Varn 55 aos.

Dolor abdominal HD, E irradiado dorso, tipo continuo.

Evolucin.
EXAM FISICO.
Dolor, Tumor palpable en HD.
LAB (Leuc., bil, amilasa, lipasa, fa, ggt, 5 nucleotidasa)
ECO.
CTPH.
ERCP.
TAC.
RMI.

CANCER DE VESICULA BILIAR Y VIAS
BILIARES EXTRAHEPATICAS


Paciente mujer 70 aos de edad, 6 meses de
evol.
Dolor abdominal continuo localizado en
cuadrante superior derecho, que calma con
analgsicos comunes.
Refiere que el cuadro inicio luego que su hija de
34 aos la denuncio ante la fiscala pidiendo
herencia anticipada.
Examen fsico: Leve dolor a la palpacin en
cuadrante superior derecho.
Eco de abdomen: CCC.
Lab.

PTE varn de 10 aos de edad.
Dolor abdominal en cuadrante sup der 1
semana.
Ictericia.
Coluria.
Hipocolia.
Fiebre

Eco: Via biliar 30 mm. Con imgenes de litiasis en
su interior.
Lab.
Perfil Hepatico.
Hemograma.
Amilasa, Lipasa.
G- U.
Orina.
Perfil de Coagulacion.
Paciente varn 27 aos de edad consulta por
cuadro de 5 meses de evol.
Dolor abdominal episdico, localizado en
cuadrante sup der.
Eco: Plipo vesicular de 7 mm.
Aun falta mucho por investigar acerca del cncer de vescula
biliar y vas biliares extra hepticas.

Debido a sus sntomas inespecficos ambos tumores se
consideran de mal pronostico.
El Cncer de vescula es una neoplasia
maligna agresiva que afecta
predominantemente a personas mayores.

Al margen de aquellos casos
excepcionales que se detectan de forma
casual durante una colecistectoma por
una litiasis biliar (que suelen encontrarse
en un estadio muy precoz), el pronostico
de la mayora de los pacientes es muy
malo.
La frecuencia con que
se detecta
cncer como hallazgo
en piezas de
colecistectoma
oscila entre el 1 y el
10%, dependiendo de
La edad y de la
tcnica de bsqueda
llevada a
cabo por el patlogo
Desgraciadamente muchos de estos
tumores son ya irresecables cuando el
paciente acude al medico, y el tratamiento
tiene que ser sintomtico en la mayora de
los casos.
Recientemente se han conseguido resultados
esperanzadores con una morbilidad aceptable utilizando
una tcnica quirrgica agresiva en pacientes con cncer
vesicular localizado.
En general se trata de un grupo de
neoplasias poco frecuentes , que
representan poco menos del 4% de todas las
malformaciones malignas que afectan el
tracto digestivo.
En Argentina el
cncer de la vescula
biliar es el mas
comn de las
tumoraciones de la
va biliar y se
presenta con mas
frecuencia en
MUJERES que en
VARONES, 3/1 a 4/1.
Desde 1960, la
incidencia del
cncer de
vescula biliar ha
disminuido, lo
cual tal vez se
vincule con el
incremento del
numero de
colecistectomas.
La edad por arriba
de los 40 aos
aumenta de
manera
exponencial la
incidencia; la
mxima incidencia
se observa en la
sptima y octava
dcadas de la vida.
La mayor parte
de los enfermos
se diagnostica en
etapas
avanzadas del
padecimiento y
la supervivencia
es casi siempre
menor de 1 ao.
La sobrevida de
estos individuos es
corta y solo el 10%
alcanzan en el
mejor de los casos
5 aos tras el
diagnostico.
Poco se sabe acerca de los factores etiolgicos del cncer
de las vas biliares . Sin embargo, mltiples genes de
supresin tumoral y oncogenes, incluidos el p53 y el K-ras,
estn alterados en estos tumores.
En fechas recientes se ha postulado un nexo
infeccioso con el cncer de la va biliar, con
cepas de Helicobacter, mediante tcnicas
moleculares que identifican el DNA de estas
bacterias contenidas en la bilis.
Pocas dudas hay de que los clculos en la vescula biliar son el
factor de riesgo mas importante. Se han informado clculos en
el 75 a 90% de los pacientes con cncer de vescula biliar, lo cual
incrementa el riesgo mas de tres veces.
Tambin se ha referido el sexo femenino, los sntomas de
colelitiasis, la dieta alta en carne roja y el tabaquismo en el
cncer de vescula biliar. Algunos estudios han relacionado as
mismo algunos factores ocupacionales como el trabajo con hule
o en plantas de automviles, refineras petroleras o fabricas de
ropa.
FACTORES DE RIESGO DE CARCINOMA VESICULAR

Litiasis biliar
Vescula de porcelana
Unin pancreatobiliar anmala
Quistes de coldoco
Plipos vesiculares adenomatosos
Colangitis esclerosante primaria
Obesidad
Infecciones por salmonella typhi

La pared de la vescula biliar est compuesta
histolgicamente por:

Mucosa
Lmina propia
Capa muscular
Tejido conectivo seroso en la superficie externa, es
decir, la que no est en contacto con el hgado.

No existe muscularis mucosa ni submucosa.
El cncer primario de la vescula
biliar comienza en la capa ms
interna y se disemina a travs de
las capas externas mientras crece.

La zona de contacto con la
superficie heptica no contiene
serosa y se contina
directamente con la superficie
heptica.

La ausencia de muscularis mucosa y submucosa as
como la ausencia de un tejido conectivo seroso en la
superficie heptica son factores anatmicos que
favorecen la diseminacin intraheptica precoz de
estas lesiones.

En cuanto a la estirpe
histolgica, el 98% son
epiteliales y un 2% corresponde
a sarcomas, linfomas o
metstasis.

Del 98% epiteliales un 90%
corresponden a adenocarcinomas y un
10% a histologa escamosa, e
indiferenciados.
El carcinoma indiferenciado aparece en un 6%,
el carcinoma escamoso en un 3%,
el tumor mixto o acantoma en el 1% de los casos.

Como variedad histolgica rara figuran:
leiomiosarcoma;
melanoma primitivo y metastsico;
tumor carcinoide;
rabdomiosarcoma alveolar;

rabdomiosarcoma embrionario;
paraganglioma;
vesicular;
carcinoma de clulas pequeas;
adenoma velloso de la vescula con reas de carcinoma In Situ";
histiocitoma fibroso maligno
linfomas.
En el momento del
diagnostico, el 25% de las
neoplasias se localizan en
la pared vesicular
El 50% al 80% han
metastatizado en los ganglios
linfticos regionales o se han
extendido a rganos vecinos
Y el 40% han metastatizado ya en
lugares distantes.
El cncer de vescula puede afectar el hgado por invasin
directa a travs del lecho vesicular, por invasin a travs
de las vas angiolinfaticas portales o por diseminacin
hematogena a distancia.
Existen dos factores pronsticos que se obtienen
de la biopsia y son de gran importancia:
El grado histolgico
La penetracin.
A mayor grado de diferenciacin y
menor nivel
de penetracin, menor es la
probabilidad de
extensin ganglionar y heptica.
La penetracin hasta la capa muscular aumenta
significativamente el riesgo de metstasis, en un porcentaje
mayor comparado con el cncer en otros rganos tubulares.
Las vas de diseminacin que dan origen a la clasificacin TNM son :
La va por contigidad (T);
La diseminacin linftica (N) que reconoce la va colecisto-
retropancretica (la ms comn), la colecisto-celaca, y la
colecistomesentrica;
La diseminacin hematgena (M) en la que el rgano ms
frecuentemente involucrado es el hgado seguido en orden
decreciente por el pulmn y los huesos.
Debe agregarse la va de diseminacin por contaminacin
debida al manipuleo quirrgico
El CVB tiene una diseminacin rpida: el 50% de los
tumores T2 ya tiene invasin ganglionar; el 50% de los
tumores T3 tiene invasin peritoneal.
Esto explica que la sobrevida a los 5 aos sea
pobre:
28 a 100% para los tumores T1;
20 a 70% (segn se realice reintervencin
quirrgica o no) para los T2; 14% para tumores T3; y
7% para T4.
ESTADIFICACION TNM PARA EL CANCER DE VESICULA
Tx
El tumor primario no puede evaluarse
Tis
Carcinoma in situ
T0
No hay evidencia de tumor primario
T1
El tumor invade la lamina propia (T1a) o la capa muscular (T1b)
T2
El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular, pero no sobrepasa la serosa ni se extiende al hgado
T3
El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o invade directamente el hgado y/o algn otro rgano o
estructura adyacente como el estomago, el duodeno, el colon, el pncreas, el epipln o los conductos
biliares extra hepticos.(extensin en el hgado de 2cm o menos)
T4
El tumor invade la vena porta principal o la arteria heptica o invade varios rganos y/o estructuras extra
hepticos. (extensin mas de 2cm)
GLANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N )
Nx
Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0
Ausencia de metstasis ganglionares
N1
Metstasis en ganglios linfticos cisticos,pericoledocianos o hiliares, o ambos, es decir, el ligamento
hepatoduodenal
N2
Metstasis en los ganglios linfticos peripancreaticos (solo cabeza del pncreas) periduodenales,
periportales, celiacos o mesentricos superiores o ambos
METASTASIS A DISTANCIA (M)
Mx
La metstasis a distancia no puede evaluarse
M0
Ausencia de metstasis distantes
M1
Metstasis distantes
ESTADIO AGRUPAMIENTO DE ESTADIFICACION
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
III T4 cualquier N MO
IV T3 cualquier T cualquier N M1
Desdichadamente, en la mayora de los
pacientes el CVB ocasiona los primeros
sntomas cuando la enfermedad es
incurable
Loa sntomas que aparecen en los
carcinomas del tracto biliar se deben casi
siempre a la obstruccin de la misma va.
El 60 al 95% de los casos tiene dolor.
La ictericia est presente en el 25-50% de los casos.
Cncer avanzado con una clnica que sugiere la
presencia de un proceso maligno
(hipoorexia, astenia, descenso de peso)

ACOLIA
FATIGA
NAUSEAS/VOMITO
Los sujetos con cncer de la va biliar y con
frecuencia los que padecen neoplasias en la
vescula biliar, se presentan con sepsis
secundaria a colangitis y la triada tpica de :
FIEBRE
ICTERICIA
DOLOR ABDOMINAL
Puede haber hepatomegalia o
vescula biliar distendida
palpable, segn sea la localizacin
y el estadio del tumor
Cuando hay obstruccin de las vas biliares
hay un incremento moderado a marcado de
los niveles sricos de FOSFATASA ALCALINA,
BILIRRUBINAS,
GAMMAGLUTAMILTRANSFERASAS Y SALES
BILIARES.
Mientras que las AMINOTRANSFERASAS se
encuentran normales o ligeramente
elevadas
La ecografa suele ser la primera tcnica
diagnostica que se utiliza para evaluar a los
pacientes con dolor en el cuadrante superior
derecho del abdomen.
El marcador mas utilizado es el CA 19-9 para la deteccin de
colangiocarcinomas. Niveles mayores de 100U/ml tiene una
sensibilidad de 89% y una especificidad de 86%.
La TAC es posible diferenciar entre las
neoplasias vesiculares y el hgado
adyacente, y tambin puede
visualizarse fcilmente la obstruccin
biliar o la oclusin de la vena porta.
La colangiografia puede ayudar
tambin a diagnosticar a los
pacientes con ictericia y cncer de
vescula, se observara una estenosis
alargada del conducto heptico
comn.
Este tumor puede tener
diferentes patentes ecogrficas:

a) proliferacin intraluminar;
b) engrosamiento localizado o
difuso de la pared;
e) masa que reemplaza
totalmente a la vescula
Biopsia mediante tcnicas guiadas por
ultrasonido o TAC.
Tambin pueden ser tomadas por va
endoscpica .
GRADO HISTOLOGICO DE LA NEOPLASIA
G0: Grado histolgicamente invalorable
G1: Bien diferenciado
G2: Diferenciado de manera moderada
G3: Poco diferenciado
G4: Indiferenciado
ESTADIO SISTEMA DE ESTADIFICACION DE NERVIN PARA EL CARCINOMA DE
VESICULA BILIAR
I Afectacin solo intramucosa
II Afectacin de la mucosa y la muscular
III Afectacin transmural de la pared de la vescula biliar
IV Metstasis en los ganglios linfticos del conducto cstico
V Afectacin del hgado por extensin directa o metastasica o metstasis
en cualquier otro rgano
CONCLUSIONES

a) Del total de pacientes atendidos en el HRHD durante el periodo 2005 al 2010, equivalente a
11,235 casos, el cncer de vescula biliar se presenta slo en 6,4% de casos.

b) El tipo histolgico ms frecuente de cncer de vescula biliar fue el adenocarcinoma, con 71,2%. El
subtipo histolgico ms frecuente fue el adenocarcinoma tubular con 42.3%

c) El estado TNM ms frecuente de cncer de vescula biliar es el IIB con 35,5%, seguido por IV con
24,6%, 0 con 20,5%, IB con 82%, III con 5,4%, IIA con 4,1% y IA con 1,3%.

d) La edad de presentacin ms frecuente de pacientes con cncer de vescula biliar fue de 61 aos,
la cual se halla comprendida en la escala de razn ms frecuente, la de 60-69 aos, con 31,5%.

e) El 78% de pacientes con cncer de vescula biliar fue de sexo femenino. La razn respecto al sexo
masculino fue de 3 a 1.

f) La frecuencia de colelitiasis asociada en pacientes con cncer de vescula biliar fue de 93,1%.

g) El grado citolgico de atipia ms frecuente fue el G3 (pobremente diferenciado) con 43,5%.