Tests utilizados en los

trastornos psicolgicos del

geronte
ndice de Lawton & Brody (actividades instrumentales de la
vida diaria)
Hombres Mujeres
Telfono
Utilizar el telfono por propia iniciativa, buscar y marcar los
nmeros 1 1
Sabe marcar nmeros conocidos 1 1
Contesta al telfono, pero no sabe marcar 1 1
No utiliza el telfono en absoluto 0 0
Compras
Realiza todas las compras necesarias de manera
independiente 1 1
Slo sabe hacer pequeas compras 0 0
Ha de ir acompaado para cualquier compra 0 0
Completamente incapaz de hacer la compra 0 0

Preparacin de la comida
Organiza, prepara y sirve cualquier comida por s solo/a 1
Prepara la comida slo si se le proporcionan los ingredientes 0
Prepara, calienta y sirve la comida, pero no sigue una dieta adecuada 0
Necesita que le preparen y le sirvan la comida 0
Tareas domsticas
Realiza las tareas de la casa por s sola, slo ayuda ocasional 1
Realiza tareas ligeras (fregar platos, camas...) 1
Realiza tareas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza adecuado 1
Necesita ayuda, pero realiza todas las tareas domsticas 1
No participa ni hace ninguna tarea 0
Lavar la ropa
Lava sola toda la ropa 1
Lava slo prendas pequeas (calcetines, medias, etc.) 1
La ropa la tiene que lavar otra persona 0
Transporte
Viaja por s solo/a, utiliza transporte pblico/conduce coche 1 1
Puede ir slo en taxi, no utiliza otro transporte pblico 1 1
Slo viaja en transporte pblico si va acompaado 1 1
Viajes limitados en taxi o coche con ayuda de otros (adaptado) 0 0
No viaja en absoluto 0 0
Responsabilidad respecto a la medicacin
Es capaz de tomar la medicacin a la hora y en la dosis correcta, solo/a 1 1
Toma la medicacin slo si se la preparan previamente 0 0
No es capaz de tomar la medicacin solo/a 0 0
Capacidad de utilizar el dinero
Se responsabiliza de asuntos econmicos solo/a 1 1
Se encarga de compras diarias, pero necesita ayuda para ir al banco 1 1
Incapaz de utilizar el dinero 0 0



Actividades instrumentales propias del medio
extrahospitalario y necesarias para vivir solo.

Su normalidad suele ser indicativa de integridad de las
actividades bsicas para el autocuidado y del estado mental
(es til en programas de screening de ancianos de riesgo
en la comunidad).

Hay tres actividades que en la cultura occidental son ms
propias de mujeres (comida, tareas del hogar, lavar ropa).

los autores de la escala admiten que en los hombres estas
actividades puedan suprimirse de la evaluacin.
anormal < 5 en hombre y < 8 en mujer).
ndice de Katz (actividades bsicas de la vida diaria)
1. Bao
Independiente: Se baa enteramente solo, o bien requiere ayuda nicamente en alguna zona concreta
(p. ej., espalda).
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse en ms de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la
baera o ducha.
2. Vestido
Independiente: Coge la ropa y se la pone l solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las
medias).
Dependiente: No se viste por s mismo, o permanece parcialmente vestido.
3. Uso del WC
Independiente: Va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia l solo.
Dependiente: Precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse.
4. Movilidad
Independiente: Se levanta y se acuesta de la cama l solo, se levanta y se sienta de una silla l solo, se desplaza
solo.
Dependiente: Necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para
desplazarse o no se desplaza.
5. Continencia
Independiente: Control completo de la miccin y defecacin.
Dependiente: Incontinencia parcial o total de la miccin o defecacin.
6. Alimentacin
Independiente: Come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos).
Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentacin enteral.
A: Independiente para todas las funciones.
B: Independiente para todas menos una cualquiera.
C: Independiente para todas menos bao y otra cualquiera.
D: Independiente para todas menos bao, vestido y otra cualquiera.
E: Independiente para todas menos bao, vestido, uso WC y otra cualquiera.
F: Independiente para todas menos bao, vestido, uso WC, movilidad y otra cualquiera
G: Dependiente en todas las funciones.
Evala actividades bsicas de la vida
diaria, necesarias para la independencia
en el autocuidado.
su deterioro implica la necesidad de
ayuda de otra persona.
Cada actividad es evaluada de forma
dicotmica (es decir, la persona hace la
actividad o no la hace).
no permite evaluar de forma detallada la
capacidad intermedia para efectuar la
actividad.
Exmen del estado mental
Evaluacin de :
1. Presentacin
2. Orientacin
3. Lenguaje
4. Pensamiento
5. Atencin y memoria
6. Funcionamiento cognitivo
7. Estado emocional
8. Preocupaciones o experiencias
9. Juicio
Objetivos del EEM:
Determinar la situacin cognitiva ,
emocional y social del anciano
presuntamente portador de deterioro.
Determinar si el paciente se encuentra en
situacin de ser evaluado.
Recursos de evaluacin
Simples :
Interrogatorio
Entrevista semiestructurada
Cuestionarios dirigidos (Blessed)
Tests breves (Minimental)
Complejos:
Correctamente validados y estandarizados
Modo de normalidad preestablecido
Normativo: Derivado de una poblacin
dada.
Individual: Derivado de los antecedentes
del paciente .
Otros: Edad , educacin.
Establecimiento del nivel premrbido
Por medio de datos histricos ,biogrficos,
educacionales y laborales .

Las dems estimaciones se realizan contra
esta primera determinacin.
Consulta ms frecuente
DIFICULTADES EN LA MEMORIA

Exploracin :
1. Por preguntas simples
2. Por tests que permitan reevaluaciones
sin aprendizaje
Exploracin de la memoria sin emplear
tests
Memoria sensorial : la informacin
recibida se retiene por segundos .
Memoria a corto plazo: repeticin de
palabras o dgitos .
Memoria de trabajo : Utilizacin de
informacin mientras se realiza otra tarea
Memoria a largo plazo: repetir lista de
palabras despus de 5 seg.
Memoria episdica : Hechos vinculados
a la historia individual y al conocimineto
del contexto en que suceden .
Memoria semntica : vinculada a las
adquisiciones culturales . Conceptos
lingsticos y culturales.
Memoria declarativa : episdica +
semntica .
Memoria procedural: cmo hacer algo?
Principales cuadros psicopatolgicos
Demencia Delirio Depresin
Inicio Insidioso Agudo Agudo
Duracin Larga Breve Antec.de
depresin
Conducta Variable Fluctuante
Consistentemente
depresivo
Exmen Falla Flucta
Negativismo
acenta el
dficit
Actitud Intenta
paliar
Flucta Incrementa
falla
Sndromes demenciales
Sme . demencial Caractersticas distintivas Diagnstico etiolgico
D.Rpidamente progresivas Enf mdica sistmica .
Convulsiones , cefaleas ,
anomalas motoras .
Txicos (drogas, alcohol),
trastornos metablicos
(tiroides),enf. tej conectivo,
neoplasias, encefalitis crn.
Creutzfeld Jakob, meningitis.
D. Asociada con eventos
Vasculares
Acv. y deterioro cognitivo.
Hallazgos motores simtricos
.Signos subcorticales. imgenes
: infartos
Infartos lacunares ,
estratgicos,, mltiples,, mixta
(AD/VD)
Demencia asociada con
Parkinsonismo
Anomalas motoras que
anteceden o son simultnes al
deterioro cognitivo
Demencia cuerpos de Lewi,
demencia vascular por infartos
del estriado, enf de huntinton.
Demencia frontotemporal Historia . Alteraciones el juicio y
la conducta social. Dficits
ejecutivos .
Enfermedad de Pick . Tumores .
Enfermedad de Alzheimer Amnesia anterograda , inicio
gradual , declinacin lenta. Otras
reas cognitivas y conductuales
se presentan a medida que la
enfermedad progresa
Enfermedad prototpica de
diagnstico clnico: afasia ,
apraxia , agnosia . TAC: atrofia
del lbulo temporal medial.
Examen del estado mental ante la sospecha de
demencia
Grado de vigilia que permita la evaluacin.
Actitud que presenta al mdico.
Descartar el Soca.
Evaluar la orientacin temporoespacial.
Antecedentes .
Encuesta farmacolgica .
Valorar reconstruccin biogrfica
(memoria remota y juicio mrbido ).
Mini mental State examination
Orientacin temporal
Da 0 1
Fecha 0 1
Mes 0 1
Estacin 0 1
Ao 0 1
Orientacin espacial
Hospital o lugar 0 1
Planta 0 1
Ciudad 0 1
Provincia 0 1
Nacin 0 1
Fijacin
Repita estas 3 palabras hasta aprenderlas:
Papel 0 1
Bicicleta 0 1
Cuchara 0 1
Concentracin (slo una de las 2 opciones)
a) Restar desde 100 de 7 en 7 0 1 2 3 4 5
b) Deletree la palabra MUNDO al revs 0 1 2 3 4 5
Memoria
Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes? 0 1 2 3
Lenguaje
Mostrar un bolgrafo, qu es esto? 0 1
Repetirlo con el reloj 0 1
Repita esta frase: Ni s, ni no, ni peros 0 1
Tome este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa 0 1 2 3
Lea esto y haga lo que dice: 0 1
CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase: 0 1
Copie este dibujo 0 1
Total =
Aos escolarizacin =
Deterioro cognitivo:
< 18 puntos en analfabetos.
< 21 puntos en escolaridad baja (no estudios primarios).
< 24 puntos en escolaridad alta (estudios primarios o ms).

MMSE
Se emplea como instrumento inicial de
evaluacin de las alteraciones cognitivas .
No discrimina entre la demencia y el
sndrome confusional .
Puede ser utilizado en diferentes culturas
con mnimas modificaciones .

Funciones que evala
1. Orientacin temporoespacial
2. Evolucin inmediata
3. Atencin y clculo
4. Evolucin diferida
5. Denominacin verbal
6. Repeticin
7. Comprensin verbal
8. Comprensin lectora
9. Escritura
10. Copia de figuras

Puntos dbiles
1. Influencia del nivel educacional sobre los
resultados
2. No presenta diferencias de gnero.
3. Impacto de la depresin sobre la puntuacin es
mnimo.
4. Especificidad y sensibilidad son del 82%
- 87%.
5. No se debe usar para evaluar subaspectos
cognitivos.
6. Inversin de la palabra.

Componentes :
Lenguaje.
Memoria.
Habilidades constructivas
Puntuaciones de corte
Demencia : 25 o 26.
Analfabetos : nivel mximo : 28
1 a 3 aos de educacin: 21/22
4 a 7 aos de educacin : 23/24
8 o ms aos de educacin : 25 / 26
Escala de demencia (Blessed): Inventario dirigido al familiar y cuidador


Grado de incapacidad: variaciones en los comportamientos en actividades de la vida
diaria
Cambios en la ejecucin de actividades diarias Total Parcial Ninguna
Incapacidad para tareas domsticas 1 0,5 0
Incapacidad para utilizar pequeas cantidades de dinero 1 0,5 0
Incapacidad de recordar listas cortas (compra...) 1 0,5 0
Incapacidad para orientarse en casa 1 0,5 0
Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0,5 0
Incapacidad para reconocer el entorno (casa u hospital, familiares o amigos, etc.) 1 0,5 0
Incapacidad para recordar hechos recientes (visitas recientes de familiares o amigos) 1 0,5 0
Tendencia a rememorar el pasado 1 0,5 0
Puntuacin =
Cambios en los hbitos Punta
Comer
a) Limpiamente, usa cubiertos adecuados 0
b) Desaliadamente, slo usa cuchara 2
c) Slidos simples (galletas) 2
d) Ha de ser alimentado 3
Vestir
a) Se viste sin ayuda 0
b) Fallos ocasionales (p. ej., botones) 1
c) Errores en la secuencia del vertirse 2
d) Incapaz de vestirse 3
Control esfnteres
a) Normal 0
b) Incontinencia urinaria ocasional 1
c) Incontinencia urinaria frecuente 2
d) Doble incontinencia 3
Puntuacin =
Cambios de personalidad y conducta:
Sin cambios 0
Retraimiento creciente 1
Egocentrismo aumentado 1
Prdida de inters por los sentimientos de los otros 1
Afectividad embotada 1
Perturbacin del control emocional (aumento de susceptibilidad e irritabilidad) 1
Hilaridad inapropiada 1
Respuesta emocional disminuida 1
Indiscreciones sexuales 1
Falta de inters por aficiones habituales 1
Disminucin de la iniciativa o apata progresiva 1
Hiperactividad no justificada 1
Puntuacin =
Puntuacin total:
4-9 puntos: deterioro probable.
> 9 puntos: alteracin significativa, demencia establecida.

Versin original: Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative
measures of dementia and of senile change in
the cerebral grey matter of elderly subjects. Br J Psychiatry 1968; 114: 797-811.
Versin en espaol: Lozano R, Boada M, Caballero JC, Flrez F, Garay-Lillo J, Gonzlez
JA. En: ABC de las Demencias. Barcelona: Eds.
Mayo S.A.; 1999
Anlisis factorial:
Cognicin
Personalidad
Apata
Cuidados personales bsicos
Test del reloj
Herramienta eficaz en la deteccin del deterioro
cognitivo en pacientes con demencia tipo
Alzheimer .
No es especfico ni sensible de demencia tipo
Alzheimer.
Permite evaluar las funciones :
1. Visuoespaciales y visuoconstructivas
2. Funciones ejecutivas ( planificacin ,
programamcin motora , ejecucin, inhibicin)
3. Memoria ( visual y semntica )
4. Atencin.
5. Abstraccin .
6. Conocimiento numrico y comprensin .

Puntuacin
Nmero 12 situado arriba 3 puntos
Existencia de 2 agujas 2puntos
Existencia de 12 nmeros 2 puntos
Hora correcta 2puntos
Total 9 puntos
Cuestionario corto del estado mental de Pfeiffer.
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer
Acierto Error
1. Cul es la fecha de hoy? (mes, da y ao) ( ) ( )
2. Qu da de la semana es hoy? ( ) ( )
3. Cul es el nombre de este lugar? ( ) ( )
4. Cul es su nmero de telfono? ( ) ( )
Cul es su direccin? (si no tiene telfono)
5. Qu edad tiene usted? ( ) ( )
6. Cul es la fecha de su nacimiento? ( ) ( )
7. Cmo se llama el Presidente ? ( ) ( )
8. Cmo se llama el anterior presidente ? ( ) ( )
9. Diga el nombre y los apellidos de su madre? ( ) ( )
10. Restar de 3 en 3 a partir de 20? ( ) ( )

0-2 errores: normal.
3-7 errores: deterioro mental leve-moderado.
8-10 errores: deterioro mental severo.
Con baja escolarizacin se permite un error ms.
Con estudios superiores se contabiliza con un error menos.


Al igual que el Mini-Mental State Examination de Folstein y el Miniexamen
cognoscitivo de Lobo evala funcin cognitiva,
Su alteracin indica nicamente que puede existir deterioro cognitivo, el cual puede
ser una manifestacin de diversas enfermedades o sndromes (delrium, depresin,
demencia, etc.).
Es un test rpido de screening, su deterioro indica que se debe profundizar la
evaluacin
Otras Pruebas
Rivermead Behavioral Test: analiza la
capacidad mnsica necesaria para un funcionamiento
adecuado en la vida diaria .
Es rpido. Tiene 4 versiones que impiden
aprendizajes en los sucesivos retests .
1 categora (retrospectiva): recuerdo
inmediato diferido y reconocimiento.
2 categora : evalan el recuerdo a travs
de la consignacin de una tarea .
GDS
Es una escala que mide actividad en la
vida diaria .
Tiene siete estados desde el 1( sin
deterioro ) al 7 , que indica un deterioro
muy severo( afasia , incontinencia ,
asistencia permanente para la vida diaria )
Escala Global del Deterioro (GDS) Reisberg et al. (1982, 1988)
Nombre:
Varn [ ] Mujer [ ]
Fecha:
F. nacimiento:
Edad:
Estudios/Profesin:
N. H:
Observaciones:
Esta escala grada la demencia de tipo Alzheimer en 7 estadios.

Estadio Dficit cognitivo Caractersticas clnicas
1 Inexistente Normal
2 Muy leve Olvidos subjetivos, pero con expl. N.
3 Leve Dificultad en el trabajo, en la comunicacin verbal o al
recorrer lugares poco familiares;
detectable por la familia;
dficit sutil de memoria en la exploracin


4 Moderado Disminucin de la capacidad para viajar, para contar o
para recordar acontecimientos recientes

5 Moderadamente
grave Necesita ayuda para elegir la ropa; desorientacin en
tiempo y espacio recuerda peor el nombre de sus nietos.

6 Grave Necesita supervisin para comer y asearse, posible
incontinencia; desorientacin en tiempo, espacio y posiblemente en identidad.

7 Muy Grave Prdida importante de la capacidad verbal, incontinencia y
rigidez motora.


FAD : FAMILIAR Alzheimer disease
Indaga antecedentes familiares de la
enfermedad .
14 subitems .
Si existen antecedentes mdicos que
explique el deterioro se suspende el
cuestionario.

Depresin
Distinguir entre depresin y demencia .
La depresin puede ser un rasgo clnico importante de la
demencia .
La depresin puede estar acompaada de deterioro que
puede simular una demencia .
Depresin y demencia comparten caractersticas:
La depresin alcanza su pico mximo entre los 40 y
65 aos y en igual perodo la demencia se vuelve ms
evidente .
Depresin :
Irritables y hostiles.
No tiene problemas de memoria
No tienen desorientacin.
No tienen incontinencia .
Mantienen la capacidad social .
Demencia
Dificultad en la relacin con el mdico .
Desorientacin .
Alteracin en retencin de nmeros ,
memoria reciente y capacidad de sntesis .
Deseosos de responder pero pueden dar
respuestas sin sentido.
Dficits neurolgicos .
Escala de depresin geritrica.
Geriatric Depression Scale
de Yesavage (versin abreviada de 15
preguntas)
Instrucciones:
Interrogar al paciente acerca de las siguientes cuestiones y
escoger la respuesta ms adecuada sobre cmo se ha
sentido en las ltimas 2 semanas.
Marcar con un crculo la respuesta escogida y al final
sumar la puntuacin.
Si el Mini-Mental de Folstein es < 14 puntos, la
aplicacin de la escala puede no ser valorable (J Am
Geriatr Soc 1994; 42: 490).
S No
1. Est usted bsicamente satisfecho
con su vida? 0 1
2. Ha abandonado muchas de sus
actividades e intereses? 1 0
3. Siente que su vida est vaca? 1 0
4. Se aburre a menudo? 1 0
5. Est usted animado casi todo el tiempo? 0 1
6. Tiene miedo de que le vaya a pasar
algo malo? 1 0
7. Est usted contento durante el da? 0 1
8. Se siente desamparado
o abandonado? 1 0
9. Prefiere quedarse en casa o en la
habitacin en vez de salir y hacer
cosas nuevas? 1 0
10. Cree que tiene ms problemas de
memoria que la mayora de la gente? 1 0
11. Cree que es estupendo estar vivo? 0 1
12. Se siente usted intil tal como est
ahora? 1 0
13. Se siente lleno de energa? 0 1
14. Cree que su situacin es
desesperada? 1 0
15. Cree que la mayora de la gente
est mejor que usted? 1 0
Puntuacin total =
Puntuacin: > 5 indica probable depresin.
El diagnstico se debe confirmar evaluando los
criterios DSM-IV de los diferentes trastornos
depresivos.


Escala de Hamilton
1.Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimiento de inutilidad):
0. Ausente
1.Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
2.Estas sensaciones las relata espontneamente
3.Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz, tendencia al llanto)
4.Manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal en forma espontnea


2
Sentimientos de culpa:
0.Ausente
1Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente
2. T.iene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones
3.Siente que la enfermedad actual es un castigo
4.Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras


3
Suicidio:
0.Ausente
1.Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
2.Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
3.Ideas de suicidio o amenazas
4.Intentos de suicidio (cualquier intento serio)


4

Insomnio precoz:
1.No tiene dificultad
2.Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo le toma ms de media hora el conciliar el sueo
3. Dificultad para dormir cada noche.




5.Insomnio intermedio:
0.No hay dificultad
1.Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche en forma
espontnea
2.Esta despierto durante la noche, cualquier ocasin de levantarse de la cama
(excepto por motivos de evacuar)


6

Insomnio tardo:
0.No hay dificultad
1.Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir
2.No puede volver a dormirse si se levanta de la cama


7
Trabajo y actividades:
0.No hay dificultad
1.Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
2.Prdida de inters en su actividad (dis. de la atencin, indecisin y vacilacin)
3.Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades o dis. de la productividad
4.Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las
pequeas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda .



8
Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentracin
disminuida, disminucin de la actividad motora):
0. Palabra y pensamiento normales
1.Ligero retraso en el habla
2.Evidente retraso en el habla
3.Dif.icultad para expresarse
4.Incapacidad para expresarse


9
Agitacin psicomotora:
0.Ninguna
1.Juega con sus dedos
2.Juega con sus manos, cabello, etc.
3.No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
4.Retuerce las manos, se muerde las uas o los labios, se tira de los cabellos


10
Ansiedad psquica:
0.No hay dificultad
1.Tensin subjetiva e irritabilidad
2.Preocupacin por pequeas cosas
3.Actitud aprensiva en la expresin o en el habla
4.Expresa sus temores sin necesidad que le pregunten


11Ansiedad somtica (Signos fsicos de ansiedad tales como: Gastrointestinales: sequedad de
boca, diarrea, eructos, indigestin, etc. Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. Respiratorios:
hiperventilacin, suspiros. Frecuencia de miccin incrementada. Transpiracin):
1.Ausente
2. Ligera
3.Moderada
4.Severa
5.Incapacitante





12.
Sntomas somticos gastrointestinales:
0. Ninguno
1. Prdida del apetito pero come sin necesidad de estmulo. Sensacin de
pesadez en el abdomen
2. Dificultad en comer si no le insisten. Solicita laxantes o medicacin
intestinal para sus sntomas gastrointestinales

13Sntomas somticos generales:
0. Ninguno
1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas,
dolores musculares. Prdida de energa y
fatigabilidad (cansancio fcil).
2. Cualquier sntoma bien definido
14Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y
trastornos menstruales):
0. Ausente
1. Dbil
2. Grave


15

Hipocondra:
o. Ausente
1. Preocupado de si mismo (corporalmente)
2. Preocupado por su salud
3. Se lamenta constantemente, solicita ayuda

16

Prdida de peso:
0. Prdida de peso inferior a 500 gramos en una semana
1. Prdida de ms de 500 gramos en una semana
2. Prdida de ms de 1 kg. en una semana

17

Introspecccin (insight):

0.Se da cuenta que esta deprimido y enfermo
1. Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala
alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
2. No se da cuenta que est enfermo
Puntaje:

Muchas gracias