Dra.

Loaiza Alimentacin Parenteral 1

NUTRICION PARENTERAL
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Objetivo
Valorar la importancia de la
administracin de nutrimentos
parenterales como recurso teraputico
bsico durante la enfermedad y as
evitar la desnutricin y sus
consecuencia favoreciendo la
recuperacin.
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Definicin.
Nutricin parenteral:
Es la administracin de nutrimentos
por va venosa.

Desnutridos
Riesgo de desnutricin

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OBJETIVO
Para cubrir las necesidades
energticas y mantener un estado
nutricional adecuado

En aquellos pacientes en los que la va
enteral es inadecuada, insuficiente o
est contraindicada
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Indicaciones de Alimentacin
Parenteral
Estado nutricional
> 10% de reduccin de peso
< 75 % del peso ideal o habitual
Prealbmina <10 mg/dl o transferrina
< 100 mg/dl
Ingesta inadecuada oral inadecuada >
de 7 das
Tiempo de Ayuno
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Funcin gastrointestinal
Sntomas que impidan el uso GI por
periodos prolongados
Trastornos que impidan el uso del tubo
GI > 7 a 10 das
El acceso enteral est contraindicado
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Estado Clnico
Hemodinmicamente estable
Que toleren el volumen de lquidos y
dosis de protenas, carbohidratos y
lpidos.


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NPTotal : si el aporte de nutrientes es
total
NPParcial: si slo constituye un
complemento nutricional a la va
enteral
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Indicaciones de la NP:
Digestivas
Intervenciones
quirrgicas:
Resecciones intestinales
Peritonitis infecciosa
Mal rotacin
Vlvulo
Trasplantes...
Otros:
Pancreatitis aguda
grave
Post quimioterapia,
Post irradiacin
Pseudo obstruccin
intestinal,
Vmitos irreversibles
Ascitis quilosa,
Quilotrax
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Malabsorcin intestinal
Sndrome del
intestino corto
Diarrea grave
prolongada
Enfermedad
inflamatoria
intestinal grave
Fstulas digestivas
Enterostoma
proximal
Linfangiectasia
intestinal
Algunas
inmunodeficiencias
Enteritis por
radiacin
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Extradigestivas

Estados hipercatablicos: sepsis,
politraumatismos, quemados, neoplasias,
trasplantes, caquexia cardaca...
Recin nacidos pretrmino de muy bajo
peso.
Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal
aguda.
Oncologa: mucositis grave.

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Alimentacin Parenteral
Contraindicaciones

Desequilibrio Hidro electroltico
Cncer en fase Terminal
Encefalopata Heptica
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Cardiaca

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Vas de acceso
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Vas de Acceso
Central
Osmolaridad
de la formula
Iso osmolares
Hiper osmolar
Tiempo
>1 Semana




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Perifrica
osmolaridad
Iso osmolares
Hipo osmolar
Tiempo
< 1 semana

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Va Periferica
600 a 700 mOsm/L
El pH debe ser de 5 o mayor
Para administrar los requerimientos de
caloras y protenas en forma parcial, lo cual
en combinacin con la va oral o enteral,
Ocasionalmente se la utiliza para
administrar la totalidad de requerimientos
nutricionales
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Catter venoso central
Percutneo

NP de duracin corta
intermedia
Catteres de 1 a 3 luces
que permiten
administracin
simultnea de varias
soluciones
Se colocan a pie de cama
Su insercin en vena
yugular interna, subclavia
o femoral aumentan los
riesgos en la colocacin
y de la tasa de infeccin
Catter venoso
tunelizado (tipo
Hickman o Broviac) o
con reservorio
subcutneo
NP de larga duracin o
permanente ( ms de
4 semanas)
Ideal para NP domiciliaria
Menor riesgo de
trombosis e infeccin
Insercin en quirfano
Precisan heparinizacin
para su mantenimiento
Elevado coste

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Para la preparacin de la NP
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Requerimientos Energticos
Formula de Harris Benedict
Factor Actividad
Factor de Lesin

1 Kcal/Kg/hora
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Protenas
En Adultos Sanos:
0.8 a 1.0 g/Kg
En estado Criticos:
1.2 a 2.5 g/kg
Restriccin de protenas
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Heptica
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Ingesta de Protenas
Generalmente debe ser de:
15 a 20 % del total de la
kilocaloras requeridas
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Ingesta Optima
Balance Nitrogenado

Ingesta de Protenas/6.25 Urea
urinaria + 4

6.25= 1 g de nitrgeno
+ 4 (correccin por prdidas fecales)
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Protenas

La administracin excesiva NO tiene
mejor resultado
En enfermedad critica es necesario de
150 a 200 Kcal: 1 g nitrogreno

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Las soluciones estndar
de aminocidos
Estn disponibles en nuestro medio en
concentraciones que van del 3.5% al
15%.
Normalmente estn compuestas en un
40-50% por aminocidos esenciales y
en un 50-60% por aminocidos no
esenciales
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Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 28
Otras soluciones son
indicadas

Especficamente para pacientes con:

falla heptica o falla renal;
falla inmunolgica (enriquecida con
arginina y nucletidos)
o falla gastrointestinal (adicionadas con
glutamina).
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Fuentes de caloras durante
la alimentacin perenteral

Los requerimientos energticos de un
individuo normal son:
60% en forma de glucosa
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Por ejemplo el cerebro la utiliza como
fuente energtica y esta funcin no puede
ser sustituida por otro carbohidrato; an en
los estados de ayuno, el cerebro debe
recibir entre el 20 al 30% de las caloras
totales que necesita en forma de glucosa.
De igual manera los glbulos rojos tienen un
requerimiento de 30 a 40 g. de glucosa/da.
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La dextrosa de uso
parenteral

Es glucosa monohidratada, por lo cual
aporta 3.4 Kcal por cada gramo
administrado

Presentaciones en concentraciones de
5, 10, 20 y 50% en nuestro medio.
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Osmolaridad y contenido calrico de
las soluciones de dextrosa.

Osmolaridad
(mOsm/L)
Contenido calrico *
(kcal /dl)
5%

10%

20%

50%

70%
250

500

1000

2500

3500
17

34

68

170

237
Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 33
En pacientes estresado
El suministro de dosis superiores a 4 o
5 mg de glucosa/Kg/min (flujo de
glucosa)
no aumenta la oxidacin de sta ni mejora la
sntesis de protenas.
Por el contrario los aportes mayores pueden
asociarse con complicaciones relacionadas
con la lipognesis y con la mayor produccin
de CO2.

Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 34
El mximo de glucosa a
utilizar

NO debe sobrepasar lo 5
mg/Kg/min., qu es la tasa
mxima a la cual el cuerpo
puede metabolizar la glucosa
sin presentar hiperglucemia;

Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 35
Esta contraindicada
En pacientes con:
Deficiencia de cidos grasos esenciales,
sobrecarga de lquidos,
diabetes de difcil manejo
y/o insuficiencia respiratoria con
hipercapnia
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Grasas
Las emulsiones de lpidos se utilizan
en la AP para prevenir:
La deficiencia de cidos grasos
esenciales
Como fuente de kilocaloras no
proteicas
En particular en pacientes con
tolerancia anormal a la glucosa o
Disfuncin pulmonar
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Los lpidos
Pueden proporcionar entre el 25 y
50% de las kilocaloras no proteicas
25 % en pacientes con falla
parenquimatosa o
50% en pacientes diabticos o con
intolerancia a la glucosa
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Lo cierto es que para un eficiente
metabolismo de la grasa es
necesario un mnimo del 30% de
kilocaloras proporcionadas por la
dextrosa.
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Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 40

En los casos en los que se las
utilicen como fuente calrica, la
cantidad no debe pasar de 1
g/Kg/da, para minimizar las
complicaciones.
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La infusin rpida de grandes
cantidades de lpidos
Est asociada con el deterioro de la
funcin de:
Los granulocitos, leucocitos,
neutrfilos y fagocitos y
Una disminucin celular de la
relacin de T4:T8.

Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 42
En pacientes
hipercatablicos

Menor bloqueo del sistema
inmunolgico en ste grupo de
pacientes que est ms predispuesto a
la infeccin.
Oxidacin ms rpida y completa, lo
que los hace una excelente fuente
energtica.
Independencia del sistema de
transporte en la mitocondria, que se
ha encontrado deficiente en sepsis.
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Menor esteatosis.

Mejor efecto de ahorro
nitrogenado y estmulo de la
sntesis proteica.

Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 44
La administracin de
lpidos
Endovenosos puede asociarse a
reacciones inmediatas que obligan a
discontinuar la infusin. Estas son:
disnea, cianosis, reacciones alrgicas,
hiperlipemia, hipercoagulabilidad,
diaforesis, escalofros, somnolencia y
dolor torcico
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Contra
indicasiones
Alteraciones del metabolismo lipdico
tales como: hiperlipidemia patolgica y
nefrosis lipoidea; dao heptico grave;
diabetes descompensada; acidosis
metablica o cetosis para los
triglicridos.

Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 46
Requerimientos de agua
Las necesidades basales de agua de
un paciente adulto promedio oscilan
entre 2000 y 3000 ml/da o 30
ml/kg/da o de 1.2 a 1.5 ml de agua
por cada kilocalora infundida.
Este volumen cubre los egresos de
diuresis, materia fecal y prdidas
insensibles
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Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 48

Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 49
Requerimientos de
oligoelementos

Las necesidades de oligoelementos se
relacionan con la edad
la situacin clnico-metablica y el grado de
deficiencia de stos
A su vez el grado de deficiencia depende
de las reservas tisulares previas, de los
ingresos insuficientes para cubrir las
prdidas adicionales
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.


Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 51
Requerimientos de vitaminas

El aporte de vitaminas es esencial para
mantener las funciones metablicas,
La reproduccin celular, la reparacin
tisular, la respuesta inmunolgica, etc.
La inclusin de vitaminas en la nutricin
parenteral se basa generalmente en las
recomendaciones de la Asociacin Mdica
Americana
Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 52
Algunas patologas
Cursan con deplecin de los depsitos
de ciertas vitaminas
La desnutricin se asocia con dficit de A,
B6 y folatos;
El alcoholismo con dficit de B1, B2 y B6;
Los pacientes estresados con dficit de
cido ascrbico;
Los pacientes spticos con dficit de
varias
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Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 54
A corto plazo A largo plazo
Mecnicas relacionadas
con el catter
- Trombosis, embolismo areo,
arritmias por el inadecuado
emplazamiento del catter
-
Hemotrax, hemomediastino,
neumotrax por perforacin
vascular
- Rotura del catter provocando
embolismo
- Obstruccin del catter causado por la
incorrecta heparinizacin, fallo en
la perfusin o acodamiento del
catter o del sistema
- Embolia gaseosa por fallo en las
conexiones
- Migracin del catter.
- Flebitis causada por la alta
osmolaridad
- Extravasacin con infiltracin de los
tejidos adyacentes.
Relacionadas con las
manipulaciones del
catter
- Riesgo de infeccin en los
prematuros extremos por su
sistema
inmunitario deficitario
- Trombosis y oclusin por ritmo de
infusin bajo, caractersticas del
paciente, tipo de solucin o
material del catter (ms fcil
en catteres de poliuretano)
- Infeccin por mala tcnica en la
cateterizacin o en su
manipulacin
- Infeccin por rotura de las condiciones
de asepsia en la preparacin de la
mezcla
- Infeccin relacionada con la duracin
del emplazamiento del catter y el
nmero de luces
Complicaciones
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Metablicas - Dficit de nutrientes
- Exceso de nutrientes
- Peroxidacin lipdica
- Relacionadas con errores en la
preparacin o en su
conservacin
- Complicaciones seas
- Complicaciones hepatobiliares
- Complicaciones renales
- Dficit de nutrientes
- Problemas en el desarrollo
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COMPLICACIONES METABLICAS

Problema Causas Efectos
secundarios
Controles
R/ con la
dextrosa
- Hipoglucemia

- Hiperglucemia

- Cese de la
infusin

- Liberacin
lenta de la
insulina y
respuesta
disminuida
de los
tejidos.
Inmadurez
enzimtica.
Velocidad de
infusin
rpida.
Concentraci
n elevada de
glucosa.
-Convulsiones,
dao cerebral
-Diuresis
osmtica desh
idratacin,
riesgo de
hemorragia
intracraneal
-Hipercapnia,
hiperosmolarid
ad, hgado
graso

-Glucosurias y
glucemias
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Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 58
Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 59

o)

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Dra. Loaiza Alimentacin Parenteral 61
Bibliografa

ASPEN 2006; Edicin en Espaol
American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition