MENINGOENCEFALITIS.

PEDRO E. RUIZ GRANDA.

UNSAAC.
II SEM 2013


Lactante de 1 ao y 5 meses que ingresa al
servicio de emergencia. TE:36 horas.
Signos: irritabilidad, rechazo a la alimentacin
y fiebre cuantificada en 38,8 C;
6 horas antes de su ingreso los padres lo
notan adems plido e hipoactivo.

El pediatra constata trastorno de conciencia,
Glasgow 7, alteracin en el estado
hemodinmico y signos de hipertensin
endocranea evidenciado por fontanela a
tensin y anisocoria.

inmediatamente es trasladado al rea de
cuidados crticos con diagnostico de shock
sptico y sospecha de infeccin del SNC.
Se procedi a monitorizacin hemodinmica,
colocacin de catter venoso central,
ventilacin mecnica, correccin de la
volemia, apoyo inotrpico e inicio de terapia
antibitica emprica con ceftriaxona.

Puncin lumbar:
LCR a chorro y aspecto turbio.
Celularidad de 800 cel. x mm3 a predominio
polimorfonuclear.
Glucorraquia de 20 mg/dl.
Proteinorraquia de 80 mg/dl.


inmediatamente se asocia vancomicina a la
terapia antibitica y corticoides.



Los exmenes mostraron leucocitosis con
neutrofilia y elevacin de la PCR.
Despus de la estabilizacin hemodinmica se
procedi a realizar una TAC de encfalo que
mostr hipodensidad parieto-occipital
izquierda compatible con infarto en evolucin
del territorio de la arteria cerebral posterior
izquierda, no se evidencio edema
significativo.










DEFINICIN.



Proceso inflamatorio del encfalo y las
membranas que lo recubren: leptomeninges y
piamadre, incluido espacio subaracnoideo,
evidenciada por aumento de glbulos blancos y
protenas y disminucin de glucosa en LCR.

CODIFICACIN CIE - 10
G00.x meningitis bacteriana no clasificada en
otra parte.
G00.0 meningitis por hemfilos.
G00.1 meningitis neumococica.
G00.2 meningitis estreptoccica.
G00.3 meningitis estafiloccica:
A39.0 meningitis meningoccica.
A32.1 meningitis listeriana.
G00.9 meningitis bacteriana, no especificada.




ETIOLOGA.


Se basa en la edad, en el estado inmunitario del
nio y en la enfermedad de base.

Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Neisseria meningitidis (meningococo)
en lactantes inmunocompetentes (>4
semanas), nios y adultos: 80% de todos los
casos.
seguidos por Listeria monocytogenes y
Staphylococcus aureus .

Bacilos Gram-negativos como Escherichia coli,
Klebsiella, Enterobacter y Pseudomona
aeruginosa ocasionan menos del 10% de los
casos.
Estreptococos epidermidis en pacientes con
derivaciones ventrculo peritoneales (75%) y
estafilococos aureus en post operados.

La meningitis causada por las cepas capsulares
(tipo b) de Haemophilus influenzae fue la
principal causa en lactantes y menores de 5
aos, pero luego de la inmunizacin universal
contra este agente (99% de erradicacin), con
una tendencia emergente a meningitis por H.
Influenzae causada por cepas no capsulares.

La etiologa segn grupo etario es como sigue:
Lactantes 1 a 3 meses:
S. agalactiae, Enterobacterias (E. coli, K.
pneumoniae, enterococo), L. monocytogenes,
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae.


Nios de 3 meses a 5 aos: S. pneumoniae, N.
meningitidis, H. influenzae tipo B,
Streptococcus aureus.



Nios mayores de 5 aos: S. pneumoniae, N.
meningitidis.



FISIOPATOLOGA.


COLONIZACIN
del tracto respiratorio superior o foco
infeccioso remoto.

BACTERIEMIA.
Invasin desde foco remoto, por endocitosis y
Evasin de mecanismos de defensa gracias a
Polisacridos capsulares con actividad
antifagoctica y resistencia a la actividad
bactericida por disminucin del complemento
C3b.


INVASIN MENINGEA O SIEMBRA.
Al atravesar los microorganismos la barrera
hematoenceflica, por interaccin con las
protenas de la superficie.

INFLAMACIN DE MENINGES Y ENCFALO.
Por replicacin bacteriana en LCR debido a
opsonizacin y fagocitosis deficientes y a
bacterilisis con liberacin de componentes
activos pro inflamatorios que estimulan a
astrocitos, clulas gliales, endoteliales,
ependimarias y macrfagos con produccin de
citoquinas como FNT alfa, ILH1, ILH6, FAP, que
permiten la adhesin y atraccin de neutrfilos,
con dao del endotelio vascular.
El dao del endotelio vascular altera la
permeabilidad de la membrana, permitiendo laa
migracin de protenas sricas y otros hacia el
LCR causando EDEMA VASOGNICO.

Leucocitos por quimiotaxis entra en espacio
subaracnoideo y liberan xido nitrico, radicales
libres, proteasas y otras toxinas causando
edema CITOTXICO.
EDEMA VASOGNICO + EDEMA CITOTXICO=
EDEMA CEREBRAL.
Con aumento de presin intracraneal y
disminucin del flujo sanguneo cerebral. Si son
graves y sostenido darn dao neuronal y lesin
cerebral focal o difusa IRREVERSIBLES.
En algunos casos, la meningitis se puede
desarrollar como extensin directa desde el odo
medio o de los senos paranasales o como
consecuencia de un trauma enceflico severo,
procedimientos neuroquirrgicos o defectos
durales congnitos.


DIAGNSTICO.



Cuadro clnico y se confirma con el aislamiento
del germen en el examen de LCR.


No existe ninguna manifestacin patognomnica
de meningitis.



Los hallazgos dependen principalmente de la
edad del paciente.


Los sntomas y signos clsicamente descritos
para los nios mayores y adultos raramente
estn presentes en los recin nacidos, lactantes
y nios menores.

MENINGITIS EN LACTANTES.
Sntomas y signos muy inespecficos. Debe
sospecharse si el paciente presenta fiebre,
vmitos, somnolencia, llanto inusual,
convulsiones e irritabilidad marcada.
Los signos menngeos generalmente estn
ausentes.

MENINGITIS EN NIOS.
Fiebre, cefalea, irritabilidad, vmitos y
alteraciones de la conciencia deben sugerir el
diagnostico. No es necesaria la presencia de
todos estos hallazgos.
Rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski
usualmente estn presentes a partir de los 18
meses de edad. Las lesiones purpricas estn
presentes en infecciones por meningococo,
tambin meningitis causadas por otros
agentes etiolgicos.

CARACTERSTICAS:
4 sndromes:
INFECCIOSO: fiebre, hipotermia, anorexia, MEG,
trombocitopenia, alt. Coagulacin, CID.
DE HIPERTENSIN ENDOCRANEANA: vmitos,
cefalea, irritabilidad, fontanela abombada, Glasgow
bajo.
DE IRRITACIN MENINGEA: rigidez nuca, Kerning,
Brudzinski.
DE DAO NEURONAL: Glasgow bajo, convulsiones,
sg. Focalizacin, hemiparesia, cuadriparesia,
defectos visuales, ataxia, parlisis de pares
craneales,

Para el diagnstico se emplean las siguientes
definiciones:

Meningitis Bacteriana Definitiva:
Cuadro clnico compatible (dependiendo de la edad):
- Fiebre 94%, en todos los grupos etreos.
- En 15 meses: Irritabilidad 85%.
- En 611 meses: Alteracin en el estado de conciencia
79%.
- En >12 meses: Vmitos 82%; rigidez de nuca 78%. -
cultivo positivo de Lquido cefalorraqudeo (LCR) o
coloracin gram positiva o antgeno bacteriano
positivo.

Meningitis Bacteriana Probable:
Cuadro clnico compatible (dependiendo de la
edad) + hemocultivo positivo
+ uno de los siguientes cambios en el
LCR: - Mayor a 5 leucocitos/ml.
- Glucosa < 40 o relacin glucosa
LCR/suero < 0,4
- Protenas > 100 mg/dl.

Meningitis Bacteriana Posible:
Cuadro clnico compatible + uno de los
siguientes cambios en el LCR:
- Mayor a 100 leucocitos/ml
- Glucosa < 40 o relacin LCR/suero <0,4 -
Protenas > 100 mg/dl.
+ cultivos negativos o antgenos negativos para
bacterias, virus, hongos o micobacterias.



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
- Otras meningitis infecciosas o meningoencefalitis
(tuberculosa, mictica, leptospira o amebiana).
- Encefalitis viral.
- Absceso cerebral.
- Absceso espinal epidural (cervical).
- Infeccin parameningea (osteomielitis craneal,
empiema subdural).
- Meningitis aseptica (sndrome de Behcet,
sarcoidosis).
- Meningitis qumica (despus del tratamiento con
inmunoglobulina endovenosa).
- Hemorragia subaracnoideo.



EXMENES AUXILIARES.
LCR:
incremento en la presin de apertura,
elevado nmero de polimorfonucleares,
incremento en la concentracin de
protenas asociado a un disminucin de la
relacin glucorraquia/glucosa srica.
La identificacin de la bacteria depende
esencialmente del cultivo.



Puncin Lumbar
debera ser realizada tan pronto como sea
posible (Nivel de evidencia III, Grado de
recomendacin C).




Se debe considerar MEC bacteriana si
Presin de apertura: Mayor a 180 mmH O .
Recuento leucocitario: Ms de 5 clulas /ml o
ms de 1 neutrfilo/ml, independiente de otras
variables del LCR .
Glucosa: Menor a 40 mg/dl, (80% de
sensibilidad y 98% de especificidad) .
Protenas: mayor a 100mg/dl .


Gram. 60 90% de pacientes de meningitis
bacteriana y tiene una especificidad mayor al
97%.

La posibilidad de que el Gram identifique a una
bacteria depende de la concentracin bacteriana y
del tipo de bacteria causante de la MEC :
- <10 UFC/ml: positividad de tincin de Gram ~
25% - 10
- 105 UFC/ml: positividad de tincin de Gram ~
60%
- >105 UFC/ml positividad de tincin de Gram ~
97%


Cultivo.
El cultivo de LCR es la prueba de oro para el
diagnstico de MEC bacteriana.

La sensibilidad antibitica (antibiograma) es
dato crtico para una adecuada terapia
antibitica

Test de aglutinacin en ltex. Ha mostrado
una buena sensibilidad en la deteccin de
antgenos de los grmenes ms patgenos
como H. influenzae tipo b 78% 100%, S.
pneumoniae 67% 100%, N. meningitidis
50%93%. Sin embargo, un test negativo no
descarta una causa bacteriana.


Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR). Tiene
una sensibilidad de 87100% y especificidad de
98100% en la deteccin de H. influenzae, N.
meningitidis y S. pneumoniae.

Otros Estudios:
Existen tres marcadores indirectos de ayuda al
diagnstico de meningitis bacteriana.
- Protena C Reactiva Elevada: Sensibilidad de
96% y especificidad de 93%.
- Lactato incrementado en LCR: Sensibilidad de
8690% y especificidad de 55 98%.
- Ferritina elevada en LCR: Sensibilidad de 92
96% y especificidad de 81100%.


Contraindicaciones para la puncin lumbar.
Signos de aumento de presin intracraneal como:
- escala de coma de Glasgow menor a 9 o un
descenso de 3 o ms del basal).
- Bradicardia e hipertensin.
- Signos neurolgicos focales.
- Posturas anormales.
- Asimetra, midriasis o pobre respuesta
pupilar.
- Edema de papila.
- Movimientos oculares anormales .


-Prpura extensa o de rpida aparicin
-Alteraciones en la coagulacin: recuento
plaquetario disminuido (plaquetas menor a 100
000/ml) o tratamiento anticoagulante.
-Infecciones locales o malformaciones en el
sitio de la puncin.
- Insuficiencia respiratoria.
- Hasta ser estabilizado despus de una
convulsin.
En todo paciente se debe usar el criterio clnico
para decidir si es seguro o no realizar una puncin
lumbar.

Criterios para repetir una puncin lumbar .

Sospecha clnica y/o dudosa repetir luego de 6 a
8 horas de la primera PL.
Sin respuesta clnica despus de 48 h de
tratamiento apropiado.
Fiebre prolongada o recurrente.
Meningitis por bacilos entricos gram negativos
y por S. pneumoniae no sensibles o con
sensibilidad intermedia.

Neuroimagen
Solicitar una neuroimagen cuando encontramos
signos sugerentes de aumento de la presin
intracraneal que nos hagan sospechar patologia
intracraneal asociada y as evitar los riesgos de
herniacin.

Tomografa Axial Computarizada (TAC) de encfalo Inicial
Asociada con nivel de conciencia disminuido o fluctuante
(escala de coma de Glasgow menor a 9 o un descenso de
3 o ms del basal) o con signos neurolgicos focales.
La TAC enceflica no es fiable para la identificacin de
aumento de presin intracraneal.
Estabilizar clnicamente antes de realizar una TAC. No se
debe retrasar el tratamiento antibitico para realizar una
TAC.
Solicitar TAC control ante la sospecha de:
- Absceso cerebral.
- Higroma subdural.
- Empiema subdural.
- Hidrocefalia.

Otros exmenes
- Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia -
Protena C reactiva sensibilidad 96%,
especificidad 93%, - Glicemia, bioqumica -
Examen completo de orina Hemocultivos.
Positivo en el 50-80% de las meningitis
bacterianas. - Urocultivo - Pruebas de
coagulacin (TTPA, tiempo de protrombina,
fibringeno y PDF) - Anlisis de gases arteriales
(AGA) - Rayos X de trax - Electrolitos
plasmticos y urinarios.



TRATAMIENTO.

Inicio inmediato de la antibioticoterapia a
la dosis y duracin adecuadas, atencin
anticipada ante las posibles complicaciones y un
apropiado seguimiento.

Medidas generales:
- UCI o cuidados Intermedios
- Valorar y controlar la va area.
- Intubacin endotraqueal de acuerdo a las
siguientes indicaciones:
a. Va area comprometida o no permeable
b. Incremento del trabajo respiratorio
c. Apnea o hipoventilacin
d. Falla respiratoria
e. Shock refractario a expansores de volumen
f. Hipertensin intracraneal
g. Trastorno de conciencia
h. Crisis convulsivas incontrolables


Manejo de fluidos.
- Restriccin de fluidos en pacientes con signos de
hipertensin intracraneal y en quienes se tiene
evidencia de SIHAD.
- Posicin de cabecera a 30
- Alimentacin enteral precoz (va oral o sonda
nasogstrica) si es tolerado.
- Mantener presin intracraneal adecuada.
- Mantener equilibrio cido bsico.
- Corregir disturbios metablicos y hematolgicos.
- Balance hidroelectroltico cada 8 horas.

EDAD PATOGENOS TERAPIA DE ELECCIN.
1-3M S. AGALACTIAE. AMPICILINA + CEFOTAXIMA.
L. MONOCYTOGENES. AMPICILINA + CEFTRIAXONA.
S. PNEUMONIAE.
N. MENINGITIDES.
H. INFLUENZA.
3M-5 S. PNEUMONIAE. CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA
H. INFLUENZA. + VANCOMICINA.
N. MENINGITIDES.
> 5 S. PNEUMONIAE. CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA
N. MENINGITIDES. + VANCOMINICNA

INMUNODEPRIMIDOS. CEFTAZIDIMA O
TRAUMA, NEUROLOG. CEFTRIAXONA +
SHUNT CEREBROESPINAL. VANCOMICINA.

Tratamiento antibitico
Ante la sospecha de MEC bacteriana se debe iniciar tratamiento
emprico .

El tratamiento emprico se debe iniciar con una cefalosporina de
tercera generacin debido a que la resistencia del neumococo a la
penicilina (cepas menngeas) en pacientes menores de 16 aos en
Lima-Per fue del 46.2%.

Teniendo en cuenta que la MEC bacteriana tiene una elevada
morbimortalidad y que la resistencia intermedia y alta del
neumococo a la ceftriaxona (cepas menngeas) en un estudio
multicentrico realizado en 11 hospitales pblicos y 5 laboratorios
privados de Lima fue del 23% , consideramos prudente el agregar
Vancomicina al tratamiento inicial en todo paciente con sospecha
de MEC bacteriana hasta tener los cultivos respectivos .

Una vez obtenido el cultivo del LCR, el
tratamiento debe ser guiado por el
antibiograma. En menores de 3 meses la
ceftriaxona puede ser usada como alternativa
a la cefotaxima excepto en casos de
prematuridad, ictericia, hipoalbuminemia o
acidosis.

Antibitico DOSIS.
Ampicilina 300mg/kg/d (c/6h)
Cefepime 150mg/kg/d (c/8h)
Cefotaxima 225-300 mg/kg/d (c/6-8h
Ceftazidima 150 mg/kg/d (c/8h)
Ceftriaxona 100 mg/kg/d (12-24h)
Meropenen 120 mg /kg/d (c/8h)
Oxacilina 200 mg/kg/d (c/6h
Vancomicina 60 mg/kg/ (c/6h)

Tiempo de duracin del tratamiento antibitico:
- Haemophilus influenzae 7 a 10 das
Estreptococo pneumoniae 10 a 14 das
Neisseria meningitidis 7 das
Estreptococo agalactiae 14 a 21 das
Listeria monocytogenes 21 das
Bacilos Gram negativos 21 das
Grmen no determinado 10 das (Consenso de la
Unidad de Neuropediatra)


Duracin de la terapia: individualizada.
Seleccionar la opcin de mayor duracin.
> 3 meses con meningitis bacteriana no
confirmada ni complicada, tratar con ceftriaxona
durante al menos 10 das.
< 3 meses con meningitis bacteriana no
confirmada tratar con ampicilina y cefotaxima
durante al menos 14 das.
Si el curso clnico es complicado considerar
extender la duracin del tratamiento.


Corticoterapia
Meningitis causada por H. influenzae tipo b, la
dexametasona reduce el compromiso auditivo;
pacientes con meningitis neumococica, la
dexametasona solo sugiri proteccin para
compromiso auditivo severo si es administrado
precozmente.

En nios con meningitis neumococica existe
controversia con respecto al uso de dexametasona
(Nivel de Evidencia II, Grado de Recomendacin C).
Se recomienda que todos los nios con SOSPECHA
DE MENINGITIS BACTERIANA reciban dexametasona
0,6 mg/kg/d cada 6 hrs, 10 a 20 minutos antes o
junto con la primera dosis del tratamiento
antibitico por cuatro das (Consenso de la Unidad
de Neuropediatra).


COMPLICACIONES .

AGUDAS (<72h):
Edema cerebral grave. Shock. CID. Convulsiones. Lesiones
trombohemorrgicas cerebrales.
SUBAGUDAS (>72H):
SIHA. Higromas subdurales. Empiema subdural.
Ependimitos ventricular. Hidrocefalia.
TARDAS (> 1 SEM):
Hipoacusia. Dficit motor. Epilepsia. Alteraciones del
lenguaje. Alterac. De la conducta. Retraso mental.




Convulsiones.
Manejo de acuerdo a lo establecido en la Gua
de crisis epilptica



Abceso cerebral, derrame subdural,
hidrocefalia: evaluacin por neurociruga

BACT VIR TB

LCR NORMAL
Aspecto CLARO turbio claro claro/turbio
Presin 180 mm (lim sup) > 180 mm > 180 mm >180mm
Clulas x mm3 0-5 8 (0-30 rn) 1000-10000 5-1000 25-500
Neutrofilos (%) 0-15 > 60 < 20 <50
Glucosa (mg%) 40-80 < 250 40-80 <250
Proteinas (mg%) 15-50 > 50 > 50 >50
Relacin glucorraquia/glicemia 0.6 < 0.3 > 0.5 <0.5
GRAM negativo neg- pos- negativo negativo
Prevencin

Prevencin primaria: Inmunizacin contra H. Influenzae
ha demostrado 99% de reduccin de enfermedad invasiva
contra este patgeno, luego de inmunizacin completa (4
dosis).
La vacuna polivalente contra N. Meningitidis (serotipos
A, C, Y, y W-135) no ha demostrado inmunogenicidad en
menores de 2 aos; se recomienda vacunacin en
mayores de 2 aos y poblacin susceptible.
La vacuna conjugada heptavalente contra neumococo en
3 dosis ha demostrado 90% de prevencin de
enfermedad neumococica invasiva .

Prevencin secundaria: Quimioprofilaxis .
Erradicar el H. influenzae y la N. meningitidis de
la nasofaringe de las personas que han estado
en contacto cercano.
La quimioprofilaxis ha demostrado, mediante
meta anlisis, una reduccin de hasta 89% de
desarrollar la enfermedad.

Contacto Domiciliario: personas que residen con
el paciente al menos los ltimos 5-7 das
precedentes al da de hospitalizacin.
Contacto Directo: exposicin con las secreciones
del paciente: cepillos dentales, utensilios para la
alimentacin, besos, los ltimos 7 das antes del
inicio de la enfermedad.
Resucitacin boca a boca: contacto no protegido
durante la intubacin endotraqueal.
En el caso de meningococo, los jardines, nidos
y albergues deben ser considerados como
contactos cerrados

Quimioprofilaxis No Recomendada en meningitis por
H. influenzae.
Contactos domiciliarios que no tengan nios menores
de cuatro aos aparte del caso ndice.
Contactos domiciliarios que tengan nios menores de
1248 meses que tengan su serie completa de
inmunizacin para H. Influenzae.
Mujeres gestantes.
Contactos de nidos jardines y otros centros de cuidado
infantil, especialmente los mayores de 2 aos. Salvo
que 2 o mas casos de enfermedad invasiva se hayan
producido en los ltimos 60 das.

Quimioprofilaxis No Recomendada en el caso
de Meningococo
- Contacto casual: cuando no haya historia de
exposicin directa con las secreciones del caso
ndice, como contacto en la escuela, trabajo
entre otros.
- Profesionales de Salud sin una directa
exposicin a las secreciones del paciente.

Medicacin para quimioprofilaxis ante
exposicin en MEC por H. Influenzae.
1 mes: Rifampicina 10 mg/kg VO por 4 das.
> 1 mes: Rifampicina 20 mg/kg (max. 600 mg)
VO una vez al da por 4 das

Medicacin para Quimioprofilaxis ante exposicin
de MEC por Meningococo.
1 mes: Rifampicina 5 mg/kg dividido en 2 dosis
por 2 das.
> 1 mes: Rifampicina 10 mg/kg/da (mx. 600
mg) cada 12 hrs por 2 das.
<15 aos: Ceftriaxona 125mg IM dosis nica.
>12 aos: Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica.
> 18 aos: Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica.