UNIDAD N 2: CAUSALIDAD Y RIESGO

4 DE SEPTIEMBRE DE 2008
RIESGO EN MEDICINA
Profesor: Manuel S. Alfaro Gonzlez
Pediatra Epidemilogo
OBJETIVOS
3. Identificar los diferentes tipos de riesgo estudiados y
su aplicacin prctica en clnica y epidemiologa

4. Determinar la importancia del Enfoque de riesgo y
razonamiento causal como bases para fundamentar el
proceso de toma de decisiones

5. Calcular las principales medidas de asociacin entre
una exposicin y la enfermedad
CONTENIDOS
Factores y marcador de riesgo
Concepto de riesgo
Indicadores cuantitativos de riesgo
Riesgo absoluto
Riesgo relativo
Desigualdad relativa (Ods Ratio)
Riesgo atribuible
Fraccin etiolgica del riesgo
Indicadores de riesgo en exposicin a intervenciones
NNT
GENERALIDADES
El concepto de riesgo se asocia al azar y al peligro, dos
aspectos de la vida que atraen al hombre de hoy
(Schwartz)

Ofrece la posibilidad de predecir lo que suceder
observando el comportamiento de ciertos indicadores y
tomar las medidas adecuadas para proteger a los sujetos
bajos riesgo elevado (vulnerables)

La vulnerabilidad es resultado de caractersticas
interactuantes que concurren confiriendo un nivel de
riesgo diferencial en diversos grupos

La estimacin del riesgo de los grupos vulnerables es una
expresin de su necesidad de ayuda
ESTRATEGIA DE ENFOQUE DE RIESGO
Es un enfoque de atencin en salud que intenta mejorar
los servicios de salud estableciendo prioridades en
funcin de las necesidades de grupos especficos

Inicia con la estimacin de las necesidades de atencin y
puede guiar las intervenciones, asignacin de recursos,
estrategias de ampliacin de coberturas y mejorar el
sistema de referencias y contrarreferencias
Informacin derivada de estudios de riesgo a nivel individual y colectivo
Hiptesis en que se basa es que mientras ms exacta
la medicin del riesgo, ms adecuadamente se
comprendern las necesidades
RIESGO
Medida que refleja la probabilidad estadstica de que se
produzca un hecho o dao a la salud

La probabilidad de consecuencias adversas aumentan
por la presencia de una o ms caractersticas o factores
determinantes de esas consecuencias

Si conocemos la probabilidad y se trata de una
enfermedad, accidente o muerte, evitables o reducibles
con medidas de intervencin Enfoque de Riesgo con
fines preventivos

El riesgo frecuentemente se expresa como una tasa
Riesgo de mortalidad perinatal 100 x 1,000 n. v. TMP es de 100 x 1,000 n.
v.
FACTOR DE RIESGO
Tres connotaciones (John Last)
1.Atributo o exposicin que se asocia a una mayor
probabilidad de desarrollar un resultado especfico
2.Atributo o exposicin que aumenta probabilidad de
ocurrencia de un resultado especfico
3.Un determinante que puede modificarse por alguna
forma de intervencin y logra disminuir la probabilidad de
la ocurrencia de enfermedad u otro dao
Cualquier caracterstica o circunstancia
identificable, de una persona o grupo, que se sabe
asociada con un aumento de la probabilidad de
padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto
a un problema de salud
FACTORES DE RIESGO
Tipos de factores de riesgo (FR)
Biolgicos
Ambientales
Comportamiento
Relacionados a servicios de salud
Socioculturales
Econmicos
Primer embarazo
Alta paridad
Embarazo a temprana edad
Embarazo a edad tarda
Abortos previos
Desnutricin
Aumento de la probabilidad
de enfermedades y
mortalidad perinatales
INTERACCIN DE FACTORES
Los factores de riesgo biolgicos sumados a otros
derivados del medio social y ambiental, aumentan el
efecto aislado de cada uno de los FR (sinergia)







En conclusin, FR es cualquier circunstancia de una
persona o grupo que se asocia con un aumento de la
probabilidad de un dao a la salud y que se puede
modificar con medidas de prevencin e intervencin
adecuadas
Efecto observado A + B
Efecto
esperado A
Efecto
esperado B
Mayor Morbimortalidad
Perinatal
Multiparidad
Extrema
pobreza
MARCADOR DE RIESGO
Generalmente son factores que no pueden modificarse,
pero permiten identificar a las personas particularmente
vulnerables a los FR

Edad, sexo, gentica, grupo tnico,

Ej. Edad e hipertensin. La edad no es un factor causal,
tampoco un factor contribuyente directo a la enfermedad,
pero se asocia a la convergencia de un conjunto de FR a
determinadas edades que sumados aumentan el riesgo
de hipertensin
Es toda caracterstica que sin ser una
causa especfica ni un factor de
riesgo, est frecuentemente asociada
al dao
CUANTIFICACIN DEL RIESGO
Hemos abordado aspectos relacionados con el concepto
de riesgo y algunas caractersticas de individuos que
pueden experimentar un dao a su salud

La siguiente etapa consiste en formular procedimientos
que permitan identificar a otros individuos en condiciones
similares

Luego, conociendo las caractersticas debemos calcular
la probabilidad de que ellos experimenten un dao a la
salud en el futuro

Despus debemos formular e implementar las
estrategias que permitan prevenir los daos
CUANTIFICACIN DEL RIESGO
Riesgo absoluto (Rab) Riesgo individual




Estimacin se hace la mayora de veces sobre la base
de estudios de incidencia o de mortalidad

Ej.: estudio prospectivo de seguimiento en Indonesia a
4,836 RN durante 28 das, registrndose 101 casos de
ttanos neonatal
No. de casos 101
Rab = = = 0.021 = 2.1%
Poblacin expuesta 4,836
Probabilidad que tiene un individuo perteneciente a un
grupo definido, de ser afectado por un problema de
salud, en un perodo de tiempo determinado
CUANTIFICACIN DEL RIESGO
Tambin es necesario estudiar las causas que llevan a
un riesgo absoluto elevado, es decir, las diferentes
formas de:







Puede estimarse por medio del riesgo relativo (RR),
riesgo atribuible (RA) y de la fraccin etiolgica del
riesgo (FER)
Riesgo etiolgico
Es la expresin de una relacin causal entre un
factor de riesgo y un problema de salud
RIESGO ETIOLGICO
Riesgo relativo (RR)
Es una medida de la probabilidad que experimenten un
dao a la salud aquellos individuos con un determinado
factor de riesgo en comparacin con los que no tienen
exposicin a ese factor

Es una expresin de razn estandarizada de morbilidad
o mortalidad, dentro de la que los sujetos no expuestos
representan la poblacin de referencia
El riesgo relativo se define como la razn de la
incidencia de la enfermedad en los grupos expuestos
(Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los grupos
no expuestos (Ine)
CLCULO DEL RR
SI NO
SI a b a+b
NO c d c+d
a+c b+d a+b+c+d
EFECTO EN SALUD
ENFERMEDAD
EXPOSICI
N
A FACTOR
DE RIESGO
a / (a+b)

c / (c+d)
SI NO
SI 30 70 100
NO 10 90 100
40 160 200
EFECTO EN SALUD
ENFERMEDAD
EXPOSICI
N
A FACTOR
DE RIESGO
30 / 100 0.3
= = 3.0
10 / 100 0.1
a x d
OR =
c x b
30 x 90
OR =
10 x 70
2700
OR = = 3.86
700
CLCULO DEL RR
a. Un RR de 1.0 indica que la razn de incidencia de la
enfermedad en los grupos expuestos y no expuestos
es idntica, y por tanto no hay una asociacin entre
exposicin y enfermedad

b. Un RR > de 1.0 indica asociacin positiva o aumento
del riesgo en los expuestos

c. Un RR < de 1.0 significa asociacin inversa o una
disminucin del riesgo en los grupos expuestos (factor
protector)
OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE RR
No refleja el riesgo individual de la poblacin que
experimenta el evento (representado por la tasa de
incidencia)

No indica la medida del cambio del riesgo de
experimentar el dao en la poblacin, en caso de que se
elimine el FR
La utilidad del riesgo relativo es la de expresar la fuerza
de asociacin entre un FR y un problema de salud. La
fuerza de asociacin es un indicador de la plausibilidad
de la existencia de una relacin causal
Riesgo atribuible (RA)
Es la tasa de la enfermedad en los individuos expuestos
al riesgo, que puede ser asignada a la exposicin




Su utilidad radica en que permite calcular el probable
impacto en la salud de la poblacin si el FR estudiado se
suprimiera
Es la parte del riesgo global vinculado exclusivamente
a la exposicin al factor estudiado
RA = Tasa de incidencia Ie Tasa de incidencia Ine
RA = 0.3 0.1 = 0.2 = 20%
Fraccin etiolgica del riesgo (Fer)
Es la proporcin (o porcentaje) del riesgo en
expuestos que se puede atribuir a la accin del factor
de riesgo estudiado
Rat Incidencia en Ie Incidencia en
Ine
Fer = =
I Ie Incidencia en Ie
0.2
Fer = = 0.67 = 67%
0.3
INDICADORES DE RIESGO EN
EXPOSICIN A INTERVENCIONES
Algunos estudios tratan de determinar el impacto de
intervenciones (exposicin) en la modificacin
(reduccin) de los daos a la salud.

Los procedimientos de clculo de los indicadores son a
la inversa, y la conceptualizacin es diferente por el
propsito (investigar posibles beneficios) que tienen los
factores de exposicin (intervenciones)
Indicadores en estudios de
FR
Indicadores en estudios de
intervenciones
RR
RA
Fer
RR, en algunos estudios Odds Ratio (OR)
Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR)
Reduccin del Riesgo Relativo (RRR)
Nmero Necesario a Tratar (NNT)
Indicadores segn los tipos de estudio
COMPARACIN ENTRE INDICADORES DE
ESTUDIOS DE FR Y DE INTERVENCIONES
Estudios de FR Estudios de intervenciones
RR





RA



Fer





RR





Reduccin Absoluta del Riesgo (RAR)



Reduccin del Riesgo Relativo (RRR)
TI Ie

TI Ine
TI Ie

TI Ine
TI Ie TI Ine
TI Ine TI Ie
RA

TI Ie
RAR

TI Ine
NNT (o NND?)
El NNT se calcula como el recproco de la reduccin absoluta del
riesgo (RAR).
Ej.: si la reduccin absoluta del riesgo es 0.14 (14%), para evitar un
efecto (dao a la salud) se necesitarn tratar 100/14 o equivalentemente


La principal ventaja de este ndice es que expresa el efecto del
tratamiento en unos trminos que permiten fcilmente comparar sus
ventajas con sus inconvenientes (efectos adversos, costes, etc.), de un
modo, por tanto, muy cercano a la toma de decisiones clnicas.
Nmero necesario a tratar (NNT): representa el
nmero de pacientes que deberan recibir la exposicin (tratamiento
experimental), en lugar del tratamiento control, para que un paciente
adicional obtenga el beneficio (o evite el perjuicio si el episodio en
estudio es adverso).
NNT = 1/0.14 = 7.14
Ejemplos de NNTs calculados de Revisiones Sistemticas de Ensayos
Clnicos
Afeccin Tratamiento Comparador Duracin Resultado NNT (I.C.)
Piojos Permetrina Placebo Tratamiento
corto
Cura a los 14 das
1,1 (1,0-1,2)
Ulcera pptica Terapia triple Anti-H2 6-10 semanas Erradicacin de la
infeccin H. pylori
1,1 (1,08-1,15)
Ulcera pptica Terapia triple Anti-H2 6-10 semanas Curada 6-10
semanas
4,9 (4,0-6,4)
Onicomicosis Terbinafina Griseofulvina 6 meses Curado al ao 2,7 (1,9-4,5)
Neuropata
diabtica
dolorosa
Antidepresivo Placebo 4-12 semanas Alivio de dolor al
menos en un 50% 2,9 (2,4-4,0)
Parto
prematuro
Corticoides Sin tratamientos Antes del parto Riesgo de SDR
11 (8-16)
Mordeduras
de perro
Antibiticos Placebo Tratamiento
sencillo
Infeccin
16 (9-92)
Infarto de
miocardio
Aspirina ms
estreptoquinasa
Sin tratamiento Estreptoquinasa
por 1 h ms
aspirina 1m
Prevencin muerte
en las 5 semanas 20
Infarto de
miocardio
Slo aspirina Sin tratamiento 1 mes Prevencin muerte
en las 5 semanas
40
Infarto de
miocardio
Terapia trombo
ltica antes de 5h
Tratamiento con
posterioridad
Un perodo
adecuado
Prevencin muerte
en las cinco
semanas
100