Sunteți pe pagina 1din 85

TESTICULUL

1. Determinismul genetic masculin


2. Diferentierea sexuala fetala masculina
3. Diferentierea sexuala pubertara
4. Hormonogeneza
5. Gametogeneza
6. Fiziologia testiculului la vrstnic
7. Criptorhidia


ANATOMIE
STRUCTUR APARAT GENITAL
albuginee
c. epididimal
Tubi seminiferi
Celule Leydig
deferent
vezicule seminale
vezica urinar
c ejaculator
uretra
uretra
penian
uretra
prostatic
prostata
FUNCIA ENDOCRIN
celulele Leydig celulele Sertoli
Steroizi Peptide
IGF 1 CRH AVP
angiotensina II
Peptide
Hormon antimullerian
Androgen binding protein
Inhibina
Activina
TGF alfa
Epitelial growth factor
Fibroblast growth factor
Interleukina 1
ROL HORMONI TESTICULARI
natere pubertate peste 60 ani
secreie de TESTOSTERON
Difereniere
sexual
Descensus
penis
Sexualizare
Menine
sexualizare +
fertilitate
favorizare
tumori prostat
secreie de AMH
SPERMATOGENEZ
FSH
Cretere testosteronemie :
- IGF1 (Leydig)
- inhibina (Sertoli)
Scdere testosteronemie :
- CRH, AVP, angiot 2 (Leydig)
- activina,TGF,EGF,FGF, ILK 1(Sertoli)
Regresie ducte muller :
- AMH (Sertoli)
Scdere FSH :
- Inhibina (Sertoli)
STEROIDOGENEZA TESTICULAR
RECEPTORUL ANDROGEN
SPERMATOGENEZA
Controlul Spermatogenezei
FSH actiune pe celule Sertoli

LH stimuleaza sinteza de testosteron in celulele Leydig

Testosteronul stimuleaza meioza spermatocitelor

GH stimuleaza mitozele spermatogoniilor si metabolismul testicular

Factori locali:
Acidul retinoic
Oncogena FOS
Factorul celulelor stem si protooncogena KIT
Proteina CREM (cAMP-response element modulator)
P-mod S (peritubular factor modifying Sertoli cell function)
Inhibina si activina
NGF, IGFI, IL1
REGLARE FUNCIE TESTICOL
Sexualizarea organismului
A. Sexul genetic: 23x - 46xx
23x sau 23 y - 46xy
B. Sexul gonadic:
- Zilele 30-35 v.i.u sfrit luna 2 v.i.u
1.Etapa gonad nedifereniat
2.Etapa gonad difereniat, unisexuat

1.Etapa gonad nedifereniat
- Apariia i migrarea celulelor germinale (z.23-25 v.i.u);
- Apariia crestelor genitale (z.30-35 v.i.u)
Sexul gonadic
3 tipuri celulare n gonada primitiv:
- celulele germinale primordiale (endoderm);
- celulele epiteliului celomic (ectoderm);
- celulele mezenchimale (mezoderm)
Anatomic: cortical + medular
Sexul gonadic
Crestele genitale
proliferare epiteliu celomic;
Celulele germinale
primordiale endodermul
sacului Yolk;
Celulele germinale induc
dezvoltarea crestelor genitale
Celulele epiteliului celomic
prolifereaz, ptrund n
mezenchim cordoane
celulare ce nconjur celulele
germinale primordiale
GONOCIT
MEZENTERUL DORSAL
CORTEX
CORDOANE MEDULARE
PRIMITIVE
GONOCITE
GONOCITE
GONADA INDIFERENTA
OVAR
TESTICUL
OVOGONII
INCONJURATE
DE CELULE
FOLICULARE
TUNICA
ALBUGINEEA
VIITOARELE
TUBURI SEMINIFERE
CU SPERMATOGONII
MEZENCHIM
CORTEX
EPITELIUL CELOMIC
DIFERENIERE TESTICOL
SRY
Formarea OGI
luna II - luna III
Dou tipuri de canale:
- ductele Wolff (lateral, pronefros) OGI
- ductele Muller (medial, epit.celomic) OGI
Formarea OGI - proces pasiv;
Formarea OGI - proces activ, necesit testicul
de aceeai parte, testosteron
Formarea OGI
Ductele Wolff:
Ductele eferente;
Epididim;
Canal deferent;
Canale ejaculatoare;
Veziculele seminale
Ductele Muller:
Trompe;
Uter;
poriunea superioar vagin
Formarea OGE
Lunile 3-5 v.i.u
Structuri nedifereniate:
- Tuberculul genital;
- Plicile (mugurii genitali) cu
an genital;
- Tumefaciile labioscrotale
OGE - activ, DHT
OGE - pasiv
Structuralizarea organelor genitale interne

Structuralizarea organelor genitale externe

DESCENSUS TESTIS
DIFERENIEREA SEXUAL
y - SRY
fara y
- SRY
2 X
vecintate
mezonefros
AMH
fr AMH fr DHT
DHT
test
fr test
test
Patologia diferenierii sexuale
Definiii:

Intersexualitate caractere sexuale primare (OGE sau OGI) cu
caracter ambiguu
Examen pelvin Fenotip ; fenotip ; fenotip intersexuat
Hermafroditism (adevrat) esut gonadal de tip dar i la
acelai individ (testicol, ovar. ovotestis)
Examen histologic al gonadei
Pseudohermafroditism esut gonadal de un tip, fenotip
intersexuat sau fenotip invers tipului gonadal
pseudohermafroditism - cariotip 46XX+prezena ovar dar fenotip /ISX
pseudohermafroditism - cariotip 46XY+prezena test dar fenotip /ISX
Se diagnosticheaz ptin coroborare clinic + date de laborator
CLASIFICARE ETIOLOGIC
HERMAFRODITISM ADEVRAT
Cariotip variabil: 46XX, mozaicism, 46 XY
Diferenierea OGI, OGE variabil
OGE masculine (75%) , feminine, ambigue
OGI de tip feminin/corespunztoare gonadei de aceeai parte
Sexualizarea pubertar de obicei de tip feminin
DG pozitiv : evidenierea gonadelor de ambele tipuri;
Tratament:
- Atribuire gen
- Extirpare gonade
- Corecie OGE
- Tratament hormonal substitutiv
PHM
OVAR NORMAL
CORTICOSUPRARENAL
androgeni
EXOGENI
PHM

Nu produce
testosteron

Se produce
testosteron
Nu sunt
receptori
Nu se formeaz
DHT
deloc
deficit
parial
TESTICOL
normal
disgenetic
normal, dar cu
defect enzimatic
deloc
deficit
parial
nu AMH
cu uter
AMH fr uter
AMH fr uter
fenotip
fenotip ISX
fenotip
pubertate
fenotip ISX fenotip
TESTICOLUL FEMINIZANT (sindrom Morris)
rezisten complet la androgeni
(defecte de receptor)
Caracteristici :
Cariotip 46 XY
Fenotip feminin
Vagin n deget de mnu;
Fr uter;
OGI nedezv
testiculi intraabdominali sau hernii
inghinale
hormonal
testosteron pt (ca de )
LH (nesupresat testosteron)
estradiol N
tratament:
extirpare testiculi
tratament de substituie.
HERMAFRODITISM ADEVRAT
Cariotip variabil: 46XX, mozaicism, 46 XY
Diferenierea OGI, OGE variabil
OGE masculine (75%) , feminine, ambigue
OGI de tip feminin/corespunztoare gonadei de aceeai parte
Sexualizarea pubertar de obicei de tip feminin
DG pozitiv : evidenierea gonadelor de ambele tipuri;
Tratament:
- Atribuire gen
- Extirpare gonade
- Corecie OGE
- Tratament hormonal substitutiv
Sexualizarea neurocomportamental
Sexualizarea hipotalamusului gonadal L5-L7 v.i.u
similitudini hipotalamus femei i homosexuali
nucleu suprachiasmatic , nucleu interstiial , comisura anterioara
expunere fei F la androgeni
Sexualizarea comportamental i social
imposibilitate modificare gen peste vrsta de 3 ani
Sexualizarea neurocomportamental
Sexualizarea hipotalamusului gonadal L5-L7 v.i.u
similitudini hipotalamus femei i homosexuali
nucleu suprachiasmatic , nucleu interstiial , comisura anterioara
expunere fei F la androgeni
Sexualizarea comportamental i social
imposibilitate modificare gen peste vrsta de 3 ani
PUBERTATEA
Definiii :
Caractere sexuale primare difereniaz de la orice vrst (i
copii) = organele genitale (interne i externe)
Caractere sexuale secundare - difereniaz de doar la aduli
Pubertate dezvoltare caractere sexuale primare i apariie caractere
sexuale secundare cu transformarea n adult capabil de via sexual i
reproducere
Precoce dac apare nainte de 8 ani () sau 9 ani ()
adevrat prin activarea funciei hipotalamice de secreie GnRH
fals (pseudopubertate precoce) prin secreie anormal de hormoni sexuali
ntrziat dac apare dup de 14 ani () sau 15 ani ()
Identitate de gen autoidentificare persoan ca aparinnd gen sau

APARIIA PUBERTII
+
-
+
-
? La peste 8/9 ani
Mas corporeal
Leptin
hormoni sexuali
gonadotropi
GnRH pulsatil
HIPOTALAMUS
- neuroni GnRHergici
ADENOHIPOFIZ
- celule gonadotrofe
GONAD
- celule Leydig
- celule granuloase
SUCCESIUNEA EVENIMENTELOR
IN PUBERTATEA MASCULINA
MODIFICRI GONADALE
FATA BAIAT
-

(0,7- 0,9 ml

2- 10 ml)
- foliculii primordiali

forme
mature (ecografic )
- MENARHA- la 13 ani, apoi
cicluri frecvent anovulatorii
circa 2 ani (la 55%)
-

> 2,5 cm
- diferentiere celule Sertoli
adulte, formand bariera
hematotesticulara
- diferentierea celule Leydig
- SPERMATOGENEZA -
apare precoce intre 11- 15 ani
ORHIDOMETRU PRADER
MODIFICRI GENITALE
Fazele funciei testiculare
CARACTERE SEXUALE SECUNDARE
SEXUALIZARE
PUBERTAR
P
1
- preadolescent doar velar
P
2
la baz penis; fire slab pigmentate, lungi
P
3
mai groas, pigmentat, crlionat, zon
P
4
aspect adult, dar mai puin extins
P
5
- ca la femeie pe coapse, nu pe linia alb
G
1
- preadolescent
G
2
- scrot-testic; modif textur piele scrot, nroire
G
3
- penis, iniial n lungime
G
4
- penis i n grosime; nnegrire tegum scrotal
G
5
- adult
MODIFICRI PUBERTARE
HORMON MODIFICARE EFECT
FSH

(initial la fete)
-

Crestere gonade
- Secretie estrogeni (fete)
- Spermatogeneza (baieti)
LH

(initial la baieti)
- Secretie testosteron (baieti)
- Ovulatie (fete )
Testosteron

-

OGI ,

OGE, caractere sexuale sec. B


- inchidere cartilaje de crestere
Estrogeni

(initial estrona) -

OGI ,

OGE, caractere sexuale sec. F


- inchidere cartilaje de crestere
- menarha
GH / IGF1

-

puseu de crestere liniara (initial oase
lungi)
DHEA

- pilozitate axilopubiana (adrenarha)
Pubertate deficitar (absent la peste 14 - 15 ani, oprit, incomplet)
testosteron / E2
FSH i LH
CRESCUI
SCZUI
Lezare gonadal
- Klinefelter
- Turner
- Traumatism
- RXT
CT / RMN
Lezare hipotalamo -
hipofizar
- craniofaringiom
- Kallmann
Fr lezare hipotalamo -
hipofizar

EUNUCOIDISM
inhibare n diferite
boli sistemice
Excludere =
ntrzierea constituional
testosteron
etinilestradiol
EVALUAREA TESTICOL
dozare testosteron total sau liber , SHBG, LH, FSH, inhibin
SPERMOGRAMA NORMALA
Volum 2-6ml
pH 7,2-8
Densitatea spermatozoizi > 20 mil/ml
Nr. Total spermatozoizi/ejaculat > 60 milioane
Motilitate > 60% cu grad de motilitate > 2,5
Motilitate medie > 2,5
Morfologie >30% forme normale
Spermatozoizi viabili > 70%
Leucocite < 1 mil/ml
Test imunologic pentru anticorpi antispermatici: < 20% spermatozoizi
cu particule aderente

Fiziologia testiculului la vrstnic
Scderea cu 0.4-1,2% pe an a valorilor testosteronului bioactiv la > 40 ani
40% din barbatii >65 ani au T liber < lim. inf. a adultului tnr
Cresterea E2

ANDROPAUZA
PADAM = Partial Androgen Deficiency in Ageing Men
PEDAM = Partial Endocrine Deficiency in Ageing Men

Diminuarea libidoului la 40% din cazuri la vrste peste 60 ani
Ereciile matinale se rresc
Ejacularea precoce e mai frecvent
Ginecomastie
Hiperplazie de prostat
Scaderea fortei musculare
Dispozitia depresiv

CRIPTORHIDIA
Incidenta: 3% la nastere, 0.8% dupa 9 luni
Sediul criptorhidiei. canalul inghinal (62,76%),
intraabdominal (8,08%)
prescrotal (23,81%)
testiculul ectopic 10,93%
(zona pubiana, triunghiul Scarpa, perineal, fata intern a coapselor )
Falsa criptorhidie 50% testicul retractil


Cauze: Leziuni orhitice primitive: disgenezii sau disenzimopatii
Hipogonadisme hipogonadotrope
Rezistenta la androgeni
Obstacole mecanice pe traiectul de coborre
Dezvoltarea inadecvata a musculaturii abdominale
COBORRE TESTICOL
T. RETRACTIL CRIPTORHIDISM PSEUDOHERM F ANORHIE
palpare vrst peste 1 an
Test hCG +
prob terapeutic hCG
ecografie, RMN
cariotip Test hCG -
Testicol aflat pe traiect, necoborat ( 70 % )
- datorita insuficientei secretiei de testosteron - 70 %
- datorita obstructionarii lui pe traseu ( fascie )-30%
Testicol ectopic ( 30 % )
( aflat in afara descensusului normal,
prin anomalii gubernacul )
* t. intraabdominal ( 10 % )- nu se palpeaza se pune
problema diagn. diferential cu pseudohermafroditismul
feminin si cu anorhia congenitala. De obicei se afla
deasupra inelului inghinal intern
* t. perineal

* t. ectopic in canalul femural
* t. intracanalicular ( 20 % ) nu se palpeaza intotdeauna;
poate fi mobil intermitent in portiunea sup. scrot. Cele
mai multe cazuri de testicol obstructionat se afla la acest
nivel ( intre orificiul extern ingh. si intrarea in scrot )
* t. ectopic, in regiunea inghinala superficiala

* t. ectopic cu localizarea in aria suprapubiana
* t. scrotal superior ( 40 % ) se palpeaza in port. sup. a
scrotului, fiind de obicei de dimensiuni subnormale, fara
a atinge baza scrotului; se poate retrage la stinghie, fara
a intra insa in canalul inghinal
* t. ectopic scrotal contralateral

( toate aceste localizari corespund ramurilor gubernacul
)

CRIPTORHIDIE
Palpare testicoli
(bimanual)
Imagistic
Test hCG
Cariotip
Coborre medicamentoas
tratament hCG 500-1000 UI la 2 zile, 6 sptmni
GnRH pulsatil 4 sptmni
Orhidopexie pn la 3-5 ani
Orhiectomie dup pubertate

- tumori testiculare
- cu celule germinale
- coborrea testicolului nu elimin complet riscul.
- hipogonadism
- chiar dupa coborare chirurgicala.
- compensata de testicolul contralateral.
- infertilitate
- atat in testicolul criptorhidic cat si in celalalt;
- FSH este crescut
- deficitul poate fi definitiv
- neameliorat de cura chirurgicala tardiv a bolii.
- risc crescut de torsiune
Tratamentul Criptorhidiei
1. Tratamentul hormonal:
- hCG: 6 doze a 3000U/m
2
la 2 zile

- GnRH pulsatil

2. Tratamentul chirurgical:
- orhidopexia testiculului inghinal
- gonadectomia testiculului care nu poate fi coborat

Complicatiile criptorhidiei
- malignizare
- spermatogeneza deficitara si dupa orhidopexie

NTRZIEREA CONSTITUIONAL
A PUBERTII
istoric familial de pubertate tardiva
statura - la prezentare sunt scunzi ( cu > 2 DS),
au fost intotdeauna mai scunzi
vrsta osoas este ntarziat
viteza de cretere se coreleaza cu aceasta.
va recupera statural , atingand nlimea genetic determinat
adrenarha este de asemenea intarziata
hormonii gonadali LH, FSH sunt ca i raspunsul la LHRH
vrsta osoas = index precoce al intrarii in pubertate
(accelerarea ei intr- un an va intra la pubertate)
insuficienta functionala temporara a GH- ului.
Administrarea de h. sexuali duc la
corectarea acestui deficit al GH
intrarea in pubertate
SINDROM KLINEFELTER
1/ 660 inciden n cretere
varsta a mamei ( 2/3 cazuri cromozomul suplimentar
mai multe forme cariotipice :
47 xxy la 80-90 %
48 xxyy , 48 xxxy si 49 xxxxy etc la 4-5%
mosaicism 46 xy / 47 xxy
Barbatul cu cariotip xx = 1/ 20000 de barbati,
simpt asemanatoare sdr. Klinefelter,
ambiguitate sexuala ( indeosebi hipospadias )
SINDROM KLINEFELTER
SINDROM KLINEFELTER
FSH
inhibina sub 100 pg pe ml
azoospermie
testosteron sau N
LH sau N
test Bar +
cariotip
fenotip masculin
+ hiperstaturalitate
testicule mici i dure
+ eunucoidism
+ ginecomastie
infertilitate
DERIVAI DE TESTOSTERON
TRATAMENT
Sterilitate definitiv
Substituie testosteron
Per os Undestor (testosteron undecaonate dizolvat n acid oleic, 40 mg
pe cpr) 3-4 cpr pe zi iniial 2 spt apoi 1-3 pe zi n 2 prize pe zi
Inj im Nebido (testosteron undecaonate 1000 mg pe fiol) 1 fiol iniial,
apoi la 6 spt, apoi la 10-12 spt im foarte lent
Ext Androgel (plic de 5 g cu un gel incolor ce conine 50 mg
testosteron) se aplic o dat pe zi dimineaa

Dozare testosteronemie
GINECOMASTIE
MECANISME GINECOMASTIE
FIZIOLOGIC
- nou nscut
- pubertar
- tranzitorie
- vrstnic
PATOLOGICA
- estrogeni
- testosteron
- medicamente
- estrogen like (digit, marijuana)
- displace E2 de pe SHBG (etanol)
- antiandrogenice
- mecanism necunoscut blocante canale calciu, inhibitori ACE, omez psihoactive, etc
TRATAMENT GINECOMASTIE
ANDROGENI
- testosteron
- n hipogonadism
- efect limitat i nesigur
- uneori chiar sni
- dihidrotestosteron
- percutan sau im
- nenregistrat Romnia
- danazol
- 200 mg x 2 ori pe zi
- 23% au rspuns (vs 12%)
- acnee, crampe, edeme
ANTIESTROGENI
- tamoxifen
- 10 mg x 2 pe zi, 3 luni
- pn la 78% rsp
- reacii adverse limitate
- incomplet ; recidive
- clomifen citrat
- 100 mg pe zi sau
- pn la 60% rspuns
INHIBITORI
AROMATAZ
- Testolacton
- n teste
- Anastrozole
- Lestrozole
- testate
HIPOGONADISMUL MASCULIN
producie testosteron
< spt.6 spt.6 - 12 >spt 12
perioada fetal



< 10 ani 10-16 ani
copilrie



17-65 ani >16 ani
adult



fenotip F
fenotip
intersexuat
fenotip M
micropenis <4 cm
criptorhidism
semne HIPOGONAD +
Lips dezv. caract sexuale SEC
eunucoidism
(statur+infantilism sexual)
andropauz ?
semne HIPOGONAD
fr
eunucoidism
SEMIOLOGIE HIPOGONADISM
testosteron
sczut
semiologie determinat
de cauzalitate
spermatogenez
sczut
modificri corp
modificri fiziologice
infertilitate
hemoglobin - anemie
adipozitate+ sdr. metabolic
densitate os
musculatur
astenie, lips energie
bufeuri
insomnie, instabilitate emoional
fenomene neurovegetative
caractere sexuale sec
ginecomastie
libidou
ESN, disfuncie erectil
volum ejaculat
INFERTILITATEA MASCULIN
+ HIPOGONADISM
(test)
fr HIPOGONADISM
(test N)
coafectare efect test
lezare testicoli (orhit, castrare)
lezare hipofiz (9i) hipotalamus
inhibare funcional
urologic endocrin
FSH, cariotip, biopsie
varicocel
criptorhidism
sertoli cell only
sdr cili imobili
ANDROPAUZA
scdere testosteronemie cu vrsta la brbai
corelaie testosteronemie cu supravieuirea
la brbaii n vrst
ANDROPAUZA
Massachusetts Male Aging Study
4% B 40-70 ani : testost <
1.5ng/mL
Baltimore Longitudinal Study of
Aging 30% B >60 ani 50% B >
70 ani testost < 2.75-3 ng/mL
(limita inferioar adult sntos)
prevalene i mai mari dac s-a
msurat testosteronul liber

La majoritatea cazurilor LH i
FSH tind s creasc
Exist subgrupuri la care
aspectul este de hipogonadism
hipogonadotrop
Ritmicitatea (la tnr valori mai
mari dimineaa) se pierde
Efectul inhibitor al bolilor
intercurente pe funcionare ax
TRATAMENT ANDROPAUZ
Menit s aduc testosteronemia n range ul normal tnr
Nu sunt studii randomizate care s demonstreze eficacitatea la toi
Cretere mas muscular i for
Cretere mas osoas prin aromatizare, + efect
direct pe cortical i prin generare IGF
1
Unele studii par a sugera ameliorare cogniie
spaial, fluen i emorie verbal

Unele studii par a sugera ameliorare
dispoziie i calitatea vieii

Reacii adverse i contraindicaii :
- stimulare prostat (cancer mamar, adenom,
fenomene disurice, PSA)
- cancer mamar
- eritrocitoz
- sleep apneea
- ICC