ARITMIILE CARDIACE

DATE ELECTROFIZIOLOGICE
Miocardul de lucru
Rol contractil
Primete influxul de la esutul specific
Miocardul excito-conductor
Formeaz i conduce excitaia
Potenialul diastolic crete progresiv pn la
valoarea prag care declaneaz
depolarizarea
POTENTIALUL DE ACTIUNE A
NODULUI SINUSAL

POTENIALUL DE ACIUNE
MONOFAZIC
Faza 0 = depolarizare rapid prin intrarea masiv
a Na n celul prin canalul rapid
Faza 1 = repolarizarea iniial rapid prin
inactivarea canalului rapid de Na
Faza 2 = repolarizarea lent prin deschiderea
canalului lent Na-Ca
Faza 3 = repolarizarea rapid final cu ieiea K
din celul
Faza 4 = potenialul de repaus pompa
electrogen activ determin ieirea Na-Ca i
intrarea K
MECANISME
Tulburri n generarea impulsului
Automatism normal deprimat sau amplificat
Automatism anormal prin accelerare uzurp
funcia de pace-maker dar pot fi blocate prin
stimulare overdrive
Automatism declanat post-depolarizare
Precoce (n timpul repolarizrii
Tardiv (n timpul PR)
Parasistolie
MECANISME
Tulburri n conducerea impulsului
Blocare
Reintrare:
Prin reflexie simpl (ExS)
Prin reflexie repetat (TPSV/TPV)
Reflectare
Conducere ascuns
DIAGNOSTIC
Prezumia clinic:
Palpitaii
Acuze determinate de DC
Ameeli, sincope
Crize anginoase
Acuze determinate de staza retrograd IC
dreapt
DIAGNOSTIC
Date clinice
Fondul pe care survine sau cord indemn
Modul de instalare brusc sau insidios

Confirmare paraclinic
- ECG
- ABPM
- Explorri ECG speciale
CND SPITALIZM?
Aritmie pe fond de cardiopatie
preexistent cunoscut, cu alterarea
patent a funciei VS (CMD, IMA)
Aritmie ru tolerat: angor, EPA, hipoTA,
sincop, oc cardiogen
Aritmie ventricular (exceptnd ExS V fr
risc)
Aritmie provocat de droguri antiaritmice
IMA recent
ARSENALUL TERAPEUTIC


Medicaia antiaritmic
Metodele electrice
Metodele chirurgicale
MEDICATIA ANTIARITMICA

MEDICAIA ANTIARITMIC
CLASA I = stabilizatoare de membran
inhib depolarizarea prin inhibiia canalului
rapid de Na
n funcie de aciunea asupra PAM:
Ia alungesc PA
Ib scurteaz PA
Ic nu influeneaz PA


SUBCLASA Ia
Chinidina
Procainamida
Ajmalina
Disopiramida

Sunt eficiente n special
pe fond tahicardic
Risc proaritmogen i
depresie miocardic
Tahiaritmii SV: TPSV,
FbA, FlA
Exs A i V
TPV
SUBCLASA Ib


Xilocain
Mexiletin
Fenitoin (n special
n intoxicaia
digitalic)


Sunt eficiente
EXCLUSIV pe etajul
ventricular
LIDOCAINA (xilina)
Drogul de elecie n tratamentul de urgen
i.v. al aritmiilor V (mai ales n IMA-deprim
minim miocardul)
TPSV cu complexe deformate din WPW
Adm: piv, 0.5-2 mg/kgc/h (max 2000
mg/zi)
R.a.: hipoTA, depresie respiratorie
MEXILETIN

Aceleai indicaii ca i xilina, dar adm. p.o.
Tulburri de ritm V refractare la xilin
Adm: p.o. 200 mg x 3/zi
SUBCLASA Ic


Propafenona
Flecainida
Encainida


Aritmii V majore
Aritmii SV
PROPAFENONA
(rythmonorm)

Aritmii A i V, inclusiv TPSV din WPW
Se poate asocia cu Chinidina
Adm: p.o. 150 mg x 3-4/zi
E.a. minime
CLASA II = beta-blocante
automatismul NS
conducerea A-V
Deprim
automatismul
Efect anti-aritmic
indirect prin efect anti-
ischemic

Toate tulburrile de
ritm, SV i V care
recunosc un
mecanism adrenergic
Profilactic, n IMA ar
reduce riscul morii
subite
CLASA III kalium blocante (faza 3)
Amiodaron
Bretilium (IIIa)
Ibutilida
Sotalol combin
proprietile claselor II
i III (IIIb)

Deprim conducerea
A-V (alungesc
repolarizarea i QT)
Aritmii prin reintrare la
nivel SV i V

AMIODARONA
Tahiaritmii A i V rezistente la alte droguri antiaritmice sau
recurente
Tahiaritmiile din WPW
Adm: 600 mg/zi (doza de ncrcare), apoi 200 mg/zi
Contraindicaii: bradiaritmii, SSS, asocierea cu beta-blocantele
R.a.:
BAV
Disfuncii tiroidiene
Pneumopatie fibrozant
Leziuni corneene
Leziuni hepatice
SOTALOL
Combin efectele claselor II i III
TPV sau ExV pe fond tahicardic
TPSV sau ExSV pe fond tahicardic
FlA/FbA
AP, CMHO, HTA hipertiroidie = de elecie,
chiar i n absena aritmiilor
! Sevrajul brusc poate induce fen. de rebound
C.I. ca la beta blocante
CLASA IV calcium blocante faza 4
Verapamil
Diltiazem
Deprim
automatismul sinusal,
conducerea A-V i
contractilitatea
Aritmii SV prin
reintrare
VERAPAMIL
TPSV prin reintrare, TPSV din WPW
FlA/FbA cu frecven mare
R.a: hipoTA, deprimare miocardic,
bradicardie sinusal, BAV
C.i: SSS, BAV de grad nalt
ANTIAIRTMICE NECLASATE

Adenozina tulburarri de ritm SV
Digoxin
Sulfat de magneziu torsada vrfurilor
TERAPIA ELECTRIC
Electroconversia = depolarizarea global a
cordului printr-un electrooc care reduce la
0 potenialul electric, permind NS s reia
comanda
Indicaii: tahiaritmiile care produc
deteriorare hemodinamic sau
insuf.circ.cerebral sau coronarian i nu
rspund prompt la tratamentul
medicamentos
TERAPIA ELECTRIC
Pregtirea pacienilor
Sevraj digitalic
Anticoagulant 10-14 zile anterior la pacienii
cu risc embolic mare
Oxigenoterapie
Anestezie cu diazepam
ELECTROSTIMULAREA
CARDIAC
INDICAII
Bradiaritmiile simptomatice sau cu FC foarte
joas
Tahiaritmii ES overdrive temporar sau
permanent
TIPURI DE ELCTROSTIMULAtoare
Monocamerale
Bicamerale
Defibrilatorul automatic implantabil
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Electroablaia endocavitar prin cateter
Tratamentul chirurgical
Ablaia cii accesorii n WPW
FORME CLINICE
TAHICARDIA PAROXISTIC
SUPRAVENTRICULAR
Etiologie
Copil i tnr: cardiopatii congenitale, sdr. WPW,
miocardite
Adult i vrstnic: CIC, CMD, intoxicaiile prin abuz de
cafea, alcool, chirurgia cardiac
Clinic i ECG:
Perfecta regularitate
Debut i sfrit brusc spontan sau la manevrele
vagale
Complexe QRS perfect normale i regulate
TAHICARDIA PAROXISTIC
SUPRAVENTRICULAR

TRATAMENT
A. Manevre vagale
B. Linia I
Adenozin i.v. rapid
Verapamil i.v.
C. Linia II
Propafenon
Amiodaron
Beta-blocant
Digoxin
D. oc electric extern, 200-400 J
E. Prevenirea recurenei

TRATAMENTUL TPSV DIN WPW
Manevre vagale
Antiaritmice
Flecainid
Propafenon
Amiodaron
Electroconversia/ablaia cii accesorii
Prevenirea recurenei
Contraindicate:
Digoxin
Calciumblocante

FLUTTER ATRIAL
Tahiaritmie SV cu frecvena atrial = 300/min i
ritm V regulat sau neregulat n raport cu tipul i
gradul blocului A-V, avnd ca mecanism un
circuit de reintrare intraAD
Are aproape ntotdeauna un fond patologic
preexistent
Factori declanatori:
Efort excesiv, stress
Exces de cafea, alcool, tutun


TRATAMENT
OBIECTIVE
Conversie n RS
Bradicardizare pentru ameliorare
hemodinamic
TRATAMENTUL CAUZAL poate rezolva
aritmia
REZOLVAREA ACCESULUI
TAHIARITMIC
Electroconversie sincronizat de elecie,
de obicei necesit energii joase (25-50 J)
Verapamil
Amiodaron
Propafenon
Sotalol
De rezerv: Dogoxin sensibilizeaz
miocardul
PREVENIREA RECIDIVEI
Digitalizare cronic n caz de IC
De obicei se continu cu medicamentul
care a determinat rezolvarea accesului
aritmic
Ablaia fasciculului Hiss implantare de
pace maker
FIBRILAIA ATRIAL
Tahiaritmie SV caracterizat printr-o
depolarizare dezorganizat, anarhic i
parcelar (contracii vermiculare 400-
600/min) a miocardului A i pierderea
eficienei mecanice A, cu transmitere
neregulat doar a unei pri din excitaiile
A la V
n marea majoritate a cazurilor survine pe
cord afectat anterior
FIBRILAIE ATRIAL

TRATAMENT
Obiective:
Conversie n ritm sinusal + prevenirea
recidivei
Bradicardizare pentru ameliorare
hemodinamic
Prevenirea emboliilor
Tratamentul cauzal
TRATAMENT
Debut brusc + fen. de IC SEE cu energii mari
(100-200 J)
Debut brusc fr IC bradicardizare prin
digitalizare beta-blocant
Conversia chimic:
Amiodaron
Propafenon
Sotalol
Verapamil
! Tratament anticoagulant
TRATAMENT
n caz de eec al conversiei n RS
bradicardizare cu:
Digoxin
Betablocant
Amiodaron
Verapamil
Ablaie hissian + implantare de pace maker
Tratament de ntreinere
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
CLASIFICAREA LOWN
Gr.0 fr ExS V
Gr. 1 - < 2 ExS V/min
Gr. 2 - 2 ExS V/min
Gr. 3 ExS v polimorfe
Gr. 4 ExS V cuplate (bigeminism)
Gr. 5 scurt lambou de TPV
Gr. 6 ExS V cu fenomen R/T
! Se trateaz grupele 3-6
BIGEMINISM VENTRICULAR
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
POLIMORFE
TRATAMENT
Xilin i.v.
Mexiletin
Propafenon
Sotalol
Amiodaron (FEj < 40%)
Carvedilol, Bisoprolol (FEj < 40%)
TAHICARDIA PAROXISTIC
VENTRICULAR

Succesiune de 3 ExS V cu o frecven de
> 100/min; dac dureaz peste 30 sec sau
produce hipoTA cu tulburri de debit
cerebral/coronarian = TPV susinut
Identificarea fondului patologic preexistent
TAHICARDIE PAROXISTIC
VENTRICULAR

TRATAMENT
n absena alterrii hemodinamice
Xilin
Amiodaron
Mexiletin
Cu alterare hemodinamic
SEE cu energii progresive (200-360 J)
ESV overdrive (mai ales pe cord digitalizat)
+ corecia factorilor favorizani
Fulguraia i tratamentul chirurgical
! Prevenirea recidivei
TORSADA VRFURILOR

Tahiaritmie V aflat la limita dintre TPV i
FlV, n care complexele QRS onduleaz n
jurul liniei izoelectrice
Urgen extrem
TORSADA VRFURILOR
TRATAMENT
Oprirea factorului favorizant i corecia
eventualului deficit electrolitic
MgSO4
KCl
Creterea FC n caz de bradicardie sau BAV gr.
III
Isoprenalin
Dopamin
SEE
Profilaxia recidivelor
Propafenon
FLUTTER VENTRICULAR
Tahiaritmie V foarte rapid (> 250/min)
monomorf, regulat (ECG cu aspect de
dini de fierstru)
Urgen extrem
Lovitur de pumn precordial
SEE cu energii mici
Xilin
FLUTTER VENTRICULAR
FIBRILAIA VENTRICULAR
Depolarizare ventricular anarhic, fr
activitate mecanic stop cardiac
Tratament
Resuscitare (ABC)
FIBRILAIE VENTRICULAR
BRADIARITMII
BLOC A-V GR.I
tratament etiologic

BLOC A-V GR.II tip MOBITZ I
tratament etiologic

BLOC A-V GRAD II tip MOBITZ II
BLOC A-V GRAD III (TOTAL)
TRATAMENT
Cnd sunt simptomatice:
Sincop sdr. Adam-Stokes
IC
AP refractar la nitrii
Insuficien circulatorie cerebral
TRATAMENT
Electrostimularea
Permanent
temporar
Tratament medicamentos
Atropin
Isoprenalin