EPOC y ASMA

Gonzalo Torres Seplveda

Interno Medicina Interna USS
Dr. Jorge Espejo
EPOC
Enfermedad crnica prevenible y tratable, caracterizada por una limitacin
del flujo areo persistente, generalmente progresiva y asociada a una
reaccin inflamatoria exagerada de las vas areas y del parnquima
pulmonar frente a particulas o gases nocivos.

Mast cell
CD4+cell
(Th2)
Eosinophil
Allergens
Ep cells
ASTHMA
Bronchoconstriction
AHR
Alv macrophage Ep cells
CD8+cell
(Tc1)
Neutrophil
Cigarette smoke
Small airway narrowing
Alveolar destruction
COPD
Reversible
Irreversible
Airflow Limitation
Source: Peter J. Barnes, MD
Fenotipo Bronquitis Crnica
La importancia de identificar el fenotipo bronquitis crnica
hipersecrecin bronquial
mayor inflamacin en la va area
mayor riesgo de infeccin respiratoria
microorganismos en las vas respiratorias inferiores induce una inflamacin
de bajo grado que favorece presentar agudizaciones y un mayor deterioro
de la funcin pulmonar y, por tanto, deber ser considerada como una
infeccin crnica y no como una mera colonizacin
En pacientes con bronquitis crnica y agudizaciones repetidas debe
valorarse la presencia de bronquiectasias
Fenotipo Enfisema
El fenotipo enfisema se asocia a una mayor mortalidad, si bien se va a
caracterizar por una menor asociacin a tener agudizaciones que el fenotipo
bronquitis crnica, salvo en las formas ms graves, con una afectacin de
ms del 30%
Por tanto, esta forma clnica identificar pacientes con un peor pronstico,
una mayor mortalidad y mayor descenso anual del VEF1.

Fenotipo Agudizador
La identificacin de los pacientes con fenotipo agudizador se basa en el
historial previo de agudizaciones referido por el paciente y nos identifica a
pacientes con un peor pronstico, tanto en trminos de mortalidad como por
un mayor descenso anual del FEV1, como se pone de manifiesto en la
cohorte del estudio ECLIPSE
Otro factor de riesgo asociado a presentar agudizaciones graves, en relacin
con el agrandamiento de la arteria pulmonar.
Relacin AP/Ao >1 medido en TAC
Fenotipo Mixto
El fenotipo mixto se pone de manifiesto como una realidad clnica en un
estudio realizado en atencin primaria, donde se analizaba la dificultad para
realizar el diagnstico diferencial entre EPOC y asma bronquial, y en el cual
un 11% de los pacientes no poda ser clasificado por sus mdicos por
compartir caractersticas de ambas enfermedades
El fenotipo EPOC-asma, se caracteriza por presentar ms disnea,
sibilancias, peor calidad de vida, menor actividad fsica y agudizaciones
frecuentes.

Comorbilidades en EPOC
ICC
Cardiopata Isqumica
ACV
Cncer de Pulmn
Ansiedad
Depresin
DM
Osteoporosis
HTA
SAOS
Neumona
IRC


Comorbilidades en EPOC
Comorbilidades en EPOC
Comorbilidades en EPOC
Comorbilidades en EPOC
Espirometra EPOC
Estable
Reducir
Sntomas
Reducir
Riesgo
Exacerbacin
BODE
GOLD ABCD
VEF1/CVF
<0,7
Disnea
Tos Crnica
Esputo Crnico
Exposicin a FR
Historia Familiar
>40
aos
Causas de Tos Crnica
Intratorcicas
Extratorcicas
Rx Trax
GSA
DLCO
Hb/Hto
Alfa 1 antitripsina
ECG
Causas de Tos Crnica
Intra torcica
EPOC
Asma
Cncer pulmonar
Tuberculosis
Bronquiectasias
IC Izquierda
Patologa Intersticial
Fibrosis Qustica
Tos idioptica


Extra torcica
Rinitis alrgica
ERGE
Frmacos (Ej. IECA)

Severidad
BODE - BODEx
BODEx
Sustituir caminata por
nmero de
exacerbaciones graves
en el ao previo
Manejo EPOC estable
Exacerbaciones
La exacerbacin de una EPOC, se puede definir como un aumento del nivel de
disnea, tos o expectoracin. El cuadro puede ser leve, requiriendo slo tratamiento
ambulatorio, o grave que requiera hospitalizacin.
Causas
1. Infeccin bronquial o pulmonar.
2. Inhalacin de irritantes ambientales.
3. Insuficiencia cardaca izquierda.
4. Embolia pulmonar.
5. Uso inadecuado de medicamentos.
6. Neumotrax.
7. Aspiracin de contenido gstrico.
Ms de una exacerbacin que requiera hospitalizacin en
pacientes con EPOC, ubica al paciente, mnimo en grupo C y D

Exacerbaciones
Evaluacin Exacerbaciones
Manejo
Oxgeno baja concentracin
0,5 1 lt. x min. Naricera o Vnturi 24% a 28% para SatO2: > 90%
Broncodilatacin
NBZ con Salbutamol o Berodual cada 20 min por 3 veces
Corticoides
Prednisona 0,5 - 1 mg/kg o Hidrocortisona 300 mg EV
ATB
3 sntomas cardinales : Aumento de disnea, de esputo y purulencia de
esputo
2 sntomas si esputo purulento es 1 de ellos
Si requiere VM
Duracin recomendada de aprx 2-10 das
ASMA
Desorden inflamatorio crnico de la va area, en el que participan
numerosas clulas y elementos celulares. Esta inflamacin determina
cambios estructurales en la pared bronquial que son la causa del incremento
en la reactividad bronquial, produciendo recurrentes episodios de sibilancias,
tos y disnea, debidos a una obstruccin difusa y variable de la va area. En
su origen participan factores genticos y ambientales

Las caractersticas clnicas compartidas por ambas
enfermedades se basan en la inflamacin y la
obstruccin de la va area, y esta ltima es poco
reversible y progresiva en la EPOC, as como variable
y reversible en el asma.

Mast cell
CD4+cell
(Th2)
Eosinophil
Allergens
Ep cells
ASTHMA
Bronchoconstriction
AHR
Alv macrophage Ep cells
CD8+cell
(Tc1)
Neutrophil
Cigarette smoke
Small airway narrowing
Alveolar destruction
COPD
Reversible
Irreversible
Airflow Limitation
Source: Peter J. Barnes, MD
La caracterstica predominante en la historia clnica es disnea episdica,
especialmente en la noche acompaada por todos. El signo fsico ms
comn es la sibilancia en la auscultacin.

La caracterstica fisiolgica por definicin es la limitacin del flujo espiratorio;
ste se relaciona con inflamacin de la va area, que puede asociarse con
cambios estructurales.
Fenotipos
Asma alrgica: la ms
comn, de comienzo en
la infancia asociada con
historia familiar de
enfermedades alrgicas
(Eczema, Rinitis,
alergia a drogas o
comida), esputo de
predominio eosinoflico.
Buena respuesta a CI
Asma no alrgica:
esputo de predominio
neutrfilo
(paugranulocitico),
menor respuesta a CI
Asma de comienzo
tardo: presentacin en
adultos, predominio en
mujeres, tienden a no
ser alrgicos y
requieren dosis
mayores de CI
Asma con limitacin de
va area modificada:
pacientes con asma de
larga data, presentan
limitacin corregida
debido a remodelacin
de la va area
Diagnstico
Reconocer patrn de sntomas respiratorios y de obstruccin espiratoria
de la va area
Sntomas que aumenta o disminuyen en relacin a estaciones del ao.
Sntomas nocturnos,especialmente en la madrugada.
Aparicion de sntomas con la exposicin a ejercicios, aire fro, alergenos,
contaminantes ambientales, infecciones respiratorias agudas y olores fuertes.
Una historia familiar de asma.
Antecedentes de atopa (personales y/o familiares)

Diagnstico Diferencial
Manejo
Objetivos:
Minimizar los sntomas y mejorar
capacidad funcional
Disminuir exacerbaciones y
modificacin de la va area
Manejo basado en el control de la
enfermedad
Tratamiento
Seleccin de terapia Inicial
Etapa 1: BD AC segn necesidad sin
medicamento controlador
Pocos sntomas
Sntomas nocturnos escasos
Sin exacerbaciones en el ltimo ao
VEF1 normal
En pacientes con riesgo de
exacerbacin se puede iniciar CI a
dosis baja
Etapa 2: Dosis baja de CI/BD AL
Asociado a BD AC segn necesidad
En asmas alrgicas estaciones iniciar
CI y retirar un mes despus del fin de
la exposicin

Seleccin de terapia Inicial
Etapa 3: Dosis baja de CI/ BD AL
mantenidos mas BD AC segn
necesidad
>1 exacerbacin en ultimo ao
Opcion: Budesonida/Formoterol
mas BD AC como aliviador (Mejor
respuesta)


Etapa 4: Dosis baja de CI/BD AL mas
BD AC como aliviador o Dosis media
CI/BD AL mas BD AC segn
necesidad
Etapa 5: Derivar a especialista para
manejo
Incluye terapia anti-IgE
(Omalizumab) y CE Orales en dosis
baja a permanencia

Exacerbaci
n
EPOC
edad avanzada
tabaquismo
neutrfilos,
macrfagos, cd8.
progresiva
comorbilidades
obstruccin no
reversible
Rx hiperinsuflada
Tratamiento
acumulativo
ASMA
juventud
atopa
eosinfilos,
mastocitos, cd4.
reversibilidad
gatillantes
obstruccin
normaliza
Rx normal
Tratamiento
escalonado
Gracias
Gonzalo Torres Seplveda
Interno Medicina Interna USS
Dr. Jorge Espejo