Sunteți pe pagina 1din 80

ASTMUL BRONSIC LA

COPIL
S. L. Dr. Laura Bozomitu
Definitie
Boal cronic inflamatorie traheobronic i
pulmonar care determin obstrucie bronic
recurent (durat variabil), reversibil
parial la bronhodilatatoare cu
durat scurt de aciune.

Model clinic = expresie clinic
dispnee paroxistic expiratorie
Caracteristicile bolii
1. Hiperreactivitate bronic
2. Elementul obstructiv (bronhomotricitatea
este afectat prin dominana factorilor
bronhoconstrictori).
3. Terenul atopic
Epidemiologie
Cea mai frecvent boal cronic a copiilor
(morbiditate crescut, inciden n cretere n
Romnia - 3-4%, subestimata, pn la 5%
(Carolyn Kercsmar)
50% debuteaz sub 3-5 ani
80% debuteaz pn la 7 ani
Raportul biei/fete = 3/2-3/1
Predispoziie genetic (atopia)
Factori geografici, rasiali i de mediu

Asthma Prevalence by Age and Year

Patogenie
Cile aeriene joase: bronii,
broniole i bronhiolele terminale
(fr coninut cartilaginos, fiind a treia
generaie n ramificrile dicotomice
caracteristice).
Acinul pulmonar - esut pulmonar tributar unei
singure bronhiole terminale.
Acin: celule ciliate, epiteliu cubic, epiteliu
alveolar
strat muscular, fibrocartilaginos i endoteliu capilar.
CARACTERISTICI LEZIONALE
BRONHOCONSTRICTIA

INFLAMATIA
Structuri biochimice implicate n
creterea i dezvoltarea pulmonar
Surfactantul pulmonar (complex fosfo-lipido-proteic
produs dup 32 de sptmni de pneumocitele de tip
II, sub aciunea corticoizilor).
Lisil-oxidaza contribuie la maturarea colagenului i
elastazei pulmonare.
Superoxid dismutaza i glutation peroxidaza
confer protecie fa de toxicitatea oxigenului.
Adenilat-ciclaza (AMPc) 3,5 AMP sunt mesageri
secunzi n procesele metabolice i cresc concomitent
cu maturarea pulmonar; activarea acestei enzime
duce la acumulare de AMPc.
-fosfodiesteraza<
-adenilatciclaza>

Factori de reglare a constriciei
i relaxrii bronice
Factori bronhoconstrictori:
Sistemul parasimpatic prin receptorii colinergici
de la nivelul mucoasei respiratorii. Efectul
bronhoconstrictor este realizat prin GMPc, sintetizat i
n cadrul probei cu acetilcolin.
Factori umorali mediatori ai celulelor implicate n
inflamaie (mastocitele, bazofilele, eozinofilele,
limfocitele T i B.
PREFORMATI
Histamina
contracia musculaturii netede i creterea permeabilitii
vasculare.
efect bronhoconstrictor la nivel bronic
receptorii specifici: receptorii H1 efect vasoconstrictor al
vaselor mici, receptorii H2 efect vasodilatator, receptorii H3
duce la eliberarea mediatorilor bronhoconstrictori.
Proteaze
Proteoglicani
Factori chemotactici
Prostaglandina E2
SRSA (slow reacting substances of anaphylaxis)

Mediatorii celulelor implicate n
inflamaie
Mediatorii celulelor implicate
n inflamaie
NEOFORMATI derivai din lipidele membranare ale
celulelor
Leucotriene (cistenil leucotrienele) LT C4,D4, E4 au
efect bronhoconstrictor de 1000 ori mai puternic dect
histamina
Prostaglandina F2
Bradikinine
Tromboxan A2
Amine vasoconstrictoare

INFLAMATIA DUALA
CITOKINICA



CALEA LEUCOTRIENELOR
Astmul bronic - inflamaie dual
Calea citokinelor
Legarea complexului Ag-IgE de membrana celulelor efectoare (macrofage,
eozinofile, limfocite) determin eliberarea de mediatori vasoactivi, de
factori chemotactici pentru leucocite i citokine, elemente cu rol cheie
n patogenia rinitei alergice i bronhospasmului.
Prin intermediul macrofagelor antigenele sunt prezentate limfocitelor T, ducnd
la proliferarea acestora :
Th 1 stimulate preferenial de antigene microbiene i produc IL2,
IL3,IFN
Th 2 stimulate preferenial de alergene i antigene parazitare i
produc IL3, IL4, IL5, IL8,10, IL13.
IL3 mastocite eliberare de histamin, leucotriene, prostaglandine,
interleukinei proteazeinflamaia cilor aeriene.
IL4 stimuleaz limfocitele B s produc mari cantiti de IgE.
IL5 chemotactism eozinofile factor activator plachetar, leucotriene,
proteina bazic major inflamaia cilor aeriene.
IL8,10 remodelare bronic.
IL 13 eotaxin eozinofile

Aciunea sistemelor umorale i celulare determin n final spasm
muscular, mucus, edem cu apariia bronhoconstriciei i a
obstruciei prin edem i mucus.


FACTORI DE RISC
Factori predispozani:
Atopia rspuns imunologic IgE crete anormal la
antigene normale.
Sexul mai frecvent la biei dect la fete (sub vrsta
de 10 ani la biei calibrul bronic este mai mic i au un
tonus mai crescut al musculaturii bronice.
Factori cauzali
Alergenii
pneumoalergenii sunt cei mai importani (praful de cas,
acarienii, alergenele de la animalele de cas pisic,
psri, cine alergenii din micelii i mucegaiuri
Aspergillus, Dermatophagoides farinae- polenul
precoce, tardiv alergenii ocupaionali substane
chimice, detergeni.
Medicamente aspirina AINS.
Alimente crustacee, raci, arahide, colorani alimentari,
cpune, lapte de vac, ou.
Factori trigger declaneaz sau ntrein bronhospasmul
factorii cauzali i virozele.
Virozele i astmul bronic
Virusul sinciial respirator (la sugar), Rinovirusuri (la
copilul mare).
VSR-Reovirusuri anticorpi specifici IgE pentru virus;
realizeaz blocada -adrenergic i creterea stimulrii
colinergice. Tahikinina (proinflamatorie) este degradat
de endopeptidaz, fiind sczut n viroze. Scad factorii
de relaxare din acidul arahidonic
Factori microbieni streptococ, candida, aspergillus.
Factorul psihic anxietate, hiperemotivitate.
Efortul, frigul.
Factori endocrini modificri ale simptomatologiei la
pubertate, cu exacerbarea premenstrual a
simptomatologiei
Refluxul gastroesofagian tuse spasmodic nocturn i
pirozis asociere nentmpltoare.
Factori aditivi fumatul, toxinele, micromediul.

The senator cited how environmental tobacco smoke
from cigarettes in homes is an indoor trigger of asthma
that residents can control. "We need to get people to
stop smoking," Clinton said. "It's good for them and for
the [respiratory health of their] children."
Reaciile de hipersensibilitate
tipurile de sensibilitate implicate

Tipul I de tip atopic IgE peste 100 U/l (motenit genetic) i
crete brutal la peste 700U/l.
Tipul III Arthus imediat rspuns la 2 agoniti i tardiv
rspuns la corticosteroizi.
Atopia este determinat genetic i
reprezint capacitatea crescut de a sintetiza
IgE dup un contact cu un antigen din mediu
prin intermediul limfocitului B. Producia de
IgE depinde de semnalele generate de
LTh2 IL4,5,13. IL4 este cel mai important
stimul pentru activarea sintezei IgE.
Patogenie
Complexul Ag-IgE se leag de celulele care au rol in inflamaie, care
elibereaz mediatori ai inflamaiei. Bazele genetice ale atopiei sunt
complexe.
Relaia alergie-astm
Receptorul pentru IgE are mai multe gene reglatoare
RC IgE= Cr11q13,
Grup citokine Cr5q31-q33
Pentru HLA gena reglatoare este Cr6p21.3,
pentru lanurile , ale receptorului celulelor T este Cr14q11.2
n aceast relaie mai sunt implicate i moleculele de adeziune
selectinele, superfamilia imunoglobulinelor (ICAM-1, molecule de
adeziune intracelular 1 i VCAM-1, molecule de adeziune celular
vascular 1) i integrinele; provocarea alergenic i hiperreactivitatea
bronic rspuns bronhoconstrictor exagerat la diferii factori
trigger.
Principalele modificri fiziopatologice n astmul
bronic sunt hiperreactivitatea bronic i limitarea
fluxului de aer. Bronhomotricitatea este afectat prin
dominana bronhoconstrictorilor si hiporeactivitatea
sistemului beta adrenergic.

Calea leucotrienelor
n astmul bronic aciunea dintre antigene i IgE iniiaz o
cascad de reacii enzimatice.
Formarea complexului Ag-IgE declaneaz o
varietate de reacii enzimatice la nivelul membranei
fosfolipidice, n care sunt implicate sinesterazele,
metiltransferazele, fosfolipaza C. Intervenia
metiltransferazei permite transformarea
fosfatidiletanolaminei n fosfatidilcolin, bogat n
acid arahidonic.
Acidul arahidonic are doua ci distincte de
metabolizare
Calea ciclooxigenazei prostaglandine, tromboxani
cu efect bronhoconstrictor.
Calea lipooxigenazei leucotriene C4, D4, E4 care
impreun constituie substana lent reactiv n
anafilaxie (SRSA) cu efect bronhoconstrictor puternic
i de durat, implicat n producerea i ntreinerea
strii de hiperreactivitate bronic i a procesului
inflamator remodelare bronic.
PATOGENIE

CLINICA


Sunt posibile trei tipuri de manifestri clinice:
CRIZA DE ASTM

STAREA DE RU ASTMATIC (ASTMUL
ACUT SEVER)

STAREA INTERCRITIC
CRIZA DE ASTM
PAROXISM DE DISPNEE EXPIRATORIE REVERSIBIL,
REPETITIV, SENSIBIL LA BRONHODILATATOARE.

PRODROAME FRECVENTE: RINOREE, TUSE USCAT, PRURIT
NAZAL,
AGITAIE.
CAUZE DECLANATOARE:
INF. RESPIRATORII SUPERIOARE , EMOIE PUTERNIC,
CURENI DE AER RECE ETC.
DEBUTUL - frecvent nocturn (vagotonie)
CRIZA TIPIC
Bradipnee (la copilul mic i sugar - polipnee)
Dispnee expiratorie:
tiraj
btai preinspiratorii ale aripilor nasului
expir prelungit
Wheezing; tuse uscat, iar n final umed, eventual cianoz
hipoxie hipercapnie; febra - poate lipsi.
EXAMEN OBIECTIV

anxietate
ortopnee (copil mare)
emfizem generalizat, torace destins, fixat n inspir, hipersonoritate

tiraj intercostal i subcostal
expir prelungit (wheezing)
diminuarea matitii precordiale
cianoz periorofacial, apoi generalizat.
Stetacustic:
raluri bronice - predominant sibilante, apoi subcrepitante n finalul crizei
lipsesc semne de condensare pulmonar.
Ficat, splina - palpabile ( emfizemului obstructiv)
Falsa impresie de edem pulmonar acut:

cianoz (hipoxie)
tahicardie (febr, hipoxie).
Durata crizei:
ore la copilul mare
zile - in special la sugar
CRIZA POLIMORFISM
CRIZA TIPICA SEVERITATE DIVERSA
Severa,medie,usoara
CRIZA MINOR DE ASTM BRONIC
Este caracterizat de tuse, senzaie de ncorsetare
toracic, expir prelungit, iar ascultator se percep
raluri sibilante n numr mare.
CRIZA ECHIVALENTA

ECHIVALENE DE ASTM BRONIC

TUSE SPASMODIC NOCTURN
Poate precede o criz de AB
Poate fi considerat o manifestare a bolii
Este asociat frecvent cu rinoree seroas.
RINITA
SINUZITA
ECZEMA
MIGRENA
URTICARIA
CONJUNCTIVITA
EDEM QUINCKE
REACII GRAVE LA NEPTURI DE INSECTE

CONCEPTUL MARSULUI
ALERGIC
Gastroenterita
Dermatita
Rinita
Astm
STAREA DE RU ASTMATIC

Urgen medical
Cea mai important cauz de moarte n astmul
bronic: 1-3%
La copil frecvena este maxim la vrste mici: 18
luni-4 ani.
Paroxisme de dispnee expiratorie de mare
severitate!
Elemente definitorii:
Severitatea clinico-biologic
Durata prelungit a paroxismului: peste 12-
24 ore
Lipsa de rspuns la tratamentul
bronhodilatator: peste 48 de ore
Anamneza

date cu valoare de diagnostic:

istoric de AB sever, cu crize frecvente, de obicei slab controlate
terapeutic
Apariia manifestrilor sub tratament corticoid sau n cursul
sevrajului cortizonic
Rspuns insuficient la bronhodilatatoare

etiologia:

infecie respiratorie recent
abuz de bronhodilatatoare
sedare excesiv
administrare de substane psihotrope, inclusiv opiacee: deprim
centrul respirator, diminu eficiena tusei, usuc secreiile bronice
administrare de aspirin, indometacin, AINS
expunere masiv la alergen
deshidratare acut sau acidoz
EXAMEN CLINIC ASTM ACUT SEVER

Aspect similar crizei de astm bronic, la care se adaug elemente de
gravitate. Exist 3 sindroame, la fel ca n insuficiena respiratorie acut
respirator
cardiovascular (manifestri extrapulmonare)
manifestri neuropsihice
MANIFESTRI RESPIRATORII
Faza de lupt copil mare, adolescent
Atitudine caracteristica
Poziie aezat
Braele ntinse nainte, fixate de pat sau scaun
Torace destins, fixat n inspir
Bolnavul evit s vorbeasc (spune cuvinte, nu fraze)
Cianoz (hipoxie)
Hipersudoraie (hipercapnie)
Inspir scurt cu timp marcat
Senzaia de opresiune toracic



INSPECIE: excursii costale de mic amplitudine
PERCUIE:
Hipersonoritate marcat
Reducerea matitii precordiale
Coborrea marginii superioare a ficatului
ASCULTAIE:
Iniial:
Expir prelungit
Raluri sibilante bilateral
Stadii avansate:
Tusea nceteaz
Valoarea ventilaiei alveolare
scade
Diminuarea MV sileniu
(iminen de apnee), care culmineaz cu
PREAGONIE
BRONHOSPASM NLOCUIT DE BRONHODILATAIE
PASIV
FAZA DE BRONHOPLEGIE

Activarea muchilor respiratori accesori
Expir prelungit, dificil, uiertor (wheezing)
Respiraie: iniial ritm regulat, tahipneic 40-70 respiraii / minut
Respiraie neregulat n stadiile tardive, cu pauze de scurt durat, cu
iminen de stop respirator
FAZA DE BRONHOPLEGIE

RESPIRAIE SUPERFICIAL, RAR PROGRESIV
Crete PCO2 peste 100 mmHg
Colaps cardio-vascular constant
SINDROM CARDIOVASCULAR
Tahicardie
Tablou de insuficien cardiac n stadiile terminale, datorit
hipoxiei miocardului i scderii forei de contracie + acidozei
HTA colaps
Comun n stadiul iniial prin stimulare simpatoadrenergic i
hipercapnie
n stadiile tardive, terminale colaps cardiovascular
Hipovolemie (pierderi, aport inadecvat)
Vasoplegie
Puls paradoxal element de gravitate
MANIFESTRI NEUROPSIHICE
ENCEFALOPATIE ACUT HIPOXIC PRIN ECA
Agitaie
Anxietate, apoi
Somnolen, hiporeactivitate com
Convulsii + bradicardie

STAREA INTERCRITIC

frecvent asimptomatica
la copii cu forme severe intercriza este clinic manifest
element de ru prognostic i se relev prin:
obstrucie bronic rezidual
dispnee de efort, tuse
raluri bronice (sibilante)
susceptibilitate crescut la infecii respiratorii
n timp, semne de insuficien respiratorie cronic.
Deformri toracice (torace globulos) pseudorahitic
Hipocratism rar dovada unei alte patologii atentie la FC
Cianoz
ntrzierea creterii
Retard pubertar
SEMNELE UNOR COMORBIDITI
Polipoza nazala
Congestia mucoasei nazale
Mucoasa faringian palid
Disfuncia corzilor vocale
EXAMENE DE LABORATOR

PENTRU DIAGNOSTICUL POZITIV
Probe funcionale respiratorii:
n criz
CV valori normale sau uor sczute
VEMS sczut i corectabil 25% sub bronhodilatatoare
Indicele Tiffeneau sub 80-85% (sub 75%)
CPT aparent normal crescut (aer rezerv)
Compliana pulmonar sczut
Proba cu bronhodilatatoare VEMS
crescut cu 20% din valoarea iniial
Debit expirator de vrf sczut
Radiografia toracic: emfizem generalizat, hiperclaritate




Intercritic

VEMS are valori normale
Proba la efort: scade VEMS (peste 5 ani)
Dozare IgE totale: 200-700 UI
IgE specifice pentru anumite alergene
Prezena eozinofilelor n secreia nazal i bronic, dar
absena nu exclude alergia dac a intervenit infecia
respiratorie
Testele de provocare (Metacolin, Carbachol)
neutilizate curent, necesit truse de intervenie
Teste cutanate orientative peste 3 ani
Bilan alergologic
Dificil pentru alergenii alimentari
Valori variabile
10% sunt pozitive fr semne
Investigaii n episoade acute

1. n criza de astm bronic

Hemoleucograma poate arta leucocitoz cu neutrofilie
Eozinofilia peste 400/mm3 etiologie alergic
VSH poate fi crescut (infecie)
Examenul sputei
Leucocite
Germeni
Cristale Charcot-Leyden
Spirale Curshmann
IDR cu 2 uPPD semne de infecie declanatoare
Radiografia pulmonar
Hiperclaritatea difuz a cmpurilor pulmonare
Deformare toracic (n butoi)
Diafragm cobort
Emfizem bazal, retrosternal, mediastinal
Desen hilar i interstiial accentuat
Uneori: atelectazie, bule de emfizem, deplasare
mediastinal, pneumotorax
Examen ORL
2.n starea de ru astmatic

Analiza gazelor sanguine: PaO2 sczut,
PaCO2 crescut
Echilibrul acido-bazic (ASTRUP) acidoz
metabolic
Hb, Ht, proteinemia (deficit imun) IgE
Ionograma sanguin, urinar
EKG
Examen FO (semne de hipertensiune
intracranian)
EEG
DIAGNOSTICUL POZITIV

Antecedente familiale
Antecedente personale patologice pneumopatii la
vrst mic (broniolite 3 / primul an)
Aspectul crizelor, numr, evoluie, tratament
Confirmarea terenului alergic
Explorarea funciei respiratorii PROBE FUNCTIONALE
RESPIRATORII peste 6-7 ani
Ancheta alergologic
Radiografia (emfizem)
Reversibilitatea fenomenelor la bronhodilatatoare

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

NU ORICE WHEEZING ESTE ASTM BRONIC
1. afeciunile obstructive ale cilor respiratorii: superioare, mijlocii, inferioare.
Obstrucia cilor respiratorii superioare: infecii, polipi nazali wheezing
inspirator
Obstrucia cilor respiratorii mijlocii: corp strin, crup laringian, anomalii
(traheomalacia) wheezing expirator
Obstrucia cilor respiratorii inferioare:
Broniolitele 30% apoi devin astm bronic,weezing postbronsiolitic
Pneumopatii la rahitici
Corpi strini bronici,
Hipertrofie timus, timoame
Adenopatii(TBC)
Arcuri vasculare anormale
2. anomalii ale secreiei bronice:
Mucoviscidoza proba transpiraiei, elemente digestive, dispnee
mixt
Deficit de alfa 1 antitripsin pneumopatii trenante, dispnee mixt,
alfa 1 globulina sczut
Deficit de IgA secretorie

3. Pneumonii interstiiale
Vasculite
Alveolitele alergice
4. Sindrom Lffler infiltrat pulmonar cu eozinofile produs
de ascaris
5. Hipersensibilitate la proteina laptelui de vac
6. reflux gastro-esofagian
7. Pneumonii bacteriene dispneizante (Pneumocystis
carinii, gram negativi) dispnee mixt
8. Astmul cardiac
EVOLUIE I PROGNOSTIC

CORELABILE CU:
Aspectul evolutiv al bolii
Apariia complicaiilor
Raspunsul terapeutice(astm controlat sau nu)
Starea intercritic a sindromului obstructiv
Vrsta de debut a AB
Asocierea cu alte manifestri alergice
Polisensibilizri
AB sever are un rspuns sczut la bronhodilatatoare.
Evoluia - step-up
- step-down
Evaluare la 3 luni

Intermitent Persistent
Usor Moderat Sever
Categorie I II III IV
Simptome in
timpul zilei
2 /
saptamana
2-4 /
saptamana
> 4 /
saptamana
continuu
Simptome
nocturne
1 / luna 2-4 / luna > 4 / luna frecvente
PEF
(estimat)
80% 80% 60-80% <60%
CLASIFICARE DUPA SEVERITATEA SIMPTOMELOR
INITIEREA TRATAMENTULUI DUPA TREAPTA DE INCADRARE
2 agonisti
cat este nevoie
CRESTEREA SEVERITATII
USOR
INTERMITENT
SEVER
2 agonisti
cat este nevoie
2 agonisti
cat este nevoie
2 agonisti
cat este nevoie
2 agonisti
cat este nevoie
posibil 4-6 ori/zi
corticosteroizi
inhalatori
200-500 g/zi
corticosteroizi
inhalatori
200-500 g/zi
+
2 agonisti cu durata
lunga (de preferat)
sau teofiline retard
sau
corticosteroizi
inhalatori
500-1000 g/zi
corticosteroizi
inhalatori
500-1000 g/zi
(echivalent DPB)
+
2 agonisti cu durata
lunga (de preferat)
si/sau
teofiline retard
corticosteroizi
inhalatori
>1000 g/zi
+/-
corticosteroizi orali
+/-
2 agonisti cu
durata lunga
+/-
teofiline retard
Consult pneumologic
LOVESTE DEVREME, LOVESTE PUTERNIC APOI DESCRESTE
Descrestere (Step down)

Cand obiectivele tratamentului sunt atinse
- nu mai devreme de 3 luni
- mai intai se reduc sau se opresc steroizii orali
Crestere (Step up)

Simptomatologie necontrolata la orice nivel de severitate
Initiere pulsatii steroizi orali
- prednison 30-40 mg/zi pentru a obtine control rapid
ATITUDINE TERAPEUTICA
TRATAMENTUL ASTMULUI
BRONIC

OBIECTIVE IMEDIATE
BRONHODILATAIA I
REPERMEABILIZAREA BRONIC
SUPRIMAREA PROCESELOR
INFLAMATORII CRONICE
PREVENIREA CU FACTORII DECLANANI
TRATAMENTUL CRIZEI DE
ASTM BRONIC

Medicaia bronhodilatatoare
o beta 2 agoniti inhalatori cu durat scurt de
aciune
o metilxantine teofilina cu aciune de scurt durat
o anticolinergice
Medicaia antiinflamatoare
o corticoterapia sistemic i beta 2 agonitii cu aciune de
scurt durat administrai pe cale oral
Beta 2 agonisti inhalatori cu durata scurta de aciune sunt
eseniali n criza de AB.
In cazul n care medicamentele inhalatorii nu sunt
disponibile, se poate apela la bronhodilatatori orali.





1. Salbutamol (VENTOLIN)
Spray 100, 200 g/puf . Doza: 7-12 ani: 100 g/doza de 3-4
ori pe zi; Peste 12 ani 200 g /doza de 3-4 ori pe zi.
Soluie pentru nebulizare (0,5%) sau doz fix pentru
nebulizare 2,5 mg (sol. 0,083%).Doza: 0,1-0,2 mg/kg; se
poate repeta la 4-6 ore, maxim 2,5 mg.
Soluie pentru administrare oral 2 mg/5ml. Doza: 0,2
mg/doza, n 4 doze pe zi.
Tablete: 2 mg, 4mg; Doza (0,2 mg/kg/zi): Sub 6 ani: 1-2 mg
de 4 ori pe zi, maxim 12 mg pe zi. 6-14 ani: 2 mg de 4 ori pe
zi,maxim 24 mg/zi. Peste 14 ani: 2-4 mg de 4 ori pe zi,
maxim 32 mg pe zi.

2. Terbutalina (BRICANIL) 0,2 mg/pulverizare; Doza: 1-
2 pufuri la 6-8 ore.

3. Metaproterenol (Alupent) 0,65 mg/pulverizare; 2
pufuri la 4-6 ore.

TRATAMENTUL CRIZEI DE AB
LA DOMICILIU

Evaluarea severitii:
Tuse, limitarea respiraiei, wheezing, dureri pectorale,
utilizarea muchilor accesori, retracii suprasternale,
tulburri de somn.
PEF <= 80%.
Tratament iniial:
Beta 2 agoniti inhalatori cu aciune rapid pn la
administrri ntr-o or (20 min-20 min-20 min)
Anunarea medicului imediat dup tratamentul
iniial, n special n cazul n care copilul a fost recent
internat din cauza astmului.
Rspunsul la tratamentul iniial este:

Bun
Simptomele dispar dup beta 2 agonist iniial si se menine efectul relaxant
timp de 4 ore.
PEF mai mare de 80% .
n aceast situaie se poate continua beta 2 agonistul la fiecare 3-4 ore, 1-2
zile.

Slab
Simptomele persist sau se nrutesc
PEF sub 60%.
In aceasta situaie:
se adaug corticosteroidul oral
se repet beta 2 agonistul imediat
se adaug anticolinergicul inhalator
internare n spital.

Incomplet
Simptomele scar n intensitate dar revin n mai puin de 3
ore de la tratamentul iniial
PEF este de 60-80%
n aceast situaie:
Se adaug corticosteroid oral
Anticolinergic inhalator
Se continu cu beta 2 agonistul
TRATAMENTUL CRIZEI DE ASTM BRONIC N
SPITAL

Evaluare iniial:
Antecedente
Examen fizic
Saturaia O2
Tratament iniial
Beta 2 agonist inhalator cu aciune rapid, Ventolin - 100 g, repetat
la 20 de minute, timp de o or.
O2 pentru obinerea saturaiei de 95%.
Glucocorticoizi sistemici n cazul absenei rspunsului
imediat sau dac pacientului i s-au administrat recent glucocorticoizi
orali sau dac episodul este sever.
Evaluare la o or
Examen fizic
PEFR sau FEV1
Saturaie O2
Alte teste, dup caz
1. Episod moderat
PEF 60-80%
Ex. fizic: simptome moderate, utilizarea
muchilor accesori
Beta 2 agoniti inhalatori i
anticolinergic inhalator la fiecare 60 minute
Se au n vedere glucocorticoizii
Se continu tratamentul 1-3 ore, cu
condiia s se constate o mbuntire

2. Episod sever
PEF sub 60%
Ex. fizic simptome severe n repaus, retracie toracic
Antecedente: pacient cu risc ridicat
Nici o mbuntire dup tratamentul iniial
Se administreaz:

Beta 2 agonist inhalator i anticolinergic inhalator
O2
Glucocorticoid sistemic
Se are n vedere beta 2 agonist sc, im sau iv
Se are n vedere metilxantina iv
Se are n vedere Mg iv

Rspuns bun

Rspuns susinut 60 min. dup tratament
Examen fizic normal
Saturaie O2 peste 95%
n aceast situaie, pacientul se externeaz cu recomandrile:
Continuarea tratamentului cu beta 2 agonist inhalator
Administrarea glucocorticosteroidului oral n majoritatea cazurilor, cu
scderea progresiv a dozei
Evaluarea pacientului: administrarea corect a medicamentului,
monitorizare medical.
Rspuns incomplet n 1-2 ore

Pacient cu risc ridicat
Examen fizic: simptome uoare, moderate
PEF sub 70%
Saturaia O2 nu se mbuntete
n aceast situaie se interneaz pacientul n spital:
Beta 2 agonist inhalator +/- anticolinergic inhalator
Glucocorticoizi sistemici
O2
Se are in vedere metilxantina iv
Monitorizare PEF, saturaie O2, puls.
Dac starea se mbuntete, pacientul se externeaz
cu recomandrile de mai sus.
Dac nu se constat nici o mbunatire n 6-12 ore se
interneaz la terapie intensiva.

TRATAMENTUL DE FOND
(INTERCRITIC)
Obiective :

Prevenirea manifestrilor acute
Asigurarea unui regim de via i activitate aproape normale.
I. Msuri de prevenire a contactului alergenic
Pneumoalergenele declansante
Factori iritani bronsici (tabagism activ/pasiv)
Infecii respiratorii.
Se recomand:
ndeprtarea din camera copilului a saltelelor i pernelor de puf,
lna, covoare de lna (nlocuire cu materiale sintetice).
ndeprtarea pasrilor de interior, a petilor din acvariu, a
animalelor de casa.
Filtre electrostatice, instalaii de aer condiionat.

Schimbarea mediului.
Excursii in staiuni montane, saline, zone maritime.

II. Medicaia utilizat pentru tratamentul de fond al AB (medicamente care
previn simptomele si crizele)
1. Glucocorticoizii
Glucocorticoizii inhalatori:
Doza iniial este in funcie de gravitatea AB, apoi se scade doza pe o perioada
de 2-3 luni, pn la cea mai mic doz o data ce s-a obinut controlul.
Dipropionat de beclometazona (Becotide)
1 puf = 50, 250 g doza de 1-2 pufuri de 2-4 ori pe zi.
Sau soluie pentru nebulizare 50 mg; sub 12 luni: 50 mg la 6-12 ore; 2-7 ani : 50
mg la 6-12 ore; peste 7 ani: 50-100 mg la 6-12 ore
Propionat de fluticazon (FLIXOTiDE)1 puf = 50, 125 g;Doza zilnica mic 200-
400 g;medie 400-800 g;mare 1000 g Sau Doza zilnic mic (Treapta I) 100
250 g de 2 ori pe zi;medie (Treapta II) 250 - 500 g de 2 ori pe zi, mare (Treapta
III) 500 - 1000 ng de 2 ori pe zi. Maxim: copil mic: 200 g pe zi, copil mare: 2000
g pe zi.
Budesonid 1 puf=200
Beclometazona

Triamcinolon acetonid (Asmacourt)
1 puf = 100 g
Doza mic (treapta a II-a) 400-800 g sub 12 ani i 400-1000 g peste 12 ani
Doza medie (treapta a III-a) 800-1200 g sub 12 ani i 1000-2000 g peste 12
ani
Doza mare (treapta a III-a) peste 1200 g sub 12 ani i peste 2000 g peste 12
ani
Glucocorticoizii tablete n formele persistente de AB, n cazurile slab
controlate sau cnd se constat un declin al strii bolnavului.
Prednison
1 tablet = 5 mg
Doza de 1-2 mg/kg/zi
2. Beta 2 agoniti cu durat lung de aciune
Salmeterol xinafoat (Serevent)
1 puf = 25 g
Doza:
Treapta a II-a: 50 g de 2 ori pe zi, seara
Treapta a III-a: 50 g de 2 ori pe zi, seara
Treapta a IV-a: 100 g de 2 ori pe zi, seara
3. Terapie combinat
Seretide (salmeterol + propionat de fluticazon)
1 puf = 50/100 g
1 puf = 50/250 g
1 puf = 50/500 g
Copii peste 4 ani: 50/100 g / puf, de 2 ori pe zi
4. Cromoglicat disodic (Imtal, Lomudal, Cromolyn)
acioneaz prin inhibarea eliberrii mediatorilor din
mastocite. Inhiba att reacia astmatic imediat ct i
tardiv, reduc hiperreactivitatea bronic.
Inhalator: 3-4 prize/zi.
La copilul mic, care nu coopereaz, se fac nebulizri de 20
mg/sedin.
aza, reduce sinteza de LB4 LTD4, LTC4.
5. Nedocromil sodic - in terapia de fond a formelor uoare si moderate
de AB.
Nedocromil sodic (TILADE)
1 puf= 1,75 mg
peste 7 ani: 1 puf la 6 ore.
6. Inhibitori de leucotriene
Leucotrienele sunt mediatori biochimici eliberai de mastocite,
eozinofile si bazofile si care au urmtoarele aciuni:
cresc contracia musculaturii bronsice
cresc permeabilitatea vasculara
cresc secetia jejnucus
efect chemotactic si activator pentru celulele inflamatorii.
Medicamentele inhibitoare a leucotrienelor sunt:

Singulair (Montelukast) - antagonist al LTD4 care are un rol
important in inflamatia din AB.
Tablete masticabile de 4 mg, 5mg, 10 mg.
Doza:
Copii intre 2 - 5 ani: 4 mg/zi.
Copii intre 6 si 14 ani: 5 mg/zi.

Zafirlukast - antagonist de LTD4, LTE4 administrat la copiii peste 12 ani.
Tablete de 20 mg, in doza de 60 mg/zi.
Zileuton - inhibitor de 5 lipooxigen
TERAPIA IMUNOMODULATOARE:
Dac exist o relaie clara intre simptome si un anumit
alergen
Simptomatologia survine tot anul sau dureaz o mare
parte a anului
Exist o mare dificultate de control a simptomatologiei
prin terapie medicamentoasa.
Neselective: glucocorticoizi, ciclosporina A, cromolinul,
gamaglobulinele.
Selective IL4, IL5, IL12, IFN.
VACCINAREA
Tratamentul se recomand n funcie de nivelul
de severitate

II. Anticolinergice
1. Bromura de ypratropium (Atrovent)
Spray
1 puf =20 \xg
doza: peste 12 ani: 2-3 pufuri/zi
Soluie pentru nebulizare 0,025% (1 ml - 20 pic)
0-12 ani - 10-20 pic la 4-6 ore
peste 12 ani - 10-40 pic la 4-6 ore.

III. Metilxantine
Teofilina cu durat scurt de aciune se administreaza
dac nu rspunde satisfctor sau dac se agraveaz
sub tratament cu beta agoniti si corticoizi. n ambulator
se administreaz per os, n absena febrei si a infeciilor
virale. Se poate admnistra dup vrsta de 1 an.
Miofilin-tb=100mg
Doza: 12-16 mg/kg/zi, fara a se depi 300 mg.
Teofilenemia eficacei 8-15 mg/ml.
Aminofilina - fiole de 10 ml, soluie 2,4%
Doza: 15-20 mg/kg/zi in 3 sau 4 prize, sub controlul
teofilinemiei.


IV. Corticosteroizi sistemici
Hemisuccinat de hidrocortizon:
1 fiol = 25 mg.
Doza: 10 mg/kg/zi iv, la 6 ore.
Dexametazona:
1 fiol = 4 mg.
Doza: 0,3-0,5 mg/kg, fracionat la 6 ore.
Hemisuccinat de metilprednisolon (Urbason)
1 fiol = 20 mg.
Doza: 2 mg/kg im, la 6 ore.
Metil-prednisolon
SOLU-MEDROL
FI. inj.: 250, 500 mg
Doza: 4-20 mg/kg n bolus sau repetat
IV. AdrenaIina 0,01 mg/kg/doz, repetat la 20 minute




MUDRA-calmeaza ritmul respirator