Dr. Hctor Zepeda G.

Cirujano Vascular
PIE DIABETICO
En Chile se estima que 1 de cada 5 pacientes diabticos se
hospitaliza por lesiones en sus pies.

El 15% sufre una amputacin en algn momento de su
enfermedad.

El 50% de los diabticos amputados de una de las
extremidades inferiores, lo ser de la extremidad contralateral
en lapso no mayor de 5 aos. Con mortalidad de un 60% en el
mismo plazo.

El pi diabtico constituye el 50% de las amputaciones de las
extremidades inferiores de causa no traumtica.
ETIOPATOGENIA Neuropata Diabtica

Angiopata Diabtica
Neuropata
a) Somtica
Motora : produce alteraciones funcionales por atrofia
de los msculos interoseos, provocando
desbalance entre flexores y extensores, con
deformidades de los ortejos (dedos en
martillo, prominencia de las cabezas de los
metatarsianos, callosidades, etc).
Alteraciones en postura del pi durante la
marcha favoreciendo callosidades y lceras
en zonas de mayor presin.

ETIOPATOGENIA

Neuropata
a) Somtica
Sensitiva: altera la sensibilidad del pi, aumentando
deformaciones que favorece los micro-
traumatismos o procesos infecciosos
desapercibidos por el paciente.
La insensibilidad, deformacin y micro-
traumatismos, en algunos casos producen
el llamado pi de Charcot (degeneracin
del cartlago articular y fracturas subcon-
drales. Pie deformado anatmicamente.
ETIOPATOGENIA

Neuropata

b) Autonmica: Coexiste con la somtica y su principal
caracterstica es el trastorno de la
transpiracin, con sequedad de la piel que
predispone a la formacin de callosidades y
fisuras.
ETIOPATOGENIA

Angiopata

La principal causa del pi diabtico es la isquemia
distal, debida a micro o macroangiopata.

La microangiopata (engrosamiento de membrana basal
de los capilares), compromete pequeos vasos que irrigan los
ortejos.

La macroangiopata (arterioesclerosis obliterante), no
se diferencia de la arterioesclerosis de pacientes no diabticos,
pero se presenta ms precozmente y con mayor frecuencia.
ETIOPATOGENIA


La instalacin de las lesiones de las extremidades
inferiores de los diabticos, es ms lenta que en los no
diabticos, esta situacin permite el desarrollo de colaterales.

Territorios arteriales ms comprometidos: vasos
femorales, popliteos y tibiales, arterias del pi (pedia,
metatarsianas y del arco plantar).

En los diabticos la esclerosis de Monckeberg
(calcificacin de la media), hace difcil el estudio clnico del flujo
arterial y con el sistema doppler (falsos positivos).
ETIOPATOGENIA

Infecciones

Importante causa de amputacin de la extremidad
inferior.

Los compromisos neurolgicos y vasculares son
predisponentes al afectar la piel en su funcin como barrera
fsica a la infeccin. Adems, hay que considerar la alteracin a
nivel de la inmunidad humoral (anticuerpos) y celular
(fagocitosis), secundarias a la hiperglicemia.

ETIOPATOGENIA

Frente a la infeccin, el diabtico responde con
trombosis arteriolar, lo que aumenta la isquemia y provoca
necrosis en los tejidos. La cicatrizacin del diabtico es
anormal como consecuencia de un defecto de la sntesis y
degradacin del colgeno, hecho reversible con la
administracin de insulina.


Las infecciones siempre son polibacterianas. Los
grmenes ms frecuentemente aislados corresponde a: Gram
(-) (Proteus, E. Coli, Pseudomona) y Gram (+) (St. Aureus y
Epidermidis, Estreptococo Faecalis). Anaerobios: Gram (-)
(Bacteroides) y Gram (+) (Peptococos y algunos clostridium).
LESIONES Y ULCERAS DEL PIE DIABETICO
Neuroptica Isqumica
Etiologa:
En puntos de apoyo del pi neuropatico.
Necrosis isqumica por
microtraumatismos repetidos que
provoquen autolisis inflamatorias.
Tipo de lesin:
Ulcera rodeada de callos, circular,
profunda e indolora. Clsicamente bajo
las cabezas metatarsianas, extremos del
pi, dorso de los ortejos y taln.

Pi en riesgo:
Pi seco, caliente y con callosidades.
Etiologa:
Disminucin de flujo en los pies, con dao
epitelial causado por traumatismo directo
o presin continua (zapatos apretados).

Tipo de lesin:
Ulcera de bordes bien delimitados,
superficial y dolorosa. Generalmente sin
callo. Ubicacin frecuente en ortejo
mayor, superficie lateral del quinto
metatarsiano y taln.
Pi en riesgo:
Pi doloroso, fro e isqumico
Neuroptica
Isqumica
Mixta (ms frecuente)
Pi diabtico en riesgo
Historia de ulceracin o gangrena previa

Deformidades congnitas o adquiridas en los pies
- Dedos en martillo
- Hallux Valgus
- Pi cavo o plano
- Pi de Charcot

Callosidades

Cambio en la piel y/o uas
- Dishidrosis
- Dedos en garra
- Micosis
- Evidencias de pobre higiene
- Fisuras
- Infecciones crnicas de la piel
Pi diabtico en riesgo
Marcha anormal

Anormalidades en el uso del calzado

Diabtico con nefropata diabtica (edema)

Diabtico alcohlico y/o fumador

Diabtico con mal control metablico (glicemia, creatinina,
perfil lipdico).

Sexo: Hombre (descuido de la higiene personal)

Edad: Mayor de 60 aos (con deterioro cerebral o que viven
solos)

Diabtico con prdida de la sensibilidad protectora

Diabtico con ms de 10 aos de evolucin.
Deteccin del pi diabtico:
Se preguntar por sntomas de neuropata perifrica:


Neuropata motora: Calambre en las pantorrillas, falta de
fuerza en las piernas, inestabilidad al caminar, subir
escaleras o mantenerse de pi. Al examen fsico: atrofia
muscular, debilidad, alteracin del reflejo rotuliano.



Neuropata sensitiva: Prdida de la sensibilidad, fro, calor,
tacto, presin y estmulos dolorosos. Al examen fsico:
incapacidad para detectar vibraciones y alteraciones de la
percepcin de la superficie de apoyo generando
inestabilidad.


Neuropata autonmica: Clnicamente paciente puede
referir sequedad de las extremidades inferiores y
aumento de la temperatura de los pies.


Identificar presencia de enfermedad vascular
perifrica: Claudicacin intermitente (sntoma ms
frecuente), dolor en reposo y/o nocturno (ocurre
cuando la obstruccin arterial es significativa),
empeora con la marcha y con la elevacin del pi,
frialdad en los pies, palidez del pi a nivel distal,
palpacin de pulsos tibial posterior y pedio, cambio de
color en relacin a cambio de posicin de la
extremidad.

Tratamiento
El enfrentamiento teraputico es multidisciplinario (diabetlogo,
neurlogo, cirujano vascular, traumatlogo, enfermera, nutricionista,
podlogo).

1. Preventivo:

Adecuado control metablico.
Diagnstico precoz de las complicaciones.

2. Curativo:

Tratamiento quirrgico es de eleccin, puesto que es el nico capaz de
evitar propagacin de inflamacin e infeccin.
Este vara segn el tipo de extensin y profundidad de la lesin, por lo
que es importante contar con una clasificacin que defina el grado de
gravedad de sta.

La clasificacin de Wagner es la ms conocida al referirse a la gravedad y
extensin de la lesin, encasillndola en 6 estadios.

Grado 0 No hay lesiones abiertas, pero en alto riesgo de hacerlas
(presencia de callos, fisuras, hiperqueratosis)
Grado 1 Ulcera superficial (slo de la piel). Clnicamente no infectada.
En cabeza de metatarsianos o espacios interdigitales.
Grado 2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, a
menuda infectada. Afecta tendones y ligamentos. No hay
absceso o afectacin osea.
Grado 3 Ulcera profunda acompaada de celulitis, absceso y compromiso
oseo (ostetis, osteomielitis)
Grado 4 Gangrena localizada, generalmente en ortejos, taln o zonas
distales del pi.
Grado 5 Gangrena extensa (en todo el pi).
CLASIFICACIN DE WAGNER
Tratamiento de lesiones segn su Grado
Grado O
Manejo de la hiperqueratosis del pi por un buen
podlogo, manejo de las deformidades y si fuera
necesaria ciruga ortopdica o plantillas especiales.

Buen tratamiento de la ua encarnada, si es que
existe. Evitar trauma por uso de calzado inadecuado.
Tratamiento de la micosis del pi de atleta si es que est
presente.
Tratamiento de lesiones segn su Grado
Grados 1 y 2
Estas ulceraciones deben ser tratadas con
hospitalizacin del paciente, ya que requiere reposo absoluto
del pi para eliminar presin causante de la lesin.

Ulcera superficial: Slo curaciones diarias con suero
fisiolgico.
Ulcera profunda: Sospechar siempre presencia de
infeccin. Desbridamiento, eliminando los tejidos necrticos
hasta lograr aparicin de tejido de granulacin. Toma de
muestra para cultivo y antibiograma para uso de antibitico de
eleccin. Estudio radiolgico para descartar compromiso oseo.
Evaluacin vascular para definir estado de compromiso de
irrigacin distal. Reposo en cama, mientras exista lcera
abierta.
Tratamiento de lesiones segn su Grado
Grado 3
Manejo intrahospitalario, solicitando
Hemocultivos, cultivos de la base de la lcera,
antibiogramas y radiografas.

De mal pronstico es encontrar ausencia de
pulsos distales. Estudio doppler determinante en la
decisin de un tratamiento quirrgico ms agresivo.

En pi con buena perfusin sangunea, el
tratamiento es drenar absceso, remover segmento de
hueso comprometido y de tejido necrtico infectado,
dejando la herida abierta, para que cicatrice por segunda
intensin (no dudar en sacrificar trozos de aponeurosis,
tendones u ortejos)
Tratamiento de lesiones segn su Grado
Grado 4
Paciente hospitalizado de urgencia. Cultivo
de la lesin, antibiograma, hemocultivo,
radiografa de pi.

Estudio doppler y arteriografia, fundamental
para que cirujano vascular considere
posibilidad de revascularizacin o defina la
extensin de la amputacin.

Posibles niveles de amputacin:

Distal: Ortejos necrticos.
Antepi: Transmetatarsiana. Dejarla
abierta.
Infracondilea: Tercio superior de pierna, 10
a 15 cms, bajo borde inferior de rtula.
Supracondilea: Tercio inferior de muslo.

Tratamiento de lesiones segn su Grado
Grado 5
Hospitalizacin urgente para compensacin
metablica.

Controlar la infeccin.

Amputacin infra o supracondilea, dependiendo del
caso.
Oxigenoterapia Hiperbrica
Es un tratamiento no invasivo que complementa el
tratamiento quirrgico.

Consiste en someter al paciente a la exposicin de alta
presin de oxgeno puro, en una cmara hiperbrica.

Se le somete a una presin manomtrica de 1.8 atm. (18
metros de profundidad submarina) durante 1 hora.

El programa es de 20 a 30 sesiones de 1 hora cada una.

El oxgeno inhalado bajo esta alta presin, satura
totalmente la hemoglobina y difunde en el plasma.





Referencias
1. Haimovici H: Patterns of arteriosclerotic lesions of the
lower extremity. Arch Surg , 95: 918-33. 1967
2. Eliason SGL: Neurophaty and the diabetic foot. In Levin
ME, O Neal LW (Eds) The diabetic foot. St. Louis, CV
Mosby Co, 128-138. 1983.
3. Zamorano C : Manual de ciruga arterial.10: 106 .1986.
4. Poblete R.Patologa arterial y venosa. (Sociedad de
Cirujanos de Chile) Claudio Zamorano. Cap. 34: 522-
532. 1994.