Ao de la Inversin para el

desarrollo Rural y Seguridad

Ciudadana
Nole Alvarado Diandra
Atoche Hidalgo Eliana
Mauricio Rivas Shirley
Cisneros Carreo Elvia
Saldarriaga Zapata Eveling
RAL SANTIVAEZ DEL GUILA
Hemorragia pre intra y post parto
HEMORRAGIAS ANTE-
INTRA Y POST PARTO
Hemorragias Ante e
intraparto
CAUSAS:
Placenta previa
Desprendimiento
de placenta
Ruptura uterina
Vasa previa
PLACENTA PREVIA
Aquella que se implanta en el segmento
uterino inferior y que cubre parcial o
totalmente el orificio cervical interno
pudiendo llegar a anteponerse
totalmente a la presentacin fetal.



El lugar ptimo de implantacin de la blstula es el
tercio superior o medio generalmente de la pared
posterior de la cavidad uterina.
Cuando sta se implanta en la porcin ms inferior, o
cuando la placenta secundariamente en su crecimiento y
desarrollo alcanza total o parcialmente la porcin ms
inferior, el segmento uterino inferior, se llama de
placenta previa .
Su frecuencia es del 0,2-0,4% de todos los embarazos.

CLASIFICACION SEGN SU
UBICACION
PLACENTA PREVIA TOTAL(23-31%)
Ocluye totalmente el OCI
PLACENTA PREVIA PARCIAL(20-33%)
OCI parcialmente cubierto
PLACENTA PREVIA MARGINAL(12%)
Borde placentario cerca del OCI
PLACENTA PREVIA LATERAL O DE
INSERCION BAJA(37-55%)
Borde placentario a 3 cm del OCI

ETIOLOGIA
Edad > 35 aos
Raza negra
Multiparidad
Legrados uterinos
Cesreas anteriores
Embarazo gemelar
Antecedentes de miomectoma
Cigarrillo cocana
Tumores uterinos
Endometritis
Anemia
Perodos intergensico cortos


FACTORES ASOCIADOS
Antecedente de
cesrea(14%)
Legrado uterino
Endometriosis
Multiparidad
Edad mayor de 35 aos
Embarazo mltiple actual
Placenta previa en
embarazo
anterior(2.4%,riesgo
aumenta 8 veces)
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO
Sangrado vaginal variable
Sangrado indoloro
tero generalmente relajado blando y no doloroso
Solo 10% dolor que se asocia a DPP
En 35% de los casos presentacin es podlica o
transversa
No signos de SAF a menos que exista cambios
hemodinmicos
ECOGRAFIA
94 A 98%(Edad gestacional para diagnostico 30 a
32 semanas)



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

CAUSAS NO UTERINAS
* Erosin cervical
* Laceracin vaginal
* Rotura de vrices
* Hematuria
CAUSAS UTERINAS
* D.P.P.
* Rotura de vasos previos y seno
marginal
* Rotura uterina
* Neoplasia cervical



COMPLICACIONES
1. MATERNAS:
Hemorragia
Shock hipovolmico
Muerte materna

2. FETALES
Parto prematuro
Presentacin anormal
Accidentes de cordn
RPM
BPN

TRATAMIENTO

Medidas generales:

Reposo en cama
Va endovenosa permeable
Presin venosa central (choque hipovolmico)
Lab: Hb,Hto, PLq,TP,TPT y tipiaje
Hemotransfusin
Ecografa
Monitoreo del FCF


CONDUCTA
Leves: - Perdida del 15% del
volumen
intravascular.
- Signos vitales
normales.
- No hay hipotensin
postural
- No hay signos de
bajo gasto
- No hay oliguria

Conducta:
- Expectante.
- Pcte. Manejada
ambulatoriamente.
- Reposo relativo en
cama .

Moderada:
- Perdida del 15 al 30%.
- Variaciones posturales de la
FC/10-20 lpm.
- Hipotensin postural 10
mmHg en TD .
- Signos de BGC: ansiedad,
palidez taquicardia,
piel fra y hmeda, agitacin

Conducta:
Gestacin 34 sem. / feto
maduro = interrupcin del
embarazo.
Gestacin 34 sem./ feto
inmaduro = conducta
expectante con el objeto de
corregir anemia e inducir
maduracin pulmonar


Severa:

Perdida del 30% a 40% del V.I
Estado de shock hipovolmico
Presin arterial baja o no cuantificable.
Signos severos de bajo gasto cardiaco:
obnubilacin, sincope, coma.
Oliguria.
Anemia

Conducta
Interrupcin del embarazo

VIA DEL PARTO

Parto vaginal: Placenta previa marginal o
de Insercin baja.
bito fetal.
Trabajo de parto avanzado con
encajamiento de la cabeza fetal.

Cesrea: PP oclusivas total o parcial,
metrorragias de gran magnitud, distocia
de presentacin, doble cicatriz uterina.


COMPLICACIONES

Acretismo placentario (5% a 15%)
Prematuridad
Presentaciones fetales anormales
Anemia fetal
Isoinmunizacin Rh
RCIU
RPM
Procidencia de cordn
Embolia del L.A
Shock hipovolmico
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
Separacin accidental total o
parcial de la placenta despus de
las 22 semanas y antes del tercer
periodo del parto
FACTORES ASOCIADOS

Enfermedad hipertensiva del embarazo(50%)
Multiparidad
Descompresin uterina repentina: primer gemelo.
polihidramnios, RPM
Edad mayor de 35 aos
Traumatismo abdominal materno
Cordn umbilical corto
Anomala o tumor uterino
Presin sobre la vena cava inferior (aumento presin
espacio intervelloso)
Deficiencia alimentaria: Dficit de acido flico
Iatrognica: versin externa, mal uso de oxitocina, etc

MANIFESTACIONES CLINICAS
Hipersensibilidad uterina
Hipertona uterina
SFA
Trabajo de parto pretermino
Muerte fetal
SIGNOS GRADO I GRADO II GRADO III
HEMORRAGIA
LEVE O AUSENTE MODERADA U
OCULTA
INTENSA .
HEMATOMA
RETROPLACENTARI
O
MIOMETRIO
IRRITABLE.
DISCRETAMENTE
SENSIBLE, SIN
TETANIA
HIPERSENSIBLE
MODERADAM
ENTE
TETANICO
TETANICO
CONSISTENCIA
LEOSA
SHOCK
AUSENTE AUSENTE. PULSO
RAPIDO.
ANGUSIA
PRESENTE O TA
PARADOJICA POR
HTA
MUERTE FETAL
AUSENTE POSIBLE FRECUENTE
PRUEBA DEL
COAGULO
FIRME SIN LISIS FRIABLE LISIS EN
1 HORA
LISIS EN < 30
MINUTOS

CLASIFICACION
CUADRO CLINICO
Sangrado vaginal de intensidad variable(78%)
Hipertona :tero doloroso al tacto, poco relajado
tero irritable(20%)
Signos de sufrimiento fetal
TODO DPP CON OBITO FETAL DEBE SER
CONSIDERADO DE GRADO SEVERO
TRATAMIENTO
Manejo basado en mantener bienestar materno y vitalidad fetal.
DPP grave administracin de hemoderivado e interrupcin de
embarazo

SI EL FETO ESTA VIVO


Signos de hipersensibilidad e hipertona SF cesrea
segmentara.
tero relajado: 36 sem. Interrupcin / ocitocina / vigilancia
FCF
si FCF se altera cesrea segmentara.
< 34 sem. Conducta expectante. Maduracin
pulmonar

COMPLICACIONES
CID
Insuficiencia renal
Shock hipovolmico
Infiltracin sangunea del
miometrio (tero de
Couvallier)
Muerte fetal
intrauterina(50 a 80%)
Muerte materna(0.5 a
5%)
Necrosis hipofisiaria
(sndrome de Shehan)
ROTURA
UTERINA
Solucion de continuidad de la
pared uterina durante la
gestacion o el parto.
Es poco frecuente (1 en 1000
a 1 en 2500 partos).

TIPO DE ROTURA UTERINA
COMPLETAS: Abarca
todas las capas del
tero, comunicacin
entre cavidad uterina
y cavidad abdominal
PARCIAL O
INCOMPLETA: Se
presenta mayormente
en pacientes con
incisin previa en tero
FACTORES DE RIESGOS
Histeroto
ma
previa
Traumas
Sobredist
encin
uterina
Anomala
s uterinas
Acretismo
placentari
o y DPP
Legrados
Uso
inapropia
do de
oxitcicos
y
misoprost
ol.
Adenomiosis
Mola invasora
Presin
excesiva sobre
el fondo uterino
(Kristeller)
Gran multpara
Desproporcin
feto-plvica
CLASIFICACION
Segn su origen:
Espontnea
Provocada
Histolgica:
Completa
Incompleta
Anatmica
Segmentrea
Corporal
Segmento-corporal
Antecedentes
Indemne
Cicatriz
DIAGNOSTICO
Perodo prodrmico:
Amenaza de rotura uterina en el parto obstruido
(Sindrome de Bandl- Frommel- Pinard)

Locales: - hipertona
Elevacin del anillo de Bandl ( signo de Bandl).
Tensin de los ligamentos redondos( signo de
Frommel).
Feto difcilmente palpable.

Vaginales: Edema y estasis sangunea del cuello.
Hemorragia externa de sangre
oscura. (signo Pinard).

Generales: Inquietud, Agitacin.

Rotura consumada

Locales: Dolor abdominal intenso.
Cese de las contracciones.
Feto Fcilmente palpable.
tero como un tumor lateral.
Tenesmo urinario.

Vaginales: Presentacin alta y mvil.
Tacto de la dehiscencia.

Generales: Anemia aguda y shock.


Histerorrafia: - Pacientes jvenes
- Deseo de preservar su fertilidad
- Estabilidad hemodinmica
- Reparacin factible

Histerectoma:
- Pacientes aosas
- No deseos de reproduccin
- Rotura amplia, anfractuosa e i
infectadas.
TRATAMIENTO
Hospitalizacion
Compensacion hemodinamica
Rotura inminente: cesarea
Rotura consumada:
1. Compensacion hemodinamica
2. Laparatomia de urgencia
3. Desea fertilidad y rotura es reparable,
alinear bordes
4. No desea fertilidad y rotura no
reparable: histerectomia
VASA PREVIA
Llamamos placenta
velamentosa aqulla en
que el cordn umbilical
no la alcanza en su
insercin dejando vasos
solo protegidos por el
amnios entre dicho
cordn y la torta
placentaria.
Si estos vasos se sitan por
delante de la
presentacin (vasa
previa), su descenso y la
dilatacin cervical
pueden romperlos
provocando una
hemorragia de origen
fetal.

FACTORES DE RIESGOS
Fertilizacin in vitro
Preexistencia de placenta previa
Insercin marginal del cordn
Gestaciones mltiples


CUADRO CLNICO
MANIFESTACIN INICIAL.
Contracciones uterinas
Gestante en trabajo de parto
Compromiso fetal agudo
Prdida de lquido
Hemorragia

SIGNOS Y SNTOMAS.
Hemorragia con prdida de lquido ( REM, RAM)
Trabajo de parto
Latido arterial en las membranas.
DIAGNOSTICO
Antecedentes
Tacto
Clnica
SFA
Ultrasonido
Electroforesis de Hb
Test de Kleihauer
Apt test
-Mezclar la sangre con 4 gotas de
NaOH al 1% y si sigue de color rojo a
los 2 es que se trata de sangre fetal.
La mortalidad fetal es del 60%.
Salvo caso en que el parto fuera
muy favorable, hay que realizar una
cesrea urgente, con rpida
extraccin fetal y transfundirle
sangre.

CONDUCTA
Patrn de oro:

Dx prenatal y cesrea al demostrarse
maduracin pulmonar, antes de ruptura de
las membranas o del trabajo de parto.
ROTURA DEL SENO MARGINAL
Vaso venoso que se encuentra en el borde de la
placenta por lo tanto es susceptible de romperse y
provocar una hemorragia vaginal.
Cual es su funcin?
Comunicar la sangre venosa del espacio
intervelloso con la sangre de las venas uterinas
Frecuencia
En Lima 0.18%.
Cuadro clnico
Sangrado vaginal indoloro
Durante el trabajo de parto.
Diagnostico
Bsqueda del seno marginal y la presencia de un
coagulo
PLACENTA
PREVIA
DDP ROTURA
UTERINA
DOLOR NO SI DOLOR
AGUDO
TONO NORMAL
GENERALMENTE
ELEVADO;
HIPERTONICO
CESE DE
CONTRACCIONES.
UTERO COMO
TUMOR DURO
HEMORRAGIA

RUTILANTE SIN
COAGULOS
ESCASA
SIN COAGULOS.
OSCURA
ESCASA ROJA
OSCURA
FETO


GENERALMENTE
VIVO
HABITUALMENTE
MUERTO
MUERTO


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO:
Reposo absoluto sin trabajo de parto
Amniotoma previa amnioscopia en el trabajo
de parto
PRONOSTICO
Buena si la perdida sangunea es escasa.
Afecta mnimamente al binomio madre nio.


ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA
CAUSAS NO OBSTETRICAS
VARICES VULVARES
CERVICITIS
POLIPOS
CONDILOMA
CANCER
HEMORRAGIA POSTPARTO

La HPP constituye la principal causa de
mortalidad materna en todo el mundo,
principalmente en pases en va de
desarrollo.

La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y
60% en distintos pases.

Cuando esta se encuentra en determinada
paciente es necesario determinar su causa.

Definicin
Es la prdida de 500 cc o ms de sangre por va
vaginal durante las primeras 24 horas despus del
parto y que tiene el potencial de producir
inestabilidad hemodinmica.

Prdida externa o interna de ms de 500cc de
sangre despus de un parto o ms de 1000cc
despus de una cesrea.
Clasificacin
La hemorragia postparto se clasifica
segn el tiempo de presentacin en:
HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATA.
Perdida sangunea de 500ml o ms originada
en el canal de parto dentro de las 24 horas
posteriores al parto.
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA
Sangrado anormal o excesivo originado en el
canal del parto que se presenta entre las 24
horas posteriores al parto y al final del puerperio
(42 das).
Segn el sitio de origen, se puede clasificar en:

Uterinas:

Hipotona o atona uterina.
Retencin placentaria y/o restos.
Placentacin anormal (Acretismo)
Inversin uterina.
Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).

No uterinas:
Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotoma.
Coagulopatas.
Atona Uterina
Se trata de un cuadro en el que el tero,
luego de haber expulsado la placenta,
no se retrae ni se contrae alterndose as
la hemostasia.

Es la causa ms frecuente de hemorragia
posparto inmediata.
Dosis y va de
administracin
Oxitocina Ergometrina /
Metilergonovina
Dosis inicial 20 UI en 1000cc SSN 0.9%
IV a 20 gotas por minuto y
modificar segn respuesta
o 10 UI IM.
0.25 mg IM.
Dosis de mantenimiento 20 UI en 1000cc SSN 0.9%
infusin lenta IV 20-40
gotas por minuto.
Repita 0.2 mg IM despus
de 15 minutos.
Si se requiere administre
0,2 mg IM o IV lentamente
cada 4 horas.
Dosis mxima No administre mas de 3
litros de lquidos IV que
contenga Oxitocina.
1.0 mg como total o sea 5
dosis.
Precauciones /
Contraindicaciones
Precaucin:
Administre Oxitocina en
bolo IV.
Contraindicacin:
Preeclampsia,
Hipertensin,
Cardiopata.
Retencin de Restos
Placentarios
Se entiende como la no expulsin de la
placenta dentro de los 30 min. que suceden
al parto del feto, o su expulsin parcial.

Interfiere con la contractilidad y retractilidad.

La retencin de restos placentarios es la
causa ms frecuente de hemorragia
posparto tarda.
1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)
1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)

INSTITUTO MATERNO PERINATAL
1980-1986 1/ 3995 PARTOS
1996-1999 1/ 2124 PARTOS
Factores predisponentes

Antecedente de cesrea
Legrado uterino
Fibromatosis uterina
Adherencia anormal de la placenta
Lbulo placentario aberrante
Mala conduccin del parto, mal manejo
del alumbramiento.
EXTRACCION MANUAL DE
PLACENTA
Acto de emergencia que el profesional
realiza para manejar la hemorragia intraparto
causada por la retencin de la placenta y
evitar una muerte materna.
La retencin de placenta es la primera causa
de muerte materna por hemorragia en el
per.

CONTRAINDICACIONES
A. Acretismo placentario.
B. Falta de capacitacin para realizar el procedimiento.
Requisitos
Consentimiento informado. En caso de que la paciente por su
estado de gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay
presente un familiar, se proceder conforme a la ley.
HISTORIA CLNICA.
Anlisis de laboratorio: hemograma, hematocrito, grupo sanguneo
y factor Rh.
Va permeable con catter intravenoso n 18.
Profesional entrenado.

Inversin Uterina
Es el prolapso del fondo uterino hasta el
cuello o travs, que puede no sobrepasar
el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.

Platt y Druzin (1981): 1 en 2.100 casos.
Shah-Hosseini y Evrard (1989): 1 en 6.400.

Factores predisponentes
o Inversin uterina previa.
o Placenta adherente.
o Placenta Acrenta
o Placenta Increta
o Placenta Percreta
o Mala tcnica de atencin del alumbramiento.
o Mala tcnica de extraccin manual de placenta.
Segn el grado de inversin puede
clasificarse en:
Completa
Incompleta

Dependiendo de la duracin, en esta se
divide en:
Aguda (cuando no hay constriccin cervical)
Subaguda (despus de la constriccin)
Crnica (luego de cuatro semanas)

Histerectoma
Tcnicas para regresar el tero a su lugar
Inversin Completa vs.. Incompleta
Desgarros de las Vas
Genitales
Los traumatismos pueden
ser:
Desgarros cervicales
Desgarros vaginales
Reparacin Quirrgica
Hematomas Puerperales