PATOLOGA DE PIEL Y

CICATRIZACION DE HERIDAS





Dr. H. Zepeda G.

La piel es uno de los rganos ms grandes y ms complejos del
organismo. Es un amortiguador ambiental que protege contra la mayor
parte de los agentes agresivos, como qumicos, radiacin solar ,
infecciones y muchos otros.

La proteccin qumica por la impermeabilidad de la epidermis, la
radiacin solar mediante la pigmentacin y las infeciones mediante la
inmunovigilancia.

Su gran capacidad para conservar o dispersar el calor determina que sea
el principal rgano encargado de la termoregulacin.

Anatoma y fisiologa de la piel.

Lo tradicional es describir 3 capas en la piel

Epidermis.-

Posee queratinocitos que sirven como una barrera mecnica,
melanocitos que protegen contra la radiacin solar y las clulas de
Langerhans que constituyen una barrera inmunitaria.



Dermis

Contiene principalmente matrz extracelular que brinda apoyo a
nervios, vasos y estructuras anexiales, adems permite que la piel resista
fuerzas deformantes y recupere su estado en reposo.

La dermis se compone especialmente de varias proteinas estructurales.
La colgena constituye el 70% del peso de la dermis y se encarga de la
fuerza de tensin de la piel.
Otros elementos presentes en la dermis son los fibroblastos, que se
encargan de la produccin y de la matrz protenica

Los fibroblastos tienen accin fundamental en la cicatrizacin de
heridas.

Membrana basal.

Es una estructura que tiene como funcin fijar la epidermis a la dermis.
Una alteracin mecnica o un defecto gentico en la sntesis de esta
estructura proteica ocasiona la separacin de ambas capas de la piel.






Las clulas de Langerhans migran desde la mdula sea y actuan como
macrfagos de la piel.


Estas clulas cumplen una funcin crucial en la inmunovigilancia
contra infecciones virales y neoplasias de la piel y pueden inciar el
rechazo de aloinjertos cutneos.








Cicatrizacin de heridas.

Fases de la cicatrizacin ( 3 fases )

1.- Hemostasis e inflamacin.

La hemostasis precede e inicia la inflamacin con la liberacin de
factores quimiotcticos del sitio de la herida.

Una herida altera la integridad tisular y tiene como resultado el corte de
vasos sanguneos y la exposicin directa de la matriz extracelular a las
plaquetas . La exposicin del colgeno subendotelial a estas ltimas
ocasiona agregacin plaquetaria y activacin de la cascada de
coagulacin.

Los grnulos alfa de las plaquetas liberan varias sustancias activas en la
herida , entre los cuales destaca el factor activador de plaquetas (FAC ),
factor beta de transformacin del crecimiento, fibronectina y
serotonina.



.
Adems de lograr la hemostasis, el coagulo de fibrina sirve como una
estructura para la migracin de clulas inflamatorias a la herida, como
leucocitos, polimorfonucleares (PMN) neutrfilos y monocitos.
Los PMN son las primeras clulas infiltrantes que penetran en el sitio de
la herida y alcanzan su mximo a las 24-48 hr

La segunda poblacin de clulas inflamatorias que invade la herida son
los macrfagos, que son esenciales pera el xito de la cicatrizacin y
derivan de monocitos circulantes, alcanzan cifras importantes en la
herida a los 4- 6 ds
despus de la lesin y permanecen hasta que la cicatrizacin termina.

Los macrfagos, como los neutrfilos participan en el desbridamiento
de la herida por medio de fagocitosis y contribuyen a estasis microbiana
mediante la sntesis del radical oxigeno y xido ntrico. Intervienen en
regulacin de la angiognesis

Los linfocitos T constituyen otra poblacin de clulas
inflamatorias/inmunitarias que invaden la herida, son menos
numerosos que los macrfagos y alcanzan su cifra mxima una semana
despus de la lesin .
Actuan como puente en la transicion de la fase inflamatoria a la fase
proliferativa de la cicatrizacin



2.- Proliferacin

Es la segunda fase de la cicatrizacin de heridas y en general abarca de
los das 4 al 12. Los fibroblastos y las clulas endoteliales son las ltimas
poblaciones celulares que infiltran la herida en cicatrizacin .
Los fibroblastos al penetrar en la herida deben proliferar y reactivarse
para su principal funcin de sntesis y remodelacin de la matriz . Accin
mediada en especial por las citocinas y los factores de crecimiento que
los macrfagos de la herida liberan.

El lactato que se acumula en cantidades importantes en el ambiente de
la herida, es un regulador potente de la sntesis de colgeno . Las clulas
endoteliales que migran de vnulas intactas cerca de la herida tambin
proliferan en forma extensa en esta fase de cicatrizacin, con la
formacin de nuevos capilares.

Sntesis de la matriz

El colgeno, la protena ms abundante en el cuerpo, tiene una funcin
relevante en la conclusin satisfactoria de la cicatrizacin de heridas en
adultos. Su depsito, maduracin y remodelacin son esenciales para la
integridad funcional de la herida.


Se describen 18 tipos de colgeno, pero los que tienen mayor
inters para la reparacin de la herida son los tipo l y lll.

El colgeno l es el principal componente de la matrz extracelular
en la piel, el tipo ll que tambin se encuentra en la piel es ms
importante en el proceso de reparacin.

3.- Maduracin y Remodelacin

En la cicatriz se inician durante la fase fibroplstica y se caracterizan por
una reorganizacin del colgeno sintetizado con anterioridad.

La cantidad y la calidad del colgeno recien depositado determinan la
fuerza y la integridad mecnica de una herida reciente. La cantidad de
colgeno en la herida llega a una meseta varias semanas despus de la
lesin , pero la fuerza de tensin contina en aumento durante varios
meses ms.

La remodelacin de la cicatriz contina durante varios meses(6 a 12)
despus de la lesin y tiene como resultado la formacin gradual de una
cicatriz madura, avascular y acelular. . La fuerza mecnica de una
cicatriz nunca iguala la del tejido lesionado.


Epitelizacin

En tanto la integridad y la fuerza del tejido se restablecen, tambin la
barrera externa debe hacerlo. Este proceso se caracteriza en particular
por la proliferacin y migracin de clulas epiteliales adyacentes a la
herida.

Este proceso se inicia en el transcurso de un da de la lesin y se observa
como un engrosamiento de la epidermis en el borde de la herida. Las
clulas basales marginales del borde de la herida pierden sus inserciones
firmes a la dermis subyacente, crecen y comienzan a migrar a travs de la
superficie de la matriz provisional.

Una vez que el defecto se cubre , las clulas epiteliales en migracin
pierden su aspecto aplanado, adquieren una forma ms cilndrica e
incrementan su actividad mittica. Las capas del epitelio se restablecen
y al final la capa superficial se queratiniza.

Esta nueva epitelizacin se completa en menos de 48 hrs en heridas por
corte aproximadas, siendo el tiempo mayor en heridas ms grandes, que
presentan un defecto epidrmico- drmico importante.


Contraccin de la herida

Todas las heridas experimentan cierto grado de contraccin. En heridas cuyos
bordes no se aproximaron por medios quirrgicos, el rea de esta herida
disminuye por cicatrizacin por segunda intencin ; el acortamiento de la
cicatriz en si misma ocasiona contractura.

Los miofibroblastos son las clulas principales que producen la contraccin. Por
lo general estas clulas contienen actina de msculo liso alfa en haces gruesos ,
llamados fibras de esfuerzo que confieren capacidad contrctil a los
miofibroblastos.

La actina de msculo liso alfa no se detecta hasta el sexto da y luego se expresa
cada vez ms durante lo siguientes 15 das de cicatrizacin de la herida. Esto
disminuye luego de 4 semanas y se piensa que las clulas experimentan
apoptosis.


Enfermedades hereditarias del tejido
conjuntivo.

Grupo de alteraciones primarias, generalizadas determinadas
geneticamente, de uno de los elementos del tejido conjuntivo:
colgeno , elastina, mucopolisacridos. Las principales son las
siguientes:

Sindrome de Ehlers Danlos.
Grupo de 10 trastornos que se presentan como un defecto en la
formacin del colgeno. Se caracterizan por: piel delgada, venas
prominentes, cicatrizacin de heridas deficientes, con formacin de
cicatrices anormales, hernias recurrentes y articulaciones
hiperextensibles.

Tambin hay alteraciones gastrointestinales como: hemorragias, hernia
hiatal, divertculos intestinales y prolapso rectal.

La ciruga en estos pacientes suele verse dificultada por la presencia de
vasos pequeos que dificultan la colocacin de suturas.


Los grandes vasos pueden formar aneurismas, fstulas
arteriovenosas, varicosidades, o romperse espontaneamente.

Sindrome de Marfan.
Los pacientes portadores de esta patologa son de estatura alta,
con aracnodactilia, ligamentos laxos, miopa, escoliosis,
deformaciones en el trax , aneurismas de la aorta ascendente.

El defecto gentico es una proteina extracelular, la fibrilina, que se
vincula con las fibras elsticas. La piel puede ser hiperextensible, pero
no presenta retrasos en la cicatrizacin de heridas.

Osteogensis imperfecta
Estos pacientes tienen huesos frgiles, osteopenia, poca masa muscular,
hernias y ligamentos articulares laxos. Los huesos se fracturan con
facilidad a veces con un esfuerzo mnimo.
Epidermlisis ampollar
El defecto gentico incluye un deterioro de la adherencia tisular en la
epidermis, la membrana basal o la dermis, cuyo resultado es la
separacin de los tejidos, con la aparicin de ampollas con un
traumatismo mnimo. Suele haber erosiones bucales y estrecheces
esofagica ,lo cual dificulta la ingestin de alimentos con la consiguiente
desnutricin. Por lo general hay que recurrir a dilataciones esofgicas y
a la colocacin de sonda de gastrostoma.

Para la reparacin de lesiones cutneas es necesario la colocacin de
almohadillas recubiertas con apsitos voluminosos, compresivos, a fin
de evitar la formacin de flictenas.

Acrodermatitis esteroptica.
Enfermedad autosmica infantil, que produce una incapacidad para
absorber suficiente zinc de la leche materna o de los alimentos. Se
afecta la captacin intestinal del zinc . La deficiencia de este elemento
produce deterioro de la formacin de tejido de granulacin en la
cicatrizacin. El diagnstico se confirma por la baja concentracin de
zinc en la sangre .
Clasificacin de heridas
Las heridas se clasifican en agudas y crnicas

Clasificacin Ministerio de Salud Chile

Agudas

Tipo l.- No hay prdida de continuidad de la piel
Eritema, dolor, edema, calor, induracn

Tipo ll .- Prdida de epidermis, der mis o ambas, sin infeccin.

Tipo lll.- Prdida de epidermis y dermis, fascia incluida.
Riesgo de infeccin

Tipo lV.- Prdida de espesor de piel con destruccin extensa .
Necrosis muscular, seo y otras estructuras.
Alto riesgo de infeccin
Crnicas.

Corresponde a lesiones ulceradas. Cicatrizacin difcil.
Secundarias a condiciones locales o sistmicas.
Por presin ( escaras )
Vasculares ( arteriales o venosas)
Traumticas . Por lo general con prdida de tejidos e infeccin.
Pi diabtico. Diferentes grados de acuerdo a clasificacin de Wagner

Clasificacin segn mecanismo de lesin.

Erosiones o abrasiones.-

Por lo general superficiales, cicatriza con epitelizacin espontnea.

Cortantes.-
Producidas por elementos con filo. Son lineales, bordes ntidos, aptos
para reparacin primaria, cuando no hay riesgo de infeccin. Pueden
tener diversos grados de profundidad.
Contusas.-

Producidas por elementos romos, o por grandes presiones traumticas
por impacto. Anfractuosas, de bordes irregulares, con diferente grado de
compromiso tisular circundante. Son de difcil reparacin inmediata.


Colgajos.-

Pueden ser con o sin prdida de tejidos. Debe evaluarse bien la
viabilidad del colgajo antes de realizar suturas ( base, bordes,
superficie).

A veces es necesario cubrir tendones, vasos, huesos, realizando
reparaciones con colgajos quirrgicos o injertos.




Avulsiones o desforramiento

Aquellas en que los tejidos quedan separados de sus inserciones
fisiolgicas. Frecuente el desforramiento de piel y celular por paso
rueda de vehculo en atropello.

Indispensable evaluar la viabilidad de la piel por la desinsercin e
isquemia correspondiente asociada al trauma.

Evaluacin por lo general difcil, por lo cual se recomienda no utilizar la
misma piel para cubrir la zona y manejar la herida como una zona abierta
a injertos posteriores ( similar a quemaduras profundas)

Penetrantes.-

Por lo general producidas por arma blanca o proyectil por armas de fuego
Siempre debe sospecharse lesiones producidas en su trayecto, en
especial las heridas a bala.
Especialmente cuando se trata de cavidades ( trax y abdomen)






Perforantes.

Producidas por lo general por elementos punzantes ( clavos, punzones)

Cuando se presentan en partes blandas, con pequea puerta de entrada,
pueden ser severas en profundidad. Pueden favorecer el desarrollo de
grmenes anaerobios como el Clostridium tetanis (ttanos)

Atricin o aplastamiento.

Pueden ser una mezcla de todas las anteriores, con complicaciones
profundas en rganos y tejidos superficiales y profundos. En especial en
cavidades, con gran isquemia y muerte tisular.








Consideraciones para el manejo adecuado de una
herida.

Tcnica asptica durante todo el procedimiento

Aseo mecnico.-

Comenzar con prolijo aseo de la piel con jabones y antispticos usando
por lo general povidona o clorhexidina ( solo en piel sana)
Colocacin de campo estril y nuevo aseo de la herida, profuso, con
jeringa y torunda con solucin salina , arrastrando cuerpos extraos y
detritus celulares, hasta tener el aspecto de tejidos limpios. Ojal
hacerlo siempre con jeringa con aguja 18 y a presin.


No usar antispticos ni agua oxigenada en el interior de una herida









Debridamiento .

Consiste en la eliminacin con ayuda tijera o bistur de los elementos
extraos y tejidos desvitalizados, que puede ser solo la eliminacin de
estos o bien si es necesario realizar la eliminacin de los bordes y
paredes de la herida.


No debe realizarse en cara ni manos, en donde debe conservarse la mayor
cantidad posible de piel.


Esta excisin total debe complementarse con colgajos quirrgicos para
evitar cierres a tensin o defectos estticos o funcionales y para cubrir
vasos, nervios o tendones











Cierre de la herida

Con la herida limpia se procede a cerrarla, evitando la formacin de
colecciones ( seromas hematomas ) y de espacios muertos.

Los bordes deben estar bien alineados. Se utiliza suturas adecuadas para
obtener una buena cicatrizacin por primera intencin

Debe usarse suturas finas, monofilamento, luego inmovilizar la herida y
vendajes medianamente compresivos.

Siempre usar apsitos estriles para evitar la posible invasin bacteriana
en las primeras 48 horas

En las heridas cerradas se prefiere apsitos secos, en las abiertas apsitos
hmedos que favorecen la epitelizacin.

En las extremidades la inmovilizacin se mantiene hasta retirar los
puntos a los 8 12 ds











Contraindicaciones para cierre primario de herida

Heridas altamente contaminadas con pus, heces, mordeduras humanas o
de animales.
Infeccin franca de la herida
Ms de 6 -8 hs de producida , excepto en cara, hasta 24 hrs.
Heridas con defectos tisulares mayores que pueden requerir suturas con
tensin, que pueden llevar a isquemia, sindromes compartamentales
con prdida o necrosis de tejidos
Heridas en las cuales se ha realizado un prolijo aseo o debridamiento
cubiertas con un adecuado apsito estril y hmedo por 72 hs, podrn
ser suturadas (cierre diferido ), con buena evolucin.

Si persisten factores de riesgo de infeccin por cuerpos extraos, tejidos
desvitalizados, o ya est constituida una infeccin, la herida deber
cerrarse por segunda intencin, cuando se considere que rene las
condiciones de seguridad para un cierre sin riesgos.
Factores que afectan lacicatrizacin de heridas
Sistmicos

Edad avanzada.-
El envejecimiento produce cambios fisiolgicos cuyo resultado es
retraso o deterioro en la cicatrizacin de las heridas.

Hipoxia, anemia y disminucin del riego.-
La tensin baja de oxigeno tiene intenso efecto perjudicial en
todos los aspectos de cicatrizacin de las heridas.

Nutricin.-
Traumatismos.-
Enfermedades metablicas .-
Inmunosupresin.-
Trastornos del tejido conjuntivo.-
Tabaquismo
Locales

Lesin mecnica.-
Infeccin.-
Edema.-
Isquemia necrosis de tejidos.-
Agentes tpicos.-
Radiacin ionizante.-
Tensin de oxigeno baja.-
Cuerpos extraos.-

Heridas crnicas.-

Son aquellas que no cicatrizan en tres meses.
Las ms frecuentes en la prctica clnica son las lceras de la piel ,
que por lo general se presentan en el tejido blando traumatizado
o con alteracin vascular, de tipo arterial o venoso.
Ulceras arteriales isqumicas
Heridas por insuficiente riego sanguneo, son muy dolorosas.
Por lo general se presentan en la Enfermedad arterial oclusiva
crnica y son distales en la extremidad.

La herida en si misma es superficial, con mrgenes lisos y fondo
plido. A menudo la cicatrizacin es lenta , requieren por lo
general ciruga de revascularizacin.

Ulceras por estasia venosa
Se producen por lo general por hiperpresin en el territorio
venoso superficial por insuficiencia venosa superficial o
profunda. En ambos casos se produce previamente una
hipertensin venosa que repercute sobre la piel.

Tambin se describen las lceras por angiodisplasias congnitas,
diagnosticadas por lo general en los nios.
En cuanto a la fisiopatologa que conduce a la ulceracin, se
acepta que a nivel microvascular se observa alteracin y
distensin de los capilares drmicos con escape de fibringeno
hacia los tejidos; la polimerizacin de fibringeno en manguitos
de fibrina, conduce a la formacin de manguitos perivasculares
que impiden el intercambio de oxgeno y esto contribuye a la
ulceracin.

Otra hiptesis sugiere que se adhieren neutrfilos al endotelio
capilar, lo cual causa taponamiento y disminucin del flujo
sanguneo de la dermis.

La hiperpresin venosa y el dao capilar producen extravasacin
de hemoglobina, siendo los productos de su catabolismo muy
irritantes , con prurito y dao de la piel.

La pigmentacin parda de la piel, en combinacin con la prdida
de grasa subcutnea origina la llamada lipodermatoesclerosis.

Las lceras venosas crnicas tienden a presentarse por lo general
en zonas de la extremidad que guardan relacin con las venas
perforantes insuficientes, con gran frecuencia se sitan en la
regin supramaleolar interna. Hay estasis venoso debido a
insuficiencia de los sistemas venosos superficial o profundo.

Heridas en diabticos

Un porcentaje importante de pacientes diabticos suele presentar
ulceraciones en las regiones distales de las extremidades
inferiores , en especial en los ortejos y zonas de apoyo del pi.

Estas ulceraciones guardan ntima relacin con la complicacin
que se conoce como Pi Diabtico, el cual puede tener una causa
neuroptica o angioptica y cuyas ulceraciones tienen
caractersticas bien definidas de acuerdo a su etiologa.

Cuando la complicacin progresa , con predominio de la
isquemia y la infeccin, muchos de estos pacientes llegan a la
amputacin de la extremidad.

Las lceras venosas tienden a presentarse por lo general en zonas
de la extremidad que guardan relacin con las venas perforantes
insuficientes, con gran frecuencia se situan en la regin
supramaleolar interna.

Heridas en diabticos

Un porcentaje importante de pacientes diabticos suele presentar
ulceraciones en las regiones distales de las extremidades
inferiores , en especial en los ortejos y zonas de apoyo del pi.

Estas ulceraciones guardan ntima relacin con la complicacin
que se conoce como Pi Diabtico, el cual puede tener una causa
neuroptica o angioptica y cuyas ulceraciones tienen
caractersticas bien definidas de acuerdo a su etiologa.

Cuando la complicacin progresa , con predominio de la
isquemia y la infeccin, muchos de estos pacientes llegan a la
amputacin de la extremidad.

Ulceras por decbito o por presin

Lesiones que se producen por lo general en pacientes crnicos
que deben permanecer largo tiempo en cama, sin preocupacin
por los cambios de posicin.

Las zonas ms frecuentemente afectadas son aquellas en relacin
con estructuras seas de apoyo ( sacro, taln, malolos, regiones
escapulares)

Factores que contribuyen a la patogenia de estas lceras son:
alteraciones mentales, desnutricin, estados carenciales,
enfermedades crnicas )

Se describe 4 etapas de formacin de estas lceras:
1.- Eritema de piel intacta que no palidece.
2.-Prdida de piel, de espesor parcial, que incluye la epidermis.
3.-Prdida de piel de espesor total, sin incluir la fascia.
4.-Prdida de piel de espesor total, que incluye msculo y hueso.
Cicatrizacin excesiva de la piel.

Lo ms destacable son las cicatrices hipertrficas y los queloides

Las cicatrices hipertrficas se desarrollan por encima del nivel de la piel,
pero dentro de la herida original y suelen regresar con el tiempo, a
diferencia de los queloides quese forman sobre el nivel de la piel pero se
extienden ms all del borde y rara vez remiten espontneamente.

Queloides.- Ocurren 15 veces con ms frecuencia el piel oscura. Suelen
presentarse en quemaduras, inflamacions de la piel, acn, varicela,
intervenciones quirrgicas, celulitis, vacunas, inyecciones, tatuajes.
Pueden aparecer desde 3 meses a aos despus de la agresin inicial.

Histologicamente los queloides y las cicatrices hipertrficas muestran
un aumento del grosor de la epidermis con ausencia de clavas
interpapilares . Abundancia de colgeno y depsito de glucoproteinas
Los fibroblastos de coloides sintetizan colgeno a un ndice 20 veces
mayor del que se observa en fibroblastos drmicos normales y 3 veces
ms alto que los fibroblastos derivados de las cicatrices hipertrficas.

Manejo de las ulceraciones.

Para el manejo de todas las ulceraciones, es fundamental conocer
la historia clnica y antecedentes de las patologas que el paciente
presenta.

Si estas son de origen arterial , conjuntamente con las curaciones
adecuadas a cada caso , por medio de la imagenologa podemos
decidir el tratamiento definitivo que en la mayora de los casos es
la revascularizacin de los territorios con dficit de irrigacin
arterial. No podemos olvidar de tratar en forma permanente el
dolor en estas lceras de origen arterial.

En el caso de las heridas o ulceraciones de origen venoso por
estasia, lceras crnicas y por lo general sucias, adems de las
curaciones correspondientes , usar algn tipo de contencin
elstica para tratar la hipertensin venosa siempre presente.
En las curaciones se trata de mantener siempre el ambiente de la
herida hmedo, lo cual se puede lograr con uso de hidrocoloides.
Conjuntamente se debe planificar el tipo de ciruga adecuado.
Tratamiento

El objetivo del tratamiento es : restablecer la funcin del rea
aliviar los sntomas
evitar la recurrencia

La reseccin aislada del queloides , alta tasa de recurrencia (45-100% )
Hay mejores resultados cuando la reseccin se acompaa con inyeccin
intralesional de corticoesteroides . Acciones tpicas como ejercer
presin o irradiacin de la cicatriz
Aplicacin tpica de Silicn con lo cual se puede lograr reducir la
cicatrices hipertrficas y el queloide

Enfermedades por infeccin de la piel

Bacterianas.

Foliculitis, Fornculo y Antrax

Foliculitis es la infeccin e inflamacin del folculo piloso.
Por lo general por grmenes Gram+ (Staphylococcus) , en algunas
ocasiones por Gram(-)
Fornculo ( divieso) por lo general comienza como foliculitis, pero
progresa para formar un ndulo que luego se torna fluctuante (absceso),
que si se rompe espontaneamente, se resuelve.
Antrax, es una infeccin ms profunda, que puede llegar a tener
mltiple orificios de drenaje.
Manejo de estas lesiones:

La foliculitis suele resolverse con higiene adecuada
El fornculo , puede acelerarse su licuefaccin y drenaje , a veces se
puede usar antibiticos para tratar la celulitis circundante.
El antrax requiere tratamiento con incisiones y drenajes o reseccin
amplia del tejido infectado+ antibitico correspondiente al grmen
causante.
Infeccin extensa de tejido blando.

Infecciones necrosantes.

Son infecciones de propagacin rpida, que pueden llegar al shock a
veces en horas o pocos das. No solo comprometen el tejido celular
subcutneo , sino tambien la fascia y tejidos musculares.
Un ejemplo clsico es la llamada gangrena de Fournier ( infeccin
gangrenosa sbita que compromete el perin, genitales externos
regiones glteas y pared de abdomen.)

El tratamiento est basado en resecciones permanentes de todos los
tejidos necrosados, cuantas veces sea necesario y uso de antibiticos pa
ra Gram + Gram (-) y anaerobios y manejo del paciente a veces en UCI
para su compensacin.

Hidradenitis supurativa.

Compromete regiones axilares, inguinales con formacin de abscesos,
que requiere el uso de drenajes, antibiticos, higiene apropiada y
supresin del uso de desodorantes
Enfermedad pilonidal

Presencia de absceso en la regin sacrococcigea, con gran componente de
celulitis en las regiones glteas cercana al pliegue interglteo,
acompaado de intenso dolor.
Se la relaciona con traumatismo frecuente al sentarse ,el cual obtruye
un folculo piloso y produce la infeccin .

El tratamiento es quirrgico con drenaje del absceso y uso de
antibiticos. No es recomendable la reseccin en bloque de esta zona
mientras exista infeccin.

Otras patologas que suelen aparecer

Infecciones virales
Infecciones por contaminacin por VIH
Pioderma gangrenoso

Nevos (adquiridos, congnitos)

Los adquiridos son drmicos. Los congnitos son muy
poco frecuentes, (1%) , son ms grandes y a veces
contienen pelos.

Tumores vasculares .-
Hemangiomas.- (capilares, cavernosos)
Son neoplasias benignas, que se presentan poco
despus del nacimiento.
Los hemangionas capilares son lesiones papulosas,
blandas y con bordes precisos, localizados por lo
general en hombros, cara y cuero cabelludo. (color
fresa).
Cuando son pequeos responden por lo general a la
prednisona o interfern alfa. Los de la adolescencia
deben ser tratados de preferencia con ciruga.



Tumores de tejido blando.
Acrocordones, Dermatofibromas,Lipomas)

Los acrocordones o apndices cutneos, son masas
carnosas, pedunculadas, que se localizan en axilas,
tronco y prpados.
Los dermatofibromas, ndulos solitarios, localizados
en especial en las piernas y tronco, formados por
tejido conjuntivo que contiene fibroblastos.
Los lipomas son la neoplasia subcutnea ms
frecuente. Tumor lobulado que contiene clulas
adiposas normales.

Tumores neurales
(neurofibromas, neurilemomas, tumores de celulas
granulosas)



Otros tumores cutneos benignos

Lunares (nevos). A partir de clula productoras de
pigmento de la piel (melanocitos)

Lunares atpicos. Planos o abultados, mayores que los
anteriores. A veces de color pardo oscuro. Cuando hay
historia familiar de melanomas, controlar posibles
cambios.

Acrocordones. Pequeos colgajos de piel, blandos de
color rosado. Frecuentes en axilas , cuello e ingles.
Extirpar con oxigeno lquido o ciruga.

Lipomas. Depsitos blandos de materia grasa. Ms
frecuentes en mujeres. Extirpar con ciruga o
liposuccin.




Araas vasculares. Areas de color rojo , con mancha
central ms rojo violcea de la cual salen finas
proyecciones, que simulan las patas de una araa.
Frecuentes en pacientes con cirrosis o en mujeres
embarazadas o que reciben anticonceptivos orales.
Pueden ser tratadas con laser o con escleroterapia
qumica.

Linfangiomas. Por acumulacin de vasos linfticos
dilatados. Se pueden extirpar con ciruga. Por lo
general cuando crecen en forma considerable
necesitan de tratamiento con extirpacin de gran
cantidad de tejido drmico y subcutneo.

Queratosis seborreica. Formaciones de color pardo o
negras , por lo general en el tronco o en las sienes y
ms frecuentes en las mujeres de edad avanzada.




Dermatofibromas. Ndulos pequeos de color rojo o pardo, por
acumulacin de fibroblastos bajo la piel.
A menudo son duros y solitarios , frecuentes en las piernas . Reseccin
quirrgica cuando crecen mucho por esttica.

Queratoacantomas. Tumoraciones redondas, duras, que presentan un
crter central. Frecuente su aparicin en cara , antebrazo y dorso de la
mano. En pocos meses pueden alcanzar dimetro de ms de 5 cm,
pudiendo desaparecer sin dejar cicatrices




Cncer de piel

Carcinoma

Es el cncer ms comn de la poblacin blanca. Los
principales tipos histolgicos son :
Carcinoma basocelular ( CBC ) 75%
Carcinoma espinocelular ( CEC ) 25 %

Presentan muy baja mortalidad, su morbilidad se
relaciona especialmente con alteraciones estticas. El
costo para los Servicios de salud es muy alto.
Etiologas

Fenotipo.- La susceptibilidad gentica para
desarrollar cncer de piel se atribuye al contenido de
melanina de la piel.





Edad avanzada y sexo masculino se asocia con mayor
riesgo.

Lesiones precursoras.- No existen lesiones
precursoras de CBC. Sin embargo lesiones
precursoras de CEC se considera a la queratosis
actnica ( exposicin solar).
Antecedentes de cncer de piel: Riesgo 12-15 veces
mayor de desarrollar un nuevo cncer primario en 5
aos.

Factores inmunolgicos.- la inmunosupresin
predispone al desarrollo de carcinomas cutneos.

Factores ambientales.- la susceptibilidad gentica a
las radiaciones UV es el factor de riesgo ms
importante.







Esta radiacin es potente carcingeno, pero es filtrada
en la capa de ozono.
Radiaciones ionizantes.- Incremento de estos
cnceres en personas expuestas a accidentes
nucleares, en Servicios de Radiologa, mineros del
uranio, pacientes sometidos a radioterapia.

Agentes qumicos .- Hidrocarburos aromticos
(alquitrn, asfalto, ceras parafinadas , clorofenoles,
arsnico )

Carcinoma basocelular

Tumor de crecimiento lento, metstasis muy
infrecuentes ( menos del 0.1 %), pueden hacerlo a
ganglios linfticos, pulmn, hgado , huesos .







Desde punto de vista anatomopatolgico puede ser:
Nodular
Pigmentado, nodular ( caf o negro )
Superficial, mcula escamosa de color rojo
Esclerosante, mcula plana, indurada, gris.
Fibroepitelial, de color carne
Qustico, ndulo azul grisceo en la cara

Carcinoma espinocelular.-

Crece rapidamente, en 2-3 meses. Metstasis
linfonodos regionales, pulmn, cerebro, huesos.

Anatoma patolgica.- Se presenta como ndulo firme,
con base eritematosa, bordes elevados y mrgenes
indistinguibles.










Manejo del CBC y del CEC

Diagnstico.-
Se realiza por biopsia, puede ser por: raspado,
puncin o excisional.
La clasificacin y estadios debe hacerse por sistema
TNM.

Tratamiento.-

Ciruga.-
La extirpacin completa es la nica opcin
teraputica. Permite la evaluacin histolgica de los
mrgenes. Se recomienda 3-5 mm.

La reparacin puede ser: cierre primario, colgajo local
o injerto.










Otras tcnicas utilizadas

Criociruga
Curetaje y electrodesecacin
Radioterapia
Quimioterapia
Terapia fotodinmica

Prevencin.-

Evitar la exposicin solar, utilizando ropa adecuada y
protector solar sobre factor 15.












Los cnceres ms comunes de la piel se originan en las
clulas de la epidermis y son en orden de frecuencia:
Carcinoma de clulas basales
Carcinoma de clulas escamosas
Melanoma

Estas 3 afecciones malignas de la piel , tienen relacin
directa con la exposicin a los rayos ultravioleta.
Tambin se les relaciona con disfuncin inmunitaria
sistmica, en pacientes tratados con inmnosupresores
por otras patologas malignas o pacientes con
inmunosupresin por trasplante de rganos.


Melanoma maligno

Se presenta por lo general como una lesin
pigmentada, con superficie elevada, irregular y de
bordes disparejos, 5 a 10% no son pigmentados.

Las lesiones que cambian de color y tamao, y se
ulceran al cabo de pocos meses, se consideran
sospechosas y deben biopsiarse.

Los melanomas surgen de transformacin maligna de
los melanocitos y se desarrollan en cualquier parte.
Cuando estos se transforman en un fenotipo maligno
el crecimiento de la lesin es radial en la epidermis.
Las metstasis solo aparecen cuando las clulas del
melanoma forman nidos en la dermis.

Melanoma maligno

Se presenta por lo general como una lesin
pigmentada, con superficie elevada, irregular y de
bordes disparajos, 5 a 10% no son pigmentados.

Las lesiones que cambian de color y tamao, y se
ulceran al cabo de pocos meses, se consideran
sospechosas y deben biopsiarse.

Los melanomas surgen de melanocitos transformados
y se desarrollan en cualquier parte. Cuando estos se
transforman en un fenotipo maligno el crecimiento de
la lesin es radial en la epidermis. Las metstasis solo
aparecen cuando cuando las clulas de melanoma
forman nidos en la dermis.

Tipos de melanoma

Hay 4 tipos en orden decreciente de frecuencia:
Superficial diseminante 70%
Nodular 15-30%
Lentigo maligno 4-15%
Lentiginoso acral 2-8%

Pronstico
El sistema de asignacin de la etapa ms actual del
American Joint Committee on Cancer (AJCC ) incluye
el mejor mtodo para interpretar la informacin
clnica en cuanto al pronstico de la enfermedad. Se
utiliza la clasificacin TNM.


La evidencia de tumor en ganglios linfticos
regionales es un mal signo pronstico.

Otros factores pronsticos independientes:

Localizacin anatmica.- Tumores de las
extremidades tienen tienen mejores pronsticos que
los de la cabeza, cuello y tronco.
Ulceracin.- Esta lleva a un peor pronstico
Gnero.- las mujeres tienen mejor supervivencia que
los varones.
Tipo histolgico.- No existe diferencia en los distintos
tipos histolgicos.
Estadiage y pronstico de melanoma maligno

Clasificacin de Clark ( T )

(Para melanoma primario segn su profundidad de invasin en la
piel) Nivel histolgico. Basado en el nivel cutneo de invasin.

Nivel l Superficial a la membrana basal ( in situ)

Nivel ll Dermis papilar

Nivel lll Unin drmica papilar/ reticular

Nivel lV Dermis reticular

Nivel V Grasa capa celular subcutnea

Clasificacin de Breslow.

Indice de estadiage basado en la medicin milimtrica del grosor
( mide espesor tumoral, de la capa granulosa de la epidermis o la
base de la lcera hasta la profundidad mayor del tumor )

Etapa l 0.75 mm o menos

Etapa ll 0.76 a 1.5 mm

Etapa lll 1.51 a 4 mm

Etapa lV 4 mm o ms


El pronstico empeora al aumentar el nivel en ambas clasificaciones,
pero tiene mayor valor la medicin del espesor de Breslow




Tratamiento

Manejo del tumor primario.

El melanoma debe ser extirpado con un margen de piel normal y
hasta la fascia incluida en profundidad . El margen cutneo
requerido debe relacionarse al espesor de la lesin.

Melanoma in situ.- Tumor no invasivo, no metastatiza, podra
recurrir localmente. Se recomienda extirpacin con margen de
0.5 1.0 cm.

Melanomas de < 1.0 mm : riesgo mnimo de recurrencia. Extirpar
con margen de 1.0 cm

Melanomas de 1-4 mm: recurrencias entre 1.3- 6.5 %. Extirpar con
margen de 2 cm.

Melanomas de > 4 mm: recurrencias > 10-20 %. No hay estudios
que avalen mejores resultados al aumentar el margen de seccin
en este tipo de melanomas.

Manejo de la enfermedad regional

La diseminacin de metstasis a linfonodos regionales es el sitio
ms comn de propagacin.

Solamente el tratamiento quirrgico es efectivo, tanto como
intento curativo o paliativo.

Diseccin regional teraputica.

Es la diseccin de los ganglios que se encuentran clinicamente
patolgicos, demostrado por citologa o biopsia.


Diseccin regional electiva

Es la diseccin de los ganglios clinicamente negativos.
Su utilidad ha sido motivo de controversias.

Mapeo linftico intraoperatorio y estudio del ganglio centinela.

La ubicacin de vas de drenaje linftico y ganglio centinela
puede realizarse con mediante la tincin con azul de metileno. ,
linfogammagrafa o radiolinfogammagrafa intraoperatoria.

El ganglio centinela sera el primer ganglio que probablemente
metastatice el melanoma y reflejara el estado histolgico de los
restantes ganglios de esta rea de drenaje.


Terapia adyuvante.

Radioterapia
Su papel no est claramente definido.
Utilzada solamente en pacientes NO y como adyuvante de la
ciruga en pacientes N1, ha logrado tasas de control local de ms
de 80 %.

Terapia biolgica
Interfern a 2b, ha demostrado alguna sobrevida con dosis altas
en pacientes con melanomas > 4 mm, con recurrencia local

Quimioterapia
No se ha demostrado mejora.




Tratamiento de la enfermedad a distancia

Sitios frecuentes de metstasis son : piel, celular subcutneo,
pulmn, hgado, cerebro.

Ciruga.
Eficaz como tratamiento paliativo en metstasis resecables.

Radioterapia.
Mejora el control local en metstasis cutneas y subcutneas

Quimioterapia.
Su actividad es limitada con tasas de respuesta del 10-20 % y
remisiones completas < 5 %.





Otras afecciones malignas de la piel.

Carcinoma de clulas de Merkel
Enfermedad de Paget extramamaria
Carcinomas anexiales
Angiosarcomas
Sarcoma de Kaposi
Fibrosarcoma
Liposarcoma
Enfermedades relacionadas con sindromes genticos