LES – Nefropatia lupica

Prof.Dr. M. Voiculescu

M. Voiculescu - 2002
 Lupus Eritematos Sistemic
Definitie:
- boala inflamatorie cronica
- etiologie necunoscuta
- determinata de pierderea tolerantei autoimune si de
aparitia de autoanticorpi si de clone limfocitare reactive
implicate in afectarea diverselor structuri celulare si subcelulare
din diferite tesuturi si organe.
LES histologie renala

Criterii de diagnostic ale lupusului eritematos

sistemic (1)

- eritem facial – in fluture –

- lupus discoid
- fotosensibiliate
- ulcere orale sau nazofaringiene
- artrita
- serozita: pleurita sau pericardita

M. Voiculescu - 2002
LES histologie renala

Criterii de diagnostic ale lupusului eritematos

sistemic (2)

- afectare renala: - modificari imunologice

- proteinurie > 0,5 g /zi
- cilindrii hematici, granulari, etc.
- afectare neurologica:
- crize epileptice
- psihoza
- modificari hematologice
- anemie hemolitica
- leucopenie (sub 4000 / mm3)
- trombocitopenie (sub 100 000/mm3)
- celule LE prezente
- anticorpi anti-AND nativ
- anticorpi anti-Sm
- RBW fals – pozitiv
- anticorpi antinucleari prezenti
M. Voiculescu - 2002
LES histologie renala

Epidemiologie

- incidenta: in crestere
- prevalenta: 4 – 250 / 100.000 locuitori
- raport F / M: (8 – 10 / 1)
- v: 20 – 40 ani (0 – 70 ani)
- agregare familiala:
- riscul relativ - DR 2 si DR 3 = 3
- rudele: > LES gemeni univit. > bivetelini
- inegalitate geografica: prevalenta LES > zonele cu expunere solara
crescuta
M. Voiculescu - 2002
LES histologie renala

LES – Etiologie (1)

- necunoscuta, probabil multifactoriala

- factori implicati:
- infectiosi: virusuri (tip retrovirus), bacterii
- fizici: razele UV
- chimici: medicamente
- Hidrazida
- Hidralazina
- Fenitoina
- Alfametil Dopa
- Clorpromazina
- Procainamida
M. Voiculescu - 2002
LES histologie renala

LES – Etiologie (2)

- endocrini: estrogeni:
- femelele susei de soarece NZ B/W > masculii
- femeile > barbatii
- femeile reproductive > femeile nereproductive
- s. Klinefelter (XXY) risc crescut LES

- ereditari:
- agregare familiala LES si FAN / cel. LE
- grad concordanta LES monozigoti > bizigoti
- asociere cu:
- HLA – DR2 si DR3 (RR =3)
- deficit ereditar C2 si C4
M. Voiculescu - 2002
LES histologie renala

LES – Etiologie (3)

-Factori genetici
- minimum 4 erori genetice sunt necesare pentru aparitia bolii
- 6 locusuri genetice au fost identificate in aparitia bolii
- locusul PDCD1

M. Voiculescu - 2002
 Lupus eritematos sistemic

Rinichi:
- reprezinta cea mai frecventa tinta
- rata de
- boala clinic aparenta: 60 – 80 %
- ESR: 10-20 %
- leziuni bioptice: 100 %
- nefropatia reprezinta prima cauza de deces
 Sediul celular al leziunilor in glomerulonefrite

Afectarea celulelor mezangiale

Nefropatia IgA
Nefropatia IgM
GN mezangioproliferativa Celula mezangiala
Nefrita lupica clasa II OMS
Membrana bazala
Nefropatia diabetica
Celula endoteliala
Celula epiteliala

Lumen Leziuni de celule endoteliale

Leziuni de celule epiteliale GN asociata infectiilor
Nefropatia membranoasa GN mezangiocapilara
GN cu leziuni minime GN cu Atc. anti MBG
GSFS Nefrita lupica clasa III si IV OMS
Nefrita lupica clasa V OMS Vasculite
Nefropatia diabetica Crioglobulinemii
Sindromul hemolitic uremic

Prezenta unei cantitati anormale de proteine sau celule sugereaza patologie glomerulara
 Lupus eritematos sistemic

Rinichiul este cel mai important factor predictiv

pentru:
- evolutie
- morbiditate
- mortalitate
Patogenia Nefritei Lupice
Noi strategii in tratamentul nefropatiei lupice

Nucleu

Cromozom

Centromer

Cromatina (structura in colier de perle)

Histone + ADN = nucleosome

ADN
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
Patogenia Nefritei Lupice
 Nefrita Lupica
- terapia imunosupresiva a ameliorat in mod
substantial prognosticul nefritei lupice.

- rata supravietuirii la pacientii cu nefrita lupica

a crescut de la:
- 60% la 3 ani in 1960 la
- 80% la 10 ani in 1990.
Supravietuirea pacientilor in nefrita din LES

90
80
70
60
50
40
30 - 1964: 48-51% at 3 years (Pollak and Baldwin)
20 - 1990: 71-100% at 10 years (Nossent)
- 1990: 86% at 20 years (Moroni)
10
0

1964 1970 1987 1990 1994 1996

(Pollak) (Baldwin) (Ponticelli) (Nosset) (Cameron) (Baldwin)
 Nefrita lupica
- Arta imunosupresiei in nefrita lupica este de a croi terapia
pentru fiecare pacient in parte, punand in balanta eficienta vs
toxicitatea.

- Decizia trebuie luata pe baza urmatoarelor date:

- histologie
- imunologie
- examen clinic
- comorbiditati
- status fiziologic
 Nefrita lupica
- Arta imunosupresiei in nefrita lupica este de a croi terapia
pentru fiecare pacient in parte, punand in balanta eficienta vs
toxicitatea.
 Principii actuale de tratament

- prednison &
- imunosupresoare citotoxice
 ciclofosfamida
 azatioprina
 mycophenolate mophetyl
 Doze inalte vs doze mici de steroizi

- dozele mici nu modifica prognosticul in timp ce

dozele mari amelioreaza semnificativ prognosticul.
(Pollak, VE, J. Lab. Clin. Med. 1964)

- totusi, chiar si dozele inalte nu pot atinge un control

adecvat al LES.

- datorita rezultatelor modeste, utilizarea pe termen

lung a dozele ridicate de steroizi au fost in prezent abandonate.
 Principii actuale de tratament

- terapie combinata: corticosteroizi + imunosupresive

- imunosupresivele utilizate:
 ciclofosfamida
 azatioprina
 mycophenolate mophetil
 Immunosuppressive treatment algorithm for
severe proliferative lupus nephritis
Induction
Agent Dose
Prednisolone 0.8 mg/kg/day, tapered to 7.5-10 mg/day after 4-6 months

Mycophenolate mofetil
or
Cyclophosphamide i.v. 0.5 -1g/m2/month for 6 months or 500 mg fortnightly for
6 doses, or p.o. 2-2.5 mg/kg/day for 4-6 months
Maintenance
Prednisolone 7.5 mg/day gradually reduced to 5 mg/day

Azathioprine 2-2.5 mg/kg/day gradually reduced to 1 mg/kg/day, optimal

duration not well defined
or
Mycophenolate mofetil 1.0 g b.i.d. gradually reduced to 0.5 g b.i.d., optimal
duration not well defined
or
Cyclophosphamide i.v. 0.5-1g/m2 every 3 months for up to 2 doses
 Probleme

toxicitate prea mare !

- insuficienta ovariana 52%

- infectie bacteriana severa 26%
- herpes Zoster 25%
 Rezumatul tratamentului nefritei lupice

- ciclofosfamida iv si-a dovedit eficacitatea

- metilprednisolonul iv si azatioprina reprezinta probabil o
alternativa eficienta mai putin toxica
 Nefrita lupica
- Arta imunosupresiei in nefrita lupica este de a croi terapia
pentru fiecare pacient in parte, punand in balanta eficienta vs
toxicitatea.

- Decizia trebuie luata pe baza urmatoarelor date:

- histologie
- imunologie
- examen clinic
- comorbiditati
- status fiziologic
 Nefrita lupica
- Criterii in abordarea tratamentului:
- histologice
- imunologice
- stare clinica
- comorbiditati
- status fiziologic
 Tratamentul Nefropatiei Lupice
- Criterii in abordarea tratamentului
- imunologice
 Nefrita lupica ANCA pozitiva
- Biopsie renala
- necroza fibrinoida
- excrescente celulare si/sau fibroase
- Evolutie: severa
- Tratament
- droguri citotoxice agresive
- CPH iv puls terapie lunar, 6-12 cure
- metilprednison iv puls terapie, cure lunare
- plasma exchange sincronizata
 Nefrita lupica cu anticorpi
antifosfolipidici
- Prezenta de anticorpi AFL a fost asociata cu:
- boala glomerulara severa
- afectarea vaselor mari
- tulburari de coagulare (tromboze)
- trombocitopenie
- Frecventa: 25 - 45% din pacientii cu LES
- anticoagulant lupic 34%
- anticardiolipina: 44%
- Histologie:
- microtromboze glomerulare
- Tratament
- anticoagulant: INR > 3
- aspirina
 Nefrita lupica ANCA pozitiva rapid
progresiva, Crioglobuline
- Biopsie renala
- necroza fibrinoida
- excrescente celulare si/sau fibroase
- Evolutie: severa cu rata mare de ESRD la 5 ani
- excrescente celulare
- excrescente fibroase
- Tratament
- medicamente citotoxice agresive
- plasma exchange sincronizat
 Realitati
- Criterii in abordarea tratamentului
- imunologice
> histologice
 Clasificarea lupusului de catre Societatea
Internationala de Nefrologie / Societatea de
Patologie Renal (ISN / RPS)

Clasa I Lupus minimal mesangial

Clasa II Lupus minimal mesangial proliferativ
Clasa III Lupus eritematos focal
Lupus difuz segmental (IV-S) sau global
Clasa IV
(IV-G)
Clasa V Lupus eritematos membranos
Clasa VI Lupus eritematos sclerotic avansat
 Definitii (1)

 DIFUZ: o leziune ce implica adesea  50% din glomeruli

 FOCAL: leziune ce implica < 50% din glomeruli
 SEGMENTAL: o leziune ce implica mai putin de jumatate din tuft
glomerulului
 HIPERCELULARITATE MESANGIALA: cel putin 3 celulele mesangiale
per regiune mesangiala intr-o sectiune densa de 3 microni
 PROLIFERARE ENDOCAPILARA: hipercelularitate endocapilara
datorata numarului crescut de celule mezangiale, celule endoteliale,
monocite infiltrante si cauza ingustatii laminei capilare glomerulare
 Definitii (2)

 PROLIFERARE EXTRACAPILARA SAU SEMILUNE CELULARE:

proliferare celulara extracapilara in mai mult de 2 invelisuri celulare
ce ocupa 4 sau mai mult din circumferenta capsulara a glomerulului
 KARIOREXIS: prezenta nucleilor fragmentati, apoptotici si piknotici
 NEXCROZA: leziune caracterizata prin nucleii fragmentati sau rupti de
membrana bazala, adesea asociata cu prezenta materialului bogat in
fibrina
 TROMBI HIALINI: material intracapilar eozinofilic al unei consistente
omogene care prin imunofluorescenta a fost aratat ca fiind consistent
in depozite imune
 Definitii (3)

 PROPORTIA DE GLOMERULUI IMPLICATI: au scopul de a indica

procentajul total de glomeruli afectati de lupus eritematos, incluzand
glomerulii care sunt sclerozati datorita lupusului, dar excluzand
glomerulii ischemici cu perfuzie inadecvata datorata patologiei
vasculare separata de lupus
WHO class I
 WHO class I
Glomerulopatie mesangiala minimala

- fara tratament
- monitorizare
- la fiecare 4 luni: urina
- la fiecare 6 luni: urina, biologie, imunologie
 WHO class II
Glomerulopatie proliferativ mezangiala
 WHO class II
Proliferare mezangiala
 WHO class II
Proliferare mezangiala
 WHO class II
Proliferare mezangiala
 WHO class II
Proliferare mezangiala
 WHO class II
Proliferare mezangiala
 WHO class II
Proliferare mezangiala
- fara tratament vs corticosteroizi
- nu exista trialuri controlate
- sustinatorii tratamentului corticosteroid
- rata inalta de transformare spontana: 35-42%
- corticosteroizii previn progresia spre o boala mai severa
 WHO class III
Glomerulpatie focal segmentara
 WHO class III
Focal segmentara
 WHO class III
Focal segmentara
 WHO class III
Glomerulonefrita focal segmentara

- histologie
- proliferare endocapilara focala / segmentara
- reducerea sau ocluzia lumenului capilar
- depozite subendoteliale – “wire loop”

- clinic:
- HTA: 75%
- hematurie: 50%
- sindrom nefrotic: 10-15%
 WHO class III
Glomerulonefrita focal segmentara

- evolutie:
- exista un potential ridicat de evolutie catre o
clasa mai severa IV or VI
 Factori de risc ai progresiei
nefritei lupice
- 50 pacienti cu nefrita lupica clasa OMS III - IV tratati cu
ciclofosfamida i.v
- 43 F / 7 M, 40 caucazieni / 10 non-caucazieni
- varsta medie: 31 ani
- perioada de urmarire: 4 ani

- Rata de progresie: 32%

- Factori predictivi ai progresiei:
- creatininemie > 1,1 mg %
- proteinurie > 3 g / zi
Radhakrishnan, Zimmerman, Vabri, Appel, JASN, 1997
M. Voiculescu - 2002
 WHO class III
Glomerulonefrita focal segmentara

- Tratament:
- corticosteroizi oral, 1 mg / Kg
 WHO class IV
membranoproliferativa
 WHO class IV
membranoproliferativa
 WHO class IV
membranoproliferativa
 WHO class IV
membranoproliferativa
 WHO class IV
Membranoproliferativa difuza

- Histologie:
- proliferare endocapilara difuza
- leziuni difuze (>50% din glomeruli) si leziuni globale
(>50% din glomeruli)
- diferentele dintre clasele III si IV sunt cantitative
 WHO class IV
Membranoproliferativa difuza

- frecventa:
- 25 – 35%
- cea mai frecventa si severa forma de nefrita lupica
- evolutie clinica si morfologica foarte variabile

- clinic:
- proteinurie: 100%
- sindrom nefrotic: 25 – 30%
- edeme: 35%
- HTA: 75-80%
 WHO class IV
Membranoproliferativa difuza

- Prognostic:
- slab dar mai bun in ultimii ani
- supravietuire la 3 ani: 80 - 85%
- supravietuire la 5 ani: 75 - 82%
- supravietuire la 10 ani: 50 – 72%
 Nefrita clasa IV OMS

All SLE Lupus nephritis Class IV nephritis

1953 - 1969 49% 44% 17%
1970 -1979 82% 67% 55%
1980 - 1989 86% 82% 80%
1990 - 1995 92% 82% 82%

Five year actuarial survival

 WHO class IV
Membranoproliferativa difuza
Tratament
- toate cazurile trebuie tratate
- monoterapie vs terapie combinata
- terapie combinata
• contra:
- Donadio and Glassock (Am.J.Kidney Dis. 1993; 21:239-50)
• pro:
- Felsom and Anderson (NEJM, 1984; 311:1528-33)
- Bansal and Beto (Am.J.Kidney Dis. 1997; 29:193-199)
 WHO class IV
Membranoproliferativa difuza
- adaugarea imunosupresoarelor la corticoterapie:
- reducerea riscului de deces: nesemnificativ
- reducerea riscului de ESRF cu 40%
- cresterea riscului infectiilor: nesemnificativ
- cresterea riscului de amenoree: de 7 ori
- diferente dintre CF and AZA
- putine date
 WHO class IV
Membranoproliferativa difuza
Tratament
- unele cazuri trebuie tratate agresiv:
• nefrita lupica cu:
- anticorpi antifosfolipidici
- crioglobuline
- anticorpi ANCA
- rapid progresiva
 WHO class IV
Membranoproliferativa difuza

- inducerea terapiei: remisiune pe termen scurt cu un

medicament citotoxic agresiv
- drog de electie: ciclofosfamida

- mentinerea tratamentului: remisiune pe termen lung

cu un medicament citotoxic
- drog de electie: mycophenolate mophetil
 WHO class V
Nefropatia membranoasa
 WHO class V
Nefropatia membranoasa
 WHO class V
Nefropatia membranoasa
- frecventa: 12 - 26%
- neomogen in ce priveste
- histologie
- evolutie
- raspuns terapeutic
- rata supravietuirii la 10 ani
- V a si V b: 40-90%
- V c si V d: 48-81%
 WHO class V
Nefropatia membranoasa
Variables Correlation
- age p = ns
> rase (Caucasian vs non-Caucasian) p < (0,01)
- sex p = ns
> Hypertension 0,05 < p < 0,01
> Serum creatinine  p = 0,01
> Serum albumine  p < 0,01
- serum cholesterol  p = ns
- initial proteinuria  p < 0,05
- loaded sediment
p = ns
- remission on initial treatment
p = ns
- serologic active
p = ns
> spontaneous transformation in
membranoproliferative p < 0,01
- renal vein thrombosis p = ns
 WHO class V
Nefropatia membranoasa
- tratament
- V a si V b:
- corticosteroizi: prima intentie
- azatioprina sau MMF: crutare a steroizilor
- V c as class III (focal proliferativa)
- V d as class IV (membranoproliferativa)
 WHO class VI
Scleroza generalizata
 WHO class VI
Scleroza generalizata

Fara tratament imunosupresor !

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

- terapia imunosupresiva a imbunatatit substantial

prognosticul nefropatiei lupice

- rata supravietuirii bolnavilor cu nefropatie lupica a

crescut: 60% la 3 ani 80% la 10 ani

M. Voiculescu - 2002
LES tratament
Strategii terapeutice in nefropatia lupica
(soarece vs om)
Eficacitate relativa: 0-3+
Tratament experimental
Soarece Om
- manipulare hormonala sexulala: 2+ -
- castrare se feminin
2+ 1+
- hormoni androgeni
- antagonisti estrogeni 2+ -
- glumocorticoizi 1+ -
- hormon timic 1+ -
- dieta restrictiva proteica/calorica/grasimi 1+ -
- acizi grasi omega-3 1+ 1+
- prostaglandina E 1+ -

- neutralizati radicali liberi 2+ -

- antagonisti ai factorului de activare plachetar 2+ -

- antagonisti ai receptorului de tromboxan 1+ 1+

M. Voiculescu - 2002
LES tratament
Strategii terapeutice in nefropatia lupica
(soarece vs om)

Eficacitate relativa: 0-3+

Tratament experimental
Soarece Om
- CTLA 4 - Ig 2+ -
- factor de necroza tumorala 2+ -
- iradiere limfocitara totala 3+ 2+
- transplant MO 2+ -
- terapie genica 1+ -
- imunosupresive:
- azanthioprin 1+ 1+
- ciclofosfamida
3+ 3+
- ciclosporina A
- FK – 506 2+ 1+
- rapamicin 2+ -
- deoxispergualin 1+ -
- analogi adenozina - ?

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Probabilitatea dezvoltarii IRC – st.uremic post

terapie cu agenti imnunosupresivi in
nefropatia lupica
Durata observatiei
Tratament imunosupresiv (ani) % IRC st.uremic
1 4 7 10
Prednison 4 7 41 63
Prednison + Azatioprine po 6 22 22 22
Prednison + Ciclofosfamida po 0 12 18 26
Prednison +Azatioprine + Ciclofosfamida 0 5 10 10
Prednison + Ciclofosfamida in pulse terapie la 3
0 6 6 6
luni

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Probabilitatea dedublarii creatininei post-terapie cu

Metilprednison sau Ciclofosfamida –
pulse terapie in nefropatia lupica

Durata observatiei
(ani) % dublarea
Protocol de tratament iv creatinemiei
1 2 5
A. Metilprednisolon lunar x 6 luni 10 37 50
B. Ciclofosfamida lunar x 6 luni 5 21 28
C. Ciclofosfamida lunar x 6 luni, urmat de
5 11 18
cure la 3 luni pana la 2 ani

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Metilprednison si Ciclofosfamida singure sau in

combinatie in tratamentul pacientilor cu nefropatie
lupica

Tratament Remisiune

Metiprednisolon 1g/m2, 12 luni 7/24 29%

Ciclofosfamida 6 luni, apoi la

13/21 62%
fiecare 3 luni pana la 2 ani

Terapie combinata 17/20 85%

Gpurley MF, Austin MA, ScottD, et al. Ann.Int.Med.; 125:549, 1996

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Probabilitatea de recadere a nefropatiei

lupice dupa Ciclofosfamida in puls terapie lunara

Durata observatiei (ani)

Protocol de tratament
% recadere

Ciclofosfamida pulse terapie lunar x 6 luni 10 25 55

Ciclofosfamida pulse terapie lunar x 6 luni

0 0 10
urmat de cure la 3 luni pana la 2 ani

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Reactii adverse la tratamentul imunosupresiv in

nefropatia lupica

Metilprednisolon Ciclofosfamida
Amenoree 10% 52%
Displazie cervicala 0% 11%
AVN 22% 11%
Herpes zoster 4% 15%
Infectii 7% 26%
Deces 0 7%
Gpurley MF, Austin MA, ScottD, et al. Ann.Int.Med.; 125:549, 1996
M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Frecventa amenoreei la pacientele tratate cu

ciclofosfamida in pulse terapie

Varsta la care s-a

Frecventa %
initiat tratamentul
< 25 0
Tratament scurt 26 - 30 12
> 31 25
< 25 17
Tratament lung 26 - 30 43
> 31 100
M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Factori de risc in progresiunea

nefropatiei lupice
- 50 pacienti cu nefropatie lupica cls.III-IV OMS tratati cu
ciclofosfamida i.v
- 43 F / 7 M, 40 caucazieni / 10 non-caucazieni
- varsta medie 31 ani
- perioada de urmarire in evolutie 4 ani
Rata progresiunii: 32%
Factori predictivi ai progresiunii:
- creatinemie > 1,1 mg %
- proteinurie > 3 g / zi
Radhakrishnan, Zimmerman, Vabri, Appel, JASN, 1997
M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Acutizarea renala – Factor de prognostic negativ in

supravietuirea renala pe termen lung in
nefropatia lupica (I)

- 70 pacienti cu nefropatie lupica urmariti 5 -30 ani (in medie

127 luni)
- supravietuire la 10 ani - 100%
la 20 ani - 86 %
- supravietuire rinichi la 10 ani – 85%
la 20 ani – 72%

Morani G., Onaglini S., Maccario M., Barfi G., Ponticelli

C. – Kidney J.; 90:2047, 1996
M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Acutizarea renala – Factor de prognostic negativ in

supravietuirea renala pe termen lung in
nefropatia lupica (II)
- Prognostic negativ:
- sex masculin
- HT < 36%
- acutizare renala (RRx7)

- Pacient cu risc inalt pentru prognostic negativ:

- acutizare renala + cresterea rapida a creatinemiei (RRx27)

Morani G., Onaglini S., Maccario M., Barfi G., Ponticelli

C. – Kidney J.; 90:2047, 1996
M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Nefropatia lupica membranoasa

Progresiunea spre insuficienta renala: variabile clinice initiale
Variabila Corelatie
- varsta p = ns
- rasa (non-caucazieni vs caucazieni) p < (0,01)
- sex p = ns
- HTA 0,05 < p < 0,01
- creatinina serica  p = 0,01
- albumina serica  p < 0,01
- colesterol seric  p = ns
- proteinurie initiala  p < 0,05
- sediment incarcat p = ns
- remisiune la tratament initial p = ns
- serologic activa p = ns
- transformare in mambranoproliferativa p < 0,01
- tromboza de v. renala p = ns

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Reproductibilitatea indicilor de activare si

cronicitate in nefropatia lupica

- biopsiile renale la 84 pacienti cu nefropatie lupica evalute

de 4 anatomo-patologi
- media indicelui de activare (IA): 9,64 – 12,89
- media indicelui de cronicitate (IC): 2,84 – 4,61
- corelatii intre diversi anatomo-patologi: 0,44 – 0,63 pentru IA,
0,60 – 0,76 pentru IC

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa I si II OMS:
- tratament al manifestarilor extrarenale

Clasa III OMS:

- tratament agresiv in caz de proliferare extensiva, necroza,
depozite subendoteliale multiple
Clasa IV OMS:
- tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive

Clasa V OMS:
- tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al
progresiunii bolii M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa I si II OMS:
- tratament al manifestarilor extrarenale

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa I si II OMS:
- tratament al manifestarilor extrarenale

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa I si II OMS:
- tratament al manifestarilor extrarenale

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa III OMS:
- tratament agresiv in caz de proliferare extensiva, necroza,
depozite subendoteliale multiple

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa III OMS:
- tratament agresiv in caz de proliferare extensiva, necroza,
depozite subendoteliale multiple

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa IV OMS:
- tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa IV OMS:
- tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa IV OMS:
- tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa IV OMS:
- tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa V OMS:
- tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al
progresiunii bolii

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa V OMS:
- tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al
progresiunii bolii

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Agenti terapeutici utilizati in tratamentul agresiv al

nefropatiei lupice

- Metilprednison doze mari (>1mg/Kg) po

- Metilprednisolone pulse terapie i.v
- Ciclofosfamida pulse terapie i.v
- Ciclofosfamida pulse terapie i.v + Metilprednison p.o
- Azatioprina
- Leukeran
- Metotrexat p.o
- Ciclosporina 3-5 mg/Kg p.o

M. Voiculescu - 2002
LES tratament

Noi agenti terapeutici utilizati in

nefropatia lupica

- Gamaglobulina
- Micofenolat mofetil
- Bindarit
- Anticorpi monoclonali
- antireceptor IL2 (Zenapax)
- anti – CD5
- anti – CD40
- LPJ 394

M. Voiculescu - 2002
 Leziuni glomerulare active si cronice

 Leziuni active:
- celularitate endocapilara cu/fara infiltratie leukocitara si cu
reducerea substantiala a lumenului
- kariorexis
- necroza fibrinoida
- ruptura membranei bazale
- semilune celulare sau fibrocelulare
- depozite subendoteliale identificabile prin microscopie
(wireloops)
- agregate imune intraluminale (trombi hialini)
 Leziuni glomerulare active si cronice

 Leziuni cronice:
- scleroza glomerulara
- adeziuni fibroase
- semilune fibroase
LES tratament

Tratamentul nefropatiei lupice

Clasa I si II OMS:
- tratament al manifestarilor extrarenale

Clasa III OMS:

- tratament agresiv in caz de proliferare extensiva, necroza,
depozite subendoteliale multiple
Clasa IV OMS:
- tratament agresiv cu steroizi si imunosupresive

Clasa V OMS:
- tratament agresiv numai pentru pacientii cu risc crescut al
progresiunii bolii M. Voiculescu - 2002
Efficacy of cyclophosphamide and azathioprine
vs prednisone in proliferative LN
0 –
CY iv
20 – AZ + CY
Probability of End-Stage

CY oral
40 –
Renal Disease

AZ

60 –
PRED
80 –

100 –

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220

Months
(Steinberg et al., Arthr Rheum 1991; 34:945 - 50)
 Effect of treatment on progression
of chronic lesions
8 8
6 6
4 4
A chronicity index

A chronicity index
2 2
0 0
-2 PRED -2 CTD
-4 -4
0 33 66 99 132 0 33 66 99 132
Prednisone montherapy Prednisone / cytotoxic drugs
(Balow et al. NEJM 1984; 311; 491-5)
 Prednisone monotherapy is not sufficient in proliferative
LN

0.25 –
Line of mortality
Immunosuppressive / Steroids

132
0.20 – Total
Rate for Group on

Outcome measure
mortality
0.15 –
4 129
0.10 – 5 ESRD

2
00.5 – 3
8 7
0
0 00.5 0.10 0.15 0.20 0.25 - 0.2 - 0.1 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4
Rate for Group on Steroids alone Absolute risk difference

(Felson et al. NEJM 1984; 311:1528-33) (Basal et al. AJKD 1997;29:193-9)