MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

USMF NICOLAE TESTEMIANU

Catedra Chirurgie oro-maxilo-facial i Implantologie oral Arsenie Guan


CHIRURGIA PROPROTETIC


dr.med., conf. universitar Dumitru Srbu

CHIRURGIA PROPROTETIC

Cu toate progresele realizate in ultimii ani in stomatologie, un procent semnificativ din
populaie se confrunt cu tulburri funcionale cauzate de edentaia total sau parial.
Reabilitarea oral la muli din acesti pacieni este dificil de realizat datorat modificrilor
volumului, formei sau calitii crestei alveolare, dar i a prilor moi, consecutiv atrofiei
osoase.
Chirurgia proprotetic rmne un capitol distinct in chirurgia oro-maxilo-facial, realizind
corectarea acestor deficiene.
Pentru a rezolva aceste probleme, s-au dezvoltat tehnici chirurgicale, ele fiind imprite in
dou mari categorii:
1.intervenii asupra prilor moi,
2.intervenii asupra substratului osos.

Tratamentul chirurgical proprotetic vizeaz obinerea unui
cimp protetic adecvat reabilitrii orale
OBIECTIVELE CHIRURGIEI PROPROTETICE
Relaii intermaxilare fiziologice in toate planurile (sagital, transversal, frontal);
Conformaie bun a crestelor alveolare, form i lime corespunztoare n
sens vertical i orizontal;
Absena unor deformri ale campului protetic (os i pri moi);
Proeminen favorabil a tuberozitilor maxilare;
Form corespunztoare a bolii palatine;
Mucoasa fix suficient cu grad fiziologic de keratinizare n zona de sprijin a
protezei;
Adncime adecvat a anurilor vestibular i lingual pentru extensia protezei;
Protecia pachetului neuro-vascular mentonier;
Modelarea suportului osos n vederea inserrii implanturilor;
Etc...

DEFICIENELE PRILOR MOI ALE
CMPULUI PROTETIC
DEFICIENELE PRILOR MOI ALE
CMPULUI PROTETIC
Mucoasa subre
Creasta gingival balant
Leziuni inflamatorii hiperplazice: hiperplazia
epitelioconjunctive, hiperplazia papilar inflamatorie a
palatului, hiperplazia fibroas a tuberozitii maxilare,
hiperplaziagingival.
Anomalii ale frenurilor
Bride improprii protezrii
Insuficiena gingivomucoasei fixe
Inserii anormale ale muchilor
Mucoasa subire

Mucoasa subire, ntins, aderent la os
este expus la tulburri trofice i decubit la
presiunea protezei.
Se va recurge la excizia ei i suplinirea
defectului prin lambouri de calitate bun
din apropiere sau de la distan.
CREASTA GINGIVAL BALANT
Creasta balanta reprezinta o zona de hiperplazie, fara aspect inflamator,
localizata de obicei in zonele frontale edentate, atat la maxilar, cat i
mandibula, ca rezultat a unei presiuni continue i indelungate asupra osului,
datorate unei proteze incorect adaptate. Lipsa de stabilitate a protezei este
accentuata de suprafaa neregulata a mucoasei i de mobilizarea uoara a
acesteia la nivelul coamei crestei.
Inainte de indepartarea esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru
a putea informa pacientul daca ulterior sau concomitent este necesara o
intervenie care are ca scop mbunatairea ofertei osoase.
CREASTA BALANT
Principalii timpi operatori sunt:
plasarea a dou incizii, vestibular i oral, perpendiculare pe
creasta
dezinseria i ndeprtarea esutului fibromucos n exces
decolarea mucoperiostului vestibular i oral
adaptarea marginilor lambourilor
sutura pe mijlocul crestei alveolare
HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE
hiperplazia de protez, epulis fissuratum
Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritaie produs prin traumatizarea cronic a
mucoasei fundului de sac, de obicei prin intermediul unei lucrri protetice mobile incorect
adaptate marginal, sau atunci cand atrofia suportului osos nu este compensat.
Aceast leziune este de obicei localizat In fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte
localizri, In funcie de zona expus la traumatisme cronice. In fazele iniiale de evoluie a
hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se poate ncerca rebazarea cu materiale
reziliente a lucrrii protetice mobile. Dac leziunea este cronic, tratamentul este numai
chirurgical.
In cazul leziunilor care au durat lung de evoluie, este obligatoriu examenul
histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existena unor modificri de tip
neoplazic.

HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE
epulis fissuratum
Formaiunile limitate
Excizia supraperiostal a orului fibros, cu bisturiul convenional sau electric,
Adaptarea marginilor prin suturi cu fire nerezorbabile, nterupte sau continue.
proces hiperplazic cu baz larg de inserie:
Excizie, suprafaa periostal rmas descoperit se va lsa s se vindece per secundam
Cele mai bune rezultate apar cand defectul restant se acoper cu grefe mucozale sau de
piele.
HIPERPLAZIA FIBROAS INFLAMATORIE,
epulis fissuratum
Dirijarea vindecrii cu :
Protez. Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza veche cu
marginile corectate (rebazat) timp de 5-7 zile, care va fi purtat
permanent pe durata vindecrii per secundam, meninnd astfel
noua nlime a fundului de sac vestibular.
Epitelizarea secundar definitiv se produce dup
aproximativ 4 sptmni, cnd se poate finaliza protezarea.
In ultimii ani, utilizarea laserului a mbuntit tratamentul acestor
leziuni, permind excizia total fr risc de formare a bridelor
cicatriciale.

HIPERPLAZIA FIBROAS A
TUBEROZITII MAXILARE
Reprezint o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din regiunea retromolar maxilar, cauzat de
regul de traumatismele masticatorii. Aceasta se poate dezvolta In plan vertical, In plan transversal
sau In ambele planuri. Clinic, leziunea este asimptomatic, prezentand o mucoas cu suprafa
neted, avand consisten elastic sau ferm la palpare i dimensiuni variabile. Prin prezena sa,
reduce distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i apofiza coronoid . Acest volum de
tesut conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie
efectuarea unei ortopantomograme, pentru a confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a infirma
evoluia In prile osoase, precum i pentru a exclude prezena unui dinte inclus sau a unei
formaiuni tumorale.
Examenul radiologic poate contribui la evaluarea poziiei podelei sinusului i evitarea perforrii
acestuia, In cazul In care stratul osos e foarte subire, sau dac intervenia trebuie completat cu o
rezecie modelant a substratului osos.
HIPERPLAZIA FIBROAS A
TUBEROZITII MAXILARE
excizia eliptic a prilor moi tuberozitare
hipertrofiate,
reducerea grosimii lambourilor
mucoperiostale vestibulare i palatinale,
adaptarea lor i sutura continu sau
ntrerupt cu fir nerezorbabil
Anomalii ale frenurilor
Frenurile labiale sunt formate dintr-un strat subire de esut fibros, acoperit de mucoas,
inserandu-se la nivelul buzei, respective la nivelul periostului procesului alveolar. Nivelul inseriei
alveolare a frenului este variabil, uneori existand posibilitatea ca aceasta s ajung pn la nivelul
papilei incisive, cu apariia de diasteme patologice (la maxilarul superior). De multe ori frenul labial
superior este hipertrofic sau are o inserie joas pe creasta edentat maxilar, fiind un obstacol n
adaptarea protezelor. Frenul labial inferior anormal inserat poate fi responsabil de trauma local,
diasteme sau afectare parodontal.
Frenul lingual este constituit din esut conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre musculare din
m. genioglos, acoperite de o mucoas subire. In aceste cazuri este afectat stabilitatea lucrrilor
protetice mobile sau apar tulburri de fonaie.
Frenurile linguale sau labiale de cele mai multe ori sunt normale i nu necesit o corectare
chirurgical. Uneori sunt scurte sau ngroatei proieminente,inserate pe coama crestei alveolare.
Sunt folosite n mod curent trei tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor linguale sau labiale:
Frenotomia
Frenectomia
Frenoplastia

Frenotomia Se indic frenurilor labiale sau linguale scurte i foarte subiri. Urmrete
alungirea frenului cu scopul de a adnci vestibulul oral. Se realizeaz prin secionarea
transversal a frenului cu bisturiul, foarfeca sau electrocauterul.
Frenectomia Se indic frenurilor labiale hipertrofice ngroate, fibroase sau
cicatriciale. Const n circumscrierea frenului ntre dou incizii curbe i excizia lui n
plan supraperiostic cu bisturiul, foarfeca sau electrocauterul.
Frenoplastia Se indic frenurilor labiale sau linguale deosebit de scurte cnd
frenotomia nu realizeaz o eliberare suficient a buzei sau a limbii. Tehnici: Plastia n
romb dup Limberg, V-Y plastia, Z-plastia,etc


FREN LINGUAL HIPERTROFIC

Indicaia operatorie a anchiloglosiei este frenotomia
secioneaz transversal frenul la locul de inserie pe faa
ventral a limbii care este astfel eliberat
Sutura se face perpendicular pe direcia de incizie, .
atenie vaselor sanguine de la suprafaa planeului bucal i
orificiilor de deschidere ale canalelor Wharton, care nu trebuie
intersectate n timpul inciziei sau suturii.


BRIDE VESTIBULARE I PARALINGUALE
Bride mucofibroase naturale localizate cel mai frecvent n zona premolar
Bride cicatriciale retractile, formate prin vindecarea defectuoas a unor leziuni
traumatice, plgi operatorii sau a unor ulceraii mucoase, pot afecta mucoasa
suprafeei de sprijin a protezei.
Indicaia operatorie pentru bridele naturale se stabilete n funcie de inserie i
grosime:
Se intervine dac impiedic extensia protezei datorit inseriei migrate spre coama
crestei alveolare.
INTERVENII PLASTICE DE EXTINDERE A
ZONEI DE MUCOAS FIX I DE ADNCIRE
A ANURILOR PERIOSOASE
extindere a suprafaei de mucoas fix, cu efect de
adncire a anului vestibular, se numesc vestibuloplastii
INDICATII:
conturul osos este favorabil
nlimea crestei alveolare restante este suficient unei protezri
convenabile.
Plastia anurilor periosoase

La mandibula, inseriile musculare nalte n raport cu procesul alveolar pot aparea atat la nivelul
versantului vestibular, cat i pe cel lingual. Muchii de la nivelul versantului vestibular sunt m.
genian i m. buccinator, iar pe versantul lingual, mm. geniogloi i mm. milohioidieni. Aceste
inserii musculare pot fi repoziionate chirurgical, pentru a crea condiii favorabile tratamentului
protetic mobil; In cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora afecteaza funcional micarile de
protracie i ridicare a limbii.
Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibula a fost descris pentru prima data In 1924 de Kazanjian. Acesta
recomanda realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fixa i cea mobila, cu decolarea unui
lambou, Incepand de la nivelul suprafeei mucozale a buzei inferioare, pana la creasta procesului
alveolar. Dupa decolare, se stabilete poziia fundului de sac vestibular nou creat i se sutureaza
mucoasa, iar poriunea de buza ramasa neacoperita se va vindeca per secundam.
O modificare a tehnicii consta In crearea i decolarea unui al doilea lambou de la nivel periostal
care va fi rotat i va acoperi buza (lam bou de transpoziie). Fundul de sac se va conforma prin
folosirea unei proteze totale captuite. Intervenia se finalizeaza prin fixarea protezei cu fire
circummandibulare. Acest tip de vestibuloplastie se poate realiza atunci cand nalimea
mandibulei este de 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin inserarea nalta a musculaturii.
Tehnicile de vestibuloplastie la mandibula au ca principal dezavantaj modificarea postoperatorie a
adancimii anului vestibular din cauza bridelor cicatriciale i stimularea atrofiei osoase la nivelul
crestei alveolare.
Alte tehnici de vestibuloplastie: metoda Clark, metoda Obwegeser (la maxil).
VESTIBULOPLASTIA PRIN DEPLASAREA
INSERIEI MUCOASEI MOBILE
metoda Kazanjian
Tehnica operatorie
incizie orizontal n mucoasa mobil labio-jugal, la 1,5-2 cm
de limita cu gingia fix






esutul submucos labio-jugal se desprinde de periost, prin
decolare, pn la nivelul fundului de sac vestibular prestabilit
Metoda KAZANJIAN
VESTIBULOPLASTIA PRIN DEPLASAREA
INSERIEI MUCOASEI MOBILE
metoda Kazanjian
PLASTIA ANURILOR PARALINGUALE
metoda Trauner
Prima plastie a antului paralingual a fost descris de Trauner n 1952 i a fost modificat de
Macintosh i Obwegesser n 1967, prin plastia concomitent a anului paralingual i a
fundului de sac vestibular; spre deosebire de metoda Kazanjian, se utilizeaz lamboliri
pariale labiale i jugale. Aceast variant de tehnic este indicat atunci cand osul alveloar
are un contur corespunztor protezrii i o nlime de cel puin 15 mm.
Realizeaz o adncire a anurilor paralinguale prin desprinderea i coborrea inseriilor muchilor
milohioidian i geniogloi.
Indicat n cazurile n care extensia paralingual a protezei nu este posibil deoarece planeul oral
proemin deasupra nivelului crestei alveolare, pe care uneori chiar o acoper.


PLASTIA ANURILOR PARALINGUALE
metoda Trauner
Se indic efectuarea acestei tehnici sub anestezie general. Dup incizia mucoasei pe coama
crestei, prin decolare supraperiostal se prepar lambourile pariale, vestibular i lingual,
pn la 1 cm deasupra marginii bazilare. Ulterior se dezinser fibrele m. Milohioidian de
periost la nivelul crestei oblice interne, iar fibrele m. genioglos se dezinser doar superficial.
Marginile lambourilor mucozale (vestibular i lingual) se repoziioneaz inferior, mpreun cu
fibrele musculare, prin fire resorbabile circummandibulare. Suprafaa expus a periostului
este acoperit cu grefe de piele (cu grosime despicat), recoltate de pe coaps sau din alte
zone. La final, se aplic conformatorul chirurgical, care este fixat pentru 7-10 zile cu fire de
srm circumandibuIare, sau cu uruburi transcorticale.
DEFICIENELE SUBSTRATULUI OSOS
AL CMPULUI PROTETIC
1. Deformri osoase n exces:
Creast alveolar neregulat, subire
Hiperostozele tuberozitilor, torusurile palatine, mandibulare.
Apofizele geniene hipertrofiate, crestele milohioidene ascuite.
2. Atrofii osoase:
CHIRURGIA PLASTIC MODELANT A
DEFORMRILOR OSOASE N EXCES
Regularizarea crestei alveolare edentate
Crestele alveolare edentate pot prezenta neregulariti sub form de
protuberane osoase i/sau exostoze, care favorizeaz bascularea
protezelor i produc ulceraii de decubit, fcnd protezele
inadaptabile.

Regularizarea crestei alveolare edentate
Protuberanele osoase, denivelri ale reliefului alveolar, pot fi consecina
extraciilor succesive efectuate la intervale variabile de timp sau a unor
extracii laborioase soldate cu fractura pereilor alveolari.
Localizrile predilecte sunt:
versantul vestibular al crestelor alveolare maxilare i mandibulare,
versantul lingual mandibular i bolta palatin.
Regularizarea crestei alveolare edentate
trebuie s fie ct mai conservatoare n privina:
sacrificiului osos, care trebuie limitat la proeminenele ce ar deranja
inseria protezei
decolarea mucoperiostului, tiut fiind c deperiostarea excesiv
grbete rezorbia osoas.
Torusul maxilar
Rezectia torus palatinal
incizie median, pe bombarea torusului, pentru crearea a
dou lambouri mucoperiostale
descoperirea torusului prin decolarea lambourilor i
meninerea lor retractat prin ancorarea marginilor

Rezectia torus palatinal
Rezecia torusului se face cu osteotomul sau cu instrumente
rotative, prin frezaj din aproape n aproape. n cazul torusurilor
mari i polilobate, este recomandabil secionarea lor cu freza
i extirparea n segmente mici, pentru a nu ptrunde n
cavitatea nazal.
REZECTIE
NETEZIRE
SUTURA
Protectia plagii cu placa palatinala
post-op
Rezecia torusurilor mandibulare
incizie orizontal pe creasta alveolar care s depeasc cu 1-1,5 cm limitele
torusului. Cnd ambele torusuri trebuie ndeprtate simultan, este contraindicat
unirea celor 2 incizii.
decolarea atent a mucoperiostului care este n general foarte subire
rezecia din aproape n aproape a torusului, cu o frez de os, pn la realizarea
unei suprafee osoase netede
repoziionarea lamboului mucoperiostal, evaluarea prin palpare a conturului osos
i eliminarea neregularitilor restante

Rezectie cu dalta
Reducere cu freza
Rezectie torusi mandibulari
REDUCEREA APOFIZELOR GENII
incizie pe coama crestei n zona median, incisiv-canin
se decoleaz lamboul mucoperiostal lingual pentru a expune apofizele genii
se secioneaz inseriile muchilor geniogloi care se vor reinsera spontan
ndeprtarea apofizelor genii cu o frez sau cu un clete ciupitor de os i netezirea suprafeei osoase
cu o pil de os
MODELAREA PLASTIC A
TUBEROZITILOR MAXILARE
intervenie, simultan sau exclusiv, asupra osului i
esuturilor moi tuberozitare cu scopul de a obine:
spaiul intermaxilar posterior necesar inserrii protezei
superioare i inferioare
un contur regulat, fr retentivitate excesiv
un an perituberozitar, vestibular i retrotuberozitar, adecvat
stabilitii i reteniei protezei maxilare
MODELAREA PLASTIC A
TUBEROZITILOR MAXILARE
incizie pe creasta alveolar din zona M1 pn pe versantul posterior
al tuberozitii maxilare
decolarea lamboului mucoperiostal n ambele direcii
ndeprtarea proeminenele osoasese cu ajutorul pensei ciupitoare
de os i a instrumentarului rotativ
netezire cu chiurete i freze de os
se repoziioneaz lambourile mucoperiostale, se afronteaz marginile
iar excesul datorat ndeprtrii osoase se excizeaz
CHIRURGIA PLASTIC DE
AUGMENTARE A DEFICIENELOR
OSOASE PRIN LIPS DE SUBSTAN
Metode de augmentare creasta
alveolara
Grefa osoasa
biomateriale
GBR (regenerare osoasa ghidata)
Osteogeneza prin osteodistractie
Osteogeneza prin osteodistractie
augmentare verticala
1992, McCarthy
avantaje
Elimina op de recoltare grefa
Alungire nelimitata
Castig simultan de tesuturi moi

dezavantaje
perioada lunga de tratament
Necesita distractor
Risc de infectii
Zone donatoare de grefe de os
os cortical
mandibula, craniu
os spongios
tuberozitate maxilara
Os cortico-spongios
os iliac
Grefa os iliac
Grefa menton
Grefa ram ascendent mandibular
Grefa onlay
se realizeaz prin transferul de autogrefe din zona donatoare la nivelul
marginii crestei alveolare maxilare sau mandibulare. Ca material de
grefare se utilizeaz osul recoltat de la nivelul coastelor sau a crestei
iliace

Grefa onlay
Metoda tunelizrii:
Printr-o incizie vertical, median sau paramedian n zona canin
bilateral, se creaz un tunel subperiostal pe mijlocul crestei, n care se
introduce grefa osoas, adaptat formei i nlimii alveolare dorite.
Lungimea i lrgimea tunelului vor corespunde dimensiunilor grefei
pentru ca aceasta odat introdus, s rmn imobil
Grefa onlay
Metoda n cmp deschis:
Printr-o incizie longitudinal pe mijlocul crestei alveolare, se
expune zona receptoare a grefei
Grefa osoas transferat i adaptat se imobilizeaz cu material
de osteosintez
fire circumfereniale,
uruburi de titan,
plcue
mee de titan cu uruburi
Grefa onlay
Imobilizarea grefei
Grefa onlay
Avantaje:
nlarea crestei alveolare la dimensiunea dorit
adncirea indirect a bolii palatine la maxilar
reducerea decalajului sagital fa de creasta mandibular
introducerea simultan de implante dentare
Grefa onlay
Dezavantaje:
rezorbia semnificativ i imprevizibil a grefei osoase, de
pn la 70% n primii 2-3 ani.
spitalizrii i anesteziei generale
reintervenie asupra prilor moi, pentru adncirea de an
vestibular, ceea ce poate amna cu 6-8 luni inserarea unei
proteze definitive
REGULARIZAREA CRESTEI ALVEOLARE
PRIN PLASTIE DE ADIIE
AUGMENTARE DE CREAST ALVEOLAR CU
MATERIALE DE SUBSTITUIE OSOAS
AUGMENTARE DE CREAST ALVEOLAR CU
MATERIALE DE SUBSTITUIE OSOAS
Tehnica augmentrii cu hidroxiapatit
Avantaje:
stabilitatea formei i volumului
zonei augmentate o perioad
lung de timp
tehnic de utilizare facil
nu este necesar o zon
donatoare
intervenia chirurgical limitat
la cavitatea oral
Dezavantaje:
migrarea materialului
tulburri neuro-senzitive
mentoniere
insuficienta rezisten a
mandibulei n faze avansate de
atrofie
dificulti n obinerea unei
nlimi adecvate a crestei
alveolare
HA nu permite inseria de
implante
SINUS LIFT
se plaseaz material de grefare n interiorul sinusului maxilar, ntre
planeul osos i mucoasa sinusal
reprezint soluia pentru situaiile n care protezarea maxilarului pe
implante dentare este imposibil
Metoda permite inserarea concomitent sau ulterioar de implante
dentare.
SINUS LIFT
Abordarea sinusului maxilar se face prin crearea unei mici ferestre la
nivelul peretelui anterior sinusal
Membrana sinusal este atent decolat de pe podeaua sinusal i
mpins n sus, iar spaiul astfel creat este umplut cu:
material aloplastic
os alogen
os autogen
amestec din aceste materiale.
SINUS LIFT
REPOZIIONAREA NERVULUI
MENTONIER
Incizie si decolarea lamboului mucoperiostal, prin care se
realizeaz un cmp operator larg, necesar pentru a nu provoca
leziuni
izolarea pachetului vasculonervos i ancorarea lui cu un crlig
sau cu un fir de mtase

REPOZIIONAREA NERVULUI
MENTONIER
lrgirea n sens distal a gurii mentoniere cu o frez cilindric
aezarea pachetului vasculonervos mentonier n noua locaie.
REPOZIIONAREA NERVULUI
MENTONIER
Deplasarea nervului mentonier este limitat datorit nervului
incisiv care nu permite elongarea excesiv dar, totui, o coborre
de civa milimetri este suficient pentru a scoate nervul din zona
de presiune maxim.