CIRUGA LAPAROSCPICA DEL

RIN
INTRODUCCIN
Introduccin:
Los beneficios de la nefrectoma laparoscpica
son un menor requerimiento de medicacin
contra el dolor, estada hospitalaria ms breve,
menor convalecencia y retorno ms rpido a
la actividad completa.

Evaluacin y preparacin del paciente
Preparacin del paciente similar a la de una Cx
a cielo abierto.
Consentimiento informado y explicar posibles
complicaciones: Lesin de rganos adyacentes
y lesiones intestinales no reconocidas.
Informar que puede ser necesaria una
conversin de la ciruga hacia una abierta para
completar el procedimiento de forma segura.

Evaluacin preoperatoria (determinar
contraindicantes de CxL):
Anamnesis meticulosa y examen fsico detallado:
La CxL requiere anestesia general (buscar
contraindicacin en el paciente).
Antecedente de Cx abdominal anterior (no contraindica
la CxL, pero puede alterar la eleccin entre un abordaje
transperitoneal y uno retroperitoneal, posicin del
paciente y sitio de colocacin de trocares).
Enfermedad cardiaca o pulmonar grave (puede
complicarse con el neumoperitoneo, el cual puede
comprometer ventilacin y disminuir el retorno
venoso): EPOC (paciente puede no compensar la
hipercapnia producida por neumoperitoneo).
Evaluacin preoperatoria (determinar
contraindicantes de CxL):
Estudios de lab. e imgenes segn las indicaciones, EKG
y Tele de trax.
Estudios de funcin pulmonar en pacientes con
enfermedad respiratoria o con riesgo clnico elevado
(anamnesis y examen fsico).
Grupo sanguneo, preparacin intestinal (vara), checar
antecedentes de anticoagulacin.
TAC de abdomen para evaluar la ubicacin, tamao y
anomala en rin a operar: reas con estructuras
filiformes perinfricas en la TAC pueden indicar
inflamacin y adherencias significativas. Tambin nos
da datos sobre funcin del otro rin.

Abordaje Qx:
Hay 3 bsicos: Transperitoneal, retroperitoneal y
asistido en forma manual.
Transperitonial: tradicional. Incisiones pequeas,
con espacio operatorio ptimo.
Retroperitoneal: imita Cx abierta (aborda el rin
sin ingresar a cavidad abdominal). Sin embargo,
el tejido adiposo y el espacio operatorio limitado
pueden dificultar la orientacin, observacin y
espaciamiento de los trocares y comprimir
rganos.

Abordaje Qx:
Se pueden lesionar rganos o crear una hernia
durante la dilatacin con baln del espacio
extraperitoneal. Presenta tasas de complicacin,
requerimientos de medicacin contra el dolor,
tiempos de internacin y de retorno a actividades
cotidianas similares a los de la Cx abierta.
Se prefiere en: pacientes con antecedentes de
numerosos antecedentes de procedimientos
quirrgicos abdominales o peritonitis, pacientes
con quistes o masas exofticas en la superficie
posterior del rin.

Abordaje Qx:
Con asistencia manual: dispositivos que
mantienen un neumoperitoneo mientras se
introduce una mano en el abdomen. Este tipo
de Cx permite


NEFRECTOMA SIMPLE
Indicaciones y contraindicaciones.
Indicaciones: tratamiento de la mayora de las
enfermedades renales benignas en las que se
produjo una prdida de la funcin renal:
hipertensin renovascular, enfermedad renal
qustica sintomtica adquirida en pacientes
dializados, nefroesclerosis, pacientes
sintomticos con enfermedad renal poliqustica
autosmica dominante (ERPAD), pielonefrosis
crnica, nefropata por reflujo u obstructiva,
rin displsico multiqustico e HT postinplante
del rin.

Contraindicaciones
Tener precaucin en varias situaciones:
Cuando se efectu una ciruga abdominal previa
puede haber adherencias intrabadominales y ms
posibilidades de que se produzcan lesiones
intestinales durante la insuflacin, la colocacin
de los trocares o la diseccin. El sitio donde se
ingresa con el primer trocar debe estar lejos de
las cicatrices y los campos quirrgicos previos. Se
puede hacer en este caso un abordaje
retroperitoneal.

Contraindicaciones
Obesidad: No es contraindicacin, sin embargo el tejido
adiposo puede dificultar la separacin y la identificacin de
las estructuras anatmicas. Adems, el aumento de la
distancia hasta el campo operatorio podra limitar la
colocacin de los trocares y requerir modificaciones de la
ubicacin tradicionales. El peso del panculo puede
aumentar la presin intraabdominal y limitar el espacio
operativo. Los pacientes obesos tienen ms riesgo de
complicaciones y de conversin.
Pacientes con asas intestinales grandes y dilatadas debido
a leo funcional/obstructivo deben abordarse con
precaucin porque los segmentos intestinales dilatados
pueden limitar el espacio operatorio y podra lesionarse
durante el abordaje, diseccin y cierre de los sitios.
Contraindicaciones
Coagulopatas no corregidas.
Infecciones no tratadas.
Shock hipovolmico.
Contraindicaciones relativas: Pielonefritis
xantogranulomatosa y TB renal (elevada tasa
de conversin).

Posicin del paciente: imagen
Se coloca al paciente en posicin de flanco modificada,
con el ombligo sobre el sitio donde se dobla la camilla.
Esta posicin permite colocar los brazos sobre la camilla
en posicin de mantis religiosa o cruzados sobre el
trax con dos almohadas entre ellos.

Colocacin de los trcares: imagen
Se introduce un trocar de 12 mm por fuera del recto a la altura
del ombligo, un segundo trocar de 10mm en el ombligo y un
trocar de 5mm en la lnea media entre el ombligo y el apndice
xifoides.
En pacientes obesos, todos los trocares se desvan hacia afuera.
Manejo pososperatorio:
Se retira sonda orogstrica al final del
procedimiento.
El paciente empieza a comer cuando lo tolere.
La sonda Foley se retira cuando el paciente
deambula con comodidad.
Paciente se da de alta cuando tolera la dieta.
Actividad irrestricta se realiza en funcin de
molestias del paciente.

Resultados:
Comparables con los de la Cx a cielo abierto,
pero con mucho menos dolor y menos tiempo
de convalecencia.
Requerimientos de analgesia posoperatoria
cuatro veces menores en comparacin con las
incisiones a cielo abierto.
Las estadas hospitalarias disminuyen un 50%
y el tiempo de recuperacin es mucho menor.

Nefrectoma transperitoneal
laparoscpica del donante.
Mismas ventajas antes mencionadas en
comparacin con el abordaje a cielo abierto.
No se demostr que la nefrectoma laparoscpica
para donacin afecte la funcin del aloinjerto o la
supervivencia.
Seleccin del paciente:
Todos los posibles donantes se someten a una
evaluacin mdica. Para asegurar que el donante
queda con una funcin renal adecuada despus
de la nefrectoma.

NEFRECTOMA TRANSPERITONEAL
LAPAROSCPICA DEL DONANTE.
La nefrectoma por va laparoscpica para donacin
requiere imgenes radiolgicas precisas para evaluar la
anatoma arterial y venosa. La TC helicodidal de fase
dual con angiografa tridimensional define la
vascularizacin renal en forma ms adecuada que la
angiografa convencional.
La evaluacin prequirrgica cuidadosa por TC es
importante para identificar la presencia de mltiples
vasos renales antes de la operacin, para hallarlos y
preservarlos durante la diseccin hiliar.
NEFRECTOMA TRANSPERITONEAL
LAPAROSCPICA DEL DONANTE.
El hallazgo de mltiples vasos no contraindica
la nefrectoma laparoscpica para donacin,
pero su identificacin preoperatoria permite
que el cirujano anticipe su presencia en un
momento inicial de la operacin.
Otras consideraciones: IMC y procedimientos
Qx abdominales anteriores (preferible un
abordaje retroperitoneal o a cielo abierto).
Preparacin de la operacin
Similar a una nefrectoma simple, solo que se
le aplica al paciente de 1-2 L de lquido IV
previo a la insuflacin abdominal.
El neumoperitoneo disminuye el flujo
sanguneo renal, pero la hidratacin
abundante mantiene la produccin de orina.
Los pacientes reciben un total de 5-6L de
cristaloides durante el proceso.

Resultados:
Donante:
En comparacin con al abordaje a cielo abierto, el
laparoscpico disminuye en grado significativo la
prdida de sangre, las tasas de reinternacin, el tiempo
de reiniciar la ingestin VO, los requerimientos
analgscios y los tiempos de internacin, de retornar a
actividad completa y de retron al trabajo (16-17% en
comparacin a los 45-52 das en las nefrectomas a
cielo abierto).
Menos complicaciones (aprox. 2-4% de los pacientes y
en 2% de casos se necesit una conversin).

Resultados:
Criterios para conversin:
Sangrado incontrolable, lesiones en los +rganos
adyacentes, anatoma vascular compleja inesperada,
isquemia renal tibia prolongada e incapacidad para
progresar con la diseccin, lo que produce tiempos
de insuflacin prolongados.
Aunque el costo es mayor durante la intervencin, la
recuperacin y el regreso al trabajo rpidos
permiten al final un ahorro en general.
*Cuadro de complicaciones del donante.

Resultados:
Receptor
El neumoperitoneo prolongado al disminuir el flujo
renal, provoca isquemia renal transitoria, necrosis
tubular aguda y alteracin de la funcin del aloijerto.
La funcin inmediata del injerto y las tasas de
supervivencia a largo plazo son similares en los grupos
sometidos a laparoscopa y en los sometidos a ciruga a
cielo abierto.
Tabla de rechazo y funcin del aloinjesrto.
La incidencia de complicaciones quirrgicas en los
receptores parece equivalente en ambos casos.

Abordajes alternativos:
Con asistencia manual: Se demostr que los
tiempos de isquemia caliente y operatorio
mejoraron sobre la ciruga laparoscpica y no
hay diferencias en el tiempo de internacin y
en el que transcurre hasta la recuperacin
total en el donante.

BIOPSIA RENAL (BR)
Es un componente importante de la evaluacin de la proteinuria o
la enfermedad mdica renal de etiologa desconocida.
Indicaciones:
Se indica en tres categoras de pacientes:
Fracaso de la biopsia con aguja por va percutnea, variedades
anatmicas y riesgo elevado de complicaciones hemorrgicas.
Los factores que pueden hacer que el paciente no sea decuado
para la biopsia por va percutnea son obesidad mrbida,
mltiples quistes bilaterales, hbito corporal que imposibilita la
localizacin y rin funcionante nicos.
Contraindicaciones:
Coagulopatas incorregibles, HT no controlada o incapacidad de
tolerar la anestesia gral.

BIOPSIA RENAL (BR)
Imagenologa: Imgenes renales por TC o
ecografa para determinar anomalas como
quistes renales o rin nico.
Posicin del paciente:
BIOPSIA RENAL (BR).
Consideraciones posoperatorias:
Tiempo de internacin depende del edo del paciente, pero la
mayora de los pacientes no internados pueden egresar el mismo
da de la biopsia con oxicodona-paracetamol para el dolor.
Debe prestarse atencin especial al control de la TA.
Los pacientes en los que se requiere reiniciar la anticoagulacin
luego de la operacin necesitan atencin especial.
Resultado:
La hemorragia es la complicacin mayor ms importante asociada
con la biopsia renal por va laparoscpica (VL).
Es esencial reiniciar la anticoagulacin con cuidado.
La causa de la disminucin persistente del hematocrito o de los
sntomas de hipovolemia debe evaluarse por medio de TC.
ENFERMEDAD QUSTICA RENAL
En los sujetos con dolor, infeccin u obstruccin podra necesitarse
exresis del quiste.
Indicaciones:
La aspiracin con aguja suele ser la primera lnea teraputica
para lograr la esclerosis de los quistes renales sintomticos, Sin
embargo esta no siempre es efectiva y puede exponer a los
pacientes al riesgo de fibrosis cuando se abordan quistes
perihiliares.
Bosniak 2 y 3 debido al aumento de probabilidad de neoplasia.
Pacientes con ERPAD: la marsupializacin, la decorticacin o el
destechamiento de los quistes renales por VL permiten aliviar el
dolor hasta en un 83% de las veces (segn estudio realizado).

ENFERMEDAD QUSTICA RENAL
Preparacin del paciente:
Todos los pacientes que se van a someter a biopsia
de un quiste por VL deben saber que si se detecta
una neoplasia maligna, podra ser necesario que se
efecte una reseccin ms amplia, desde una
enucleacin simple hasta una nefrectoma parcial o
radical.
Si hay dudas acerca de la cercana de un quiste
respecto al sistema colector, se efecta una
cistoscopa y se coloca en catter ureteral con el
extremo abierto en el momento de la Cx, el cual se
fija a una sonda Foley y se dispone en el campo.
ENFERMEDAD QUSTICA RENAL
Resultados:
El abordaje laparoscpico es efectivo porque logra
la descompresin y el control del dolor.
La experiencia con la decorticacin de quistes por
VL en casos de ERPAD es limitada, pero se ha
demostrado que genera menos morbilidad con
respecto a la Cx a cielo abierto.
En pacientes con ERPAD y enfermedad terminal
renal en ocasiones se indica la nefrectoma por VL.
Las indicaciones seran: Dolor, HT, infecciones
urinarias recurrentes y hematuria macroscpica.
NEFROPEXIA
Indicaciones:
La nefroptosis se caracteriza por un desplazamiento del rin
significativo hacia abajo (>5cm) cuando el paciente se desplaza
de la posicin de decbito dorsal a la de pie, que causa dolor en
el abdomen o dorso.
La manifestacin ms grave causa la crisis de Dietl, precedida por
dolor severo tipo clico en el torso, nauseas, escalofros,
taquicardia, oliguria y hematuria.
Los pacientes sintomticos suelen ser mujeres jvenes y
delgadas, y el dolor en posicin de pie es el sntoma principal.
Los mejores estudios de Dx para la nefroptosis son la urografa IV
en pie y decbito dorsal o los centellogramas renales.

NEFROPEXIA
Procedimiento:
Entre 6-8 semanas despus de la ciruga se evalan los
sntomas y se obtienen radiografas en posicin de pie y
decbito dorsal para evaluar la eficacia de la reparacin.
Resultados:
Hoy en da la nefropexia es poco indicada. Los pacientes
con nefroptosis suelen ser asintomticos y muchos de los
sintomticos no suelen requerir Cx.
Los sujetos con sntomas importantes y cambios
confirmados en la posicin del rin al ponerse de pie,
podran beneficiarse con este Tx por VL, que es efectivo e
implica menor morbilidad.
PIELOLITOTOMA
Algunos pacientes se benefician con la
pielitotoma por VL:
Individuos con fracaso de la LEOCH.
Procedimientos por va percutnea o
ureteroscopa.
Los pacientes con variedades anatmicas,
como rin pelviano.
Pacientes que presentan clculos
resistentes a la fragmentacin (cistina).

DIVERTICULECTOMA CALICINAL
Estos divertculos son cavidades congnitas
tapizadas por clulas transicionales que se
comunican con el sistema colector a travs de
infundbulos estrechos. Aunque no producen
orina se llenan en forma pasiva de lquido
proveniente del sistema colector, por lo que estn
expuestos a formar clculos debido a la estasis
urinaria.
Sntomas: Dolor en la espalda o flanco, infeccin
y hematuria.
DIVERTICULECTOMA CALICINAL
El mtodo teraputico ideal para los
divertculos calicinales sintomticos es la
exresis de los clculos y la ampliacin del
infundbulo para evitar la estasis de orina o la
ablacin de la cavidad diverticular.
En casos sintomticos se emplea ms el Tx por
va percutnea.
DIVERTICULECTOMA CALICINAL
Indicaciones:
Divertculos perinfrico grandes
Divertculos ubicados en la regin interna,
cerca del hilio renal.
El abordaje laparoscpico permite evacuar los
fragmentos de los clculos, examinar los
divertculos meticulosamente y coagular la
cavidad, asimismo, se puede insertar grasa
perirrenal en la cavidad para disminuir la
probabilidad de recurrencias.

DIVERTICULECTOMA CALICINAL
Procedimiento:
La ubicacin del divertculo suele identificarse con
facilidad por la presencia de adherencias densas
que provienen de la superficie del rin y se dirigen
a la grasa perifrica y de una depresin sobre la
superficie del rin.
Tambin se puede emplear fluoroscopa o ecografa
intraoperatoria para confirmar la ubicacin de los
quistes renales ms profundos.
Resultados:
Se han documentado buenos resultados con el
abordaje laparsocpico.
LAPAROSCOPA PARA NEOPLASIAS
RENALES
La reseccin por VL en manos expertas ofrece un
control equivalente del Ca cuando se compara con
abordajes a cielo abierto.
Con el propsito de evitar la siembra de los orificios de
acceso y la diseminacin tumoral, se deben respetar
varios pasos:
1. Se debe minimizar la manipulacin directa del tej. y
llevar a cabo todos los intentos posibles para lograr la
ruptura del tumor.
2. Es necesario tratar de realizar una diseccin amplia en
bloque para obtener un margen quirrgico adecuado.
LAPAROSCOPA PARA NEOPLASIAS
RENALES
3. Todo tej. que puede ser neoplsico se debe guardar en
una bolsa impermeable y es preciso cubrir el campo
antes de efectuar la morcelacin o la extraccin.
4. Se deben retirar del campo operatorio todos los
instrumentos que pudieron contaminarse.
5. Si se sospecha que el lquido asctico es positivo para
cls. neoplsicas, se enva para su examen citolgico.
6. La TC es la herramienta efectiva para planear la ciruga
y predecir los hallazgos anatomopatolgicos.
NEFRECTOMA RADICAL
Al abordaje laparoscpico del carcinoma de
cls renales es una alternativa segura, efectiva
y mnimamente invasiva a la Cx a cielo abierto.
Los beneficios perioperatorios y de
seguimiento nos indican que es una opcin
perfectamente considerable.

NEFRECTOMA RADICAL
Indicaciones y contraindicaciones:
Contraindicaciones: tumores con trombos en
las venas renal o cava.
Relativas: pacientes con antecedentes de Cx
renal homolateral, infl. perinfrica o Cx
intraabdominal extensa.
Indicaciones: pacientes con estadios
avanzados de Ca de cls renales.

NEFRECTOMA RADICAL
Evaluacin preoperatoria:
Igual a si se programa una Cx a cielo abierto.
Anlisis completo en busca de metstasis: tele de trax o
TC de trax y TC de abdomen.
En pacientes con niveles sricos de calcio o FA elevados y
en los que tienen dolor seo se obtiene una centellografa.
Si se sospecha de trombo tumoral en la vena renal, se
requiere de una RM, flebografa, ecografa o TC
tridimensional.
Se determina funcin de rin CL antes de la Cx (CrS y
observacin renal con TC con contraste). Si hay IR, puede
indicar la realizacin de nefrectoma parcial.

NEFRECTOMA RADICAL
Ubicacin y colocacin de los trocares
Similares a la nefrectoma simple.
Resultados:
Se han documentados resultados inmediatos y
despus de seguimiento por 5 aos, muy
similares a la ciruga por cielo abierto.
NEFRECTOMA PARCIAL
Se demostr que la nefrectoma parcial a cielo abierto
era equivalente a la nefrectoma radical a cielo abierto
en trminos de supervivencia libre de Ca a largo plazo,
cuando el compromiso renal era unilateral, la
enfermedad era unifocal y el tamao tumoral menor a
4cm.
La nefrectoma parcial fue una extensin de la
laparoscopia para tratar lesiones renales pequeas,
que toma los fundamentos de la Cx a cielo abierto. Se
reseca el tejido bajo visin directa y se evala el edo de
los mrgenes durante la operacin.
NEFRECTOMA PARCIAL
La observacin directa y la ecografa por VL
permiten que el laparoscopista identifique
tumores multifocales, determine si el margen
quirrgico es adecuado y mantenga la orientacin
con respecto al sistema colector y al hilio renal.
Si es necesario se puede resecar l sistema
colector junto con la pieza quirrgica para
obtener mrgenes quirrgicos adecuados y luego
ste puede recuperarse.
NEFRECTOMA PARCIAL
Desafos adicionales asociados a la CxL:
hemostasia y cierre del sistema colector.
Cierre primario del sistema colector de orina:
es difcil por VL. Se concentra en el uso de
selladores para reparar el sistema colector.
En las masas renales slidas se puede realizar
CCN por VL en forma segura con modalidades
innovadoras para lograr la hemostasia,
logrando objetivos Qx bastante similares a los d
la CCN a cielo abierto como mtodo efectivo
para tratar tumores renales pequeos.
COMPLICACIONES DE LA CX RENAL
LAPAROSCPICA
Complicaciones del abordaje: lesin de rganos
slidos, lesin intestinal, hematoma de la pared
abdominal y lesiones de los vasos epigstricos.
Complicaciones hemorrgicas: pueden disminuir al
mnimo si se examina el abdomen con cuidado al final
de la Cx. La observacin despus de reducir la PIA
puede revelar vasos sangrantes que estaban obstruidos
por el neumoperitoneo. Tambin se debe examinar el
rea de diseccin Qx y los orificios de acceso de los
trocares en forma meticulosa. Las reas que suelen
sangrar dentro del abdomen luego de la operacin son:
gl. SR, el mesenterio, los vasos gonadales y el mun
ureteral.
COMPLICACIONES DE LA CX RENAL
LAPAROSCPICA
Sobrecarga de volumen: se tiene menos prdidas
sensibles, se produce oliguria vascular
(desaparece al terminar neumoperitoneo).
Oliguria o inestabilidad hemodinmica en
periodo posoperatorio= inicio de evaluacin
para descartar sangrado. Si evaluacin es
negativa, se induce diuresis.
Hernia incisional despus de extraer la pieza
entera.
COMPLICACIONES DE LA CX RENAL
LAPAROSCPICA
Entumecimiento transitorio del muslo.
leo prolongado.
Embolia pulmonar.
Neumona.
Lesin del plexo braquial.
COMPLICACIONES DE LA CX RENAL
LAPAROSCPICA
Lesin intestinal no reconocida: de las ms
devastadoras.
Los pacientes presentan dolor persistente y
creciente en el orificio de acceso del trcar que ms
cerca est de la lesin intestinal.
Signos y sntomas tardos: nausea, diarrea, anorexia,
fiebre escasa, persistencia de ruidos intestinales y
recuento de glbulos blancos bajo o normal.
El edo del paciente se puede deteriorar rpido y dar
paso a inestabilidad hemodinmica y muerte.
Dx: TC.
OTRAS APLICACIONES DE LA CIRUGA
LAPAROSCPICA

DISECCIN LINFTICA PELVIANA
LAPAROSCPICA:
En el Ca de prstata u otras neolpasias
urolgicas malignas es importante determinar
la presencia de compromiso metastsico de
los ganglios linfticos pelvianos ya que esto
determina la extensin del tratamiento y la
posibilidad de que la terapia sea curativa.
Cuadro 104-1 de Ca de prstata.

DISECCIN LINFTICA PELVIANA
LAPAROSCPICA:
Preparacin preoperatoria
El paciente debe conocer bien la razn de la LPL, as como
la manera en que se adaptar este procedimiento a las
opciones teraputicas posteriores. Describirle los riesgos y
las complicaciones ms adecuadas.
Debe tomar laxantes VO el da anterior al procedimiento.
Aplicar una sola dosis de AB parenteral una hora previa al
procedimiento y se tipifica y se evala su sangre previo
del inicio de la Cx.
Despus de la anestesia gral. se coloca una sonda vesical y
una SNG.
El abordaje (transperitoneal o intraperitoneal) depende
de la preferencia del mdico.
DISECCIN LINFTICA PELVIANA
LAPAROSCPICA:
Figura 104-2 A
DISECCIN LINFTICA PELVIANA
AMPLIADA LAPAROSCPICA
Se propone la LPL ms amplia para el Ca de
prstata, con la diseccin que incluye el tej.
linftico ganglionar que cubre la art. iliaca
externa y las comunes. Sin embargo, esta slo
se recomienda en el Ca de vejiga, pene o
uretra.
Sigue siendo predominante la linfadenectoma
en la regin del obturador.
DISECCIN LINFTICA PELVIANA
AMPLIADA LAPAROSCPICA
Atencin posoperatoria:
Inicio de la alimentacin la noche posterior de la
ciruga.
La sonda Foley se retira cuando el sujeto est
alerta y deambule.
El dolor se controla con facilidad con opiceos
VO.
Egreso hospitalario dentro de las primera 24 hs y
retorno a actividad completa luego de una
semana.

DISECCIN LINFTICA PELVIANA
AMPLIADA LAPAROSCPICA
Resultados:
Beneficios similares a los ya comentados en el
posoperatorio.
Tiempos intraoperatorios similares a la Cx a
cielo abierto.
Tasas de obtencin de ganglios linfticos,
falsos negativos y complicaciones de la LPL
similares a la de cielo abierto.
LINFADENECTOMA RETROPERITONEAL
LAPAROSCPICA PARA EL CA DE
TESTCULO
La quimioterapia basada en cisplatino propici tasas
muy altas de curacin para todos los estadios de Ca de
testculo, sta produce una toxicidad significativa, por
lo que en el Ca de cels. germinales no seminomatoso
(TCGNS) en estadio bajo es preferible emplear
linfadenectoma retroperitoneal (LRP)
La LRP es muy efectiva para estadificar y tratar el Ca
cuando se desarrolla una modalidad anatmica
modificada para la conservacin de los nervios.
La LRP redujo la morbilidad operatoria y se preserv la
eyaculacin antergrada (ms posibilidad de
fertilidad).
LINFADENECTOMA RETROPERITONEAL
LAPAROSCPICA PARA EL CA DE
TESTCULO
La exploracin laparsocpica de la cavidad
abdominal en busca de un testculo abdominal no
palpable fue una de las primeras aplicaciones.
La LRPL no se defini como un procedimiento
quirrgico teraputico porque la mayor parte de
los pacientes con tej. linftico metasttasico
luego se someti a quimioterapia combinada
adyuvante.
La LRP slo se debe efectuar si el punto final
urolgico va a ser equivalente al de la Cx a cielo
abierto.

LINFADENECTOMA RETROPERITONEAL
LAPAROSCPICA PARA EL CA DE
TESTCULO
Cuadro 104-3

LINFADENECTOMA RETROPERITONEAL
LAPAROSCPICA PARA EL CA DE
TESTCULO
Candidato ideal: hombre sano y delgado sin antecedentes
de Cx abdominal y cuya pieza de orquiectoma albergue un
TCGNS clasificado en estadio clnico I
Preparacin del paciente
El paciente debe conocer todas las otras opciones (LRP
abierta o conducta expectante).
Debe conocer las complicaciones.
Se ofrece a todos los pacientes donar sangre autloga y
guardar esperma previo a la operacin.
El paciente se comete a preparacin mecnica del
intestino la noche previa y slo toma lquido hasta la
medianoche.

LINFADENECTOMA RETROPERITONEAL
LAPAROSCPICA PARA EL CA DE
TESTCULO
Abordaje quirrgico imagen
Se prefiere el abordaje trasperitoneal. Figura
104-6

LINFADENECTOMA RETROPERITONEAL
LAPAROSCPICA PARA EL CA DE
TESTCULO
Linfadenectoma retroperitoneal por va laparoscpica
posquimioterapia o posradiacin:
Los pacientes con tumores de cels. germinales
avanzados que se diagnosticaron desde el comienzo o
despus de la LRP podran requerir quiemioterapia
basada en cisplatino.
La LRP despus de la quimioterapia o radioterapia
puede ser muy compleja en ambas tcnicas: los planos
tisulares estn distorsionados y fijos debido a la
reaccin desmoplsica con las estructuras perifrcias
importantes, especialmente con los grandes vasos.

LINFADENECTOMA RETROPERITONEAL
LAPAROSCPICA PARA EL CA DE
TESTCULO
Atencin posoperatoria
Si la LRP es exitosa se realizan indicaciones
posoperatoria habituales.
Tolerancia de lquidos VO las primeras 24 hs,
egreso hospitalario entre 2-4 das despus de
la operacin, 10-20 das para retomar
actividad completa.

RESECCIN LAPAROSCPICA DEL
VARICOCELE
Diagnstico e indicaciones
Los varicoceles se suelen identificar en el examen fsico
y se clasifican en grados de acuerdo con su tamao,
aspecto o ambos.
Los subclnicos se detectan por imagen como: Doppler,
angiografa con radionclidos y flebografa.
La ligadura de varices slo se indica para pacientes con
manifestaciones clnicas, esterilidad, adolescentes con
retraso del crecimiento testicular y dolor escrotal no
atribuible a otras patologas.

RESECCIN LAPAROSCPICA DEL
VARICOCELE
Contraindicaciones: antecedente de una ligadura
retroperitoneal de las vrices que fracas y
numerosas cirugas abdominales que impiden la
insercin segura del trocar.
Resultados:
Por lo gral. la varicocelectoma por va
laparscpica es un procedimiento ambulatorio,
aunque puede que algunos pacientes tengan que
pasar la noche en el hospital para recuperarse de
la anestesia.

DISECCIN LAPAROSCPICA DE LAS
VESCULAS SEMINALES
Contraindicaciones:
Ciruga previa de la vescula seminal
(infrecuente).
Antecedente de varias cirugas abdominales
que impiden una insercin segura de los
trocares y de la diseccin de la pelvis
(relativa).
Radioterapia pelviana (relativa).

DISECCIN LAPAROSCPICA DE LAS
VESCULAS SEMINALES
Tcnicas alternativas:
Entre las alternativas al abordaje laparoscpico se incluyen las disecciones
transperineal, transvesival, paravesical, retrovesical y transcoccigea. El
destechamineto transuretral es la tcnica preferida para los quistes de la
lnea madia.
Resultado:
La diseccin de la vescula seminal por va laparoscpica es un abordaje
eficaz mnimamente invasivo para el caso infrecuente de un quiste en la
vescula seminal que no puede abordarse transuretralmente.
La diseccin laparsocpica segura se puede efectuar en el momento de la
LPL y la prostactectoma perineal y sta parece facilitar la realizacin de la
prostactectoma a expensas de un mayor tiempo operatorio.
La mayor parte de las disecciones laparoscpicas se realizan junto con PRL.
PROSTACTECTOMA RADICAL
LAPAROSCPICA
Debe permitir los resultados oncolgicos
actuales (mrgenes quirrgicos adecuados y
tasas de supervivencia libre de progresin) y la
baja morbilidad de la prostatectoma radical a
cielo abierto, antes de recomendarla como
alternativa quirrgica razonable.

PROSTACTECTOMA RADICAL
LAPAROSCPICA
Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones: iguala que en la abierta.
Contraindicaciones: antecedente de Cx
prosttica a cielo abierto (absoluta). Relativas:
Cx abdominal previa, Cx anterior sobre
vesculas seminales, Cx prosttica previa
transuretral antecedente de radioterapia
sobre pelvis y numerosas biopsias prostticas.

PROSTACTECTOMA RADICAL
LAPAROSCPICA
Tcnica: Imagen 104-14

PROSTACTECTOMA RADICAL
LAPAROSCPICA
Resultados oncolgicos:
La nica manera disponible de determinar si la
PRL es adecuada desde el punto de vista
oncolgico es comparar los mrgenes
quirrgicos con los de la PRR (**Cuadro 104-5)
PROSTACTECTOMA RADICAL
LAPAROSCPICA
Morbilidad quirrgica
Incontinencia: tasas de la PRR son mejores
que las de la PRL (en cirujanos con gran
experiencia).
Impotencia: tasas mejores en PRR que en PRL.
Morbilidad perioperatoria de la PRL es similar
a la PRR

ABLACIN LAPAROSCPICA DEL
LINFOCELE
Son ms comunes despus de trasplante renal o
LP por Ca de prstata.
Se intervienen los linfoceles que desplazan la
vejiga, obstruyen las venas pelvianas y los
linfticos de los miembros inferiores con
produccin de edema, o comprimen un urter
trasplantado.
La linfocelectoma laparsocpica se convirti en
una alternativa razonable al drenaje a cielo
abierto porque reduce la morbilidad quirrgica a
la vez que mantiene una eficacia comparable.
ABLACIN LAPAROSCPICA DEL
LINFOCELE
Contraindicaciones:
Relativas: los linfoceles ubicados por fuera y
detrs o debajo de un rin trasplantado
pueden ser difciles de abordar por va
laparoscpica.
Antecedente de numerosas cirugas
abdominales transperitoneales que impiden
insertar la vaina del trocar en forma segura y
disecar la pelvis.
ABLACIN LAPAROSCPICA DEL
LINFOCELE
Complicaciones:
Durante la localizacin o el drenaje del linfocele se
puede producir una cistotoma o una lesin inadvertida
del parnquima del rin trasplantado. La cistostoma
se repara por va laparoscpica con puntos
extracorpreos y se usan medidas convencionales para
lograr la hemostasia para controlar el sangrado del
parnquima renal lesionado. Se convierte en Cx a cielo
abierto cuando estas medidas fracasan o el linfocele no
puede abordarse.
Se puede lesionar el intestino, el urter u otras vsceras
abdominales o pelvianas.
OTRAS APLICACIONES:
Cistectoma parcial y simple por va laparoscpica:
En enfermedades benignas de la vejiga.
Cistectoma radical por va laparoscpica:
Se necesitan estudios comparativos en el largo plazo
antes de determinar la verdadera utilidad de este
procedimiento laparoscpico tan avanzado.
Exresis de los remanentes del uraco por va
laparoscpica:
Buenos resultados, con un tiempo operatorio medio de
3 horas y retorno de actividad normal en las siguientes
dos semanas (en estudios realizados).
OTRAS APLICACIONES:
Diverticulectoma vesical por va laparoscpica
Los divertculos que afectan la regin externa, la cpula o la
regin anterior de la vejiga pueden abordarse con facilidad
para su diseccin y reparacin por medio de tcnicas
laparoscpicas.
Antes de la operacin se debe determinar la ubicacin del
urter en relacin con los divertculos y se sugiere colocar
un tutor ureteral con extremo hueco.
Luego de la Cx se deja una sonda Foley durante 10 das y se
programa la cistografa en ese momento.
Todas las obstrucciones del cuello de la vejiga deben
tratarse por va trasuretral antes de la intervencin
laparoscpica o despus de ella.
OTRAS APLICACIONES:
Ampliacin vesical laparoscpica:
Hay casos exitosos de ampliacin vesical laparoscpica
en los que se emplearon segmentos de leon, colon y
estmago, as como autoampliaciones y
desderivaciones por va laparoscpica, con un
seguimiento inicial con resultados satisfactorias.
Sin embargo estas cirugas requirieron tiempos
prolongados en quirfano. Hasta no demostrar un
beneficio en la mortalidad con la misma eficacia en
comparacin con la ciruga abierta, estos
procedimientos slo deben ofrecerse a pacientes
seleccionados.
OTRAS APLICACIONES:
Conducto urinario por va laparoscpica (VL)
Conductos urinarios de leon por VL junto con
cistectoma y en forma independiente de la
cistectoma.
Estos procedimientos son demandantes desde el
punto de vista tcnico y la experiencia en ellos es
limitada.
Hasta no demostrar un beneficio en la mortalidad
con la misma eficacia en comparacin con la
ciruga abierta, estos procedimientos slo deben
ofrecerse a pacientes seleccionados.
OTRAS APLICACIONES:
Reparacin de eventraciones/eventraciones paraostmicas.
Estas se producen despus de una CxGU mayor como la
cistoprostatectoma radical, la exenteracin anterior, la
nefrectoma o la LRP.
Luego de construir una derivacin urinaria con intestino del
gado o grueso, la eventracin paraostmica es un problema
preocupante que se presenta en pacientes sometidos a Cx
GU mayor. Esta se debe a factores de obesidad significativa,
fijacin inadecuada del conducto a la aponeurosis del recto
que la rodea o la creacin de una apertura en la
aponeurosis que es demasiado amplia.
La CxL ofrece un abordaje excelente para ambos casos.
Bibliografa: