Emergencias Anorectales

EMERGENCIAS
ANORECTALES
M. Fernanda Bellolio A.
Programa Medicina de Urgencia
Pontificia Universidad Catlica de Chile
EMERGENCIAS ANORECTALES
La vida es breve;
el arte, largo;
la ocasin, fugaz;
la experiencia, engaosa;
el juicio, difcil.
Hipocrates
Emergencias Anorrectales
Caso Clnico
Introduccin
Anatoma, Anamnesis y Ex Fsico
Patologa Anorrectal
Hemorroides
Fisuras
Abscesos
Fstulas
Prolapsos
Cuerpos extraos
Caso clnico
Vitelio, 82 aos.
Postrado, vive en la casa de su nieta.
HTA sin tratamiento.

Llevado en ambulancia (Nov 2004) al Hospital
Stero del Ro.

Caso clnico
Motivo consulta (en el dato) "Intestino Afuera

Paciente soporoso.

HDN estable.
Caso clnico
Intra operatorio: lesin circular bien delimitada
en la cara anterior del recto, de 3cms. de
dimetro.

Se introduce el yeyuno a cavidad abdominal, el
cual est vital, y se realiza una operacin de
Hartman.
Caso clnico
Los familiares (ahora desaparecidos) en un
intento "de ayudarloa tener deposiciones, pues
llevaba 5 das constipado, le introducen un palo
al paciente por el ano.
Introduccin
La patologa anorectal es parte de la prctica
mdica diaria.

En general son pacientes que se muestran
preocupados, avergonzados y con mucho dolor.

Anatoma
Esfnter Interno
(musc. liso e
involuntario)
Continuacin de
musc. circular
del recto.
Esfnter Externo
(3 capas musc.
estriada,
voluntario)
Continuacin
musc. puborectal.
Anatoma
Historia
Sangramientos, dolor, prurito, secrecin y aumento de
volumen perianal.
Dolor:
Duracin, intensidad, tipo de dolor, a qu se asocia.

Histora previa
Antecedentes de cncer, radiacin plvica.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Plipos
Inmunocompromiso, Diabetes.
Alteraciones en la coagulacin.
Prcticas sexuales anales.
Historia
Cambios en hbito intestinal o en la forma de las
deposiciones.

Color, consistencia, frecuencia de deposiciones.

Presencia de sangre (principal causa de consulta)
mezclada en las deposiciones, se aprecia en el bao o
independiente de ellas.

Eliminacin de gases.
Sangrado rectal indoloro
Hemorroides internos
Cncer o lesiones precancerosas.

Dolor y sangramiento brillante o sangre en el
papel
Fisura o hemorroides externos

Mucosidad sanguinolenta
Cncer, EII o proctitis.

Historia

Sangre mezclada en las deposiciones es
proximal al recto

Melena es proximal al Treitz

Historia
Proctalgia fugax:
episodios de dolor rectal lacinante, severos, que
generalmente ocurren en las noches.
Asintomticos entre los ataques.
Examen rectal normal.

Etiologa desconocida, se deben a espasmos de
musculatura rectal o contracciones de piso plvico.
Manejo es con baos de asiento, y diazepam.
Historia
Procurar privacidad y comodidad para el paciente

Decbito lateral.

Idealmente utilizar sedacin en pacientes con grandes
abscesos o mucho dolor, para hacer un examen
adecuado.

Anoscopa: Mejor visualizacin de sitio de sangrado,
localizacin y tamao de hemorroides, fisuras y masas.

Examen Fsico
Inspeccin
Lesiones
piel, cambios
coloracin,
masas.
Palpacin
masas para
evaluar
induracin y
dolor.
Tacto rectal
Evaluar
integridad del
piso plvico,
peredes y
contenido
rectal.

Areas de
induracin,
prstata, etc

Hemorroides
Existen desde la
existencia del
hombre.

Personajes como
Napolen, tenan
hemorroides.

Hemorroides
Es la patologa rectal
ms frecuente.

Presente en el 4.4%
de la poblacin en
EEUU (10 millones)

Igual en ambos sexos.

Aumenta con la edad
(45-65 aos).
Plexo
hemorroidal
interno
drena al sist
portal

Plexo
hemorroidal
externo
drena a vena
cava inferior.

Hemorroides
Los hemorroides no son varices!

Sangrado directamente del hemorroide (tej
arteriolar) o de vrices rectales (comunicaciones
vasculares entre venas H. superiores e inferiores).
Sangre arterial generalmente.

Otros sntomas:
Prurito, dolor, masas, descarga mucosa, edema.

Hemorroides
Embarazo (compresin
directa
v.hemorroidales) y
constipacin crnica
son predisponentes.

Hipertensin portal no
aumenta la frecuencia
de hemorroides, pero si
de vrices anorrectales
en el recto medio.
Hemorroides
INTERNOS
Suprapectneos
Plexo submucoso
Drenaje venoso
portal
Inervacin escasa

Hemorroides Internos
Se clasifican en 4 segn el
grado de prolapso.

H. Internos no son palpables!, a
no ser que estn prolapsados.

Si hay descarga mucosa
sanguinolenta sospechar
prolapso.
GRADO CARACTERSTICAS
Grado I Hemorroides sobresalen en la
luz del canal anal, no prolapsan,
pueden producir sangrado
Grado II Hemorroides con sangrado que
se proyectan hacia fuera durante
una evacuacin, pero se
reducen espontneamente
Grado III Hemorroides con sangrado, que
protruyen espontneamente en
la evacuacin y requieren
reduccin manual
Grado IV Hemorroides con sangrado,
que se prolapsan
permanentemente y son
irreductibles manualmente

Manejo
Poco dolor, reductible:
Baos asiento breves,
ablandadores, fibra,
higiene anal y esteroides
tpicos.
Reduccin manual.

Manejo
Sangrado: manejo no
quirrgico
Responden a lubricante
de deposiciones y
ablandadores, reduccin
de alimento poco
digerible en la dieta
(nueces, popcorn)

Manejo Endoscpico
Manejo Endoscpico
Ligadura con bandas elsticas.
Escleroterapia.
Fotocoagulacin infraroja.
Ablacin con lser.
Dixido de carbono.

Manejo Quirrgico
Hemorroidectoma:
a) Falla manejo mdico y endoscpico.
b) Otra patologa benigna rectal concomitante
(fstula, fisura).
c) Preferencia del paciente.
d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatologa
severa.

Hemorroides grado 4

Prolapso rojo, oscuro y doloroso.

Gran hipertona del esfnter interno que impide
la reduccin del prolapso.

Muy sensible a la palpacin.
Fluxin hemorroidal
Se puede necrosar la mucosa.
Riesgo de infeccin, ulceracin, sangrado y
retencin urinaria.
Para la reduccin manual requieren anestesia
local y sedacin.

Tienen indicacin de hemorroidectoma de
urgencia si estn necrticos.
Fluxin hemorroidal
Hemorroides
EXTERNOS
Infrapectneos
Plexo subcutneo
Drenaje venoso a la
cava
Ricamente inervado

Hemorroides Externos
Manejo mdico
Baos asiento (calor relaja el esfnter), o toalla
hmeda en decbito lateral.
Analgsicos.
Ablandador deposiciones.

Dolor slo si estn trombosados

Trombosis hemorroidal

Trombo o cogulo dentro del lumen venoso.

Inicio brusco, y dolor intenso permanente.

Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o
al sentarse.

No hay relacin con la defecacin.

No hay relacin entre el tamao de la
tumefaccin y la intensidad del dolor.

La trombosis se produce en crisis de estitiquez
y/o diarrea y tambin se asocia a esfuerzos
fsicos exagerados.

Existe relacin con la ingesta de alios,
condimentos y alcohol.

La inspeccin anal confirma el
diagnstico.

Tumefaccin subcutnea
azulada, firme y dolorosa a la
presin.

Puede existir, edema severo
ocultando el cogulo.
Trombosis relativamente indolora de tamao
moderado.
Trombosis acompaadas de edema.

Reposo
Calor local hmedo (baos de asiento)
Analgsicos
Ablandador las deposiciones
Tratamiento Mdico
El uso del cido brico en el bao de asiento,
ungentos y supositorios no han demostrado
tener ningn efecto favorable.

Evitar estada prolongada en el bao.
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Tratamiento Mdico
Evolucin favorable, desaparece el dolor en 2 a
7 das.

La tumefaccin disminuye con diversos grados
de rapidez (1 a 6 semanas).

Nunca hemorroidectoma quirrgica en agudo.
Tratamiento Mdico
El saco cutneo del hemorroide puede sufrir una
necrosis evacuacin espontnea del cogulo
alivio inmediato.

La evacuacin espontnea es usualmente
incompleta.

Trombosis Hemorroidal
Manejo en SU
Paciente poco sintomtico:
Manejo no quirrgico.
Educar al paciente, dieta, suspender deportes.
Se resolver en 2 semanas aprox.

Drenaje espntaneo:
Puede sangrar por 2 das, sangre oscura, escasa.

Trombosis Hemorroidal
Manejo

Paciente muy sintomtico:
Dolor intenso u obstruccin anal.
Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de
Urgencia por un Emergencilogo.

Trombo doloroso y visible.

Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede
usarse adrenalina y bicarbonato).
Elevar la piel y realizar incisin elptica alrededor del
cogulo sin sobrepasar la lmina cutnea o el margen
anal.
Presionar el hemorroide para sacar el trombo.
Remover la piel que rodea el cogulo
Presin local por 30 minutos a 1 hora.
Aseo local al obrar por 4 a 5 das.
Drenaje
Plicoma
Regresin del trombo pliegue de piel
plicoma anal.
A veces es considerado errneamente como un
hemorroide externo.
Es asintomtico.

Fisura
Fisura Anal Aguda
Solucin decontinuidad en el anodermo, distal a
la lnea Pectnea, hasta el margen anal.

Mayora son idiopticas.
Otras etiologas:
Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)
Infecciones
Aumento de la presin del esfnter anal.

Fisura Anal Aguda
Se ubican en la lnea media, que es el punto
estructural ms dbil (90% posteriores, 10%
anteriores)

Fisuras laterales
Crohn, tuberculosis, cncer, sfilis, prurito anal
crnico, linfogranuloma venreo, SIDA, etc.

Fisura Anal Aguda
Gran dolor rectal al obrar, puede provocar
lipotimia.
Dolor no es proporcional al tamao de la fisura.
Dolor de inicio sbito, que persiste varias horas
despus de la defecacin.

Puede acompaarse de sangrado escaso.

Fisura Anal Aguda

Difcil visualizacin por dolor.
Tono esfnter anal muy aumentado.
Idealmente observar con anoscopio.
Utilizar lidocaina en gel para examinar.

Retraccin lateral alrededor del ano para
observarla.
Fisura Anal Aguda
Esfnter Interno
Hipertnico
Proctalgia
Isquemia local

No hay relajacin
del esfnter
Dificultad en
cicatrizacin
Dificultad en
defecacin
Traumatismo canal
anal por paso de
heces duras
En la lnea
media
90% Posteriores
10% Anteriores
1 % ambas

Fisura Anal Aguda
Fisura Anal Aguda
Incidencia igual en ambos sexos,
Mujeresanterior
Mayor incidencia a los 30-50 aos

El diagnstico es simple, basta la inspeccin
anal, en ocasiones existe un plicoma anal y bajo
ste se encuentra la fisura.

El tacto rectal y la endoscopa estn
contraindicados por el dolor.
Fisura Anal Aguda
Tratamiento mdico
calor local hmedo
Analgsicos
ablandador las deposiciones
Dolor al obrar-temor de obrar-estitiquez-fisuracin-dolor.

Si a los 10 das no hay una respuesta adecuada
o en fisuras crnicas ciruga.

Esfinterotoma lateral
Seccin del
esfnter interno
en porcin distal.

Ocasional
incontinencia.

Fisura Anal Aguda
Supositorios de corticoides+anestsicos.

Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono
esfnter interno)*, mejorando el dolor y la
cicatrizacin.

Botox (toxina botulnica ) inyectada en esfinter
interno (denervacin quimica x 3 meses)

Abscesos Anorectales
Absceso Anorrectal
Se origina en una cripta anal que se traumatiza
e infecta por canales anales espacio
interesfinteriano espacios perirrectales
absceso.
Perianal (40-45%)
Isquiorectal (20-25%)
Submucoso o interesfintrico (20-25%)
Supraelevador (<5%)

Absceso Anorrectal
Frecuente entre los 20-40 aos

Hombre:Mujer = 3:1

Predisponentes
Crohn, Cncer, TBC, fisuras, cuerpos extraos,
trauma rectal, inmunosupresin.

Absceso Anorrectal
Zona de tumefaccin con dolor local intenso,
constante y progresivo, y signos de inflamacin.

De carcter pulstil que se acenta al sentarse,
toser, estornudar y defecar.

En algunos pacientes se agrega calofro, fiebre
y cierto grado de retencin urinaria.

Absceso Anorrectal
Tacto rectal
hipotona
esfinteriana y
palpacin de
una prominencia
dolorosa en el
canal anal.
til palpacin bidigital en abscesos pequeos, retroanales e interesfinterianos.
Absceso Anorrectal
Tratamiento
Es siempre una urgencia.
Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se
hace el diagnstico).
Drenaje en pabelln, con anestesia general o
de raqudea.

Absceso Anorrectal
Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la
piel, que permitan un buen drenaje y
debridamiento digital de la cavidad del absceso.

Antibiticos en el momento del drenaje y en el
postoperatorio inmediato.
Abscesos
Perianal
40-45%
Superficial
Masa palapable dolorosa cercana al margen
anal
Ms fcil de diagnosticar
Compromiso sistmico muy raro.
Abscesos
Isquiorectal
20-25%
Fuera de los musculos del esfinter
Se logra palpar el TR
Profundo
Sobre la lnea dentada
Pueden tener fiebre y leucocitosis
Abscesos
Interesfintrico
20-25%
En el espacio entre ambos esfnteres.
Progresa a ceflico, puede ser una masa en el
recto.
Dolor es de ubicacin ms alta.
No se ve, se logra tocar al TR.

Abscesos
Supralevator
< 5%
Fiebre
20% son postparto, de ubicacin posterior al
recto, dolor coccigeo.

Herradura
Largo y comunicante, se forma en cualquiera de
los espacios (menos perianal)
Difcil diagnstico.

Abscesos
Antibiticos:
Tratamiento primario es DRENAJE
Inmunosupresin,diabetes, enf valvular
Pacientes febriles
34% de todos los pacientes con SIDA,
debutan con abscesos+ fstulas.
Absceso Anorrectal: SU

Frente a la sospecha de un absceso en
formacin (flegmn)
indicar reposo
calor local
Analgsicos
y control muy estricto de la evolucin.
Abscesos:
Drenaje en el S.Urgencia?
Controversial.

Alto riesgo de fistulizacin (>50%) y bacteremia.

La mayora de las veces slo se logra ver una
pequea parte.

Drenaje adecuado slo se puede garantizar en
el pabelln, la mayora de las veces.
Abscesos:
Drenaje en el S.Urgencia?
Cules?
Slo los perianales
Paciente que no se ve txico
Sin factores de riesgo como diabetes,
inmunosupresin.
No parece tener un absceso complicado
Paciente cooperador
Fstulas Perianales
Fstula:
Conexin entre dos
superficies epitelizadas
como el canal anal y la
piel.

Fstula es la
manifestacin crnica
de un absceso.
Fstulas Perianales
Son el resultado de
abscesos
perirectales que
drenaron
(espontnea o
quirrgicamente).

Fistulas Perianales
>50% de los abscesos isquirectales se
fistulizarn.

4 tipos
Interesfintrica (70%)
Transesfintrica (25%)
Supraesfintrica (5%)
Extraesfintrica (1%)

Interesfinteriana Transesfinteriana
Fistulas Perianales
Extraesfinteriana Supraesfinteriana
Fistulas Perianales
Fistulas Perianales
Se ven tambin en Crohn, TBC, trauma, fisuras,
cncer, radiacin, clamydia y cuerpos extraos.

Clnica:
Descarga anal
Ano hmedo
Dolor
TR: cordn o tracto fistuloso, absceso parcialmete
drenado.
Fistulas Perianales
til US para el dgco

Tratamiento
Quirrgico
Crohn:
NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNF)
Sepsis Perineal
Pacientes con abscesos, pueden desarrollar
infeccin perianal necrotizante.

Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre,
dificultad para obrar.

Drenaje quirrgico urgente, antibiticos y
cuidados intensivos.
Fecaloma
Acumulacin de deposiciones duras en la
ampolla rectal

Pacientes que han estado en reposo y con
ingesta pobre en fibras.

Fecaloma
Clnica
Pujo, dolor y tenesmo rectal.
Puede haber incontinencia, o deposiciones de
pequea cantidad.

Examen rectal: relajacin espontnea del
esfnter interno (canal entreabierto), y se palpa
una masa dura, ptrea.
Fecaloma
Tratamiento
Proctoclisis (sonda rectal, en lo posible
impactada en el fecaloma e instilar una solucin
de agua tibia con vaselina y bicarbonato de
sodio)+ Fleet enema.

Si esto falla vaciamiento manual en pabelln
y bajo anestesia

Fecaloma complicado Hartmann.
Prurito Anal
Causa ms comn salida de deposiciones y
mucosidad por el ano.
Dermatolgicas:
dermatitis de contacto, psoriasis, eczema y liquen plano.
Infecciones
Herpes simplex, sarna, gonorrea, sifilis, cndida, virus papiloma
humano y abscesos locales.
Parasitos en nios.
Enfermedades sistmicaas
diabetes, leucemia, anemia aplastic, enf tiroideas e
hiperbilirrubinemia.
Hemorroides (raro) y cncer anal.
Prurito Anal
Tratamiento
Depende del agente causal.

Aseo diario y despus de cada deposicin con
agua.

Evitar aseo excesivo aumenta irritacin.

No rascarse ni usar papel confort.

Prolapso Rectal
Protrusion del recto a travs del canal anal.
> 60 aos.
Mujeres 3-10 veces ms frecuente.

Historia de constipacin crnica y mala calidad
de la musculatura del piso plvico.

A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar.
Tto definitivo es quirrgico.

Proctopexia
Pexia del
Recto al
sacro.
Cuerpos Extraos
Deglutidos: huesos de pollo, molda dientes,
espinas de pescado; clculos biliares; o
fecalitos.

Clculos urinarios, dispositivos vaginales,
instrumentos quirrgicos pueden erosionar
hacia el recto.

Se pueden
introducir
intencionalmente
en relacin a
juegos sexuales o
a conductas
bizarras.

Cuerpos Extraos
Cuerpos Extraos
Dolor intenso durante la defecacin.
Frecuente ubicacin en unin anorectal.
Las manifestaciones dependen del tamao y
forma del objeto, su tiempo dentro del recto y la
presencia de infeccin o perforacin.
Se palpan en el TR
Examen abdominal y radiografas para excluir
perforacin.
Cuerpos Extraos
Si es palpable
anestesia local
subcutnea y
submucosa
Dilatacin anal
remocin del objeto.

Cuerpos Extraos
Si no es palpable
hospitalizar.
Observar y esperar su
expulsin espontnea
Remover con
sigmoido o
proctoscopio
Anestesia general y
laparotoma.
Despus de la
extraccin realizar
una
sigmoidoscopa
para evaluar
trauma o
perforacin.
Cuerpos Extraos
Resumen
Absceso Anorrectal: SU
NO DRENAR EN BOX ms grandes y
profundos de lo que se logra apreciar.

La anestesia local es insuficiente e inadecuada
para el drenaje, provoca molestias y dolor al
paciente.

Alto riesgo de desarrollar una fstula
anorrectal. (>50%)

Lo que los medicamentos no
curan, lo cura el hierro; lo que
el hierro no cura, lo cura el
fuego; lo que el fuego no
cura, hay que considerarlo
incurable.

Medicina Hipocrtica

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