Int.

Cristobal Lara Goddard

Internado Oncologa
Patologa que aumenta con la edad
Propio de hombres > 50 aos
Problema de salud en pases desarrollados (15% vs 4%)
Constituye la 2 causa de muerte por cncer en hombres
Incidencia desconocida
Riesgo de tener un CaP durante la vida es 1/6-8, pero de fallecer
por el slo de 1/30.
La incidencia de enfermedad histolgica es mucho mayor que la
clnica, en autopsias a los 50 aos (15%) y a 80 aos (80%).
Crecimiento lento: CaP localizado > 5a Metastizar y >10a en
provocar la muerte del enfermo.
Alta tasa de respuesta a Tratamientos hormonal incluso en
etapas avanzadas.
Edad Etnia
Herencia
3 o ms
parientes
2 < 55 aos
El CaP NO da sntomas en
etapas precoces.
El CaP NO deriva de un
crecimiento prosttico
benigno


TR alterado
Prstata
indurada.
Irregular.
Lbulos de
distinto tamao.
APE alterado
Valores > al
normal
Es una protena producida slo por
clulas prostticas.

Aumenta su cantidad
Inflamacin local
Aumento de tamao
prosttico.
Cncer prosttico
TR puede elevar APE
Toma de biopsia
Otras neoplasias muy
infrecuente
Disminuyen cantidad
Terapia hormonal
Castracin quirrgica
Finasteride (al menos
50% independiente de la
dosis)
Menor de 60 aos: >2,5 ng/ml.
Mayor de 60 aos: >4,0 ng/ml

APE > 2,5 ng/ml, probabilidad de CaP de 14%.
APE 4-10 ng/ml, probabilidad CaP de 34%.
APE es >10 ng/ml, probabilidad CaP de 54%.
APE < 10 diseminacin ganglionar < 1%.
APE < 20 metstasis seas < 1%.
APE > 50 Metstasis seas > 50%.
APE Libre > 25 %: Muy baja probabilidad de un CaP.
APE Libre 10 25%: probabilidad es indeterminada.
Si el APE Libre es < de 10%: Alta probabilidad CaP
Densidad APE
Relacin APE Libre/APE Total
<0.10 positivo para PCa en 56%
>0.25 slo un 8%
APE segn edad
Velocidad de APE
40 aos con
factores de
riesgo
> 50 aos en
poblacin
general
Uropata
Obstructiva
Baja
TR sospechoso
Metstasis
seas
osteoblsticas
>75 aos,
suspender

Frecuencia cada
1-2 aos

+95% de CaP son Adenocarcinoma
Muy Raro:
Cncer trancisional
Sarcoma
Escamoso
Metastsico
El Ca P se disemina principalmente a linfonodos regionales y al hueso
Extensin del
tumor (TNM)
Grado
Histopatolgico
(Gleason)
Estadio clnico o
patolgico
Riesgo

Grada a los tumores de 1 a 5
Puntuacin primaria y una puntuacin secundaria segn los 2
patrones ms comunes encontrados, basados en el tipo ms
extenso y el de mayor grado independiente del %.
El pronstico est directamente relacionado este score.
Clnico
cT1: No se palpa tumor, solo APE
alto
cT2: Ndulo intraprostatico
cT3: Ndulo impresiona
extracapsular
cT4: Prstata ptrea, infiltrativa
local, fija.
Patolgico
pT1a: <5% RTU
pT1b: >5% RTU
pT2: Tumor intracapsular
pT3: Tumor extracapsular y/o
compromiso vesculas seminales
pT4: Tumor extraprosttico,
compromiso cuello vesical, recto,
uretra
N0: Ganglios Ilio-obturatrices (-)
N1: Ganglios Ilio-obturatrices (+)
M1: Metastasis oseas (+)
Cncer de prstata localizado
Anatomopatolgico: es aquel en el que se comprueba la
presencia de un adenoCA sin extensin fuera de la cpsula
prosttica (pT1-pT2), N0 y M0
Clnico: corresponde a cT1cT2, N0Nx, M0Mx.

Cncer de prstata localmente avanzado:
Anatomopatolgico: se comprueba la presencia de un
adenoCA con invasin extracapsular (pT3a) o de vesculas
seminales (pT3b), N0, M0.
Clnico: corresponde a cT3, N0Nx, M0Mx.

Cncer de prstata en progresin bioqumica:
Tras haber recibido un tratamiento primario con
intencin curativa, tiene un aumento del PSA denido
como recidiva bioqumica.

Cncer de prstata diseminado:
Anatomopatolgico: se comprueba la presencia de
un adenoCA con N1 y/o M1 y/o un tumor primario jo
o que invade estructuras adyacentes distintas de las
vesculas seminales (pT4).
Clnica: corresponde a estadio N1 o M1 o cT4.
Para pacientes con enfermedad localizada o
localmente avanzada:
Clasicacin de DAmico :
Bajo riesgo: cT1cT2a y SG <7 y PSA <10 ng/ml.
Riesgo intermedio: cT2b SG = 7 PSA 10 -20 ng/ml.
Alto riesgo: cT3 o mayor Gleason >7 o PSA >20 ng/ml.
Sobrevida libre de metstasis a 10 aos:

81% bien diferenciados
58 % moderadamente diferenciados
26 % mal diferenciados
TR: 18% S
PSA: S 20% E 60-70%
ECO TR + Biopsia
*Cintigrafa Osea
*TAC/RNM
Contamos con
Evala residuo
post-miccional.
Tamao
prosttico.
Caractersticas de
las zonas
prostticas.
Calcificaciones
locales.
Lesiones
hipoecoicas.
Se pueden tomar
biopsia
ecodirigidas de las
distintas zonas.
BIOPSIA
Biopsia confirma diagnstico
Indicaciones:
APE >4
Velocidad APE > 0,75
APE Edad elevado.
TR alterado ndulo duro o aumento de consistencia.
Puede ser
TR, TU y va perineal
Ms usada la TR ECOguiada.
Una biopsia estndar son 8 a 12 muestras
TAC podra ser til en estados >T2 con Gleason
> 6 y PSA >20, no es un examen recomendable.
S es necesario en la planificacin de la Radioterapia.
Cintigrafia sea: mayor S para metstasis seas.
Con APE < 10 y en pacientes sin dolor seo no se justifica.
Tablas que utilizan la etapificacin clnica, el APE y
el grado de Gleason de la biopsia

Mltiples opciones
Conducta expectante
Vigilancia activa
Prostatectoma Radical
Radioterapia
Braquiterapia
Hormonoterapia
Conducta Expectante
Es recomendado en pacientes donde la terapia agresiva no
es posible
Se basa en tratamiento sintomtico no curativo retardado
Vigilancia Activa
Evita el sobre tratar a pacientes
Ideal en:
Bajo riesgo
Exp. Vida <10 aos
Tumor: bien diferenciado, bajo volumen/estadio/ PSA

Paciente: Expectativa de vida limitada
-Hombre viejo, comorbilidad asociada
-Psicolgicamente apropiado (bajo nivel de ansiedad)
-Tto. hormonal para progresin
Condiciones:
-Eleccin informada
-Posibilidad de seguimiento regular para reconocer
progresin precoz

Extirpacin de prstata completa, con
vesculas seminales
Extirpacin cadena ilaco-obturatriz bilateral.


Indicaciones
Riesgo Bajo e intermedio
Expectativa de vida >10 aos
Pacientes menores de 75 aos
Buenas condiciones generales

Recomendaciones
Terapia neoadyuvante con anlogos GHRH no efectiva
Preservacin de nervios
Potencia previa de pacientes
Bajo riesgo de compromiso extracapsular
Incontinencia urinaria: 2%
Impotencia: 50-100 %
Estenosis de anastomosis
Uretro-vesical: +- 5 %
nica que ha demostrado mejorar sobrevida
Linfadenectoma
Indicada en pacientes de alto riesgo
En riesgo bajo e intermedio es controversial
No se recomienda con PSA <10 y un SG 6.
Terapia hormonal adyuvante es controversial
Se recomienda no realizar en
E.V. <10 aos
Posterior a RT
Alto grado de avance local
Vara el manejo segn riesgo:
Bajo: 74 Gy
Intermedio: dosis ascendentes (76 a 81 Gy)
Alto: Dosis ascendentes + Hormonoterapia x 3 aos

Indicaciones
PCa localizado que rechazan ciruga
Luego de PR en pacientes T3 o bordes quirrgicos (+)
T3-T4 y alto riesgo + hormonoterapia por 3 aos

Castracin:
Mdica
Hormonoterapia
Anlogos/Antagonistas LHRH
Antiandrgenos
Quirrgica
Orquiectoma

Ambas han demostrado igual efectividad.
Deben considerarse las preferencias y condicin del paciente
Indicaciones
PCa avanzado (T3-T4 o
N1)
PCa metastsico
Puede asociarse con
terapia andrognica.
Mayor costo y RAMs
Seguimiento
PSA, DMO y
Testosterona srica
Se deben realizar controles peridicos
Se considera recurrencia
Post PR: >0.2ng/ml
Post RT: > 2ng/ml
Imgenes y cintigrafa no suelen ser necesarias
MINSAL obliga a reetapificar y realizarlas en recadas
Momento y tratamiento de recurrencias es
controversial

Post PR
Realizar RT
Es controversial si
realizar RT a
linfonodos
Post RT
Hormonoterapia
Otras alternativas:
PR, crioterapia, RT
intersticial.
Desde la alteracin
bioqumica y clnica,
pasan 3 aos
Post Hormonoterapia
Falla en lograr valores
<0.4, tienen sobrevida de 1 ao en pacientes con
metstasis
<0.2, tienen sobrevida de 6 ao en pacientes con
metstasis
Se recomienda detener terapia.
No hay consenso en usar terapia hormonal
secundaria por la falta de estudios.

Pacientes hormono resistentes:
Quimioterapia: mitoxantrona y docetaxel para
reduccin de sntomas.
Ketoconazol
Corticoides
Estrogenos

Se debe atender a
Dolor
Constipacin
Anorexia
Nauseas


Fatiga
Depresin
Sntomas derivados
de metstasis
dolor seo
fracturas
colapso vertebral
compresin medular
Se necesita un equipo multidisciplinario


Patologa de alta prevalencia y elevada morbimortalidad
Fundamental screening en poblacin adecuada
Clnica, PSA, TR fundamentales para sospecha
Biopsia nico examen confirmatorio
Mltiples opciones de tratamiento, segn situacin, preferencias y
contexto de cada paciente
Todava muchas reas siguen siendo controversiales
Fundamental un seguimiento estrecho de los pacientes
Siempre considerar calidad de vida, expectativa de vida y
preferencias del paciente frente a recurrencias