COLI CON FIMBRIAS (PELILLOS) SE UNE A LAS GLICOPROTENAS DE SUPERFICIE DE LAS CLULAS ENDOTELIALES DE LOS VASOS MENNGEOS Y AL EPITELIO DE LOS PLEXOS COROIDEOS.
EN EL LCR, LAS DEFENSAS HUMORALES: INMUNOGLOBULINAS Y ACTIVIDAD DEL C NO EXISTEN. La actividad opsnica en el LCR es indetectable y su aumento es despreciable incluso en caso de rotura de la barrera hemato-enceflica. PATOGENIA(3) Los grmenes llegan a las meninges por las siguientes vas: 1. Va hematgena: bacteriemia 2. Llegada directa desde el apto. respiratorio: fractura de crneo 3. Desde las vnulas nasofarngeas al interior del crneo. 4. Extensin directa desde un foco adyacente: sinusitis, absceso cerebral. 5. Por introduccin directa en neurociruga o puncin lumbar.
LA FUENTE MS FRECUENTE ES LA BACTERIEMIA PATOGENIA (4) EN LAS FASES PRECOCES PUEDEN ENCONTRARSE EN LA SANGRE :
N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae.
Cuando la infeccin menngea se esta blece, se extiende rpidamente por el espacio subaracnoideo incluidos los ventrculos: ventriculitis.
MENINGITIS BACTERIANA MANIFESTACIONES CLINICAS: FIEBRE DOLOR DE CABEZA ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL NAUSEAS, VOMITOS Y FOTOFOBIA SIGNO DE KERNIG Y BRUDZINSKI CONVULSIONES RASH MACULOPAPULAR (MENINGOCOCCEMIA) SEMIOLOGA DE MENINGITIS Rigidez de nuca: Resistencia a la flexin pasiva de la nuca. SEMIOLOGA DE MENINGITIS Signo de Brudzinski: Involucra flexin espontnea de las caderas y rodillas cuando el cuello es flexionado pasivamente. Signo de Kernig: Resistencia a la extensin pasiva de la pierna a nivel de la rodilla. CASO CLINICO Una mujer de 45 aos de edad es trada al cuarto de urgencias con historia de fiebre, cefalea, vmitos y nuseas. Al examen tiene rigidez nucal y fotofobia. Cmo confirmara su diagnstico? MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICOS: HEMOCULTIVO
ANALISIS DEL LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Copyright restrictions may apply. Straus, S. E. et al. JAMA 2006;296:2012-2022. Anatomical Considerations During Lumbar Puncture Copyright restrictions may apply. Straus, S. E. et al. JAMA 2006;296:2012-2022. Reference Values for Adult Cerebrospinal Fluid
MENINGITIS BACTERIANA MENINGITIS VIRAL LCR Pleocitosis predominio polimorfonuclear. Pleocitosis predominio linfoctico. Hiperproteinorraquia variable, refleja grado de inflamacin meningea. Ms de 45 mg/dl.
Hiperproteinorra quia. Hipoglucorraquia. Normal: 40-80 mg/dl. Normorraquia en infecciones virales. GRAM POS GRAM NEG MENINGITIS BACTERIANA ANORMALIDADES DEL LCR EN MENINGITI BACTERIANA
PRESION DE APERTURA > 180 mm H 2 O CELULAS BLANCAS > 10 a < 10,000 CELULAS ROJAS < 40ng /dl GLUCOSA < 40ng /dl PROTEINAS > 45ng /dl FROTIS GRAM > 70-60 % CULTIVO > 80 %
MENINGITIS BACTERIANA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
MENINGOENCEFALITIS VIRAL
ENCEFALITIS POR HERPES SIMPLEX CASO CLINICO Una mujer de 45 aos de edad es trada al cuarto de urgencias con historia de fiebre, cefalea, vmitos y nuseas. Al examen tiene rigidez nucal y fotofobia. CMO TRATARA A LA PACIENTE? TRATAMIENTO (1) PRINCIPIOS BSICOS
1. La MENINGITIS BACTERIANA AGUDA es una URGENCIA MDICA. 2. El OBJETIVO del tratamiento es COMENZARLO EN LA 1 HORA de la llegada del paciente al S. de Urgencias. 3. Se debe comenzar el tratamiento antes de saber los resultados del anlisis del LCR. 4. Los antibiticos se utilizan por va intravenosa, a las dosis mximas recomendadas. 5. La utilizacin de dexametasona en los primeros das, mejora la evolucin y disminuye las secuelas pero no influye en la mortalidad.
van de Beek, D. et al. N Engl J Med 2006;354:44-53 Recommendations for Empirical Antimicrobial Therapy in Adults with Community-Acquired Bacterial Meningitis MENINGITIS BACTERIANA TRATAMIENTO ADULTOS INMUNOCOMPETENTES CEFOTAXIMA O CEFTRIAZONE + VANCOMICINA
ADULTOS > DE 50 AOS CON ALCOHOLISMO U OTRA ENFERMEDAD AMPICILINA + VANCOMICINA+ CEFOTAXIMA O CEFTRIAZONE
MENINGITIS BACTERIANA TRATAMIENTO MENINGITIS ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL CEFTAZIDIMA + VANCOMICINA
ALTERACION EN LA INMUNIDAD CELULAR CEFTAZIDIMA + AMPICILINA TRATAMIENTO TRAT. ANTIMICROBIANO ESPECFICO MICROORGANISMO ANTIBITICO N. Meningitidis Sensible a penicilina Resist. a penicilina
Penicilina G Ceftriaxona o Cefotaxima
S. Pneumoniae Sensible a penicilina Sens. intermedia a penicilina Resist. a penicilina
Penicilina G Ceftriaxona o Cefotaxima Ceftriaxona o Cefotaxima + Vancomicina
H. Influenzae L. monocytogenes Ceftriaxona o Cefotaxima Ampicilina + Gentamicina MENINGITIS BACTERIANA PRONOSTICO:
DISMINUCION DE LOS NIVELES DE CONCIENCIA EN ADMISION CONVULSIONES EN LAS PRIMERAS 24 HORAS SIGNOS DE INCREMENTO DE LA PIC EDAD > DE 50AOS E INFANCIA
PRESENCIA DE CONDICIONES CO MORBIDAS
ATRASO EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO MENINGITIS BACTERIANA SECUELAS:
DISMINUCION DE LA FUNCION INTELECTUAL ALTERACION EN LA MEMORIA CONVULSIONES SORDERA
VERTIGO
ALTERACION DE LA MARCHA van de Beek, D. et al. N Engl J Med 2006;354:44-53 Major Intracranial Complications in Bacterial Meningitis in Adults MENINGITIS LINFOCITARIA, VRICA O ASPTICA Es un complejo sintomtico que puede ser producido por diferentes virus. En esquema, el sndrome consta de: 1. fiebre 2. signos de irritacin menngea 3.cefalea 4. LCR con pleocitosis linfoctica. El cultivo es siempre negativo y la glucosa normal 5. cursa con grados variables de afectacin de la conciencia que muy rara vez llegan al coma 6. la rigidez de nuca es a veces tan leve que puede incluso pasar desapercibida.
ETIOLOGA 1. Virus de la poliomielitis no paralticos 2. Coxsackie 3. ECHO 4. Paperas 5. Coriomeningitis linfocitaria.
Estos virus comprenden el 95 % de todas las meningitis virales. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Lo ms importante es descartar la tuberculosis, criptococosis, sfilis, meningitis bacterianas mal tratadas y absceso cerebral, pues todas pueden simular una meningitis asptica, linfoctica, con lquido claro.
Se debe a la gravedad de las anteriores, ya que las meningitis virales suelen ser autolimitadas y benignas. MENINGITIS TUBERCULOSA La forma de meningitis subaguda o crnica ms frecuente
Tiene una importante relacin con la pandemia de infeccin por VIH y SIDA
Es el 5 a 10 % de la tuberculosis extrapulmonar y el 0,5 a 1%de todas las formas de tuberculosis
La mortalidad est entre el 30 50 % de los casos
Hay secuelas en el 10 a 30 % en relacin con el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas y el comienzo del tratamiento.
PATOGENIA Se debe a una reactivacin de focos paramenngeos, resultado de la diseminacin hematgena que acompaa a la primo infec- cin tuberculosa. (Rich y McCordock 1933). CLNICA (1) Inicio: Estado confusional Irritabilidad Sntomas psicticos: delirio y alucinaciones Fiebre Convulsiones Cefalea Dura de unos das a 3 a 4 semanas CLNICA (2) Fase de estado:
Signos de irritacin menngea, rigidez de nuca
Afectacin basal: parlisis de nervios craneales III, VI y VII
Vmitos y convulsiones : hipertensin intracraneal CLNICA (3) Estadios clnicos del Medical Research Council 1948.
Estadio I: pacientes conscientes, sin dficit focal ni hidrocefalia y con signos menngeos
Estadio II: estadio confusional y afectacin de pares craneales o hemiparesia
Estadio III: coma y hemipleja o parapleja COMPLICACIONES Las secuelas se dan en el 15 al 30 % Parlisis oculomotoras Sordera Atrofia ptica Hemiparesia Epilepsia secundaria DIAGNSTICO: POR LA CLNICA Y EL ANLISIS DEL LCR. LCR: aspecto, claro Pleocitosis linfocitaria,100-500 ml Glucosa baja < 45 mg/dl Protenas entre 150 y 500 mg/dl BK en LCR, tincin directa muy variable,10 a 87% ADA, adenosindeaminasa elevada.
Con sospecha clnica y LCR compatible, iniciar tratamiento sin esperar al cultivo, positivo del 70 al 80 % en 4 a 8 semanas. del Zoppo, G. J. N Engl J Med 2006;354:553-555 The Neurovascular Unit