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INFECCIONES

URINARIAS Y
URUCULTIVOS
Dr. Raymundo Domínguez
Jara
INFECCIONES URINARIAS

 Infección de vías urinarias (IVU)


– Espectro bacteriano amplio
– Colonización
– Invasión
– Inflamación
 Procesoque implica respuesta
inflamatoria del urotelio por invasión
bacteriana de amplio espectro de
estructuras urinarias
INFECCIONES URINARIAS

 Bacteriuria: bacterias en orina.


 Piuria: leucocitos en orina (>10)

 IVU simple: infección en vías urinarias


sanas.
 IVU complicada: infección asociada a
trastorno estructurales o fisiológicos
INFECCIONES URINARIAS

 Primera infección (recidiva 25%)


 Bacteriuria no resuelta (no se elimina)

 Persistencia bacteriana (vive dentro,


existe factor predisponente)
 Reinfecciones
CLASIFICACION DE LAS
INFECCIONES URINARIAS
Vía urinaria Huésped
No complicadas Normal Sano

Complicadas Trastorno Comprometido


funcional o
estructural
CLASIFICACION DE LAS
INFECCIONES URINARIAS
No complicadas Complicadas

Normal Ancianos
Mujer Cualquier sexo
Joven con VSA 33% de las infecciones
Adquirida en nosocomiales
comunidad Principal causa de
bacteriemias nosocomiales
BACTERIOLOGIA DE LAS
INFECCIONES URINARIAS
No complicadas Complicadas

Escheriachia coli Escheriachia coli


Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus Proteus mirabilis
saprophyticus Pseudomona aeroginosa
Otros gram-negativos Enterobacter cloacae
Enterococcus faecalis
CAUSAS DE INFECCIÓN
URINARIA COMPLICADA
Embarazo
Diabetes
Vejiga neurogénica
Inmunosupresión
Anormalidades anatómicas
Cálculos
Pielonefritis aguda

 Escherichia coli
 Manifestaciones: calosfríos, fiebre,
lumbalgia, polaquiuria, nicturia,
urgencia, disuria y Giordano positivo
 Simple: ambulatorios

 Complicada: hospitalizados, post


operados, enfermedad de vía urinaria
Pielonefritis aguda
 Tratamiento

– Fluoroquinolona parenteral u oral


– Duración
 Nocomplicada 7 días
 Complicada 21 días
– Repetir cultivos de orina
 5-7 días después de iniciar tratamiento
 4-6 semanas después de terminar tratamiento
Absceso Perinefrítico

 Diseminación hematógena coliformes


y Psuedomonas
 Fiebre, dolor y masa costovertebral

 USG renal, UE, TAC: contorno renal


deformado, hidronefrosis, masa
 Tratamiento: punción dirigida o
drenaje abierto, triple esquema
antibiótico, control metabólico
Pielonefritis enfisematosa
 Necrosis de parénquima renal e
infección perirrenal debida a
bacterias formadoras de gas
 Asociada con cálculos, obstrucción,
diabetes, necrosis papilar,
insuficiencia renal
 Mortalidad 43%
Pielonefritis crónica
 Cicatrización focal o progresiva hasta la
atrofia (etapa final)
 Asintomáticos

 Urografía excretora: cicatrización y atrofia de


corteza con cálices dilatados
 Corregir factores asociados como infección o
cálculos
Cistitis

 Etiopatogenia

 Diagnóstico

 Manifestaciones clínicas
 Complicaciones (cistitis crónica)

 Tratamiento
Cistitis: clasificación

 Aislada o simple
 Rebelde (no resuelta)

 Recidivante, (reinfección o persistencia


bacteriana)
Cistitis simple
 Forma más común
 Atención primaria

 Más frecuente en mujeres

 Cistitis de la luna miel

 Síndrome urinario irritativo bajo: pujo,


tenesmo, polaquiruia, urgencia
miccional, goteo terminal asociado a
hematuria
Cistitis simple
 Tratamiento (resistencia < 10-20%)
– TMP/SMZ 3 días
– TMP 3 días
 Resistentes a TMP/SMZ
– Quinolonas 3 días
– Nitrofurantoína 7 días
 Evitar la sobrehidratación
Cistitis no resuelta
 Investigar habitos sexuales, métodos
anticoncéptivos
 Palpar uretra para descartar divertículo

 No es estrictamente necesaria
evaluación urológica
 Cultivos de orina

– Sin respuesta a tratamiento


– Tratamiento reciente
Cistitis no resuelta
 Tratamiento empírico
– Fluoroquinolona 7-14 días
– Trimetroprim sulfametoxazol 7-14 días
 Repetircultivos 7-14 días
 Complicación: pielonefritis
Cistitis recidivante: reinfección
 Factores de riesgo
– Coito
– Antimicrobianos
– Espermaticidas
– Antimicóticos
– Post menopausia
Cistitis recidivante: reinfección
Tratamiento profiláctico
1. Profilaxis post coito
– Nitrofurantoína: 50 mg
– TMP/SMZ: una tableta
– Cefalexina: 250 mg
– Fluoroquinolona: 200-250 mg
Cistitis recidivante: reinfección
2. Profilaxis nocturna a dosis bajas (6
meses)
– Nitrofurantoina 50 mg
– TMP/SMZ ½ tableta
– Cefalexina 250 mg
– Fluoroquinolona 1 tableta
3. Auto-tratamiento: urocultivo, 3 días
y resultado de cultivo 7-10 días
Cistitis recidivante: persistencia
bacteriana
 Realizarestudios de imagen
 Corrección de causa:

– Riñón: litos infectados


– Uréter: Remanentes ureterales
– Vejiga: quistes infectados, fístulas
– Próstata: prostatitis crónica
Cistitis recidivante: persistencia
bacteriana
 Corrección de causa:
– Uretra: divertículos
– Cuerpos extraños
– “Manías”
Cistitis Crónica

 Estranguria

 Infección asociada en próstata o riñón


 Cistoscopía: atrofia, úlceras

 Biopsia: cambios inflamatorios

 Tratamiento: antibióticos intermitentes


Prostatitis aguda

 Etiopatogenia

 Diagnóstico

 Manifestaciones clínicas
 Complicaciones (absceso prostático,
prostatitis crónica)
 Tratamiento
Prostatitis

 Clacificación:

– Categoría I, prostatitis aguda bacteriana


– Categoría II, prostatitis bacteriana crónica
– Categoría III, síndrome de dolor crónico
pélvico
– Categoría IV, Prostatitis inflamatoria
asintomática
Prostatitis aguda
 Extensión directa o hematógena
 Aguda: fiebre, dolor en periné y parte baja
de la espalda, SIUB
 Hemospermia

 Al tacto próstata sensible, caliente y


blanda
 Evaluación de laboratorio o por imagen no
necesaria, si acaso urocultivo
 Tratamiento: fluoroquinolonas 7 días
Absceso prostático

 Extensión directa o hematógena


 Fiebre, dolor en periné y parte baja de
la espalda, SIUB
 Tacto rectal con precaución. Evitar
instrumentación
 Sulfas, quinolonas

 Drenaje endoscópico
Prostatitis Crónica
 Incluye categorías II-IV
 Infección por más de una bacteria
 Asintomáticos (bacteriuria)
 Tacto rectal: aumento de consistencia
 Líquido prostático: >15 leucocitos
 Evaluación urológica (ultrasonido
transrectal, endoscopía
 Tratamiento por 12 semanas
 Complicaciones: epididimitis y pielonefritis
Orquitis

 Infecciosa y traumática
 Diseminación hematógena

 Tres-cuatro días después de paperas

 Fiebre, dolor y aumento de volumen


testicular sin síntomas urinarios
Orquitis

 Reposo en cama, elevación, hielo y


suspensorio
 Antimicrobianos, analgésicos

 Esterilidad: 30% lado afectado


 La ITU generalmente es monobacteriana. El gérmen
más frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Candida sp.,
Enterobacter sp .Con menos frecuencia es causada por
otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus spp. Staphyloccocus saprophyticus es un
agente relativamente frecuente de ITU baja
.Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes
con sonda vesical o en ITU hematógena.
Staphylococcus epidermidis se considera como un
contaminante de la piel y raramente causa ITU.
Hasta en 15% de personas con síntomas de ITU no se
aísla germen en el urocultivo
 Las muestras deben venir
acompañadas de su respectiva
hoja de pedido donde deben
llenarse todos los datos
solicitados por el laboratorio:
 Nombre y Apellido completo
 Nº de Historia Clínica
 edad
 sexo
 servicio y cama
 tipo de muestra: catéter,
suprapúbica, etc.
 recibió antibióticos en los
últimos 7 días, si es así anotar
nombre del ATB y dosis
 control o sospecha de algún
germen anterior
 Los
Los viales, tubos o frascos
donde se colocan las
muestras deben ser
estériles con tapón
hermético.
 Las muestras se deben
obtener antes de iniciar el
tratamiento antibiótico, si
no es así registrar que
tratamiento
antimicrobiano sigue el
paciente, o 72 horas de
finalizado el tratamiento.
 Si las solicitudes y/o las muestras no cumplen los requisitos
mínimos indispensables para su correcto procesamiento el
laboratorio deberá aclarar las discrepancias con el servicio que el
envío, previo a su realización y en algunos casos será imposible su
procesamiento hasta que se envíe la muestra correcta.
 Muestras que no evidencian ser refrigeradas + de 2 horas de
colección.
 Rechazar orinas de más de 24 horas colectadas.
 Rechazar la orina obtenida con el mismo método de colección
dentro de las 48 horas de recepcionar la primera muestra. Llamar
al servicio si es duplicada.
 Rechazar muestras de Sonda foley es inaceptable para urocultivos,
 Rechazar la orina de la bolsa de un paciente con catéter.
 Si ha sido inadecuadamente colectada, transportada y manipulada
la muestra no debe ser recepcionada, documentar al final de la
orden la calidad de la muestra y notificar al servicio de procedencia
y/o al padre del paciente.
 • Preferentemente se debe obtener la primera orina de la mañana ( ya
que se trata de una muestra más concentrada). De no ser posible, el
paciente debe abstenerse de orinar durante las 3 horas previas al
examen para disminuir los falsos negativos.
 • No forzar la ingestión de líquidos, ya que con ello se diluye la orina,
alterando el recuento.
 • Volumen recomendado a recolectar: 25 a 50 ml.
 • Volumen mínimo: Es suficiente un volumen de orina de 5-10 ml.

Lactantes y niños menores:


 * Si un lactante menor de 2 años tiene fiebre de causa inexplicada y
aparenta lo suficientemente enfermo como para necesitar una terapia
antimicrobiana inmediata, debe tomarse una muestra de orina por
cateterización vesical o punción suprapúbica.

* Si el estado clínico del paciente, determina que el mismo no requiere
medicación antibiótica inmediata, la muestra puede tomarse por
métodos no invasivos (dos muestras tomadas al acecho). No se
recomienda utilizar bolsa colectora pues tiene un 85% de posibilidad de
falsos positivos pero si es indispensable cambiarla cada 30 minutos.
 Se considera una etapa crucial
en el procesamiento de los
urocultivos ya que la
posibilidad de contaminación
con bacterias de la flora
comensal de piel, periné y
uretra distal, es muy alta e
induce a la generación de
resultados falsamente
positivos. La Sociedad
Americana de Microbiología
considera aceptable un
porcentaje de
contaminación en las
muestras de orina no
superior a 5%.
 Se describen al menos 5
métodos para la obtención de
orina a cultivar, los que se
muestran en la Figura 1.
 La orina es un buen medio de cultivo que permite
la multiplicación de los microorganismos
incrementando el recuento bacteriano, por lo que
las muestras deben procesarse antes de 2 horas
de obtenidas. Si ello no es factible, las muestras
deben refrigerarse a 4°C. Una muestra puede
mantenerse refrigerada, sin que se altere el
recuento bacteriano, durante 24 horas.
 Los preservantes que inhiben la multiplicación
bacteriana no han resultado mejores que la
refrigeración, son de alto costo y tienen el
inconveniente de interferir con algunas
determinaciones de la tira reactiva de orina.
MEDIOS
 Las bacterias para su desarrollo requieren de sustancias nutritivas
cuyos componentes básicos deben satisfacer las mínimas exigencias
nutricionales y condiciones de atmósfera (aerobiosis, anaerobiosis,
microaerofília), pH y temperatura óptima para su crecimiento in vitro.
 La elección de los medios de cultivo se realiza en función a la
localización de las infecciones y las bacterias a investigar. Los errores
cometidos durante este paso del ciclo de procedimientos pueden
invalidar la lectura e interpretación de los cultivos.
 Los medios usados son:
− Placas con agar sangre de carnero (AS)
− Placas con agar Mc Conkey (McC)
Otros medios: para hongos si es necesario Agar Sabouraud

 Asa calibrada: asas de de platino o descartable , se pueden usar las


siguientes medidas:
0.001 ml ( 1ul) para detectar colonias mayores de 1000 UFC/ml
0.01 ml (10ul) para detectar colonias entre 100 – 1000 UFC/ml
I.- MICROSCOPIA Y OTROS METODOS DIRECTOS

Tinción de Gram y Examen directo de la muestra

 Es un método rápido, económico, sensible y específico para detectar


bacteriuria. Para determinar el tipo y conteo de bacterias y células en la
orina. Se recomienda realizarlo como respaldo frente a discordancias o
hallazgos especiales más que como screening. Para pacientes
hospitalizados es muy útil en ayuda al diagnóstico como causa de sepsis
antes que un cultivo hemocultivo positivo.
 Debe aplicarse a la muestra recién agitada sin centrifugar, con el mismo
asa de 1µl (o de 10 µl) empleado en la siembra del urocultivo,
depositando este volumen en un portaobjetos; pueden colocarse hasta 10
muestras por lámina. Estas se tiñen y pueden ser observadas cuando
existen discordancias entre el urocultivo y el examen directo.
 La presencia de una bacteria/campo de inmersión tiene buena
correlación con > 100.000 UFC/ml en ~ 85% de los casos.
 La presencia de muchas células epiteliales y morfotipos microbianos
diferentes sugieren contaminación.
 La metodología de la inoculación de la muestra en medios de
cultivo o siembra microbiológica depende de la forma de
obtención de la muestra:
 • Para orinas de segunda micción, recolector y catéter a
permanencia, las muestras deben sembrarse con asa de 1
µl en placas de un medio enriquecido como Agar Sangre y
algún medio selectivo-diferencial: Agar Mac Conkey. El
desarrollo de una colonia en el cultivo debe multiplicarse por
1000.
 • Para orinas obtenidas por cateterización vesical, las
muestras pueden sembrarse con asa de 10µ (1 colonia =
100 ufc/ml) y 1 µl (1 colonia = 1000 ufc/ml).
 • Para orinas obtenidas por punción vesical, se recomienda la
siembra en agar sangre más un medio selectivo-diferencial
para bacilos Gram negativos o siembra directa de 100 µl (1
colonia = 10 ufc/ml).
 Usar el asa calibrada, flamear,
dejar enfriar, mantener en
posición vertical introducir
lsolo el aro debajo del nivel
de la orina previa mezcla de la
orina sin centrifugar.
 Estriar en la placas de cultivo de
la siguiente manera:
 Estriar de arriba hacia el centro
de la placa y estriar la orina en
una serie de pasos de ángulo de
90º a través del inóculo (solo
para el método de 0.001 ml).
 Otra forma es dejar la muestra
con el asa en el primer
cuadrante y estriar en V, luego
proceder con los otros cuatro
cuadrantes siguientes.
Sin flamear el asa estriar atravesándola línea del inoculo en el
sentido de las flechas.

Incubación
Una vez sembradas las placas deben incubarse durante 24 horas a
35 - 37° C. Incube 48 horas aquellos urocultivos negativos con
sedimento urinario alterado.
Si es conveniente incubar en atmósfera de CO2 5% las placas de
Agar Sangre si se requiere para el crecimiento de gram positivos.
 Al momento de informar los urocultivos, se recomienda
revisar el resultado del sedimento para que ambos
informes sean concordantes.
 Es necesario definir qué se entiende por sedimento
sugerente de ITU para poder evaluar las discordancias
entre el sedimento y el urocultivo:
 Piocitos: > 10 /ul ó > de 5-6 por campo de 40x
 Leucocitos: > 10 /ul ó > de 5-6 por campo de 40x
 Bacterias: Regular o abundante cantidad
 La presencia de células descamativas y/o mucus en una
paciente mujer, sugiere que la muestra está
contaminada con secreción vaginal.
 Examinar los cultivos que han sido incubados toda la noche para
una lectura final de mínimo 18 horas al menos que la muestra
requiera otras recomendaciones.
 Reincubar el cultivo por 48 horas ,de ser posible, solicitar nueva
muestra si sigue alguno de estos criterios:
– La muestra ha sido obtenida por una técnica invasiva, como PSP
o por Cateterización.
– Pequeñas o pocas colonias que hacen una lectura discernible.
– Los resultados no correlacionan con la tinción gram o la
sintomatología clínica ( Ej.: piuria o con sintomatología y cultivo
negativo)
– Paciente inmunosuprimido incluye pacientes que han sido
transplantados.
– Se requiere cultivo para hongos o levaduras ( ejm: cultivos de
UCI neonatal)
– Comunicarse con el médico tratante ya que existen otras causas
de sedimento urinario alterado que no corresponden a ITU o
para saber si el paciente está recibiendo antibióticos.
 Recuento de colonias de acuerdo al asa calibrada usada, multiplicar
según la dilución.
0.001 mL 1 colonia = 1000 UFC/ml
0.01 mL1 colonia = 100 UFC/ml
 Cuando las colonias son tan numerosas para el recuento, tener en
cuenta que el máximo de una asa de 0.001 es
> 10⁵ UFC/ml y el máximo para el asa de 0.01 es >10⁴ UFC/ml.
 Mantener la cepa de Streptococcus grupo B por 7 días a
temperatura ambiente por si la susceptibilidad sea requerida más
adelante.
 Mantener los cultivos de levaduras por 7 días a temperatura
ambiente por si sea requerida más adelante.
 Trabajar los criterios de acuerdo a las tablas 1 , solo sirven de guía.
REPORTE DE RESULTADOS
a) Reporte de la Tinción Gram: resultados de bacterias y células.

b) Cultivos Negativos,
Reportar: de acuerdo al asa calibrada utilizada.
Negativo dil 1/100UFC/ml o
Negativo dil 1/1000 UFC/ml. por 24 o 48 horas.
c) Cultivos positivos, reportar:
 Si solo se observa flora microbiota de piel o urogenital: 10000 UFC/ml microbiota urogenital normal.

 Según TABLA 1 sobre cultivos mixtos reportar: Rcto. UFC/ml seguido


Multiples morfotipos presentes, posible contaminación y nueva muestra en condiciones adecuadas.
 Reportar el recuento de colonias de cada patógeno separadamente seguido por la identificación
presuntiva o definitiva con la susceptibilidad

 Cuando se observa inhibición por antimicrobianos, reportar: Se detectó inhibidor antimicrobiano con su
recuento respectivo.

 Si no hay crecimiento en la zona primaria pero si en inóculo diluído , no reportar recuento pero si
“Rcto. disminuído debido a inhibición antimicrobiana”.
 Notificar al clínico posibles hallazgos inusuales (Ejm: Salmonella tiphy o Burkholderia pseudomallei).
pseudomallei).
TABLA 1. INTERPRETACIÓN MICROBIOLÓGICA DEL UROCULTIVO
Y CONDUCTA RECOMENDADA
Recuento de Condición clínica Sedimento Microorganismo Interpretación/
colonias urinario aislado Conducta
(UFC/ml) o método de recomendable
recolección
0 - Independiente - Urocultivo negativo
del resultado
Cualquier recuento Punción Independiente Cualquier Identificación y
suprapúbica del resultado microorganismo estudio de
susceptibilidad
1.000 Cateterización Independiente < 2 especies Idem
transitoria del resultado uropatógenas

> 10.000 Segunda micción Independiente < 2 especies Idem


en paciente del resultado uropatógenas
especial*

> 10.000 Orina por catéter Patológico < 2 especies Idem


permanente uropatógenas

> 10.000 Segunda micción Patológico < 2 especies Idem


uropatógenas
Recuento de Condición clínica Sedimento urinario Microorganismo Interpretación/
colonias o método de aislado Conducta
(UFC/ml) recolección recomendable

> 100.000 Segunda micción Patológico 2 uropatógenos + Identificación y


otra bacteria con susceptibilidad sólo
recuento 10 veces de los uropatógenos
menos

> 100.000 Segunda micción Sin antecedente del < 2 especies Identificación y
sedimento uropatógenas estudio de
susceptibilidad

> 100.000 --- --- >3 Polimicrobismo.


microorganismos, Solicite nueva
sin predominio de muestra
alguno
a) En pacientes sin sonda vesical, la cuenta significativa de bacterias en orina es la
presencia de mas de 10⁵ UFC / ml de un solo germen, se confirma en 92% de casos si el
germen aislado es gram negativo y en 70%, si es gram positivo.
 Recuentos entre 10⁵ y 10₃ UFC/ml, si el paciente es sintomático o si el germen es
S. saprophyticus o Enterococcus spp. hacen diagnóstico de ITU.

 b) Los recuentos intermedio de 10₃- 10⁴ UFC / ml indican infección si el procedimiento de


recolección de orina fue realizado correctamente. Gérmenes normalmente encontrados en la
piel o genitales externos e internos. Pero en ciertas circunstancias recuentos de 10₂ UCF/ml
o más especialmente por Salmonella o Shigella pueden ser considerados significativos

 c) Generalmente, el aislamiento de tres o más especies bacterianas indican que la muestra


se ha contaminado por recolección inadecuada o demora en la siembra.

 d) En pacientes con sonda vesical, cuentas bacterianas menores de 10⁵ UFC / ml pueden
tener significado, así también se pueden encontrar bacteriurias polimicrobianas hasta en casi
15% de enfermos.

 e) En pacientes sin catéter se puede comprobar si el procedimiento de obtención de muestra


fue realizado correctamente observando la frecuencia con la cual se informan recuentos de
colonias intermedias entre 103 - 104 UFC / ml. En pacientes sin infecciones del tracto
urinario, el recuento es nulo o se reduce a pocas colonias.
 f) En muestras obtenidas por punción suprapúbica, el desarrollo de una
sola colonia en el medio de cultivo indica infección del tracto urinario.

 g) Si en el urocultivo desarrolla flora polimicrobiana, sospechar


contaminación y repetir el estudio. Sin embargo hay situaciones en que
la flora puede ser polimicrobiana: portador de sonda vesical, vejiga
neurógena , fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal

 h) Cuando el urocultivo es positivo y el paciente está asintomático, es


necesario repetir el estudio.

i) Proceso del antibiograma de la orina directa no se recomienda.

 NOTA 1: Se usará asas de siembra 0.001 mL para todas las muestras de


orina a excepción de aquellas procedentes de aspirados suprapúbicos, de
infantes, de niños y de pacientes con tratamiento antimicrobiano, las
cuales se inocularán con asas de 0.01 mL debido a que en dichos
pacientes pueden haber infecciones del tracto urinario asociados a
recuentos menores de 10⁵ UFC/ mL.
 Para ITU no complicadas, los cultivos generalmente no están
indicados, el curso de 3 días de terapia es suficiente para la
cura. Los cultivos y susceptibilidad son útiles en infecciones
recurrentes.
 En casos de piuria ésteril , La tinción Gram es importante. Si
el organismos es visto y no creció en cultivo, cultivo
anaeróbico debe ser indicado.
 Falsos negativos se deben a interferencia de sustancias,
orina diluída.orina con pH bajo y la interpretación subjetiva
de los criterios.
 La presentación de ITU puede ser similares a las infecciones
vaginales. El cultivo vaginal N. gonorrhoea e, Chlamydia y
otros agentes de transmisión sexual deben ser considerados.
Agentes de vaginitis o vaginosis pueden ser incluídos, como
son Gardnerella vaginalis, Micoplasmas, Candida albicans,
otras levaduras y Trichomonas.