ANEMIA HEMOLITICA

AUTOINMUNE
Dra Fabiana Bastos
Departamento de Hemoterapia e Inmunohematologa
Hospital de Clnicas Jos de San Martn
HEMLISIS INMUNE

Acortamiento de la sobrevida eritrocitaria
debida a una anormalidad extracorpuscular
asociada con la presencia de anticuerpos
demostrables.
La anemia se produce cuando la mdula sea
no alcanza a compensar el grado de
destruccin.
CLASIFICACION
Anemia Hemoltica Inducida Por Drogas
Amenia Hemoltica Aloinmune
Enfermedad hemolitica del recin Nnacido
Reaccin hemoltica postransfusional
Anemia Hemoltica Autoinmune
Anticuerpos Calientes
Anticuerpos Fros
Mixtas
Hemoglobinuria Paroxistica a frigore

DIAGNOSTICO
Clnica
Laboratorio
Hemoglobina Hematocrito
Reticulocitos
Bilirrubina
Haptoglobina
LDH
Estudios de sobrevida eritrocitaria


DIAGNOSTICO

Pruebas Inmunohematolgicas
PCD
PCI
ELUCION

AHAI POR ANTICUERPOS
CALIENTES
48% a 70%
Primaria (idioptica)
Secundaria
Colagenopatas:
Lupus eritematoso sistmico
Esclerodermia
Artritis Reumatoidea

AHAI POR ANTICUERPOS
CALIENTES
Neoplasias reticuloendoteliales
Linfoma
LLC
Enfermedad de Hodgkin
Timomas
Mieloma Mltiple
Macroglobulinemia de Waldestrm
AHAI POR ANTICUERPOS
CALIENTES
Enfermedades infecciosas
Enfermedades inmunolgicas
Hipogamaglobulinemia
Disglobulinemia
Sndromes de inmunodeficiencias
Colitis ulcerosa
Quiste dermoide de ovario

AHAI POR ANTICUERPOS FRIOS
20%
Primarias (idiopticas)
Secundarias:
Agudas: Micoplasma, MNI
Crnicas: Linfomas
AHAI MIXTA
8%
Primarias (idiopticas)
Secundarias:
Linfomas
Lupus Eritematoso Sistmico
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
A FRIGORE
2%
Primarias (idiopticas)
Secundarias a infecciones:
Sarampin
Parotiditis
Sfilis
TIPOS DE HEMOLISIS

HEMOLISIS INTRAVASCULAR

HEMOLISIS EXTRAVASCULAR
HEMOLISIS INTRAVASCULAR
Poco frecuente
Mediado por la activacin de la va clsica del
complemento
Produce hemoglobinemia y hemoglobinuria
Asociado a:
Hemoglobinuria paroxistica a frigore
Sndrome de Aglutininas fras
AHAI caliente (muy raro)
HEMOLISIS EXTRAVASCULAR
Forma mas frecuente
Interaccin de GR sensibilizados por IgG y
receptores Fc macrofgicos para IgG (IgG
1
y
IgG
3
) y C3b
Bazo e hgado (hasta 400 ml/da)
Una vez unidos los GR pueden ser fagocitados
parcial (esferocitos) o completamente
Productos de degradacin de hemoglobia en
plasma

FACTORES QUE INFLUYEN
Nmero de sitios antignicos
Clase y subclase de Ig
Cantidad de anticuerpo que sensibiliza el GR
Constante de equilibrio del anticuerpo
Capacidad del Ac para activar el complemento
Rango trmico
Actividad del sistema reticuloendotelial
DESTRUCCION GR
SENSIBILIZADOS SOLO CON Ig
IgG: eritroconcentracin en el bazo
hace que sea 100 veces mas eficaz que
el hgado debido a que la unin de Fc IgG
a los macrfagos es competitia e
inhibida por IgG circulante
DESTRUCCION GR
SUBCLASE DE IgG
IgG
1
: aumento de destruccin
IgG
2
: sin signos de hemlisis
IgG
3
: asociada a AH evidente y severa
IgG
4
: sin signos de hemlisis

DESTRUCCION GR
SENSIBILIZADOS SOLO CON Ig
IgM: lisis mediada por complemento ya
que los macrfagos carecen de
receptores para Fc IgM
IgA: dos mecanismos
EV similar a la IgG
IV por fijacin de C5b-9 sobre
espectadores inocentes
DESTRUCCION GR
SENSIBILIZADOS Ig y COMPLEMENTO
IgG y C: contacto con fagocito por el
receptor C3 e internalizacin por Fc.
Hemlisis mas severa en higado
IgM: lisis IV franca por activacin del C.
Receptores C3b de macrfagos
remueven GR con IgM y C
DESTRUCCION GR
SENSIBILIZADOS COMPLEMENTO
Hemolisis IV
Secuestro en sistema mononuclear
fagoctico con hemlisis
Secuestro y reingreso a la circulacin
HALLAZGOS LABORATORIO
AHAI CALIENTE
PCD
IgG 20%
IgG Y C 67%
C solo 13%
ELUIDO
IgG
HALLAZGOS LABORATORIO
AHAI CALIENTE
TIPO DE Ig
IgG
IgA nunca sola
IgM nunca sola

Igs ABSORBIDAS O CIRCULANTES
EN MUESTRAS PCD POSITIVAS
n %
117 50.9 IgG
48 20.9 IgM
46 20 IgG+IgM
11 4.8 IgA+IgM+IgG
6 2.6 IgA+IgG
1 0.4 IgA
1 0.4 IgA+IgM
HALLAZGOS LABORATORIO
SUERO
57% al 90% reacciona en SAGH
90% aglutina GR tratados con enzimas
13% Hemoliza GR tratados con enzimas
a 37C
HALLAZGOS LABORATORIO
ESPECIFICIDAD
Usualmente dirigido contra antgenos
del sistema Rh, a menudo combinado con
un elemento no especfico
Especificidad relativa
Otras especificidades: LW, V, Wr
b
, K,
En
a
Glbulos Rojos
Paciente Rh normal
R
2
R
2
D--/D-- Rh nulo
---/---
anti-e
+ - - -
anti-nl
(normal)
+ + - -
anti-pdl
(partial
deletion)
+ + + -
anti-dl
(deletion)
+ + + +
ESPECIFICIDAD DEL
AUTOANTICUEPO
ESPECIFICIDAD RELATIVA
Dilucin del suero o eluido
2 4 8 16 32 64 128 256
rr 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ o o
R
1
R
1
4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ o o
R
2
R
2

3+ 2+ 1+ o o o o o
VARIACION DE LA ESPECIFICIDAD EN
EL CURSO DE UNA AHAI CALIENTE
FECHAS ESPECIFICIDAD
09/07/64 nl+pdl
03/08/64 e+nl
22/09/64 nl
25/04/66 nl
07/05/66 nl+c
20/07/66 e+nl+c
27/10/66 e
HALLAZGOS LABORATORIO
AHAI FRIA
PCD
Solo C
ELUIDO
Sin actividad
HALLAZGOS LABORATORIO
AHAI FRIA
TIPO DE Ig
IgM

HALLAZGOS LABORATORIO
SUERO
Anticuerpo fro de alto ttulo: >1024 a
4C
Amplio rango trmico: reacciona hasta
30C
Protena monoclonal cadena k en la
enfermedad crnica
HALLAZGOS LABORATORIO
ESPECIFICIDAD
Comnmente anti-I
Otras especificidades: muy raro
Anti-i
Anti-Pr
HALLAZGOS LABORATORIO
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
A FRIGORE
C solo. El anticuerpo fro se eluye de los
GR a 37C in vivo o cuando son lavados a
temperatura ambiente
ELUIDO
Sin actividad
HALLAZGOS LABORATORIO
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
A FRIGORE
TIPO DE Ig
IgG


HALLAZGOS LABORATORIO
SUERO
Potente hemolisina que puede aglutinar
celulas normales
Usualmente es bifsica:
Sensibiliza en fro
Hemoliza cuando son tratadas a 37C
Solo sensibiliza celulas hasta los 15C

HALLAZGOS LABORATORIO
ESPECIFICIDAD
Anti-P (solo negativo con clulas p o pk)

Tomar muestra
Control Rh
Albumina 20-30%
Positivo
Negativo
Control con
Albmina 6-8%
Positivo Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
Usar reactivos
salinos y/o
monoclonales
Feno-
tipificacin Rh
Calor, 2-ME,
pH
Tipificacin
ABO y PAD
Albmina 1%
Calor, 2-ME,
pH, cloroquina
INVESTIGACION PAD
Sin
transfusin
reciente
Adsorcin
autloga
Panel
Selector
Identificador
Adsorcin
Homloga
Transfusin
ltimos
3 meses
Elucin
Prueba de Antiglobulina Directa Positiva
C3 IgG+C3 IgG
Anticuerpo reactivo a TA
Negativo
Positivo
Estudiar
crio
aglutininas
Prueba de
D-L
Eluido
Positivo
Negativo
Investigar
AHID
Determinar
si
Autoanticuerpo
Aloanticuerpo
Reaccin Hemoltica/
serolgica PT?
Pruebas globulares
con patrn de
campo mixto
Separar GR
propios de
transfundidos
ELUIDO
Todos los
hemates
NEGATIVOS
Todos los
hemates
POSITIVOS
Algunos
hemates
POSITIVOS
Aloanticuerpo?
Aloanticuerpo
hacia antgeno
de alta
incidencia
Autoanticuerpo
Investigar
AHID
Positivo Negativo
Prueba de Antiglobulina Indirecta
Transfusin
reciente
ltimos 3
meses
Alo anticuerpo Auto anticuerpo No hay
anticuerpos
detectables
Todos los Ac
adsorbidos a
los GR
incompatibles
Ver PAD
Especificidad
y significado
clnico
Sobrenadante de adsorcin autloga
Todos los
hemates
NEGATIVOS
Todos los
hemates
POSITIVOS
Algunos
hemates
POSITIVOS
No hay
aloanticuerpos
Adsorcin
incompleta
Aloanticuerpo
hacia
antgenos de
alta incidencia
Aloanticuerpo ?
Hacer
adsorcin
homloga
Sobrenadante de adsorcin homloga
Algunos
hemates
POSITIVOS
Todos los
hemates
NEGATIVOS
Todos los
hemates
POSITIVOS
Aloanticuerpo ?
Autoanticuerpo Aloanticuerpo
hacia
antgenos de
alta incidencia
Adsorcin
incompleta
PAD Negativa con Clnica de Hemlisis
Transfusion
reciente
No hay
Anticuerpos
Diferencias cuali-
cuantitativas con
PAD convencional
Todos los GR
incompatibles
hemolizados
Error ABO
Estudiar el
suero y eluido No Inmune
Anticuerpos
de baja
afinidad
Pocos
anticuerpos
en los GR
PAD con
anti-IgA y
anti-IgM
Lavar con
SF fra
Test en Gel
Mtodos
mas
sensibles en
suero/GR
Test en Gel
P. Consumo
Citometra
RIA, ELISA,
Bioensayos
Eludo concentrado
LIM-P, LIM-P-SAG
autoenzimas
auto-PEG
Acidifiar suero
TRATAMIENTO AHAI CALIENTE

Tratamiento enfermedad de base
Corticoides
Inmunosupresores
Transfusion
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

Indicacin
Seleccin de sangre
Volumen ptimo a ser transfundido

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
INDICACION
Evaluar riesgo-beneficio
Dificultad de excluir aloanticuerpos
Disminucion de la vida media
postransfusional
100 dividido por el % de reticulocitos = 5
Sobrevida de 20 das


TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
INDICACION
Sntomas de anemia severa
(generalmente Hb < 5gr/dl)
Angor
Descompensacion cardiaca
Descompensacion neurologica
Sntomas leves (Hb 5 a 8 gr/dl)
Reposo
TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
SELECCIN DE SANGRE COMPATIBLE
60 al 80 % de los pacientes con AHAI
presentan autoanticuerpos sericos
reactivos con todos los GR
Transfusin de sangre incompatible
solo por el autoanticuerpo no produce
RHPT

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE
SELECCIN DE SANGRE COMPATIBLE
El autoanticuerpo puede enmascarar
aloanticuerpos
Aspecto crtico de la seleccin de
sangre es la eleccin del procedimiento
que detecte aloanticuerpos capaces de
producir RHPT en presencia de
autoanticuerpos

TRANSFUSION DE GR EN AHAI
ANTICUERPOS CALIENTES

PACIENTE NO TRANSFUNDIDO
ABO
Rh
Otros Ag eritrocitarios
Autocontrol y reactivos de baja concentracin
proteica o salinos
TRANSFUSION DE GR EN AHAI
ANTICUERPOS CALIENTES

PACIENTE TRANSFUNDIDO
Tipificacin de neocitos
ABO
Rh
Otros Ag eritrocitarios
Autocontrol y reactivos de baja concentracin
proteica o salinos
MUCHAS GRACIAS