SCLEROZA MULTIPL

SCLEROZA MULTIPL (scleroza n plci,leuconevraxita)

Este o afeciune cronic demielinizant a SNC,
multifocal, care evolueaz clinic n pusee, cu tablou
encefalomielitic, caracterizat prin:

episoade de inflamaie i demielinizare focal cu
localizri multiple-diseminri n spaiu i diseminri n
timp, manifestate clinic ca pusee (recderi), cu/fr
remisiune, probabil prin mecanism autoimun, mediat de
limfocite T mpotriva proteinelor din teaca de mielin.

degenerescen axonal - predominent n forme
progresive, st la baza leziunilor ireversibile

degenerescena, funcia anormal a oligodendrogliei



Este boala neurologic cea mai frecvent a
adultului tnr- 20-40 ani, de dou ori mai
frecvent la femei, cu o prevalen de 10-
80/100 000 de locuitori.
Rude de gradul 1: risc de 20 ori mai mare
Antigene de histocompatibilitate prezente:HLA-
DR2, DW2, B7, A3

Etiologie- necunoscut, se presupune
intervenia unui virus lent, mecanism imun-
alergic, predispoziie genetic

FIZIOPATOLOGIE:
Factorul exogen declanator al procesului autoimun-
necunoscut-, la o persoan predispus, determin o
modificare complex focal a barierei
hematoencefalice, cu pasajul n parenchimul cerebral
a limfocitelor T sensibilizate.
ANATOMOPATOLOGIE:
-Plci de scleroz-demielinizare- multiple, diseminate n
tot nevraxul, pe suprafee mari, mai ales
periventricular, cu dimensiuni de mm-cm:
-active (moi), edematoase, trandafirii, cu celule
inflamatorii prezente
-vechi (tari), fr celule inflamatorii, cu fibre
demielinizate i glioz astrocitar


Localizarea plcilor : substana alb
periventricular, nervul optic, TC, cerebel,
substana alb a lobilor frontali, medular.
Microscopic, procesul de demielinizare este
discontinuu, cu vrste diferite, asociat cu
fenomene inflamatorii n jurul vaselor mici.
n evoluie, demielinizarea se nsoete de
degenerare axonal n creier, trunchi cerebral,
mduva spinrii, nervii optici.
n final, proliferarea glial duce la apariia
plcilor de scleroz.

SIMPTOMATOLOGIE:I
Debutul este precedat adesea de cefalee, mialgii,
artralgii.
Ulterior apar deficite neurologice tranzitorii:
-deficite motorii- hemipareze, monoparez, paraparez
-nevrit optic- scdere de acuitate vizual
-afectarea oculomotricitii- diplopie, strabism
-tulburri vestibulare- vertij, tulburare de static i
dinamic, nistagmus
-tulburri sfincteriene- retenie sau incontinen de urin
-tulburare de sensibilitate-parestezii, semn Lhermitte
-tulburri cerebeloase
Tabloul clinic n perioada de stare: II
Clasic TRIADA : sindrom piramidal, sindrom
cerebelos, sindrom vestibular de tip central.

-sindroame piramidale -mono-, hemi-, parapareze
spastice, reflexe patologice etc.- deficit moderat,
hipertonie de tip piramidal, hiperreflexie OT, abolirea
reflexelor cutanate, semn Babinski prezent

-sindrom vestibular central, incomplet, dizarmonic, cu
nistagmus, vertij i tulburri de echilibru

-tulburri de sensibilitate: semn Lhermitte, parestezii,
tulburri de sensibilitate termic etc.


-Tulburri cerebeloase- ataxie static i dinamic, tulburare de
coordonare cu dismetrie i tremor intenional, dizartrie
cerebeloas, mers cerebelo-spastic
ALTE SEMNE:
-Simptome oculare :
-atrofie optic post nevrit optic retrobulbar
-Afectare de trunchi cerebral -oculomotricitate (pareze de nervi
III, IV, VI, oftalmoplegii internucleare), sindrom vestibular de
tip central,pareza de nerv VII, disfagie, dizartrie, disfonie etc.
-Semne de suferin medular
-Tulburri sfincteriene: retenie, incontinen urinar i
genitale/dinamic sexual

-Rar: crize epileptice, nevralgie esenial de trigemen, tulburare
cognitiv, polineuropatie, parez facial periferic, tuburri
psihice, parestezii la nivelul feei etc.
La fiecare nou puseu se adaug semne clinice noi i se
acutizeaz cele vechi, n final ajungndu-se la invalidare sever
i deces prin atingere bulbar sau prin infecii intercurente.
FORME CLINICE DE SM:
-forme medulare
-forma cu afectarea trunchiului cerebral
-forma cu afectare cerebral
ATACUL (puseul):
-definit ca o tulburare neurologic sugestiv
pentru SM cu durat de minim 24 ore, n
absena febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile
sau episoadele paroxistice singulare. Se
consider, prin convenie, durata de 30 zile ca
interval minim de timp ntre dou pusee
diferite.
Sunt posibile 3 variante de diagnostic:
1.SM cert
2.SM posibil- bolnav cu tablou clinic sugestiv pentru
SM, care nu a fost complet evaluat sau a crui
evaluare ntrunete o parte, dar nu toate criteriile
necesare pentru diagnostic.
3. SM absent
Clasificarea formelor de SM n funcie de evoluie
clinic:
a. Forma recurent-remisiv-SMRR-60-70% din cazuri-
pusee clinice certe, cu recuperare clinic complet
sau incomplet ( cu sechele) sau fr recuperare.
Recidiv:semne clinice noi sau reapariia celor
anterioare, cu durat de minim 24 ore. Recderile
tipice: nevrita optic, mielopatia ( adesea ca sindrom
senzitiv cu limit superioar de sensibilitate), deficit
motor i semne de trunchi cerebral.
Remisiunea: recuperarea complet sau parial, dar
caracterizat prin lipsa de progresie a semnelor clinice.
b. Forma secundar progresiv- recuperare parial dup
pusee i progresie continu ntrerupt sau nu de
pusee, ocazional cu faze de platou. Este transformarea
SMRR dup 10 ani de evoluie.
c. Forma primar progresiv- se caracterizeaz prin
progresie continu de la debut, ocazional cu faze de
platou i ameliorri minore, temporare. Afecteaz
sever mduva spinrii.
d. Forma progresiv cu recurene- are progresie
continu de la debut, dar cu episoade acute de
agravare a tabloului clinic, cu sau fr remisiune
complet.

SINDROMUL CLINIC IZOLAT:
Este un prim episod neurologic care dureaz
cel puin 24 ore,, cu substrat
inflamator/demielinizant la nivelul SNC. CIS
poate fi:
-monofocal-un singur semn sau simptom
neurologic, dat de o singur leziune SNC
-multifocal-mai multe semne sau simptome
neurologice, prin mai multe leziuni nale
SNC.
Bolnavii cu CIS pot dezvolta SMCD- clinic
definit, ceea ce se deceleaz prin evaluri
IRM repetate lunar.

Formele clinice cele mai frecvente de CIS:
-nevrit optic retrobulbar
-mielit
-oftalmoplegie internuclear
-paraparez
-simptome senzitive
-diplopie
-dizartrie
-hemipareze
-crize comiiale
-semn Lhermitte
NEUROMIELITA OPTIC DEVIC:
Este considerat o variant de SM.
Este o afeciune rar, inflamatorie
demielinizant, cu mecanism autoimun,
caracterizat prin nevrit optic bilateral i
dezvoltare ulterioar a unei mielite
transverse, n decursul a cteva zile-
sptmni: neuromielita optic.
Poate fi:
- monofazic- un singur episod, urmat de
remisiune complet
- cu recderi-85% din cazuri
Diagnostic: IRM
PARACLINIC :
1. MODIFICRI LCR:
-pleiocitoz moderat- sub 5o elem./mm cub
-proteinorahie discret- sub 0,8 g/l
-creterea Ig G cu distribuie oligoclonal la
electroforez LCR
-nepatognomonice, dar existena lor poate
susine diagnosticul n cazuri incerte
2. Msurarea potenialelor evocate- mai ales
vizuale- arat o alungire semnificativ a
anumitor unde.SM- creterea latenei undei
P100 de partea ochiului afectat, cu scderea
amplitudinii undei. PEV sunt utile pentru
cazurile incerte de diagnostic, cu RMN normal.
3. RMN- de mare importan pentru diagnostic
Criteriile Barkhof:
-ntrunirea a 3 din urmtoarele 4 criterii are
valoare predictiv pentru instalarea SM clinic
definite- IRM POZITIV PENTRU SM:
1. 1 leziune cerebral sau spinal Gd-captant
sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale i/sau
spinale, dac nu exist leziune captant
2. 1 sau mai multe leziuni cerebrale
infratentoriale sau spinale
3. 1 sau mai multe leziuni juxtacorticale
4. 3 sau mai multe leziuni periventriculare
Leziuni de diseminare n timp:
-o nou leziune T2 care apare n orice moment,
comparativ cu evaluarea de referin, la cel puin 30
de zile de la debutul clinic al evenimentului neurologic
iniial
-detecia unei leziuni captante de gadolinium dup cel
puin 3 luni de la debutul clinic al evenimentului
neurologic iniial, cu alt localizare
Leziunile pot fi rotunde sau ovalare, de civa mm-
1cm, in hipersemnal T2 i PD
*rar- neregulate prin confluena leziunilor, foarte rar
aspect pseudotumoral
*leziune active=leziune captant de gadolinium (Gd)



DIAGNOSTIC POZITIV:
Asocierea de semne clinice i paraclinice (pentru c nu exist
un singur semn clinic sau investigaie paraclinic
patognomonice!), care s demonstreze diseminarea n timp i
spaiu a leziunilor cu caracter inflamator.
Criteriile de diagnostic McDonald:
1. 2 sau mai multe pusee i semne clinice pentru 2 sau mai multe
leziuni (obiectivate clinic) -date adiionale necesare pentru
diagnostic-nici una
2. 2 sau mai multe pusee i semne clinice pentru 1 leziune, cu
diseminare n spaiu confirmat RMN sau
2 sau mai multe leziuni RMN +ex.LCR pozitiv sau se ateapt
alte pusee, cu alte localizri
3. Un puseu i semne clinice pentru 2 sau mai multe leziuni ,
diseminare n timp-confirmat RMN sau se ateapt al 2-lea
puseu
4 Un puseu i semne clinice pentru 1 leziune, diseminare n timp
i spaiu
5 Progresie neurologic insidioas, LCR pozitiv i diseminare RMN
n timp i spaiu, progresie insidioas a bolii timp de 1 an,
documentat.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
A. Boli considerate variante de SM= ALTE BOLI
DEMIELINIZANTE

1.Nevrita optic retrobulbar ( mai ales unilateral)
2. Neuromielita optic ( sindrom Devic)
3.Scleroza difuz ( boala Schilder, scleroza
mielinoclastic difuz)
4.Encefalomielita acut diseminat parainfecioas/
postvaccinal
5.Mieloopticoneuropatia subacut
6.Scleroza concentrica Balo
7.SM pseudotumoral
8.Leucoencefalopatia lacunar concentric
B. Alte boli inflamatorii ( infecioase i noninfecioase)
1.Leucoencefalita acut hemoragic
2.Mielita acut transvers
3.Neuroborrelioza cronic
4.Neurolues
5.Infecii cu retrovirusuri (HIV-1-SIDA, HTLV-1)
6.Metastaze septice, bruceloza
7.Neurosarcoidoza
8.LES, boala Behcet, sdr. anticorpilor antifosfolipidici,
alte boli de colagen
9.Vasculite cerebrale ( idiopatice, sistemice Wegener
etc.)
10.Sindroame paraneoplazice
C.Tulburri metabolice i endocrine

-Deficitul de vitamina B12, E, folai
-Mielinoliz centropontin
-Disfuncii tiroidiene

D. Boli genetice i neurodegenerative
-Adrenoleucodistrofiile
-Ataxiile primare
-Boala neuronului motor (SLA)
-Boala Wilson
-Mitocondropatiile

E. Neoplazii: limfom intracerebral,
metastaze cerebrale, tumori cerebrale
primitive

F.Malformaii congenitale cranio-cerebrale,
coloan vertebrale: malformaia Arnold-
Chiari, siringomielie/siringobulbie, discopatii
vertebrale cu mielopatie

G.Boli toxice: leucoencefalopatia
postchimioterapie/ postiradiere

TRATAMENT:
Nu exist tratament etiologic!
A-Tratament care modific evoluia bolii:
-Imunomodulator
*Interferon beta1a (Rebif,Avonex)-3 doze /sptmn-
SMRR
*Interferon beta1b (Betaferon)- 1 doz/sptmn-SMRR
*Glatiramer acetat (Copaxone)- 1 doz/zi-SMRR
-Anticorpi monoclonali- natalizumab-TYSABRI- pev, 1 cur la 4
sptmni-SMRR
-Imunosupresor
*Mitoxantrona (Novantrone)-SMSP
*Alte tratamente: Azatioprina,
Metotrexat,Ciclofosfamida,Cladribina (p.o.), ciclosporina,
teriflunomidul, fingolimodul, laquinimodul
-Alte tratamente: plasmafereza,mycophenolat, linomid, iradiere
limfocitara total sau iradierea corporal total cu doze mici,
urmat de transplantul de mduv hematogen
B-Tratamentul puseului
-Glucocorticoizii- doze mari intravenos:
Metilprednisolon n doze mari- 1g i.v. n 1-2 h,
3-5 zile,cu ntreruperea progresiv prednison
p.o. 60-80 mg/zi, 7 zile, cu scdere de 10 mg la
fiecare 4 zile, timp de o lun sau oprire abrupt
a corticoterapiei.
Alte terapii- prednison oral 60-80mg/zi, ar avea
eficien similar
-dexametazon 8-12 mg i.v. la 8-12
ore, timp de 3-7 zile, urmat de administare
p.o.

C-Tratamentul simptomatic si recuperator
Ameliorarea calitii vieii
*Fizioterapie, terapie ocupaional
*Tulburri sfincteriene: vezica spastic- oxibutinin,tolteridona;
flasc- autosondare,sond fix
*Oboseala cronic: amantadina,fluoxetina, modafinil
*Spasticitatea: baclofen, benzodiazepine, gabapentin,toxina
botulinic, proceduri chirurgicale
*Disfuncii sexuale: sildenafil
*Durerea- funcie de tipul de durere : pentru durerea neuropat -
gabapentin,carbamazepin,amitriptilina, nortriptilina
*Tremor-prin afectarea cilor cerebeloase i a TC, dificil de tratat
dispositive medicale ( suporturi pentru membre, dispozitive de
asisten a micrii), propranolol, clonazepam, lamotriginum,
primidon, valproat
*Tulburri cognitive-lingvistice necesit exerciii lexicale
Tulburrile cognitive pot evolua pn la demen multisclerotic
*Depresia: psihoterapia, amitriptilina, inhibitori de recaptare a
serotoninei (fluoxetina, paroxetina, sertralina,citalopram),
inhibitori ai recaptrii noradrenalinei i serotoninei (venlafaxina)
CONCLUZII:
1. Diagnosticul de SM se face, n principal, pe baza datelor
clinice i a aspectului IRM, conform criteriilor descrise
2. Stabilirea diagnosticului de SM cert implic stabilirea formei
clinice i a gradului de invaliditate, folosindu-se scale specifice
de cuantificare: EDSS
3. Tratamentul puseului de SM se face- de elecie- cu doze mari
de glucocorticoizi, administrai i.v., pe termen scurt
4. Iniierea ct mai rapid a terapiei imunomodulatoare n
stadiul CIS poate reduce dizabilitatea pe termen lung i scurt
5. Toate cazurile de SMRR au indicaie de tratament
imunomodulator pe termen nelimitat
6. SM este o boal cronic, pe toat durata vieii i nu exist
nicio raiune de ntrerupere a tratamentului
7. Evoluia trebuie supravegheat clinic i prin IRM
8. Cazurile de SMSP necesit tratament agresiv precoce
9. Tratamentul SMPP nu are rspuns semnificativ
10. Tratamentul simptomatic i recuperator poate ameliora
calitatea vieii bolnavului i al familiei.