Sunteți pe pagina 1din 56

HEMATURIA

PROTEINURIA
Camelia IONESCU
Centrul de Medicina Interna – Nefrologie
Fundeni
HEMATURIA
HEMATURIA

• Definitie: eliminarea prin urina de


hematii

• Clasificare:
• H. macroscopica (1ml sange / l urina)
• H. microscopica ( > 4 hematii / mm3
urina)
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic

• Evidentierea hematuriei
– Teste calitative: sumar de urina
– Teste cantitative: Addis, Stansfeld
-Webb
– Teste semicantitative: MO, prezenta
hematiilor dismorfice (microscopie in
contrast de faza)
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
• Evidentierea hematuriei
– Hematurie nonglomerulara
2 posibilitati de hematurie nonglomerulara

1. Cu un singur tip de celula


2. 2 populatii de hematii
- o populatie de celule
hemoglobinizate uniform
- o populatie de celule cu un continut
mai redus de hemoglobina
(secundar lizei in urina acida)
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
• Evidentierea hematuriei
– Hematurie glomerulara
• Prezenta hematiilor dismorfice (microscopie in
contrast de faza)
– Celule normal hemoglobinizate
– Celule cu membrana densa
– Acantocite
– Celule “helmet”

* Prezenta a 3 sau mai multe tipuri de


celule indica hematurie glomerulara
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic

• Metode imagistice
– Ecografie renala, doppler
– UIV, CT, RMN
– Scintigrama renala
HEMATURIA
Algoritm de diagnostic
• Evidentierea altor simptome/semne
urinare
– Proteinurie
– Leucociturie si/sau piurie

• Punctie biopsie renala


– De electie in hematuriile glomerulare
– Dificil de indicat in hematuria
asimptomatica!
HEMATURIA

• Diagnostic diferential:

• H. reale

– H. de cauza renala
– H. de cauza extrarenala

• Pseudohematurii
HEMATURIA
Pseudohematurii
• Hemoglobinurie:
– anemii hemolitice

• Mioglobinurie:
– traumatisme cu distructie de masa musculara

• Medicamente:
– rifampicina
– procainamida
– laxative
HEMATURIA
Pseudohematurii
• Exces de BD si urobilinogen:
– ictere hemolitice
– hepatite virale

• Pigment melanic:
– melanosarcom

• Uretroragie:
– traumatisme
– infectii (gonoree)
– neoplasm
– iatrogen (manevre instrumentale)
HEMATURIA
Hematuria de cauza extrarenala
• Diateze hemoragice:
– tulburari de coagulare
– tratament anticoagulant

• Siclemia

• Efortul fizic
HEMATURIA
Hematurii de cauza renala
• H. izolate:
• afectiuni ale tractului urinar si prostatei:
– litiaza
– tumori benigne si maligne
– TBC
– traumatisme
– medicamente
– prostatite
• afectiuni ale parenchimului renal:
– hematuria benigna recurenta
• alte afectiuni
– BPADA, alte boli chistice renale
• post biopsie renala
– in 100% din cazuri; macroscopica in 10% din cazuri
– mai frecventa in biopsia grefei vs. rinichi nativ (9,9 vs. 4,8%)
HEMATURIA
Hematuria de cauza renala
• H. asociata cu proteinurie:
– glomerulonefrite
– nefropatii tubulointerstitiale
– vasculite

• H. asociata cu leucociturie si / sau piurie:


– Infectii de tract urinar inferior
– pielonefrite:
• specifice (TBC, fungi)
• nespecifice
HEMATURIA

Glomerulopatii asociate cu episoade de


hematuria franca
Cronic:
- Nefropatia IgA
- GN mezangiocapilara
- Sd. Alport
- Boala membranelor bazale subtiri

Acut:
- Sd. nefritic acut (GNADPS)
- GN crescentica rapid progresiva
HEMATURIA
In nefropatia IgA
H. macroscopica

HSP
IRC

H. microscopicaSd. Nefrotic
Hipertensiune

0 10 20 30 40
50 60ani
HEMATURIA
In GN poststreptococica

hematuria = semn clinic universal de boala


Asociaza:
- cilindrii hematici
- proteinurie < 2g/24h
- IR (in 75% din cazuri, usoara/moderata)

! In 4% din cazurile de infectii de tract respirator


nonstreptococice poate apare hematurie microscopica.
HEMATURIA
In GN poststreptococica

GN poststreptococica Nefropatia IgA


Timp mediu 10 zile < 5 zile
infectie/hematurie
Istoric de hematurie rar frecvent
macroscopica recurenta
Nivel C3 si C4 seric scazut normal
Titrul ASLO crescut normal
Exudaf faringian pozitiv negativ
Depunere mesangiala IgA absenta prezenta
Hematurie persistenta sau neobisnuit comun
progresiva, proteinurie si IR
post infectie
HEMATURIA
In Sd. Alport

Nefropatie ereditara caracterizata prin nefrita


progresiva si pierderea neurosenzoriala a
auzului.
hematuria microscopica persistenta = cheia de
diagnostic
Asociaza:
- proteinurie
- IR
- surditate neurosenzoriala
- tulburari oculare
PROTEINURIA
PROTEINURIA

Proteinurie – prezenta proteinelor in urina

* < 30 mg/zi – proteinurie fiziologica


(NORMAL)
* > 300 mg/zi – proteinurie patologica
* 30 – 300 mg/zi - microalbuminurie
(PATOLOGICA)
Afectarea renala in HTAE

Microalbuminuria
- semn precoce de afectare renala in HTAE -

Rata excretiei Rata excretiei Albumina/creatinina*


urinare de urinare nocturne
albumina de albumina
Macroalbuminurie > 300 mg/zi > 200 µ g/min > 25 mg/mmol
(nefropatie manifesta)

Microalbuminurie 30 – 300 mg/zi 20 – 200 µ g/min 2,5 – 25 mg/mmol (B)


3,5 – 25 mg/mmol (F)

Normoalbuminurie < 30 mg/zi < 20 µ g/min < 2,5 mg/mmol (B)


< 3,5 mg/mmol (F)

* Recoltare din prima urina de dimineata


Afectarea renala in HTAE

Microalbuminuria
HTAE DZ tip 1
- semn precoce de nefroangioscleroza - factor de risc in progresiunea bolii
renale
- factor de risc cardiovascular
- cel mai precoce semn de nefropatie
- defineste grad de risc inalt pentru
DZ tip 2
mortalitatea cardiovasculara precoce
- factor de risc cardiovascular
- defineste grad de risc inalt pentru
mortalitatea cardiovasculara precoce
Alte situatii in care apare microalbuminurie:
- permeabilitate vasculara anormala
Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3 (2): 99-102 - ateroscleroza
Microalbuminuria

DETECTIA MICROALBUMINURIEI

 Screening pentru proteinurie: Urilux S

Test rapid Micral cu anticorpi


monoclonali anti-albumina umana (IgG)


marcati cu aur coloidal
PROTEINURIA

Determinarea proteinuriei pe dipstick


• Eliminare urinara de proteine > 300mg/zi
• Eliminare urinara de proteine in urina normala
concentrata pana la un + pe dipstik.
• Urina alcalina - raspuns fals pozitiv pentru
proteinurie pe dipstick.
* Determinarea pe dipstick identifica, in principal,
albuminuria si nu detecteaza proteinuria cu lant usor sau
proteinele mici din tubii renali lezati.
PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+

Determinare calitativa prin precipitare cu acid


sulfosalicilic – reactie pozitiva

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h


- > 300mg

Electroforeza proteinelor urinare

Imunelectroforeza proteinelor urinare


PROTEINURIA
Algoritm de investigatie

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h -


> 300mg
PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h -
> 300mg

Proteinurie de rang nefrotic > 3,5 g/zi


sustinuta, 4 sapt = SINDROM NEFROTIC
nesustinuta = SINDROM NEFRITIC ACUT

Proteinurie masiva 2 – 3,5 g/zi


Proteinurie moderata 1 – 2 g/zi
Proteinurie minima < 1 g/zi
PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+

Determinare calitativa prin precipitare cu acid


sulfosalicilic – reactie pozitiva

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h


- > 150mg

Electroforeza proteinelor urinare

Imunelectroforeza proteinelor urinare


PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Electroforeza proteinelor urinare

Proteinurie > 3,5 g/zi, sustinuta 4 sapt. = SINDROM


NEFROTIC
- Albumina 100% = sindrom nefrotic inalt selectiv
- Albumina > 80% = sindrom nefrotic selectiv
Intotdeauna
glomerulara!
PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Electroforeza proteinelor urinare

Proteinurie 2 – 3,5 g/zi = PROTEINURIE MASIVA


- Albumina > 60% (compozitie similara celei
sangvine)
Glomerulara!

Proteinurie 1 – 2 g/zi = PROTEINURIE MODERATA


- Predominenta albumina = origine glomerulara
- Predominenta globulinelor = origine tubulara
PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Electroforeza proteinelor urinare

Proteinurie < 1 g/zi = PROTEINURIE TUBULARA


- Predominenta globuline

Tubulara!
PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinare pe dipstick: > 1+

Determinare calitativa prin precipitare cu acid


sulfosalicilic – reactie pozitiva

Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h


- > 150mg

Electroforeza proteinelor urinare

Imunelectroforeza proteinelor urinare


PROTEINURIA
Algoritm de investigatie

Imunelectroforeza proteinelor urinare

IgM – mielom
multiplu
PROTEINURIA
Algoritm de investigatie
Determinarea cauzei proteinuriei
• Metode imagistice: ecografie
• Punctie biopsie renala
• in proteinuriile moderate, masive
• Alte investigatii specifice: depistarea hematuriei,
IR, imunologice, etc.

* Proteinuriile datorate efortului fizic sau


ortostatismului pot fi excluse prin analiza urinei
de dimineata.
PROTEINURIA
Clasificare (1)
• Provenienta si compozitie:
– proteine de origine plasmatica (60%):
• albumina (40%; 25mg/zi)
• IgG (5-10%; 1,98mg/zi)
• IgA (3%; 0,54mg/zi)
• IgM, lanþuri usoare (5%; 3,5mg/zi)
• diverse

– proteine si glicoproteine provenite din


tubii si caile urinare:
• glicoproteina Tamm-Horsfall (30-60mg/zi)
PROTEINURIA
Clasificare (2)
• Selectivitate
– Indice de selectivitate = Cl IgG / Cl
alb

– Proteinurie

•selectiva: IS < 10%


» semnificã leziune glomerularã

•neselectiva: IS > 20%


PROTEINURIE
Clasificare (3)
• Debit pe 24h
• P. masiva > 3,5g/zi = sd. nefrotic
• P. mare 2-3,5g/zi = glomerulopatie
• P. moderatã < 2g/zi:
– cu predominenta albuminelor:
» nefropatii glomerulare
» nefropatii tubulointerstitiale
– cu predominenta globulinelor:
» nefropatii tubulointerstitiale
– cu varf de IgM:
» gamapatie monoclonalã
PROTEINURIA
Cauze (1)
• PROTEINURIE NEPATOLOGICA
– TRANZITORIE BENIGNA: < 1g/zi, sex M, tânãr
– FUNCTIONALA: < 2g/zi
• Factori favorizanti:
– hiperlordoza
– efort fizic
– febra
– expunere la cãldurã

– ORTOSTATICA: < 1-2g/zi


PROTEINURIA
CAUZE (2)

• PROTEINURIA PATOLOGICA
– PRERENALA:
• perfuzii cu proteine sau derivate proteice
• hemoliza acuta
• distructie tisulara severa
• sindroame proliferative (MM, LLC, limfoame)

Nu exista afectare glomerulara sau tubulara asociata !


PROTEINURIA
CAUZE (3)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– GLOMERULARA:
• Glomerulonefrite primitive:
– leziuni minimale
– hialinoscleroza focala si segmentala
– membranoasa
– membranoproliferativa

• Glomerulonefrite secundare:
– infectioase: streptococ, VHB, VHC
– boli sistemice: LES, Henoch-Schonlein
– neoplazii: b. Hodgkin, leucemii, carcinoame
– diabet zaharat
PROTEINURIA
CAUZE (4)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– TUBULARA:
• Propriu - zisa:
– congenitala: sd. Fanconi, sd. Bartter
– dobandita:
» substante chimice: Cd, Hg, As, organomercuriale
» medicamente: aminoglicozide, AINS, fenitoin,penicilam
» boli sistemice: LES, Sjogreen, sclerodermie
» infectii: pielonefrita cronicã
» nefropatia endemicã balcanicã

• Secretorie: pielonefrite
PROTEINURIA
CAUZE (5)
• PROTEINURIE PATOLOGICA
– PRIN PIERDERI URINARE DE PROTEINE CONSECUTIV
DISTRUCTIEI DE TESUTURI:
• Histuria:
– abces renal
– infarct renal
– necrozã papilarã

• Chiluria:
– sarcina
– traumatism renal
– cancer renal
PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinurii nefrotice

• La copil: GN cu leziuni minimale (sd. nefrotic pur)


• La tanar: GSFS primitiva (sd. nefrotic impur)
• La adult: GN membranoasa (sd. nefrotic impur)
• La varstnic: Nefroangiscleroza
• Sd. nefrotic asociat cu hipotensiune = amiloidoza
renala
PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinurii non-nefrotice

• Sd. nefritic acut: GN poststreptococica


• Proteinurii moderate:
- GN mesangiocapilara
- GN mesangiala
- GSFS primitiva, secundara
- glomeruloscleroza difuza
- GN rapid progresive
PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinuria in GN cu leziuni minimale

• Cauza a > 80% din sd. nefrotice ale copilului


• Nu asociaza:
• hematurie
• IR
• hipertensiune arteriala
• Prezenta hematuriei, HTA sau IR indica afectare
concomitenta mesangiala sau GSFS
PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinuria in nefropatia IgA

• Poate fi prezenta
• Sd. Nefrotic in < 10% din cazuri
• Este neobisnuita prezenta proteinuriei fara
hematurie microscopica
• Factor de prognostic negativ
PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinuria in GN membranoasa

• Cauza a 30 – 40% din sd. nefrotice ale adultului


• Asociaza:
• hematurie
• IR
• hipertensiune arteriala
PROTEINURIA
in diverse glomerulopatii
Proteinuria in nefropatia diabetica

• De la microalbuminurie pana la proteinurie de


rang nefrotic
• Microalbuminuria = prima manifestare a
nefropatiei diabetice

• Aparitia microalbuminuriei in DZ tip 1 sau 2


indica tratament cu blocant al SRAA, independent
de valorile TA.
(Ghidul ESH/ESC privind managementul HTA – 2003)
Prezentare caz

LM, 22 ani
• Motivele prezentarii
– Edeme
Punctie biopsie renala
– HTA
• Hematurie
• Proteinurie
Prezentare caz

PBR – IF (Anti IgG)


Prezentare caz

PBR – IF (Anti C3)


Prezentare caz

PBR – MO (HE)
Prezentare caz

PBR – MO (HE)
Prezentare caz

PBR – MO (HE)
Prezentare caz

PBR – MO (HE)