el embarazo, parto y puerperio, y del recin nacido Disposiciones Generales Consulta pregestacional se debe de fomentar. 3 mese antes de intentar embarazo- objetivo otorgar educacin, valorar estado de salud, reducir factores de riesgo, lograr peso ideal, ingerir acido flico-evitar defectos tubo neural. Realizar historia clnica completa y ex. Lab. Objetivo final detectar alteraciones que incrementar riesgo obsttrico para un adecuado control prenatal, embarazo, parto fisiolgico y puerperio. Recomendar un periodo intergensico de 2-5 aos Planificar. Las unidades de salud que brinden urgencias obsttricas x24h. Sin emergencias-trasladada. Proporcionar acido flico durante todo el embarazo. Embarazo y lactancia evitar tabaco, alcohol y psicotrpicos. OMS recomienda parto en institucin de salud y personal calificado disminuir mortalidad materna. Atencin del embarazo En la primera visita Historia clnica: Diagnostico embarazo: clnico, Lab, US. Bsqueda factores riesgo: AHF, APNP, APP. AGO: embarazos previos, resoluciones obsttricas, cesrea, preeclampsia, hemorragia obsttrica.
Bsqueda factores de riesgo DMG: Familiares 1er grado. Edad >25a. Peso al nacer >4kg Peso >90kg IMC >30 antes embarazo. Glucosa hora >130 mg/dl Hijos nacimiento >4000 g Antecedentes bito. Aborto recurrente. Hijos malformaciones congnitas. HTAC
Buscar en todas las embarazadas. EN CASO DE DMG referir 2do o 3er nivel 6-12 semanas termino gestacin realizar CTOG.
Bsqueda sustancias teratognicas.
Exploracin fsica completa: Somatometria Fondo uterino FC fetal (en su caso) Toma citologa cervico-vaginal (en caso de no tener uno actualizado).
Prescripcin de:
Medidas higinico dietticas: Hierro, acido flico, administracin toxoide antitetnico y 2da y ultima dosis a 4 y 8 semanas posteriores. En su caso otros medicamentos
Solicitar: BH, Grupo sanguneo, Rh, glucosa ayuno y hora (50g), Cr, Ac rico, EGO, deteccin sfilis (12 S) VIH, CON AUTORIZACION.
SE RECOMIENDA 1 consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas; 2 consulta: entre 22 - 24 semanas; 3 consulta: entre 27 - 29 semanas; 4 consulta: entre 33 - 35 semanas; 5 consulta: entre 38 40 semanas.
De acuerdo a valoracin clnica y evolucin del embarazo, se podr solicitar estudio ultrasonogrfico. Todo embarazo de mas de 40 semanas deber ser trasladado al segundo nivel. Informar posibles complicaciones durante el embarazo y puerperio. Signos y sntomas de alarma: 1 Presencia de hemorragia 2 Prdidas transvaginales lquido amnitico, sangre o secrecin anormal 3 Presencia de contraccin uterina 4 Disminucin de la movilidad fetal 5 Cefalea 6 Acfenos 7 Fosfenos 8 Edema de miembros inferiores 9 Fiebre 10 Disuria 11 Flujo transvaginal Proporcionar un carnet perinatal que contenga: Ficha identificacin AEF APP AGO Factores riesgo Evolucin del embarazo en cada consulta: Fecha Edad gestacional Peso PA Fondo uterino FCF Resultados lab. Observaciones Resultado atencin obsttrica Factores de riego embarazos posteriores Mensajes de la importancia lactancia materna Prevencin de bajo peso al nacimiento Seguir los criterios y procedimientos bsicos para la prevencin, deteccin factores de riesgo y manejo adecuado de la amenaza de parto pretermino. Ver el apndice E. APENDICE NORMATIVO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS PESO AL NACER EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONAL GRAFICAS DE BATTAGLIA/LUBCHENCO Y JURADO GARCIA (CRITERIOS DE CLASIFICACION) Deteccin oportuna tres meses antes del embarazo y durante la gestacin. Detectar la restriccin del crecimiento intrauterino mediante: seguimiento peso materno, dono uterino, de ser posible USG.
Atencin del parto Priorizar el parto natural en primigestas en caso de no existir contraindicaciones. Al ingreso abrir expediente clnico y se integrara un partograma (apndice B) Durante en trabajo de parto propiciar la deambulacin alternada con reposo. Criterio medico: uso de analgsico, sedantes anestesia durante trabajo de parto. Lo mismo induccin de trabajo de parte y ruptura artificial de membranas. Seguir el lineamiento tcnico-medico para la practica de la operacin cesrea. La tricotoma, enema evacuante, episiotoma obedecer a la indicacin medica y la mujer debe ser informada previamente. El registro e interpretacin de la contractibilidad uterina y FCF 30 minutos en fase activa y cada 15 en la segunda etapa del trabajo de parto. Registro interpretacin de modificaciones cervicales realizarse de acurdo a evolucin del tp. Signos vitales x 1h. TODO procedimiento debe ser registrado en el expediente clnico.
No realizar la maniobra de Kristeller durante el periodo expulsivo. Pinzamiento de cordn 30-60 s despus del nacimiento, previa aspiracin de secreciones nasales. Manejo tercer periodo de parto: Traccin de cordn umbilical, aplicacin oxitcica 10 UI IM Hombro, masaje uterino. Comprobar integridad de placenta y membranas. Revisar sangrado trasvaginal escaso, pulso y presin normales. Revisin de la cavidad por personal calificado en caso de retencin de restos placentarios. Purperas Rh (-) se deber pinzar el cordn umbilical nicamente en el extremo que corresponde al recin nacido, dejando sin pinzar su extremo placentario y se evitar, en lo posible, la revisin de la cavidad uterina. Registrar el expediente clnico: Tipo y atencin del parto. Fecha y hora de nacimiento. Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, talla, permetro ceflico, valoracin Apgar, Silverman Anderson, edad gestacional, estado de salud, pronstico, aplicacin de medicamentos o vacunas. Anotar si existen anomalas congnitas, enfermedades, o lesiones. Atencin al puerperio Puerperio inmediato (revisar): En caso episiotoma, episiorrafia por hemorragia o hematoma en la 1era hora. Cada 4 horas: FC, PA, Temp, hemorragia trasvaginal, tono altura del tero, uresis. En la primeras 8 horas: deambulacin , hidratacin, alimentacin. Exploracin vaginal antes egreso. (24h sin complicaciones). Madre Rh-, RN Rh+, Coombs indirecta -, aplicar Ig anti Rho en las primeras 72 hrs.
Puerperio mediato y tardo: Proporcionar 2 consultas, 15 das y al final. Vigilar involucin uterina, PA, FC, Temp. Proporcionar info cuidados RN, lactancia materna exclusiva, nutricin madre y cambios emocionales. Proporcionar info riesgo periodo intergensico menor a 2 aos.
Atencin al Recin nacido Asistencia al momento del nacimiento, 3-5 das, 28 das. Toda unidad medica que proporcione atencin obsttrica debe contar con: o Reanimacin neonatal o Manejo del cordn umbilical o Valoracin de Apgar, conforme al Apndice Normativo F o Valoracin de Silverman Anderson. o Prevencin de cuadros hemorrgicos con vitamina K 1mg IM o Prevencin de oftalmopata purulenta con antibitico local o Exmenes fsico y antropomtrico completos o Valoracin de la edad gestacional o madurez fsica y neuromuscular de acuerdo al Apndice Normativo G o Vacunacin de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana en la materia Alojamiento conjunto
Alimentacin exclusiva del seno materno o leche humana Toma del tamiz a partir de las 72 hrs. Valorar la edad gestacional y maduracin neurolgica, empleando el mtodo de capurro o ballard modificado de acuerdo al apndice H. Realizar un examen fsico al RN valorando: Aspecto general Piel Cabeza y cara Ojos Odos Nariz Boca Cuello Trax Cardiovascular Abdomen Genitales Ano Tronco y columna vertebral Extremidades Estado neuromuscular
Evitar el ayuno por mas de 4 horas (contraindicacin). Tomar signos vitales x8h Evitar decbito ventral (muerte sbita) Evitar como rutina la circuncisin.
Proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses del RN y promover continuarla hasta el 2do ao de vida. Vigilar el uso de medicamentos (apndice D) No promover el uso de formulas. La entrega de leche a <4 meses solo con prescripcin mdica. Manejo del nio con bajo peso al nacimiento Promover que se lleve a cabo en 2do o 3er nivel por personal especializado. Al nacimiento utilizar la curva de crecimiento intrauterino para clasificar al RN y tomar la medidas pertinente conforme al apndice E. Alimentacin leche de la madre. Instruir padres cuidados domiciliarios.
Prevencin y deteccin de enfermedades metablicas congnitas. Se debe tomar muestra para el tamiz neonatal, tomando muestra del taln, idealmente, y a partir de las 72 horas del nacimiento hasta los 5 das de vida. Promocin a la salud materna y perinatal Desarrollar acciones de educacin para la salud, orientadas a favorecer cambios de actitud y aptitud en relacin con la salud perinatal, a fin de lograr una maternidad, ambientes de trabajo y hogares saludables, mediante el autocuidado de la salud y el fortalecimiento de factores promotores de la misma. Proporcionar informacin: La calidad alimentaria, nutricional e higiene de los alimentos. El uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia con efectos indeseables en el feto o en el nio. Las ventajas de la lactancia materna exclusiva, la tcnica de amamantamiento y la atencin de los problemas ms frecuentes. Los cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de alarma que requieren atencin mdica urgente, as como el lugar donde acudir para la atencin. Los signos del inicio del parto y conducta ante los mismos. Los cuidados del recin nacido y signos de alarma que requieren atencin mdica urgente. La importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas del nio. La prevencin y control de enfermedades diarreicas y manejo del sobre vida suero oral. Los esquemas de vacunacin. La planificacin familiar desde el control prenatal y de los mtodos posparto. La deteccin oportuna de los defectos al nacimiento. La prevencin del retraso mental por hipotiroidismo congnito y otros errores del metabolismo. Los cambios fsicos y emocionales de la embarazada. La importancia de la participacin de la pareja y/o la familia durante el proceso grvido-puerperal.
APNDICES APNDICE NORMATIVO A ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGN LA EDAD GESTACIONAL Se deber medir a partir del borde superior de la snfisis del pubis, hasta alcanzar el fondo uterino.
Normal. Cuando est entre los percentiles 10 y 90 de la curva de altura del fondo uterino, segn edad gestacional. Se continuar con los controles normales.
Anormal. Cuando se encuentra por debajo del percentil 10 o por encima del 90 de la curva de altura del fondo uterino, segn edad gestacional. Amerita la investigacin y tratamiento de los factores condicionantes y la orientacin nutricional correspondiente. Se deber citar cada 15 das y consultar con el especialista. APNDICE NORMATIVO B PARTOGRAMA FECHA
HORA
F.C.F. 160
(X) 140
100
80
D 10
I 9
L 8
A 7
T 6
A 5
C 4
I 3
O 2
N 1
0
IV III II I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NOMBRE EDAD ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS MEDICO OBSERVACIONES APNDICE NORMATIVO C EVALUACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN. Se necesita conocer, con seguridad, el peso pregestacional y la talla.
El IMC no est validado en pberes ni en mujeres con estatura menor de 1.50 metros y no deber usarse en estos casos.
En adolescentes, se recomienda el lmite superior de la ganancia deseable.
En mujeres pequeas (<1.50 m) se recomienda el lmite inferior de la ganancia deseable. kg/m menos de 18.5 18.5 a 24.9 25 a 29.9 30 a 34.9 Ms de 40 Consideracin bajo peso peso ideal sobrepeso obesidad obesidad extrema La ganancia deseable de peso, durante el embarazo, es: Mujeres con IMC bajo Mujeres con IMC normal Mujeres con IMC alto Mujeres con IMC muy alto 12.5 - 18.0 kg 11.35-15.89 kg 6.81 - 11.35 kg 4.00 - 9.0 kg APNDICE NORMATIVO D CATEGORIAS DE MEDICAMENTOS SEGN EL RIESGO FETAL. A No existe riesgo sobre el feto. Aprobado su uso en el embarazo B No existe evidencia de riesgo en fetos humanos. Existe posible evidencia de toxicidad en animales C El riesgo sobre el feto, en humanos, es desconocido. Existe evidencia definitiva de toxicidad fetal en animales D Existe evidencia de dao sobre el feto. Puede utilizarse, en caso de que se justifique su beneficio y no exista otra alternativa X Est contraindicado su uso durante el embarazo * Obstet & Gynecol 2009; 3: 425-432 ANTIBIOTICOS CLASIFICACIN Penicilinas B Cefalosporinas B Monobactmicos B Carbapenemos C Tetraciclinas D Aminoglucsidos Gentamicina C Amikacina C Kanamicina D Estreptomicina D Tobramicina C Macrlidos Eritromicina Claritromicina Azitromicina
B C B Vancomicina C Clindamicina B Quinolonas C Metronidazol B Trimetoprim- Sulfametoxazol C Sulfonamidas B Nitrofurantona B Zidovudina D
ANTIFMICOS Etambutol B Rifampicina C Isoniazida C ANTIPARASITARIOS Mebendazol C Metronidazol B Quinina X Cloroquina C Primetamina B Prazicuantel C ANTICONVULSIVANTES Difenilhidantoina D Fenobarbital D Acido Valproico D Carbamazepina C Etosuximida Primidona C D Trimetadiona D Clonazepam C Lamotrigina C Gabapentin C MEDICAMENTOS TERATOGENICOS
INHIBIDORES DE LA ECA C Y D Metotrexate X Andrgenos X Cumarina X Retinoides X OVULOS VAGINALES Clotrimazol B Miconazol B Butoconazol C Nistatina B Agente Teratgeno Efectos Tabaco Peso bajo al nacimiento, parto pretrmino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y aborto. Alcohol Restriccin en el crecimiento intrauterino, disfuncin en el sistema nervioso central, microcefalia, malformaciones en cara y otros rganos. Cocana Atresia de intestino, malformaciones en corazn, rin y cara, microcefalia, restriccin en el crecimiento intrauterino, lesiones cerebrales, muerte fetal, enterocolitis necrotizante. Cumarina (warfarina) Sndrome warfarnico cuando se administra en la semana 6 a 10 de la gestacin: Hipoplasia nasal, microftalmia, hipoplasia de extremidades, restriccin en el crecimiento intrauterino, enfermedad cardiovascular y del sistema nervioso central. Yodo radioactivo Alteraciones en la glndula tiroides del feto. Talidomida Focomelia, malformaciones en corazn y gastrointestinales. Retinoides y derivados Aborto, defectos en el sistema nervioso central, agenesia del timo, malformaciones en corazn, dismorfismo craneofacial, microftalmia. APNDICE NORMATIVO E CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS PESO AL NACER EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONAL GRAFICAS DE BATTAGLIA/LUBCHENCO Y JURADO GARCIA De acuerdo con el peso del recin nacido y a las semanas de gestacin calculadas por fecha de ltima regla, se ubica en las grficas para su clasificacin y adopcin de medidas integrales.
DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL:
PRETERMINO. Todo recin nacido antes de la semana 37 de gestacin. DE TERMINO. Los recin nacidos entre las semanas 37 a 42 de gestacin.
RESPECTO DE SU PESO AL NACER:
PEQUEO. Con peso por debajo del percentil 10, correspondiente a su edad gestacional. APROPIADO O ADECUADO. Cuyo peso se localiza entre los percentiles 10 y 90 correspondiente a su edad gestacional. GRANDE. Con peso por arriba del percentil 90 correspondiente a su edad gestacional. APNDICE NORMATIVO E PESO AL NACER RELACIONADO CON LA EDAD GESTACIONAL. APNDICE NORMATIVO F VALORACIN DEL RECIEN NACIDO. De acuerdo con el mtodo de Apgar, se valorar al recin nacido al minuto y los cinco minutos. La valoracin a los cinco minutos dar la calificacin del estado de salud del recin nacido. De acuerdo con los hallazgos obtenidos, se clasificar de la siguiente manera:
Sin depresin: 7 a 10 puntos Depresin moderada: 4 a 6 puntos Depresin severa: 3 puntos o menos
Al recin nacido con calificacin de 7 o ms, se le considera normal. Se deber continuar su atencin.
El recin nacido con calificacin de 6 o menos, amerita atencin especial. SIGNO O 1 2 FRECUENCIA CARDIACA AUSENTE MENOR DE 100 MAYOR DE 100 ESFUERZO RESPIRATORIO AUSENTE REGULAR E HIPOVENTILACION BUENO, LLANTO FUERTE TONO MUSCULAR FLACIDO ALGUNA FLEXION DE LAS EXTREMIDADES MOVIMIENTOS ACTIVOS BUENA FLEXION IRRITABILIDAD REFLEJA SIN RESPUESTA LLANTO, ALGUNA MOVILIDAD LLANTO VIGOROSO COLOR AZUL, PALIDO CUERPO SONROSADO MANOS Y PIES AZULES COMPLETAMENTE SONROSADO APNDICE NORMATIVO G EDAD GESTACIONAL METODO DE CAPURRO PARA EVALUAR LA EDAD GESTACIONAL Se utilizan cinco datos somticos:
1. Formacin del pezn. 2. Textura de la piel. 3. Forma de la oreja. 4. Tamao del seno (mama) 5. Surcos plantares.
Dos signos neurolgicos:
I. signo "de la bufanda" II. signo "cabeza en gota". Cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 horas de nacido, se utilizarn slo cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del pezn) y se agregan los dos signos neurolgicos (columna "B").
Se suman los valores de los datos somticos y los signos neurolgicos, agregando una constante de 200 das, para obtener la edad gestacional.
Cuando el nio tiene signos de dao cerebral o disfuncin neurolgicas se utilizan los cinco datos somticos de la columna A, agregando una constante de 204 das, para obtener la edad gestacional.
De acuerdo con los hallazgos, se clasificarn de la siguiente manera:
Pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria o pasar a terapia intensiva, de acuerdo con su condicin.
Trmino: cuando el recin nacido sume de 260 a 294 das de gestacin; pasar, si las condiciones lo permiten, con su madre en alojamiento conjunto y se iniciar la lactancia materna exclusiva.
Postrmino: si el recin nacido tiene 295 das o ms de gestacin, deber observarse durante las primeras 12 horas, ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten, pasar con su madre, en alojamiento conjunto, e iniciar la lactancia materna.
APNDICE NORMATIVO H VALORACION FISICO-NEUROLOGICA METODO DE BALLARD MODIFICADO PARA VALORACION FISICO- NEUROLOGICA Mtodo de Ballard modificado
Utiliza 7 signos fsicos:
1. Piel 2. Lanugo 3. superficie plantar 4. Mama 5. ojo/oreja 6. genitales masculinos 7. genitales femeninos
Utiliza 6 signos neuromusculares:
I. Postura II. ventana cuadrada en la mueca III. rebote de brazos IV. ngulo poplteo V. signo de la bufanda VI. taln oreja
El valor deber compararse con una escala de madurez que establece las semanas de edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera:
Pretrmino: De 28 a menos de 37 semanas o de 10 a 30 puntos; se transferir para continuar la atencin a nivel hospitalario y/o terapia intensiva de acuerdo con su condicin.
Trmino: De 37 a menos de 42 semanas o de 35 a 40 puntos
Postrmino: De 42 semanas o ms, tambin de 45 a 50 puntos; deber observarse presencia de hipoglicemia, hipomagnesemia, hipocalcemia.
APNDICE NORMATIVO I
APNDICE NORMATIVO J VALORES NORMALES DE LA CURVA DE TOLERACIA A LA GLUCOSA POSCARGA DE 100 GR DURANTE EL EMBARAZO ayuno 95 mg/dl 5.3 mmol/L* 1 hora 180 mg/dl 10.0 mmol/L 2 horas 155 mg/dl 8.6 mmol/L 3 horas 140 mg/dl 7.8 mmol/L American Diabetes Association, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care, 32: supp 1, 2009.