Sunteți pe pagina 1din 15

Sarcina

extrauterina
Considerente generale
In mod normal, la inceputul sarcinii,
oul fertilizat calatoreste din trompa
uterina catre uter, unde se
implanteaza si creste. In aproximativ
2% din sarcini, oul fertilizat (zigotul),
se implanteaza pe o suprafata din
afara uterului determinand astfel
dezvoltarea unei sarcini
ectopice (cunoscuta si sub numele
de sarcina extrauterina sau sarcina
tubara).

Aproape toate sarcinile extrauterine
se dezvolta intr-una din trompele
uterine dar se mai pot localiza si la
nivelul ovarului, cervixului (partea
inferioara a uterului) sau in interiorul
abdomenului. O sarcina extrauterina
nu poate sustine fetusul in viata
foarte mult timp.
Fig.nr 1. Sarcina ectopica : localizare
(adaptat dupa Breen [2])

Incidenta globala: 1 pana la 2,5%,
Etiologie: cresterea prevalentei infectiilor
pelvine, folosirea IUD, tratamentele pentru
fertilitate.
Localizare: peste 90% din sarcinile
ectopice sunt tubare
Diagnostic: marea majoritate a sarcinilor
ectopice se pun in evidenta prin ecografie
transvaginala, dar acest lucru depinde mult de
experienta examinatorului.
De multe ori nu poate fi diagnosticata o
sarcina extrauterina la prima examinare,
necesitand a doua sau a treia examinare.
Sarcina ectopica ar trebui suspectata
daca nivelul seric al bHCG e mai mare de 300
mIU/ml si nu se gaseste un sac gestational
intrauterin. Testele urinare de sarcina au valoare
relativa si eventual orientativa.

Cauze
Principala cauza ce determina aparitia unei sarcini
ectopice este existenta unei trompe uterine anormale care
impiedica oul fertilizat sa ajunga in uter si astfel determina
implantarea acestuia la nivelul trompei sau oriunde in afara
uterului. Trompa uterina anormala poate aparea in urma
unei infectii pelvine, in urma unei interventii chirurgicale la
nivelul acesteia sau datorita
existentei endometriozei (prezenta de mucoasa uterina in
afara uterului).
Principala cauza ce determina dezvoltarea unei sarcini
extrauterine este existenta unei trompe uterine anormale.
Un ovul fertilizat poate fi prins intr-o portiune anormala a
uneia din trompe, unde incepe sa creasca. Au existat si
cazuri de sarcini ectopice pentru care nu s-a gasit nici o
cauza din cele cunoscute.
Semne
directe ecografice:
inel trofoblastic
cu o cavitate
centrala
hipoecogena si
un embrion (nu
depaseste 53%
din cazuri
aceasta
imagine), 30%
prezinta sacul lui
Yolk, cca 24-27%
prezinta si
embrion cu
activitate
cardiaca

Fig nr 2 Langa ovarul drept se observa o formatiune
ovalara cu ecou hipoecogen central, sarcina
extrauterina la 5 sapt. si 3 zile de amenoree ( doua
sageti )

Semne indirecte ecografice
Uter marit in volum (globulos) cu :
endometru cu diametru mare
sac pseudogestational central
lichid liber in sacul lui Douglas (eventual
hematom retrouterin)la sarcina complicata
cu hemoragie interna
formatiune anexiala cu margini neregulate si
inomogena (hematom peritubar, tot dupa
sangerare intraperitoneala)

Fig. nr. 3 Aceeasi sarcina extrauterina ca in figura precedenta, se evidentiaza
coroana trofoblastica la ecoul doppler color si se schiteaza vezicula vitelina
Fig nr 5 Sac ovular intratubar ampular ( dg. complet doar laparoscopic, aici cu sageata ) cu
imagine caracteristica de coroana trofoblastica bine vascularizata la exam doppler color . Alaturi se
remarca ovarul drept cu corp galben, tot cu ecou hipoecogen central ( marcat cu doua sageti )

Simptome
Initial, sarcina extrauterina nu se poate deosebi pe baza
simptomelor de o sarcina normala. O femeie cu sarcina
extrauterina prezinta precoce aceleasi simptome ca si intr-o
sarcina normala: absenta menstruatiei, sani sensibili la palpare,
oboseala, greata, mictiuni frecvente (urineaza des).
Pe masura ce sarcina extrauterina progreseaza pot aparea si
alte simptome cum ar fi:
- durere abdominala sau pelvina (de obicei la 6-8 saptamani
de la absenta menstruatiei); durerea se poate intensifica cand
gravida se misca sau se incordeaza
- sangerare vaginala usoara sau abundenta
- durere in timpul actului sexual sau in timpul examinarii
pelvine
- semne de soc - ameteala, senzatie de lesin sau chiar lesin
(sincopa) cauzate de o hemoragie interna
- durere la nivelul umerilor determinata de hemoragia
intraabdominala subdiafragmatica. Sangele irita diafragmul
(principalul muschi respirator) si aceasta iritatie este resimtita
ca durere la nivelul umerilor
- simptomele avortului spontan care sunt adesea
asemanatoare cu semnele precoce de sarcina
Mecanism fiziopatologic
In mod normal, la inceputul sarcinii, ovulul fertilizat
calatoreste din trompa uterina catre uter, unde se
implanteaza si creste. In aproximativ 2% din sarcinile
diagnosticate, ovulul fertilizat se implanteaza pe o
suprafata ce se afla in afara uterului, rezultand astfel o
sarcina ectopica (cunoscuta si sub numele de sarcina
tubara sau extrauterina).
O sarcina ectopica nu poate sustine viata fetusului foarte
mult timp. In orice caz, o sarcina extrauterina poate creste
destul de mult astfel incat sa determine ruptura organului in
care se afla, provocand o hemoragie masiva si punand,
astfel, in pericol viata gravidei. O femeie cu semne si
simptome de sarcina ectopica necesita ingrijiri medicale
de urgenta.
In majoritatea sarcinilor ectopice, ovulul fertilizat se
implanteaza la nivelul trompei uterine. Mai rar, se poate
intampla ca ovulul fertilizat sa se ataseze si sa creasca pe
suprafata ovarului, cervixului sau in cavitatea abdominala
(in afara sistemului reproducator).
Desi sunt extrem de rare, au fost cazuri de femei care au
dezvoltat o sarcina extrauterina abdominala dupa
inlaturarea chirurgicala a uterului (histerectomie).

Complicatii
Sarcina extrauterina poate determina distrugerea
trompei uterine la nivelul careia se dezvolta ceea
ce inseamna ca va fi mai dificil pentru femeia
afectata sa aiba o noua sarcina.
Sarcinile ectopice sunt descoperite, de obicei,
destul de precoce pentru a preveni complicatiile
ce ameninta viata gravidei, cum ar fi hemoragiile
severe. O sarcina ectopica rupta necesita
tratament chirurgical de urgenta pentru a preveni
hemoragia masiva intraabdominala. Trompa
uterina afectata este inlaturata partial sau in
intregime.
Sarcina tubara
1. Sarcina tubara intacta si la debut:
- daca implantatia are loc in segmentul proximal, sarcina se va regasi aproape de
uter; sectiunea transversala a corpului uterin va putea fi alaturata de o formatiune
evidenta eco cu suspiciunea de sarcina ectopica
- daca implantatia va avea loc in celelalte zone ale trompei, formatiunea susceptibila
de a fi sarcina ectopica va fi aproape de ovar sau situata in Douglas.
- cateodata un corp galben cu zona rotunda inelara, hipoecogena in structura sa
imita sarcina ectopica cu localizare ovariana (dg. diferential)
2. Avortul tubar:
- formatiune parauterina cu hematom peritubar, partial inomogen, partial anecogen,
ascunde de multe ori inelul trofoblastic ectopic. Diagnosticul diferential trebuie facut cu
corpul galben chistic, chistul endometriozic, anse intestinale destinse, cazuri rare de abces
tuboovarian.
3. Ruptura tubara:
- clinic are semne de abdomen acut si mult lichid liber anecogen in fundul de sac
Douglas.
Daca sangerarea este proaspata, retrouterin apare doar o zona hipoecogena, eventual
cu fine ecouri interne. Daca ruptura este mai veche, cu organizarea unui hematom, apar si
zone hiperecogene si inomogene. Cand hemoragia interna este mai mare, ecografia
abdominala va evidentia lichid liber si paraombilical sau supraombilical.

Fig nr 4 Sarcina extrauterina tubara (ampulara , dg intraoperator) cu
embrion evident de cca 6 sapt( intre calipere)

Forme rare de sarcina
ectopica
1. interstitiala: sacul gestational localizat in miometru este greu de diferentiat
de sarcina incipienta intrauterina sau de cea intr-un corn uterin la uterul bicorn.
Se complica cu hemoragie interna masiva.
2. cervicala (sub 1% din sarcinile ectopice). Uter normal, endometru cu
diametru marit (ingrosat) si in zona cervicala apare inel trofoblastic evident la
Doppler color. Tratamentul aplicat in aceste cazuri este Methotrexatul,
chiuretajul cervical fiind apoi asociat cu hemoragie mai redusa.
3. ovariana (intre 1-6% din toate sarcinile ectopice)Rezulta de obicei din
fertilizarea unui ovul in folicul de Graaf la care nu s-a produs ovulatia sau prin
implant secundar langa locul ovulatiei. Se identifica prin demonstrarea unui inel
trofoblastic in regiunea ovariana eventual cu embrion sau sac Yolk. Diagnosticul
diferential se face cu corpul galben.
4. abdominala: implantatia se poate produce oriunde in cavitatea
abdominala si au fost descrise sarcini in ficat, diafragm, splina, pe mezenter,
peretele abdominal anterior sau peritoneal in apropierea uterului. Diagnosticul
sarcinii abdominale este dificil prin ecografie transvaginala. Poate fi diagnosticat
astfel doar in localizarea pelvina, cand un uter gol cu endometru ingrosat si
anexe aparent normale, se gasesc alaturi de un inel trofoblastic anecogen.
Diagnostic diferential. Sarcina abdominala avansata va fi foarte greu de distins
de sarcina intrauterina, doar un extrem de subtire perete uterin, in special in aria
placentara, va sugera o sarcina ectopica. Ecografia intravaginala va arata un
uter normal, impins in pelvis.

Tratament
Tratamentul sarcinii ectopice incipiente ,
medicamentos, dupa diagnostic precoce ecografic
transvaginal s-a practicat cu Methotrexat,
prostaglandine, solutie hiperosmolara de glucoza,
NaCl si Mifepristone (RU-486).
Instilatia transvaginala de Methotrexat in sacul
gestational ectopic este mai avantajoasa decat
administrarea sistemica, in special datorita dozelor
mult scazute (10 mg). Tratamentul este fezabil, doar
cand sacul ectopic a fost identificat. Cele mai bune
rezultate s-au obtinut la instilatia cu Methotrexat a
sacului gestational cu diametrul trofoblastic sub 1,5
cm.