DATOS DE FILIACIN Pcte. Femenino de 35 aos, mestiza, nacida en Guaranda el 4 de octubre de 1978, residente en Espaa por 12 aos, actualmente reside en Santa Rosa desde hace 4 meses, unin libre, con instruccin secundaria completa, estilista, diestra, sin religin, de grupo sanguneo B+.
Grupo sanguneo de la pareja: desconoce
Fecha de Ingreso: lunes 7 de julio del 2014 ANTECEDENTES Clnicos Colon irritable diagnosticado hace 12 aos, en tratamiento N- butilbromuro de hioscina 10mg a demanda. Gastritis diagnosticada hace 12 aos en tratamiento con omeprazol 20mg QD. Qx Apendicectoma hace 19 aos Salpingectomia derecha hace 12 aos Salpingectomia izquierda hace 1 ao Patolgicos Familiares Ta materna con HTA en tratamiento. Patolgicos Personales GINECO OBSTTRICOS Telarquia No recuerda Pubarquia No recuerda Menarquia 12 aos CMR cada 25 das, por 2 a 5 das, en abundante cantidad en el primer da, sin la presencia de cogulos, acompaada de dismenorrea de moderada intensidad. G: 5, P:1, HV: 1, HM: 0, A: 3, C: 0 FUM 23 / 11 / 2013 EG 33,1 sdg por FUM FPP 16 / 08 / 2014 MA Anticonceptivos orales por 10 aos acompaados de anticonceptivo de barrera (preservativo masculino). IVSA 16 aos P. Sexuales 4 ETS No refiere Pap Test 15, ltimo realizado hace 9 meses SPA. Colposcopia No realizada Gestas Gesta 1 Hace 19 aos, aborto de 12 sdg, sin causa aparente. Gesta 2 Hace 15 aos, parto eutcico, RN femenino, puerperio sin complicaciones. Gesta 3 Hace 12 aos, embarazo ectpico tubarico derecho, por lo que se le practica salpingectomia. Gesta 4 Hace 1 ao, embarazo ectpico tubarico izquierdo, por lo que se le practica salpingectomia. GESTA ACTUAL Embarazo planificado, gemelar, por fecundacin invitro el 7 de diciembre del 2013 de 33,1 sdg por FUM, controles (9). Hospitalizada por 3 ocasiones:
o24 sdg, por 4 das por APP ( D2cm ) o27 sdg, por 5 das por APP ( sangrado genital + D 2cm ) oActual por APP ( D2cm + dolor lumbar )
ECOS (6) normales, con registro de hierro, ac. flico, vacuna antitetnica 2 dosis. IVU recurrente por 4 ocasiones.
HBITOS Alimentacin 3 v/d Miccin 7 v/d 3 v/noche Defecatorio 1 ves c/2 das Tabaco 1 cajetilla dira por 12 aos, hasta hace 4 aos Alcohol Alcohlica social hasta llegar a la embriaguez, hasta hace 12 aos Drogas No refiere Medicacin Hierro, Ac. Flico, vitaminas, omeprazol 20mg QD, N-butilbromuro de hioscina 10mg a demanda. Sueo 6 8 horas diarias Alergias No refiere SOCIOECONMICOS Paciente gestante, vive en Santa Rosa, barri Venezuela, con su pareja, ta e hija en casa propia de loza de un piso, que cuanta con todos los servicios bsicos (agua, luz, telfono, alcantarillado), con quienes tiene buenas relaciones familiares, sin animales intradomiciliarios, la familia se mantiene con el sustento de la pareja. Fuente: Directa, pcte. Colaboradora al momento del interrogatorio.
Motivo de Consulta CPN Dolor lumbar Dolor abdominal Pcte. refiere hace 13 das aproximadamente acudir a CPN en el HPDA, donde refiere dolor lumbar, de inicio insidioso, irradiado a snfisis pbica de moderada intensidad, acompaado de dolor abdominal difuso, espordico, tipo clico, de moderada intensidad, intermitente, que no se modifica con la actitud, ingesta, excreta, acompaado de sangre obscura en escasa cantidad, sin coagulos, no refiere haber ingerido ningn medicamento MF presentes. REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS G E N E R A L
Astenia y Anorexia (-) Fiebre: (-) Dolor: REA Perdida de peso: (-) R E S P I R A T O R I O
Tos: (-) Expectoracion: (- ) Disnea de medianos esfuerzoss hace 6 meses Hemoptisis: (-) Cianosis: (-) C I R C U L A T O R I O
Palpitaciones: Hace 4 meses Edema (-) Sincopes y Lipotimias: (-) Palidez (-) Rubicundez: (-) Dolor de esfuerzo en las piernas: (-) REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS D I G E S T I V O
Trastornos bucales: (-) Esofago: Disfagia: (-) Pirosis: (-) Regurgitacion: (-) Hematemesis: (-) Nausea y vomito: (-) Transtornos intestinales Estreimiento: hace 4 meses Melena (-) Trastornos en sigma, recto y ano: (-) Trastornos en el Higado y Vias biliares: (-) Trastornos en el Bazo: (-) R E N A L
Volumen Urinario: PPolaquiuria Ritmo y frecuencia: 10 v/d Enuresis: 3 veces Disuria: Hace 20 das aproximadamente Tenesmo vesical: (-) Incontinencia: (-) Caractersticas del chorro: normal Caractersticas fsicas: amarilla turbia REVISIN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS E N D O C R I N O
Cambios en el aspecto de cara y cuerpo: (-) Cambios en el color de la piel: (-) Otros trastornos: (-) N E R V I O S O
Convulsiones : (-) Trastornos de la conciencia: (-) Sueo: (-) Memoria: (-) Cambios de carcter: (-) L O C O M O T O R
Motilidad aricular: (-) Tumefacci on articular: (- ) O R G A N O S
D E
L O S
S E N T I D O S
Aparato ocular: Hipoacusia: Laringe: (-) Laringe: (-) Fosas nasales: Epistaxis matutina hace 4 meses en escasa cantidad. Aparato audivito: (-) EXAMEN FSICO Signos Vitales Ingreso Actual TA 90 / 60 TA 100 / 70 FC 82 x FC 82 x FR 21 x FR 17 x T 36,4 0 C T 36 0 C Antropometra Peso 62 Kg Talla 151 cm Paciente colaboradora al interrogatorio, orientada alopsiquica y autopsiquicamente, lenguaje coherente, afebril, hidratada, algica. Biotipo constitucional normosomico. REGIONAL Palidez cutnea generalizada, cloasma gravdico, normo trmica, no se palpan masas, llenado capilar de 5 segundos Piel y Faneras Normo ceflica, cabello de implantacin adecuada para la edad y gnero. Ojos Conjuntivas plidas. Pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y acomodacin, motilidad ocular normal. Odos Pabellones auriculares de forma e implantacin normal, CAE permeable. Nariz Pirmide nasal de implantacin normal, sin desviaciones, fosas nasales permeables. Boca Comisuras labiales normales. Labios hidratados, sin evidencias de lesiones, MO hmedas, plidas. Piezas dentales completas para la edad, con presencia de lesin en premolar izquierdo inferior. ORF Sin presencia de signos clnicos. Cabeza Movimientos activos y pasivos conservados, no se palpan adenopatas. Tiroides OA Cuello TRAX Simtrico, piel sin presencia de lesiones ni abombamientos.
Mamas Turgentes, hiperpigmentaci on del complejo areola pezn, sin presencia de masa y retracciones, suaves, no dolorosas a la palpacin, hiposecretantes.
Trax RsCs rtmicos, en dos tonos, no soplos
Cardaco Respiraciones rtmicas, expansibilidad torcica conservada, MV, frmito conservado, no estertores. Pulmonar ABDOMEN Abdomen gestante, hiperpigmentaci n de lnea alba, presencia de lesin cicatrizal, transversa en hipogastrio de 12 cm, lesin cicatrizal oblicua en fosa iliaca derecha de 5 cm que guardan relacin con la anatoma. Inspeccin Suave, depresible no doloroso a la palpacin, puntos uretrales (-). A las maniobras de Leopold AU 33cm, McDonald 38sdg. 2 fetos, (F1 vivo ceflico, dorso izquierdo), (F2 vivo pelviano, dorso derecho), AU (-). Palpacin RHA normales. FCF (F1 130 x),(F2 140 x) Auscultacin Lumbar Puopercusin derecha (+)
RIG No se evidencia sangrado, leucorrea e hidrorrera.
TV Cuello posterior, reblandecido, D 2 cm y B 10%. ndice de Bishop 2/13. Regin Superiores: Simtricas tono y fuerza muscular conservada
Inferiores: simtricas, sin presencia de lesiones ni edemas. ROTS ++/+++++. Extremidades Paciente consciente, lenguaje coherente, memoria a corto, mediano y largo plazo conservada, pensamiento y percepcin conservada, Glasgow 15/15. Neurolgico ABP Sntomas Signos Dolor lumbar Palidez generalizada Dolor abdominal Conjuntivas plidas Disnea de medianos esfuerzos Llenado capilar > de 3 seg. Palpitaciones Puopercusin derecha Estreimiento Dilatacin 2cm Polaquiuria Borramiento 10% Enuresis Cuello posterior Disuria Cuello reblandecido Epistaxis ndice de BISHOP 2 sangrado escaso IVU a recurrencia por 4 ocasiones Antecedente de APP por 2 ocasiones Lesin en premolar izq inferior Activos Pasivos Dolor lumbar Salpingectomia bilateral Dolor abdominal IVU a recurrencia por 4 ocasiones Disnea de medianos esfuerzos Antecedente de APP por 2 ocasiones Palpitaciones Lesin en premolar izq inferior Estreimiento Omeprazol 20mg VO QD Polaquiuria Sangrado genital (EA) Enuresis Disuria Epistaxis Palidez generalizada Llenado capilar > de 3 seg. Conjuntivas plidas Puopercusin derecha Modificaciones cervicales Fecundacin invitro AU 33cm McDonald 38sdg IMPRESIN DIAGNOSTICA oEmbarazo gemelar de 33,1 sdg por FUM + oAmenaza de parto pretrmino + oIVU + oSd. Anemico APP Dolor abdominal y lumbar Modificaciones cervicales (D2cm, B10%, Cuello reblandecido) IVU a repeticin (4) Antecedente de APP por 2 ocasiones en GA Sangrado genital escaso (EA) Lesin en premolar izq. inferior AMENAZA DE PARTO PRETRMINO Definicin
Amenaza de Parto Pretrmino Aparicin de una o mas contracciones uterinas en 10 mint, con nulas o escasa modificaciones cervicales, RM, en una gestacin: o< 37sdg oPeso > 500g y < 2500g.
Trabajo de parto pretrmino Presencia de contracciones regulares < 37 sdg, con modificaciones cervicales. FACTORES DE RIESGO Maternas Nivel socioeconmico bajo Edades extremas Bajos peso pregestacional Obsttricas Antecedentes de PP Abortos tardos Sangrados desde el primer trimestre Uterinos Gestacin mltiple Mioma Incompetencia cervical Fetales Murete fetal Infecciones Relacin con RPM Citoquinas prostaglandinas x x x CUADRO CLNICO APP PP Clnica Pcte Clnica Pcte Embarazo de 28 36,6 sdg X Embarazo de 28 36,6 sdg X AU (3 / 30 mint) AU (3 / 30 mint) Dolor o presin abdominal X Cambios cervicales Aumento de flujo vaginal Dilatacin = o > 3cm Dolor lumbar X Borramiento 50% Sin cambios cervicales X Hidrorrea Dilatacin <3cm X Factores Predisponentes Diagnostico Embarazo de 37 sdg AU 3 / 30 mint Dilatacin < 3cm
Fibronectina Fetal Eco Transvaginal TRATAMIENTO Manejo general 1. Reposo en decbito lateral der o Semi-Fowler 2. Monitoreo fetal
Tocolisis Atosiban Bloquea los receptores de oxitocina en el miometro por 48h. Indometacin a Eficaz < 32 sdg RAM cierre precoz del conducto arterioso fetal, oliohidramnios. Nifedipina RAM hipotensin brusca materna B mimeticos Estimula los receptores B2 del musculos liso. Relaja al miometrio Sulfato de Mg Primera lnea Alta toxicidad IVU Enuresis Disuria Polaquiuri a IVU a repeticion Puopercusio n derecha INFECCIN DE VAS URINARIAS Definicin Infeccion causada generalmente por: oEchericha coli oProteus mirabilis oKlebsiella ssp.
IVU Bajas Cistitis BA Altas Pielonefritis DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Cistitis BA Pielonefritis Cnica Pct e Cnica Pct e Cnica Pcte Disuria X > 100000 UFC (directa) Sntomas de cistitis X Polaquiuria X > 1000 UFC (sonda y puncion suprapubica) Alteracin del estado general X Nicturia Fiebre > 38.1 C Hematuria Escalofros Orina ftida Diaforesis Dolor lumbar X Dolor lumbar y costo-vertebral intenso y constante X Puo percusin (rara) X Puopercusion + X Piuria >3 x c X Nusea Urocultivo (+) Vmito
Diagnstico Clnica Nitrito (+) Bacterias en urocultivo > 1000 UCF 100000 UCF Tratamiento 1. Amoxicilina 500mg VO c/8h 2. Eritromicina 500mg VO c/6h 3. Nitrofurantoina 50 100 mg VO c/6h (no en e III trimestre) 4. Cefazolina 1 2 mg IM c / 8h
Mnimo de 7d de tto
Sd.Anemi co Disnea Palpitacio nes Epistax is Palidez general izada Llenad o capilar > 3 seg. SD. ANMICO Patologa mas frecuente de la seria roja, caracterizada por la de la masa eritrocitaria. Clasificacin Morfolgica Microcitica hipocrmica Macrocitica normocromica Normocitica normocromica Fisiolgica Regenerativas Arregenerativas ANEMIA FERROPNICA Producida por la falta de absorcin de Fe Clnica Pcte Palidez generalizada x Disnea X Cefalea Mareo Acufeno Oliguiria Anorexia Cada de cabello Atrofia de la MN x Sd. Plummer Vinson ANEMIA DE TIPO INFLAMATORIO 2da causa mas frecuente.
Clnica Pcte. Palidez generalizada X Disnea X Cefalea Mareo Acufeno Oliguiria Anorexia Acompaa a enfermedad de base DIAGNOSTICO A. Ferropenica Pct e. # hematies Hb X VCM HCM X CHCM ADE Fe srico Fe Medula sea
Ferritina Transferina Sat. tranferrina
Protoporfirrin a libre
Hb A2 oClnica oValores de laboratorio TRATAMIENTO 1. Sulfato ferroso tab 300mg (60 mg Fe elemental)
I. 60 120 mg Fe elemental dia
2. Dieta (origen animal y vegetal + fuente de Vit. C)
EXMENES COMPLEMENTARIOS Biometra Hemtica GLBULOS BLANCOS 6.980 Neutrfilos % 80,1% Linfocitos % 15,0% Monocitos% 4,3% Eosinfilos % 0,4% Basfilos % 0,2 % Neut # 5.590 /uL GLBULOS ROJOS 3630.000 Hemoglobina 9,4 g/dl Hematocrito 32,1% VCM 88,4 fl HCM 25,9pg CHCM 29,3 g/dl PLAQUETAS 288.000 Tiempo de Protrombina 12 seg Tiempo T Parcial 34 seg Se evidencia alteracin en la formula leucocitaria con neutrofilia de 80.1% y linfopenia de 15%. Anemia aguda normocitica, hipocromica. Qumica Sangunea Glucosa 120,2 mg/dl Urea 9,8 mg/dl BUN 5 Creatinina 0,69 mg/dl EMO Densidad 1.005 pH 7 Glucosa 50 mg / dl Piocitos por campo 4-6 Eritrocitos por campo 1-3 Clulas altas 10-12 Bacterias + Color Amarillo ligeramente turbio Se evidencia hiperglicemia Deshidratacin, infeccin de vas urinarias bajas, glucosuria. EVOLUCIN Pcte de 35 aos IDG embarazo gememlar de 33sdg por FUM + APP + Vaginosis Diurna Pcte refiere dolor lumbar de moderada intensidad, adems dolor en hipogastrio acompaado de tenesmo vesical. MF (+) S Pcte consiente orientada, afebril. MO hmedas. Abdomen globoso, utero gestante AU (-), FCF1 140x, FCF2 130x. MI No edemas O Pcte estable A Observacin + EMO P 12 / 07 / 2014 07:12 am Rp.
1. Dieta genera 2. CSV + FCF + AU + MF 3. Reposos absoluto 4. Nifedipina 10mg VO c/8h 5. Hierro 1 tab VO QD 6. Metronidazol 500mg IV HS (ovulo) 7. Paracetamol 1g VO STAT 8. Pendiente resultado de citobacteriologico 9. EMO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO Embarazo gemelar de 33,1 sdg por FUM + Anemia gestacional (ferropenica) A descartar: Amenaza de parto pretrmino + IVU TRATAMIENTO 1. Dieta general 2. CSV+AU+FCF 3. Reposo en Semi Fowler 4. SS 0,9% 1000cc IV mantenimiento 5. BH + EMO +UROCULTIVO + VSG + PCR 6. Nifedipina 10mg VO c/20h x 3 dosis 7. Amoxicilina 500mg VO c/8h x 7d 8. Sulfato ferroso 1 tab VO QD 9. MFE 10. Rastreo ecogrfico 11. Novedades