EPIDEMIOLOGIA Se estima que alrededor de 200 millones personas presentan la enfermedad en Asia, frica, Latinoamrica, con 500 000 casos nuevos/ao. (Thompson RCA. 2008), observndose un mayor grado de riesgo en la poblacin peditrica. Las ms altas prevalencias se presentan en regiones tropicales y subtropicales, en las zonas rurales de pases en desarrollo. Desde 1960 la giardiasis se ha asociado a brotes epidmicos importantes en pases altamente industrializados, por ingesta de agua contaminada y en guarderas. Actualmente, se reporta un aumento en el nmero de casos. Afecta a diversos mamferos, anfibios, reptiles y aves. Los animales domsticos y el ganado representan reservorios potenciales importantes de Giardia (se ha hecho mencin de brotes zoonticos aislados). Se ha demostrado la contaminacin de fuentes de agua, ya sea redes de agua potable, de superficie o recreativas con microorganismos, entre ellos ooquistes de Cryptosporidium y quistes de Giardia, lo cual significa un importante mecanismo de transmisin para humanos y animales. Cabe resaltar que en Mxico, la prevalencia (7.4 - 68.5%) e incidencia ms altas se encuentran entre lactantes, preescolares y escolares. - Pueden acceder a informacin epidemiolgica en el Boletn de Epidemiologa, disponible desde el 2003. Secretara de Salud. CENAVECE.
Hasta ahora, los estudios moleculares han identificado 8 grupos genticos o ensamblajes (A - H). Existe cierta confusin debido a que el empleo de los trminos genotipo, ensamblaje, subensamblaje y subgenotipo en diversos trabajos de investigacin, no es consistente. (Benere et al. 2012; Asher et al., 2012; Bonhomme et al. 2011). Los subgrupos incluidos en los ensambles A y B tienen mayor potencial zoontico y se encuentran tanto en humanos como en animales, en tanto que los otros seis (C - H) son husped- especficos. En Mxico se han identificado con mayor frecuencia los ensamblajes AI y AII de perros. (Ryan & Cacci. 2013; Asher et al., 2012; Caccia et al., 2010; Monis et al., 2009; Eligio- Garca et al., 2008; Ponce-Macotela et al., 2005). Especies: G. duodenalis - principalmente en mamferos: El humano, otros primates, perros, gatos y un gran nmero de mamferos silvestres G. agilis - en anfibios; G. ardeae y G. psittaci - en aves; G. microti y G. muris - en roedores. Giardia varani, del reptil Varanus salvator, no ha sido confirmada genticamente. (Ryan & Cacci. 2013). MORFOLOGIA Giardia es un protozoo no invasivo, microaeroflico. Reside y se multiplica por divisin binaria en la superficie de las primeras porciones del intestino delgado, a un pH ligeramente alcalino que favorece su desarrollo. Existe evidencia gentica y epidemiolgica sobre su capacidad de recombinacin sexual. Presenta dos formas: trofozoto y quiste. Los trofozotos, formas vegetativas, miden 10 - 12 m de longitud, son piriformes, con superficie dorsal convexa y ventral cncava. Sus movimientos en espiral dan la impresin de "una hoja de rbol que cae". Las estructuras internas que pueden apreciarse son: dos ncleos con endosoma, cuerpos medianos en nmero variable*, disco adhesivo, ventral, con estructura cncava, rgida, en espiral, de ~9 m de dimetro, compuesto por microtbulos y protenas asociadas* ubicado en la mitad anterior ventral, con capacidad contrctil, y un paquete de axonemas con cuerpos basales en posicin anterior con respecto a los ncleos, del cual derivan 4 pares de flagelos* (par anterior, dos pares laterales y par posterior) con el tpico arreglo de microtbulos 9+2. Carecen de mitocondrias y peroxisomas, y presentan mitosomas minsculos <2 m y nucleolos. El retculo endoplsmico rugoso y Golgi son aparentes durante la secrecin de componentes requerida para el enquistamiento. En ambientes con restriccin de oxgeno, la mitocondria ha sufrido modificaciones importantes en contenido y funcin, dando lugar a "organelos relacionados con la mitocondria" (mitochondrion-related organelles - MROs), entre ellos los mitosomas y los hidrogenosomas. Cuentan con estos organelos mltiples microorganismos parasitarios y de vida libre. Cabe mencionar a protistas anaerbicos o microaeroflicos, como Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Cryptosporidium parvum, Blastocystis hominis. El mitosoma de Giardia intestinalis presenta una importante reduccin de protenas y retiene una funcin mitocondrial: la biosntesis de Fe/S. (Makiuchi T & Nozaki T. 2013; Heinza E & Lithgow T. 2012). CAUSAS El parsito vive en el suelo, los alimentos y el agua. Tambin puede encontrarse en superficies que hayan estado en contacto con desechos animales o humanos. Puede infectarse: Est expuesto a un miembro de la familia con giardiasis. Toma agua de lagos o arroyos donde animales (como los castores y ratas almizcleras, o animales domsticos, como las ovejas) han dejado sus desechos. Ingiere alimentos crudos o mal cocidos que hayan estado contaminados. Tiene contacto directo de persona a persona en guarderas, clnicas de convalecencia o asilos de ancianos. Sexo anal sin proteccin.
SINTOMAS El tiempo comprendido entre la infeccin y los sntomas es de 7 a 14 das. Algunas personas con Giardia son asintomticas. La diarrea es el principal sntoma. Otros sntomas abarcan: Gases o distensin abdominal Dolor de cabeza Inapetencia Fiebre baja Nuseas Prdida de peso y de lquidos corporales Algunas personas que han tenido infecciones por Giardia durante mucho tiempo siguen teniendo sntomas incluso despus de que la infeccin haya desaparecido.
PRUEBAS Y EXAMENES Los exmenes que se pueden hacer abarcan: Examen de antgenos en las heces para verificar la presencia de Giardia Examen de parsitos y huevos en las heces Prueba del hilo (rara vez realizada)
TRATAMIENTO Albendazol 400 mg/d x 5 d, Metronidazol 250 mg c/8h x 5 d, Furazolidona,100 mg c/6h x 7-10 d, Tinidazol 2 g x DU, Secnidazol 600 mg c/12h x 2-3 d, Nitazoxanida 500 mg c/12h x 3 d. Se estn realizando estudios para dar apoyo cientfico al uso tradicional de plantas para el tratamiento de trastornos gastrointestinales infecciosos.
PREVENCION Purifique toda el agua de arroyos, charcos, ros, lagos o pozos antes de tomarla. Use mtodos como hervirla, filtrarla o tratamiento con yodo. Los trabajadores de las guarderas infantiles o instituciones deben hacer buen uso de tcnicas higinicas de lavado de manos cuando pasan de nio en nio o de un paciente a otro. Igualmente, las prcticas sexuales con precaucin pueden disminuir el riesgo de contraer o diseminar la giardiasis. Las personas que practican el sexo anal deben ser especialmente cuidadosas. Pele o lave las verduras y frutas frescas antes de comerlas.
ENTAMOEBA HISTOLYTICA MORFOLOGIA Los trofozotos, forma invasiva (vegetativa), tienen un dimetro de 10 - 60 m (rango ms frecuente 12-15 m), forma alargada, un ncleo con endosoma central y cromatina perifrica fina, distribuda regularmente. Presentan movilidad direccional, progresiva, mediante la emisin de seudpodos digitiformes explosivos (lobpodos). En el extremo posterior del organismo se encuentra el uroide, que contiene el motor de actina/miosina, el cul impulsa a la amiba hacia adelante. No es frecuente, pero pueden observarse eritrocitos fagocitados en el endoplasma. Emergen en el leon terminal, tras el desenquistamiento, en la forma de trofozotos con 4 ncleos, que darn lugar a 8 trofozotos uninucleados. La multiplicacin se lleva a cabo por divisin binaria.
Los quistes, infectantes, son esfricos y miden 10 - 15 m. Presentan, segn su grado de madurez, 1 - 4 ncleos con las mismas caractersticas del trofozoto, cuerpos cromatoidales de bordes curvos y una masa de glucgeno cuando son inmaduros. Quistes y trofozotos son eliminados en las heces fecales. Los vehculos principales de transmisin son el agua y alimentos contaminados con quistes. Los trofozotos pueden ser infectantes en la prctica de sexo anal, lesiones de continuidad en piel (a travs de paales contaminados, lesiones perigenitales). Deben considerarse tambin los fomites (monedas, billetes, juguetes, etctera) y los artrpodos, vectores mecnicos. CAUSAS La Entamoeba histiolytica puede vivir en el intestino grueso (colon) sin causar dao; sin embargo, algunas veces invade la pared del colon y causa colitis, disentera aguda o diarrea prolongada (crnica). La infeccin puede tambin diseminarse a travs de la sangre al hgado y, rara vez, a los pulmones, el cerebro o a otros rganos. Esta afeccin se presenta en todo el mundo, pero es ms comn en reas tropicales donde hay condiciones de hacinamiento y salubridad deficiente. frica, Mxico, partes de Suramrica e India tienen problemas de salud significativos asociados con esta enfermedad. La Entamoeba histiolytica se disemina a travs de agua o alimentos contaminados con heces. Esta contaminacin es comn cuando los excrementos humanos se utilizan como fertilizantes. Esta enfermedad tambin puede diseminarse de una persona a otra, particularmente por contacto con el rea bucal o rectal de una persona infectada.
SINTOMAS La mayora de las personas con esta infeccin no tienen sntomas. Si se presentan, se observan de 7 a 28 das despus de estar expuesto al parsito. Sntomas leves: Clicos abdominales Diarrea paso de 3 a 8 heces semiformadas al da paso de heces blandas con moco y ocasionalmente con sangre Fatiga Gases excesivos Dolor rectal durante la defecacin (tenesmo) Prdida de peso involuntaria Sntomas graves: Sensibilidad abdominal Heces con sangre paso de heces lquidas con franjas de sangre paso de10 a 20 heces al da Fiebre Vmitos
PRUEBAS Y EXAMENES La exploracin del abdomen puede mostrar hepatomegalia o sensibilidad abdominal. Los exmenes abarcan: Examen de sangre para amebiasis Exploracin de la parte inferior del intestino grueso (sigmoidoscopia) Examen coprolgico Examen microscpico de muestras de materia fecal, por lo general durante varios das
TRATAMIENTO El tratamiento depende de la gravedad de la infeccin. Generalmente, se administra metronidazol por va oral durante 10 das, seguido de paromomicina o diloxanida. Si usted est vomitando, puede necesitar medicamentos a travs de una vena (intravenosos) hasta que pueda tomarlos por va oral. Por lo general, no se prescriben medicamentos antidiarreicos, ya que pueden empeorar la afeccin. Despus del tratamiento, se deben examinar de nuevo las heces para constatar que la infeccin haya desaparecido.
PREVENCION Al viajar a pases tropicales donde las condiciones de salubridad son inadecuadas, tome agua potable o hervida y no coma verduras crudas ni frutas sin pelar. Las medidas de salud pblica deben incluir purificacin y desinfeccin del agua con cloro, al igual que programas de tratamiento de aguas residuales. BALANTIDIUM COLI Balantidium coli es un protozoo ciliado, de gran tamao, que infecta al humano y a otros primates y habita en ciego y colon. Los cerdos se consideran el hospedero habitual, pero se ha descrito en otros mamferos, peces, aves, anfibios. Recientemente se ha propuesto que las especies Balantidium suis (de cerdos) y Balantidium struthionis (de avestruces) se consideren sinnimos de Balantidium coli. (Ponce et al., 2011). MORFOLOGIA Los quistes de Balantidium coli miden entre 50 - 70 m; los trofozotos pueden alcanzar 30 - 200 m por 40 - 70 m. Presentan movilidad en espiral, por lo que el parsito, con su gran tamao y cilios, es fcilmente identificable al microscopio El mecanismo de infeccin habitual es la ingesta de quistes en agua y/o alimentos contaminados. En estmago inicia la disolucin de la pared del quiste, y este proceso termina en intestino delgado. Los trofozotos liberados colonizan intestino grueso, desde ciego hasta recto. Los trofozotos, la forma vegetativa, se dividen por fisin binaria transversal y tambin recurren a la conjugacin para el intercambio de material gentico. CICLO DE VIDA Tiene crecimiento regular y se multiplica por divisin binaria. El habitad natural de Balantidium coli es el intestino grueso del hombre, donde las clulas se alimentan de la pared intestinal o de las bacterias y del moco como parsitos de la luz del coln. La infeccin persiste en el intestino por la multiplicacin de los trofozoitos. Estos sufren enquistamiento en la luz intestinal, salen con las materias fecales y son infectantes inmediatamente. La transmisin se hace por cualquier mecanismo que permite la ingestin de los quistes. Despus de ingerirlos, la membrana quistica se destruye y de cada quiste emerge un trofozoito en el intestino. El enquisatamiento de los trofozoitos se produce a medida que en su trayecto por el coln junto con las materias fecales, por las cuales son transportados, se van deshidratando, o en ocasiones. En este proceso el organismo se redondea algo y despus sin que se retraigan sus cilios por completo, se cubre de una pared quistica resistente. MECANISMOS DE PATOGENICIDAD Y TRANSMICION El mecanismo de transmisin es directa y por contaminacin como en los otros protozoarios intestinales, por contaminacin de alimentos, aguas, manos, etc., con materias fecales que contengan quistes del parsito En algunos casos los parsitos no producen invasin se reproducen en la luz intestinal o dan origen a una inflamacin de la mucosa del coln. En otros pacientes produce ulceracin de la mucosa y penetracin a capas profundas. Las lceras son de forma irregular hipermicas, con fondo necrtico, a veces extensas por confluencia. Los trofozoitos se encuentran en cualquiera de las capas de la pared y aun en los vasos sanguneos o linfticos. Slo muy raramente dan lugar a perforacin intestinal y a invasin del apndice en estos casos, y cuando hay ulceraciones necrticas extensas, la balantidiasis puede ser fatal. En contraste con E. histolytica, B. coli muy raramente ataca otras vsceras. Se han informado pocos casos de balantidiasis genital, pulmonar y heptica. Se presenta un buen nmero de casos asintomticos o con pocas manifestaciones clnicas, tal como dolor clico y diarrea En casos crnicos, estos sntomas son ms intensos y frecuentes y pueden alternar con deposiciones mucuosas y sanguinolentas. En las formas agudas se produce un cuadro disentrico similar al de amebiasis, con abundantes trofozoitos en las materias fecales. Hay rectitis con pujo y tenesmo y la clsica deposicin disentrica muy frecuente con abundante moco y sangre, acompaado de dolor clico y retorcijn. Puede haber sntomas generales asociados, como vmito, enflaquecimiento, debilidad y deshidratacin. En los pocos casos que dan origen a perforacin intestinal, se observa igual que en la perforacin amibiana, un cuadro de peritonitis acompaado de fiebre y sntomas generales graves, siempre de mal pronstico. Se conocen casos de apendicitis balantidiana. La invasin a genitales femeninos originan flujo vaginal necrtico y da origen a ulceraciones. DIAGNOSTICO La balantidiasis requiere de un diagnstico clnico diferencial con entidades que produzcan colitis a disentera, principalmente amebiasis tricocelalosis aguda, disentera bacilar y colitis ulcerativa. El diagnstico se comprueba por el examen de materias fecales al observar los trofozoitos mviles al examen directo, principalmente en heces diarreicas, a los quistes en materias fecales no diarreicas, en exmenes directos o por concentracin. La retrosigmoidoscopia permite observar la lesin y obtener muestra para examen parasitolgico. Este parsito crece bien en los medios de cultivo utilizados para E. hystolitica lo cual puede tener utilidad para completar el diagnstico. Las coloraciones principalmente la de hematoxilina frrica, sirve para hacer un estudio morfolgico ms detallado. No se ha empleado reacciones serolgicas para el diagnstico TRATAMIENTO Tratamiento profilctico: La higiene personal y la disponibilidad del agua de consumo, as como la adecuada disposicin de las excretas, tanto para las heces humanas como para los animales, son importantes en el control de la transmisin. Podemos dividir las medidas de control en dos escalas: 1.Comunitaria: Proteger las fuentes de abasto de agua e impedir la cra de cerdos en sus cercanas. Realizar adecuada disposicin de las excretas. Garantizar la educacin sanitaria, fundamentalmente en reas de alto riesgo.
TRICHOMONAS HOMINIS MORFOLOGIA Trofozoito Piriforme, mide entre 5 y 15 m. Presenta un axostilo Membrana ondulante que cubre la longitud total del cuerpo. Cuatro flagelos anteriores Tiene dos blefaroplastos (corpusculos basales). En la parte anterior de donde se originan los flagelos. El trofozoito es la forma vegetativa que se alimenta, se reproduce e infecta
Quiste NO PRESENTA Carece de mitocondrias. Posee un aparato de Golgi denominado cuerpo parabasal Alimentacin por fagocitosis y pinocitosis de restos de alimento y bacterias del intestino grueso. Reproduccin por divisin binaria longitudinal. No presentan reproduccin sexual. Se halla exclusivamente en el lumen del intestino grueso y en la regin cecal, y sobrevive a las condiciones cidas del estmago.
2.Individual: Impedir el contacto con las heces de cerdo. Hervir o filtrar el agua. Mejorar la higiene personal. Cocinar bien los alimentos. Tratamiento medicamentoso: La tetraciclina es efectiva en el tratamiento. En embarazadas y en nios en los que este medicamento est contraindicado, la paramomicina o la aminosidina se utilizan como drogas alternativas. Otros medicamentos empleados con buenos resultados son la yodohidroxiquinolena y el metronidazol.
CICLO VITAL P. hominis vive en el intestino grueso. Los trofozoitos, al no presentar estado de quiste, son infectantes en todo momento. La va de transmisin ms comn es la ingestin de trofozoitos por medio de alimentos o de bebida infectados con materia fecal. En ciertos casos, las moscas pueden actuar como vectores mecnicos de los trofozoitos, al transportar restos de materia fecal a los alimentos. Una vez establecidos en el nuevo hospedador los trofozoitos se dividen y se extienden por todo el intestino grueso.
EPIDEMIOLOGIA P. hominis se aloja en el intestino grueso de humanos, otros primates, del perro y ciertos roedores. Se estima que su prevalencia en infecciones humanas puede alcanzar hasta el 25% en algunas regiones clidas. TRANSMICION Transmisin por fecalismo en alimentos o bebidas que actan como amortiguadores de pH ( leche, atoles, papillas ). La transmisin del trofozoito ocurre a travs del consumo de alimentos o agua contaminados con deposiciones, o a travs de vectores mecnicos.
DIAGNOSTICO El diagnstico se realiza mediante la identificacin del parsito en muestras frescas de heces diarreicas. Visualizacin de trofozoitos en fresco. Diagnstico por coproparasitoscpico directo
TRATAMIENTO Metronidazol: se ha considerado el tratamiento clsico. Se administra a dosis de 250 mg tres veces al da, por va oral y durante 7 das. Tambin se emplea dosis nica de dos gramos, con la que se consigue una curacin entre 82 y 88 % en mujeres con la infeccin. Con 7 das de tratamiento las recadas son muy raras. Ornidazol: se administran oralmente tres comprimidos de 500 mg en una sola dosis para la infeccin aguda, o dos comprimidos diarios durante cinco das en las formas crnicas. Tinidazol: la dosis es de 4 comprimidos de 500 mg en una sola toma. Secnidazol: dosis nica de 4 comprimidos de 500 mg, preferiblemente en una comida.
CRYPTOSPORIDIUM SP EPIDEMIOLOGIA Protozoo de la Fam. Cryptosporidae. Reservorios: guajolotes, pollos, perros, gatos, etc. Enfermedad: Cryptosporidosis. Comn en individuos inmunocomprometidos MORFOLOGIA Esfrica u ovoide. Miden de 4 a 6 micras de dimetro. Posee doble pared. Se observan cuatro esporozoitos dentro del ooquiste. Son alcohol cido resistentes (AAR Se conocen 5 especies: C. crotali reptiles C. mealagridis aves C. muris mamferos C. parvum mamferos C. nasorum peces TRANSMICION Contacto directo con animales. Persona a persona. Ingesta de agua y alimentos contaminados. Forma infectante: el ooquiste PATOGENIA Individuos con deficiencias inmunolgicas. Causas de inmunodeficiencias. Deficiencias de inmunoglobulinas. Drogas inmunosupresoras. Drogas citotxicas. VIH: Se le encuentra en faringe, esfago, estmago, intestino delgado o grueso y recto . Extraintestinal: Vas biliares y epitelio bronquial. CUADRO CLINICO Periodo de incubacin: 2 a 10 das. Manifestaciones clnicas similares al de una gastroenteritis. Mayor susceptibilidad en individuos con deficiencias inmunitarias y nutricionales. Evacuaciones diarreicas acuosas abundantes (5-25). Dolor abdominal. Vmitos. Cefalea. Fatiga. Anorexia. Desnutricin. En pacientes con SIDA la diarrea es ms grave y puede causar la muerte. DIAGNOSTICO Ziehl-Neelsen Kinyoun Fijar con formol al 10%. Cpsula de Beal. ELISA. Aglutinacin partculas de ltex. Inmunofluorescencia indirecta TRATAMIENTO En inmunocompetentes es autolimitada. Nios. Restitucin de lquidos y electrolitos. Inmunocomprometidos. Espiramicina y clindamicina PREVENCION Higiene. Omitir contacto con animales. Desinfeccin de alimentos. Conservar en refrigeracin los alimentos. Guardar los alimentos en recipientes con cierre hermtico
ISOSPORA BELLI protozoo del phylum Apicomplexa, es parsito intracelular obligado de intestino delgado, causante de diarrea en sujetos inmunocompetentes, con frecuencia jovenes. En personas con sndrome de inmunodeficiencia adquirida y otros estados de inmunocompromiso representa un problema de salud muy severo. En pacientes con SIDA ha llegado a reportarse hasta un 20% de sndromes diarreicos causados por I. belli. Estudios moleculares han demostrado que las especies de Isospora de primates y carnvoros presentan una relacin ms estrecha con la Familia Sarcocystiidae, as que el coccidio ha sido transferido a esta familia y al gnero Cystoisospora, lo cul se har patente en trabajos y publicaciones futuras. EPIDEMIOLOGIA La parasitosis es cosmopolita, endmica en regiones tropicales y pases en desarrollo: Hait, El Salvador, Brasil, otros pases en Sudmerica, Mxico, Africa tropical, Este Medio y el sudeste de Asia. En EUA, Canad y Europa se estima alrededor de un 0.2 % de infecciones, y en pases no desarrollados entre 3 - 20%. La enfermedad es ms severa en nios, jovenes e inmunocomprometidos; puede dar lugar a cuadros severos, crnicos, con complicaciones y recurrencias. En los pacientes inmunocompetentes la parasitosis tiende a la autolimitacin, con reinfecciones poco frecuentes. La eliminacin de ooquistes se presenta durante meses. CICLO BIOLOGICO El mecanismo de infeccin es la ingesta de agua y alimentos contaminados con ooquistes esporulados (maduros), la forma infectante. Los esporozotos liberados penetran las clulas epiteliales de intestino delgado, en las que se lleva a cabo la reproduccin asexual: esquizogonia o merogonia, que da lugar a merozotos, los cuales invaden nuevas clulas. Algunos sufren la diferenciacin a micro y macrogametos, que se fusionan (reproduccin sexual), con la formacin de un cigoto y posteriormente, de un ooquiste inmaduro, forma diagnstica, oval y translcido, de unos 22 - 33 m, en cuyo interior se encuentra un cuerpo esfrico, el esporoblasto, el cual se divide posteriormente en dos. Una vez eliminado el ooquiste con las heces fecales, se desarrollan en su interior 2 esporoquistes, cada uno con 4 esporozotos mviles (ooquiste maduro, forma infectante). La esporulacin requiere de condiciones de humedad, temperatura y oxgeno adecuados y se lleva a cabo en unas 24 horas. Los sujetos infectados pueden elminar ooquistes durante meses CUADRO CLINICO En pacientes inmunocompetentes, generalmente se presentan cuadros diarreicos limitados; en infantes y preescolares, puede presentarse una enfermedad severa, con diarrea acuosa, sin sangre, esteatorrea, malabsorcin, cefalea, fiebre, dolor abdominal, vmito y prdida de peso. Algunos sujetos presentan eosinofilia. Puede haber recadas.
Es una enfermedad que afecta a personas de todas las edad, aunque tiende a ser ms seria en infantes y nios pequeos. Se asocia a mayores incidencias entre sujetos inmunocomprometidos (SIDA, principalmente, pacientes con linfoma, leucemia, recipientes de transplantes renal y heptico), en los que la parasitosis puede adquirir un caracter crnico; la diarrea, abundante y lquida puede conducir a deshidratacin y desequilibrio hidroelectroltico importantes, requiriendo de hospitalizacin. Los pacientes con antecedente de infeccin por Pneumocystis jirovecii y sujetos a tratamiento preventivo con trimetoprim-sulfametoxazol estarn recibiendo a un tiempo tratamiento contra la isosporosis y las recadas. Existen reportes de la enfermedad extraintestinal en pacientes con SIDA, involucrando pulmones, hgado,vas biliares, bazo, ganglios linfticos, colon. Histopatolgicamente se observan atrofia de microvellosidades, infiltrados de eosinfilos y desorganizacin del epitelio en las criptas y en la superficie. La eliminacin de ooquistes inicia a los 5 das en forma escasa y aumenta progresivamente. TRATAMIENTO Trimetoprim-Sulfametoxazol y tratamiento de sostn. O cotrimoxazol. En patientes con SIDA y otras patologas que producen inmunosupresin, se ofrece tratamiento de tipo preventivo y contra parasitosis recurrentes. Es muy importante el tratamiento antirretroviral. Se han utilizado como tratamiento alternativo: pirimetamina + cido flico, metronidazol, roxitromicina, ciprofloxacina, nitazoxanida CYCLOSPORIS CALLETANENSIS Cyclospora cayetanensis fue reportado por Ashford (1979) como un "posible coccidio". Se asoci, como un nuevo patgeno, al sndrome diarreico presentado por pacientes con el antecedente de haber viajado a Mxico y Hait (Soave et al. 1986). Este parsito, a travs del tiempo, fue confundido con otras coccidias, organismos "semejantes a coccidias", cianobacterias, algas, artefactos. Un brote epidmico en Europa se atribuy a Blastocystis hominis. Ortega Y, et al., 1994, caracteriz a Cyclospora cayetanensis como un coccidio intestinal, endmico en pases en desarrollo y zonas tropicales. Recientemente, se han identificado mltiples brotes en EEUU y Canad, atribuidos a la importacin de alimentos perecederos contaminados. Este parsito, de potencial zoontico, se considera emergente. A pesar de que se identifica a C. cayetanensis como la especie patgena en el humano, se han identificado hasta ahora 19 especies, tres de ellas, descritas en primates, presentan una mayor relacin morfolgica y molecular con Cyclospora cayetanensis. EPIDEMIOLOGIA La enfermedad es endmica en: Bangladesh, Brasil, Chile, Cuba, Repblica Dominicana, Egipto, Guatemala, Hait, India, Indonesia, Mxico, Nepal, Nigeria, Per, Tanzania, Tailandia, Venezuela y Zimbabwe. En algunas zonas geogrficas se asocia a los perodos estacionales de lluvia. Los factores de riesgo identificados en el estudio de comunidades en Latinoamrica son la deficiencia de servicios sanitarios, fecalismo al aire libre, contaminacin de agua de riego y de consumo humano, la edad, siendo la infeccin ms frecuente en nios en edad escolar, con mayor exposicin al medio ambiente. Un estudio reciente ofrece evidencia de que el contacto con tierra contaminada puede ser un factor importante. (Chacn-Bonilla, et al., 2008, 2010).
Los focos epidmicos en pases desarrollados se asocian con mayor frecuencia a la ingesta de productos alimenticios perecederos importados, tales como frambuesas, zarzamoras, albahaca, chcharos, lechugas de Latinoamrica; sin embargo, tambin hay reportes de brotes ocasionados por productos locales en dichos pases. Tanto los brotes epidmicos como la endemicidad, se han relacionado, de manera importante, con la contaminacin de diferentes fuentes de agua. Las manifestaciones clnicas suelen ser mucho ms severas en sujetos inmunocomprometidos (VIH+, entre otros). MORFOLOGIA Los ooquistes eliminados con la materia fecal presentan una pared doble, son esfricos, no esporulados y miden 8 - 10 m. Una vez que han esporulado en el medio ambiente, al cabo de una semana, contienen 2 esporoquistes, cada uno de ellos con 2 esporozotos - la forma infectante. Equivalencia: un ooquiste de Cyclospora mide el doble en relacin a uno de Cryptosporidium. TRANSMICION Mediante ingesta de ooquistes esporulados en alimentos, agua. El contacto con suelo contaminado con ooquistes es un factor importante a considerar CUADRO CLINICO El cuadro clnico que produce es similar al causado por otros organismos, tales como Cryptosporidium spp., Cystoisospora belli, algunos microsporidios, Giardia duodenalis y Strongyloides stercoralis. El perodo de incubacin oscila entre 2 - 11 das, con un promedio de una semana. La infeccin puede encontrarse en sujetos asintomticos, pacientes inmunocompetentes (con mayor frecuencia en los extremos de la edad) e inmunocomprometidos.
En sujetos inmunocompetentes las manifestaciones clnicas pueden ser leves o prominentes: diarrea acuosa, anorexia, prdida de peso, dolor y distensin abdominales, astenia, adinamia, cefalea, nusea, vmito, ocasionalmente mialgias y malabsorcin de D-xilosa y grasas. La duracin de la enfermedad sin tratamiento oscila entre 4 - 10 das.
En pacientes inmunocomprometidos (SIDA, diabetes, otros) las manifestaciones pueden ser transitorias (en los casos menos severos de inmunosupresin), crnicas (con remisiones) o fulminantes. Los cuadros en sujetos con SIDA se vinculan con mayor frecuencia a porcentajes de linfocitos T CD4+ menores que 200 clulas/L. Entre las complicaciones de la enfermedad se han mencionado el sndrome de Guillain-Barr, artritis reactiva y colecistitis alitisica, prdidas de importancia de fludos debido a la diarrea. (Ortega YR et al. 2010). Existen dos reportes de hallazgo de ooquistes en esputo. Puede existir poliparasitismo. DIAGNOSTICO Existen mtodos microscpicos y moleculares. El examen directo se considera una alternativa en exmenes epidemiolgicos. Con microscopa de fluorescencia (filtro dicromtico de 450 - 490 nm) los ooquistes presentan autofluorescencia y se observan en colores azul y verde menta (tambin los de Isospora, aunque las tonalidades varan). Los exmenes coproparasitoscpicos de concentracin utilizados son la tcnica de Faust y la de sacarosa (Sheater). Las tinciones ms empleadas son la tincin modificada de Ziehl- Neelsen y Kinyoun, previa concentracin. Entre las tcnicas moleculares se cuenta con la PCR en combinacin con electroforesis en gel de agarosa. Tambin se ha utilizado la citometra de flujo en la deteccin del patgeno en muestras ambientales y clnicas, con buenos resultados, principalmente cuando se tienen que analizar grandes volmenes de especmenes.
Microfotografas de los diferentes estadios de Cyclospora cayetanensis en: SJ. Upton Division of Biology, Kansas State University.
Se consideran en el diagnstico diferencial, a parsitos tales como: C. parvum, C. belli, S. stercoralis y los microsporidios, con altas prevalencias entre pacientes infectados con HIV, especialmente en aquellos con diarrea persistente. Ante el brote epidmico en ms de 15 estados de EEUU (2013), la DPDx/CDC abunda sobre tcnicas para el diagnstico de la parasitosis. Key points for laboratory diagnosis of cyclosporiasis. Tambin incluye un apartado para el diagnstico de Coccidias intestinales.
TRATAMIENTO Trimetoprim-sulfametoxazol. 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol/c 12 h/7 das en sujetos inmunocompetentes. Los pacientes inmunocomprometidos continan el esquema durante 10 das y posteriormente 3 veces/semana/3 - 4 meses, con monitoreo. Otra alternativa, no tan efectiva, es ciprofloxacina. 500 mg c/12 h/7 das. Se emplea como tratamiento alternativo ante alergia a sulfas. Tambin se utiliza nitazoxanida. Restablecimiento del equilibrio hidroelectroltico
Monografía Factores Que Ocasionan Amebiasis en Niños de 5 A 7 Años de Edad, Presentados en El Centro de Salud "La Colorada", Periodo Agosto - Octubre de La Gestión 2014 en La Ciudad Santa Cruz