ISQUEMIA MESENTERICA.

Dr. H.Zepeda.

La lesin isqumica aparece cuando el flujo sanguneo es insuficiente para
cumplir con los requerimientos del intestino. La isquemia intestinal puede ser
aguda o crnica, y puede ser de origen arterial o venoso.


Isquemia aguda.-
Ms frecuente es la arterial que la venosa. En las primeras horas de isquemia
lo que primero se altera es la mucosa, luego aparecen ulceraciones, edema y
hemorragias submucosas. Si persiste la isquemia posibilidad de perforacin,
seguida de peritonitis y sepsis.


La isquemia mesentrica aguda, surge como consecuencia del dficit de
aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior; pudiendo
por lo tanto afectar el intestino delgado, y /o el colon derecho, en un
porcentaje de alrededor del 30 %, siendo su evolucin dramtica cuando el
diagnstico es tardo, con mortalidad de ms del 70%.


La mayora de los mbolos se origina en la aurcula o ventrculo izquierdo o en una
lesin valvular. Las arritmias son el factor desencadenante ms comn. La
magnitud del dao isqumico depende del calibre del vaso comprometido.
Cuando el mbolo se aloja en el nacimiento de la arteria mesentrica superior el
dao es intenso.

Trombosis de arteria mesentrica superior.- Representa el 15 % de los casos de
infarto mesentrico y afecta a pacientes de edad avanzada con marcada
ateroesclerosis. Con cierta frecuencia los pacientes refieren episodios dolorosos
abdominales, calificados como angina mesentrica. Las vasculitis, las
enfermedades trombognicas, los aneurismas de aorta abdominal, constituyen
tambin factores de riesgo.
Isquemia intestinal no oclusiva.


20 -30 % de casos de isquemia aguda, existe ausencia de obstruccin arterial o
venosa, pero con un flujo insuficiente de sangre para mantener la integridad del
intestino. Ello ocurre en situaciones de bajo flujo sanguneo mesentrico, lo que
se asocia a vasoconstriccin refleja. Habitualmente en pacientes con una
vasculopata de base, shock, insuficiencia cardaca, sepsis, arritmias, infarto
agudo del miocardio, insuficiencia renal, ciruga cardaca o abdominal mayor o
administracin de frmacos vasoconstrictores.

La afectacin vascular intestinal suele ser segmentaria y puede afectar solo la
mucosa. El diagnstico es difcil, y el tratamiento la mayora de los casos es
mdico.



Trombosis venosa mesentrica.-

15 30 % de los casos de isquemia intestinal aguda. Puede ser aguda, subaguda o
crnica. Solo la aguda se comporta como un infarto mesentrico agudo, las formas
subagudas, cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el
trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las
formas crnicas suelen ser indoloras y solo se descubren accidentalmente en el
curso de una hemorragia digestiva.

La etiologa de estas trombosis puede ser primaria, si corresponde a trastornos de
coagulacin o secundarias cuando obedecen a otros mecanismos como procesos
inflamatorios intraabdominales, pileflebitis, o a hipertensin portal que tambin es
un factor de riesgo de trombosis.

Clnica de la isquemia mesentrica aguda.

Las manifestaciones clnicas son caractersticas y son ms dramticas
mientras ms proximal sea la obstruccin.Los exmenes de Laboratorio no
muestran alteraciones especficas, pero por lo general se asocia a marcada
leucocitosis, en relacin directa a la superficie de intestino isqumico.
Es llamativo un marcado deterioro metablico, los gases en sangre muestran
una acidosis progresiva que es proporcional a la extensin de la isquemia y a
su duracin.

Sntomas y Signos frecuentes .

Dolor abdominal agudo, intenso, que no guarda relacin con el examen. 95 % .
Vmito 75 82 %
Diarrea 57 -70 %
Cardiopata. Antecedentes en 70-96 %
Signos peritoneales 17 %
Sangramiento digestivo 5- 8 %
Leucocitosis > 15.000 6090 %
Acidosis metablica 54 - 60 % Valds.F. Isq. Mes. Ag. Rev. Ch..Cir
1989; 42: 98-112.
El diagnstico debe ser corroborado con una angiografa, que permite
diferenciar con certeza la causa de la isquemia intestinal

.

La embolia se localiza en cualquier punto distal al ostium, respetando los
primeros cms de la AMS. Por lo contrario la trombosis ocluye los vasos en el
mismo ostium., casi borrando su imagen a nivel de la aorta.

La isquemia no oclusiva muestra permeabilidad de la AMS y de sus ramas. En
la isquemia por trombosis venosa, no hay contraste en la fase venosa de la
angiografa , adems hay engrosamiento de la pared intestinal.

.
Con TAC, se puede apreciar en mejor forma y con ms claridad la vena
mesentrica ocupada por trombos.


TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA MESENTERICA.

Sospechada la IMA, se debe iniciar el tratamiento mdico tan pronto como sea
posible, mientras se avanza en la evaluacin diagnstica, para determinar el
tratamiento definitivo.

Lo bsico del tratamiento mdico es lo siguiente:

a) Detencin del fenmeno tromboemblico, iniciando la anticoagulacin con
heparina por va endovenosa, con 5.000 UI. Continuar con heparina con
infusin por bomba si fuera necesario.
b) Manejo de los trastornos del ritmo cardaco y su repercusin hemodinmica.
c) Hidratacin adecuada.
d) Inicio de tratamiento antibitico de amplio espectro, que cubra GRAM (-) y
anaerobios.

Una vez completado el estudio diagnstico y el paciente debe ser tratado o
trasladado a un Centro que cuente con los medios adecuados para el
tratamiento de esta urgencia , que habitualmente es de resorte quirrgico.

El tratamiento quirrgico consiste en la revascularizacin del territorio
isqumico del intestino, y debe ser efectuada lo ms precozmente posible.

Si la causa es emblica, debe realizarse una embolectoma, mediante la
utilizacin de cateteres de Fogarty.

Si el cuadro isqumico, se ha producido secundario a una trombosis, es
necesario revascularizar con un puente aorto-mesentrico, ya que es casi de
regla la existencia de una placa de ateroma, que obstruye el vaso.

Mientras ms proximal es la obstruccin en relacin al ostium y en relacin al
tiempo de isquemia transcurrido; es ms probable encontrar zonas de necrosis
intestinal que requieran ser resecadas

Los porcentajes de morbimortalidad, dependen de la extensin de los
segmentos resecados y del tiempo de evolucin de la isquemia, La mortalidad
puede alcanzar a cifras cercanas al 100 % .
Fisiologa de la circulacin intestinal

E l territorio esplcnico es perfundido por 3 vasos:
Tronco celaco TC
Arteria mesentrica superior AMS
Arteria mesentrica inferior AMI

Las 3 nacen de la cara anterior de la aorta , a la altura de vertebras T12, L 1 y
L 2., respectivamente. Existen conecciones anatmicas normales entre los 3
troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral ante la
eventual oclusin de uno de ellos.

Las vas colaterales ms importantes entre TC y AMS son las arcadas
pancreatico-duodenales. Entre la AMS yAMI, son la arteria marginal de
Drummond y la arcada de Riolano. Entre la AMI y el territorio hipogstrico
existen comunicaciones a travs del plexo hemorroidal.

De los 3 vasos el ms importante es la AMS, responsable de la irrigacin del
intestino delgado a partir del ngulo de Treitz y del colon hasta el ngulo
esplnico.
Isquemia mesentrica crnica.

Aparece cuando en el curso de la digestin ocurre manifiesta
desproporcin entre la demanda de O2 en el intestino y el flujo
proporcionado por el sistema vascular.

Los pacientes con IMC, desarrollan el cuadro clnico denominado angina
mesentrica, que se caracteriza por dolor abdominal precoz tras la
ingesta de alimentos, que aumenta de modo gradual hasta desaparecer en
el plazo de 2-3 horas.

El diagnstico no es fcil , ya que hay otros cuadros abdominales que
pueden evolucionar con cuadro similar; como la lcera gstrica,
pancreatitis crnica, cncer de pncreas. Este diagnstico debe
sustentarse por : clnica compatible, demostracin angiogrfica de
obstruccin de los vasos esplcnicos y exclusin de otras patologas.

Tratamiento.-
El ms adecuado es la ciruga de revascularizacin. Esta incluye by pass
o la reimplantacin de la AMS en la aorta, incluso puede realzarse
endarterectoma mesentrica transarterial.
MEGACOLON

Es un trmino que que se refiere al aumento del dimetro del colon
descendente mayor de 6.5 cms,o del sigmoides mayor de 8cm.

Clasificacin.-

Megacoloncongnito o Enfermedad de Hirschprung.
Megacolon adquirido.

El megacolon congnito es una enfermedad autosmica recesiva, ligada
al sexo. Predominante en varones 4 a 1. Asociado muchas veces a otras
anomalias congnitas entre las que destaca el Down, Hidrocefalias,
malformaciones genitourinarias.

Desde el punto de vista histolgico, se caracteriza por total ausencia de
clulas ganglionares del plexo mioentrico en un segmento del intestino.
Megacolon adquirido.

Puede presentarse en gran nmero de procesos patolgicos del colon ,
aunque en algunos casos no es posible demostrar su etiologia, por lo
que se le denomina idioptico.

Puede evolucionar como agudo ( Sindrome de Ogilvie ) o crnico.


Criterios diagnsticos.

Megacolon congnito.

Forma aguda o maligna precoz.-
Se manifiesta en recien nacido como una suboclusin intestinal, con
distensin abdominal, vmitos y ausencia de expulsin de meconio.
Existe una variedad de gravedad media, con baja de peso en los
nios,estreimiento y ocasionalmente signos de suboclusin.
Forma benigna o latente.-
En nios mayores o adolescentes, con problemas de estreimiento
crnico, difcil de manejar.
Con esploraciones complementarias se puede confirmar el
diagnstico.
Radiologa simple.-
Muestra dilatacin colnica y frecuentemente fecalomas
supraestenticos.
Enema opaco.-
Estrechamiento de la luz en el segmento aganglinico, dilatacin de la
luz en los segmentos proximales y retencin del medio de contraste en
placas de seguimiento durante ms de 24-48 hrs.
Manometra anorectal.
Diagnostica entre el 75 y 95 % de los casos.
Biopsia rectal.-
Tomada a 3 cm por sobre la lnea pectnea


Megacolon adquirido.-

Fundamental es la sospecha clnica para hacer el diagnstico.
Podemos usar los mismos medios que en el caso anterior para
confirmar dignstico.


TRATAMIENTO

Megacolon Congnito

El tratamiento definitivo es quirrgico. Su objetivo es llevar el intestino
sano, dotado de clulas ganglionares, hasta aproximadamente 1 cm de
la lnea pectnea. Resecando el segmento aganglinico o dejndolo in
situ.

La intervencin debe permitir defecaciones regulares y espontneas,
mantener una continencia normal y no interferir en la futura potencia
sexual del nio.

Complicaciones precoces del tratamiento quirrgico pueden ser, la
aparicin de fstulas, estenosis en la anastomosis quirrgica,
enterocolitis mantenidas, las cuales obligan a reintervenciones en
alrededor del 25 % de los pacientes.


Megacolon Adquirido

Su tratamiento es el especfico de las enfermedades que pueden
presentar un megacolon en su curso. evolutivo.
Este tratamiento debe ser precoz, para evitar la aparicin de
complicaciones, especialmente la perforacin colnica.

En los casos de fracaso del tratamiento mdico, debe procederse a la
descompresin del colon mediante va endoscpica

E los casos de fracaso de este tratamiento endoscpico, o bien si el
paciente presenta fiebre, leucocitosis creciente o signos de irritacin
peritoneal, se debe sospechar la existencia de una perforacin. Debe
por lo tanto indicarse el tratamiento quirrgico.

En los casos de Megacolon crnico, se ha utilizado numerosos
medicamentos como Domperidona o Metoclopramida con dudoso
xito. Actualmente se aconseja el uso de Cisaprida,en dosis de 20 mg.
cada 12 hrs.


VOLVULO INTESTINAL


Es la torcin del intestino alrededor del eje mesentrico.
El vlvulo del sigmoides es el ms frecuente, alrededor del 80 %, ms
frecuente en el hombre y en especial en la quinta o sexta dcada de la
vida.

Con menos frecuencia se presentan vlvulos del ciego, colon
transverso y ngulo esplnico del colon.

Produce sntomas derivados de la obstruccin del lmen, y en los
casos ms graves puede llegar a producir gangrena intestinal por
oclusin de los vasos del meso

El factor ms importante en la gnesis del vlvulo del sigmoides y del
colon transverso, es la presencia de una asa intestinal larga con meso
largo. En el caso del vlvulo del ciego que es ms frecuente en las
mujeres, es la incompleta fijacin al retroperitoneo.


Condiciones precipitantes o factores de riesgo asociados al vlvulo del
colon son : la constipacin crnica, el Megacolon congnito, la
Enfermedad de Chagas, el Parkinson y el abuso de enemas
evacuantes.

El tratamiento de los vlvulos puede ser la descompresin
endoscpica o quirrgica. Se prefiere intentar el procedimiento
endoscpico inicialmente por su alta eficiencia ( 80 % ) y baja
mortalidad (menos del 2 % )

El tratamiento definitivo ms aceptado es la reseccin del segmento
volvulado , ya que el procedimiento endoscpico tiene alto porcentaje
de recidivas a corto plazo.