TEP - CONCEPTO

TEP
La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede
entenderse como una enfermedad
independiente de la TVP, sino como una
misma entidad . Por esta razn, actualmente
se prefiere emplear el trmino enfermedad
tromboemblica venosa (ETV) para resaltar
que se trata de manifestaciones de la misma
enfermedad.
Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

TEP - EIDEMIOLOGIA
En la epidemiologa de la ETV, revisada por White
3
, cabe
sealar los siguientes datos estimativos: su incidencia se
sita en torno a un caso por cada 1.000 personas y ao, y
aumenta con la edad hasta llegar a un caso por cada 100
personas y ao a los 85 aos; a los 6 meses recurren
aproximadamente el 7% de los casos, ms en pacientes
con cncer, y la mortalidad a los 30 das es del 12%,
generalmente asociada a cncer, edad avanzada o
comorbilidad cardiovascular.
TVP PATOGENIA - TEP
La trada de Wirchov:
Estasis,
Lesin endotelial e
Hipercoagulabilidad.
FACTORES DE RIESGO
TEP - DIAGNOSTICO
Sospecha clnica

Signos y sntomas

Exploraciones complementarias bsicas


SIGNOS Y SNTOMAS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rx de torax
Normal
Atelectasia
subsegmentarias
Derrame pleural
pequeo
Opacidad de base
dder
Hemidiafragma
elevado
Alteraciones
cardiovasculares


ECG
Normal
Taquicardia sinusal
Signos de
sobrecarga der
Inversion T en
precordiales
Bloqueo transitorio
RRDD
S1Q3T3




GASOMETRIA
Normal
Hipoxemia
Hipocapnia
Alcalosis respiratoria

ESTRATIFICACIN DE LA SOSPECHA
DMERO D
El valor clnico de los dmeros D (DD) viene dado
por su elevada sensibilidad. Son especialmente
tiles en pacientes ambulatorios y en unidades de
urgencias, donde al utilizarlos en combinacin con
la probabilidad clnica el subgrupo de probabilidad
baja tiene un valor predictivo negativo muy elevado
para descartar la TEP
.

ANGIOTAC
Se utiliza desde la decada de los 90
Es util principalmente para TEP para vasos
segmentarios y centrales (90%).
Disminuye sensibilidad para vasos
subsegmentarios.
Se observa el stop del flujo sanguineo.
Es mas eficaz q la gammgrafia.
GAMMAGRAFIA PULMONAR
Hasta hace poco la tcnica mas utilizada.
Detecta la ausencia de perfusin distal que la TEP
a podido provocar.

Pero: vasoconstriccin refleja
destruccin de tabique en areas de
enfisema
Inespecfico.

GAMMAGRAFIA PULMONAR
- La gammagrafa normal descarta la TEP
- Un patrn de "alta probabilidad" combinado con
probabilidad clnica alta confirma la TEP
- El resto de los patrones gammagrficos "no
diagnsticos" o combinaciones distintas con la
probabilidad clnica no permiten tomar decisiones
definitivas
- Actualmente la angio-TC puede sustituir a la
gammagrafa pulmonar (grado de recomendacin
B).
ECOGRAFIA VENOSA DE MMII
Ecografia venosa compresiva
Ecografia duplex (incorpora examen doppler del
flujo venoso).
Ecografia doppler color.

60% provienen de las venas proximales
20% provienien de las venas distales.
50% asintomaticas.

OTRAS PRUEBAS NO INVASIVAS
Flebografia por TAC.
Ecocardiografia
RMN ( se utliza como prueba alternativa a la angio-
tac.
Pruebas de referencia
Arteriografia pulmonar
Flebografia convencional

ALGORITMO DIAGNOSTICO EN TEP
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
GRUPO SUIZO
DD
Ecografia venosa
Angio-TAC
Probabilidad clinica medida por escala de Ginebra
Juicio clinico
Confirmaron y excluyeron TEP 99% de sus pctes.
TRATAMIENTO
Fase aguda: HBPM o HNF
TROMBOLITICOS (rt-PA, urosinasa,
estreptocinasa)
filtros de la VC

Profilaxis 2ria: HBPM
DICUMARINICOS (acenocumarol y
warfarina)


NUEVOS FRMACOS
Fondaparinux: pentasacarido sintetico inhibidor
selectivo del factor Xa, vida media larga 14 hs,
biodisponibilidad subcutanea 100% y se excreta
por orina, pico maximo en 1- 3 hs.

Ximelagatran: inhibidor diirecto de la rombina, VO,
pico maximo 1.5 2 hs, vida media de 3 hs, se
elimina por orina, no precisa monitorizcion
DOSIS TERAPUTICAS DE HBPM
Enoxaparina: 1 mg/kg/12 hs

Fraxiparina: 85.5 U/kg/12 hs
OTROS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
Tronboembolectomia percutanea o quirurgica

Fragmenacion mecanica

Trombolisis local

SEGUIMIENTO
El objetivo principal es evitar las recidivas.
Durante los 1ros meses el riesgo de recidiva es del
5%.
Marcadores de recidiva: cncer, enf cardiovascular,
respiratoria, obesidad, edad avanzada, enf
neurolgicas con afectacin de MMII.
DURACIN DE LA ANTICOAGULACION
TEP

ETV algoritmo de tratamiento

Tromboembolismo complicado
u otras comorbilidades?
NO
HEPARINA/ HBPM
Anticoagulantes orales
Candidato a tto ambulatorio?
si
Protocolo de tto ambulatorio
Educacin del pte
Complicaciones
durante el tto?
NO
NO
Fracaso de la anticoag?
Continuar anticoag.
Seguimiento y prevencion secuandaria
Otros tratamientos
Ingreso hospitalario
si
si
si
Embolismo pulmonar masivo
Contraindicaciones para anticoag
Antecedentes de trombocitopenia
inducida por heparina
Trombosis ileofemoral extensa/flegmasia
Embarazo
Alteraciones de la coagulacion
IR cl. Creat menor a 30 cc/min
RECOMENDACIONES
- Para utilizar los DD es aconsejable establecer
previamente la probabilidad clnica.
- En las reas de urgencias la combinacin de
probabilidad clnica baja y DD negativos por tcnicas de
alta sensibilidad descarta la TEP.
- Actualmente la angio-TC puede sustituir a la
gammagrafa pulmonar.
- La combinacin de probabilidad clnica, DD, angio- TC
y ecografa venosa diagnostica o excluye la TEP en la
inmensa mayora de los casos.
- El ecocardiograma es til para valorar la gravedad de
la TEP.
- Los trombolticos estn indicados en la TEP
hemodinmicamente inestable.

RECOMENDACIONES
- En la TEP hemodinmicamente estable las HBPM son
igual de eficaces y seguras que la HNF.
- La duracin de la profilaxis secundaria en la TEP es,
en general, de 6 meses.
- En la TEP idioptica la profilaxis secundaria se debe
prolongar ms all de los 6 meses iniciales, aunque la
duracin total no ha sido establecida.
- Enf cardiovascular, trombosis venosa residual, DD y
cncer son determinantes para decidir en muchos
pacientes la duracin de la anticoagulacin.
- En pacientes con cncer, durante la profilaxis
secundaria las HBPM en dosis similares a las de la fase
aguda son ms eficaces que los dicumarnicos.

GRACIAS POR LA
ATENCION