Avaliao e Risco

Nutricional
Prof Geam Carles Mendes dos Santos
Entender os mtodos de avaliao nutricional (AN) e
gerenciamento de risco nutricional na UTI
Objetivo
CONDIES DE ESTRESSE
Sistema Nervoso Sistema Endcrino
Selye H. Butterworth, 1976; Master B. J Burn Care Res. 2008.
catecolaminas corticosterides glucagon m. inflamatrios
Gasto Energtico Protelise Muscular Liplise

Insulina:Glucagon

Alterao metablica: HC, PTN e LIP
Reteno hidro salina = Ganho de peso
Catabolismo de tecidos perifricos = BN
2
negativo = Perda de peso
O que ocorre no paciente grave?
Documentar: avaliaes, propostas, intervenes e reavaliaes.
Por que fazer avaliao nutricional no paciente grave?
Identificar o doente em risco nutricional e desnutridos.
Avaliar as necessidades nutricionais para instituio de um
plano teraputico nutricional.
Monitorar a modificao da composio corporal no doente
grave.
Avaliar a resposta clnica interveno nutricional (Eficcia da
Terapia Nutricional).

Especfico
para o EN
De simples
aplicao
Reprodutivo
Disponvel
Baixo custo
Sensvel s
alt. do EN
Mtodos para avaliao nutricional no paciente
grave
Especfico
para o EN
De simples
aplicao
Reprodutivo
Disponvel
Baixo custo
Sensvel s
alt. do EN
Nenhuma mensurao realizada com um
erro to grande quanto aquela do organismo
humano.
Beneke, 1878
Mtodos para avaliao nutricional no paciente
grave
Exame fsico
Antropometria
Testes bioqumicos
Protenas plasmticas
N urinrio
ndice creatinina-altura (ICA)
Testes imunolgicos
- Leuccitos/linfcitos
Composio corporal
BIA, TC, RNM, DEXA
Mtodos para Avaliao Nutricional
Exame fsico
Antropometria
Testes bioqumicos
Protenas plasmticas
N urinrio
ndice creatinina-altura (ICA)
Testes imunolgicos
Composio corporal
BIA, TC, RNM, DEXA ...
?
Mtodos para Avaliao Nutricional
Mtodos Objetivos e Subjetivos
Barbosa-Silva. Curr Op Clin Nutr Met Care, 11: 248-54, 2008
Objetivos
Antropomtricos IMC, Perda de Peso, Pregas cutneas e
circunferncias, espessura do msculo adductor
Testes bioqumicos Albumina, pr-albumina, transferrina, proteina
ligada ao retinol, balano nitrogenado, ndice
creatinina-altura
Comp. Corprea
Testes funcionais

Subjetivos
Bioimpedncia
Fora de preenso manual, ngulo de fase

S G A e SGA gerada pelo paciente
Mtodos objetivos e subjetivos de avaliao nutricional
Peso: Que peso ?
Altura: Que tcnica ?
Circunferncias e dobras cutneas: Onde medir ?
Antropometria no paciente grave
Edema Excesso de Peso hdrico
+ Tornozelo 1 Kg
++ Joelho 3 a 4 Kg
+++ Raiz de coxa 5 a 6 Kg
++++ Anasarca 10 a 12 Kg

Martins C., 2000
James, 1989
Grau de ascite Peso asctico Edema perifrico
Leve 2,2 Kg 1 Kg
Moderada 6,0 Kg 5 Kg
Grave 14,0 Kg 10 Kg

Considerando a m distribuio hdrica
Hiram Studley, 1936 (1 publicao: Percentage of weight loss. A basic
indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer).
Severa perda de peso pr operatria: Complicaes e mortalidade ps op.
(perda de peso >20% = 33,3% de mortalidade ps op.).
A variao de peso em relao ao habitual o ndice mais
importante. O peso habitual representa o normal daquele paciente, e
o peso atual, o efeito da doena.
Mora, 1997
% PP = (PH - PA) x 100
PH
Perodo Perda signif. Perda grave
1 sem 1,0-2,0% >2,0%
1 m 5,0% >5,0%
3 m 7,5% >7,5%
6 m 10,0% >10,0%
Nutrition Support Dietetic, 2 ed, ASPEN, 1993
Considerando % de perda de peso
Protenas viscerais

Medir a intensidade da
agresso
Protenas da fase aguda

Quantificar a resposta
inflamatria sistmica
ASPEN, 2009
Protenas viscerais: albumina, pr-albumina, transferrina .
Produo de protenas da fase aguda: protena C-reativa,
alfa 1 glicoprotena cida, fibrinognio, ceruloplastina.
Krushner, I. C-reative protein and the agude-phase
response. Hosp. Prac., 25:13-28, 1990.
Nvel de estresse pela PCR:
< 1 mg/dl normal
1 - 10 mg/dl estresse moderado
> 10 mg/dl estresse severo
Protenas Plasmticas
Interpretao:
Normal: < 5g
Catabolismo leve: 5 a 10g
Catabolismo moderado: 10 a 15g
Catabolismo grave: > 15g
BN = N ingerido (g) - N excretado (g) nas 24h
A excreo de N pode
determinar a intensidade do
catabolismo e a rapidez da
perda da massa magra.
N ingerido = g ptn / 6,25* N urinrio = (UR x 0,466) + (AM x 0,777) +
(AU x 0,405) + (CR x 0,371)

** Perdas insensveis (pele, fezes...) = 4g
*** Outras perdas (diarria=2,5g; fstula intest = 1g)
MacLean, 1979; Mirtallo e cols., 1983.
+
Mtodo direto: Quimioluminescncia
Mtodo indireto: urina 24h
Balano Nitrogenado
* Via oral/enteral; via parenteral, respectivamente
Tem como base o princpio de que tecidos ricos em H
2
0 e eletrlitos so
menos resistentes passagem de uma corrente eltrica.
Sua aplicao est associada com o contedo de lquido do tecido,
estimando a quantidade de H
2
0 corporal total e tecido magro.
Heyward & Stolarczyc, 2000; Costa, 2001.
Mattar et al. Rev Metab Nutr,1995.
Jacobs, DO. Am J Clin Nutr, 1996.
Bioimpedncia
A BIA um modelo bicompartimental para avaliao da composio
corporal, portanto, no uma medida direta, uma vez que estima os
volumes hdricos a partir da medida da resistncia eltrica e estatura
Avaliao Nutricional

Teste Ideal
No h
Talvez utilizar o Risco Nutricional, seja o
mais racional no paciente grave
Subjetive Global Assessment (SGA)
Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002)
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Mini Nutritional Assessment (MNA)
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
Malnutrition Screening Tool (MST)
INTERNAO HOSPITALAR


AVALIAO DO RISCO NUTRICIONAL
(Triagem Nutricional)


Desenvolvimento do Plano de Cuidado Nutricional
UTI
24h
ASG - Detsky
NRS-2002
Avaliao do Risco Nutricional
Os indivduos em risco, devem ser submetidos avaliao
nutricional para melhor classificar seu estado nutricional e instituir a
Terapia adequada.
Triagem Nutricional:
Identifica os indivduos
desnutridos e principalmente os
indivduos com risco potencial
para desnutrir. Pode ser realizada
por pessoas da rea da sade
desde que treinadas.
Avaliao Nutricional:
Exame detalhado das variveis
nutricionais, metablicas e
funcionais, realizadas por
profissionais especializados.
ASPEN 2002.
Triagem Nutricional x Avaliao Nutricional
Avaliao Subjetiva Global (ASG)
(Selecione a categoria apropriada com um x ou entre com valor numrico onde indicado por #)

A. HISTRIA:

1 Alterao no peso (AP):
Perda total nos ltimos 6 meses: total = # _____Kg % perda = # _____
Alterao nas ltimas 2 semanas: ( ) aumento ( ) sem alterao ( ) diminuio

Peso atual ______Kg Peso usual ______Kg (ou peso mximo h 6 meses atrs)
% Perda de peso = peso usual peso atual x 100
peso atual
Interpretao: at 5% - perda de peso significativa
5 10% - potencial/ significativa
> 10% - definitiva/ significativa

Alterao de peso (AP): PA PU
Interpretao: (+) ganho de peso ; ( -) perda de peso


2 Alterao na ingesto alimentar:
( ) sem alterao
( ) alterada ( ) durao = # ( ) semanas
( ) tipo: ( ) dieta slida subtima
( ) dieta lquida completa
( ) lquidos hipocalricos
( ) inanio

Detsky AS et al, 1987.
Avaliao Subjetiva Global (ASG)

3 Sintomas gastrointestinais (que persistam por mais de 2 semanas):
( ) nenhum ( ) nuseas ( ) vmitos ( ) diarria ( ) anorexia

4 Capacidade funcional fsica (por mais de 2 semanas):
( ) sem disfuno (capacidade completa)
( ) disfuno: ( ) durao = # ( ) semanas
( ) tipo: ( ) trabalho subtimo ( ) ambulatrio ( ) acamado

5 Doena e sua relao com necessidades nutricionais:
Diagnstico primrio (especificar): ______________________________________________________
Demanda metablica (stress): ( ) sem stress ( ) baixo stress ( ) moderado stress ( ) alto stress


B. EXAME FSICO (para cada categoria, especificar: 0 = normal; 1+ = leve; 2+ = moderado; 3+ = grave):
# ( ) perda de gordura subcutnea (trceps e trax)
# ( ) perda muscular (quadrceps e deltide)
# ( ) edema de tornozelo
# ( ) edema sacral
# ( ) ascite


C. AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL (selecione uma):
Detsky AS et al, 1987.
( ) A = bem nutrido
( ) B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido
( ) C = gravemente desnutrido

Avaliao Subjetiva Global (ASG)
Analisar se a ASG um bom mtodo para predizer o tempo
de internao hospitalar.
n=262 (pacientes com doenas digestivas).
> grau desnutrio > tempo de internao hospitalar.
Correlao entre a ASG e a
incidncia de complicaes.
O desenvolvimento de
complicaes prolongou o
tempo de internao
hospitalar.
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
Avaliar a prevalncia de desnutrio no momento da internao
hospitalar e o grau de associao entre as ferramentas utilizadas
para avaliar o estado nutricional
135 pacientes nos 3 primeiros dias da internao hospitalar.
Clnica mdica, otorrinolaringologia, cirurgia e traumatologia.
ASG ASPEN
NRS-2002 ESPEN
Existe uma boa correlao entre a ASG e a NRS-2002.
A ASG um mtodo mais subjetivo que a NRS 2002.
A NRS-2002 mais complexa e sua aplicao consome mais tempo para a
realizao.
Desnutrio
p= 0,000
40,7% ASG 45,2% NRS-02

Desnutrio pelo NRS-02
Fase 1: 27,4%
Fase 2 < 3: 27,4%
> 3: 45,2%
Desnutrio pela ASG
Classe A: 37%
Classe B: 22,3%
Classe C: 40,7
ASG X NRS 2002
O que a ASPEN sugere para avaliar o paciente grave?
ASPEN
2009
As ferramentas tradicionais de avaliao
nutricional no so validadas em UTI (albumina,
pr-albumina e antropometria). A avaliao deve
incluir:
1) a histria de perda ponderal,
2) a gravidade da doena,
3) Comorbidades
4) funo do trato gastro-intestinal
A avaliao nutricional no paciente grave, difcil de ser realizada.
Os principais fatores limitantes so provocados pela alterao da
distribuio da gua corporal e pelas alteraes metablicas.
A avaliao de risco/triagem nutricional fundamental para classificar
precocemente os pacientes em risco ou desnutridos.
No existe mtodo ideal e a caracterizao do estado nutricional
depende do uso criterioso de todas as formas possveis e factveis de
avaliao, e com viso crtica.
A avaliao clnica fundamental. Avaliar e reavaliar.
Concluses