PROFESORA TITULAR :Dra. Ma. de los ngeles Coln. SEDE DE RESIDENCIA DE MED.FAM.PARA M.G : U.M.F 36
Etimolgicamente duelo viene del latn dolus que significa dolor. Es la respuesta a una prdida o separacin.
Duelo es un trmino que, en nuestra cultura, se refiere al conjunto de procesos psicolgicos y psicosociales que siguen a la prdida de una persona con la que el sujeto en duelo estaba psicosocialmente vinculado. Habitualmente se considera como modelo para los procesos de duelo los que acompaan y siguen a la prdida de una persona amada DUELO DEFINICION
Sigmund Freud en su texto de 1915 (Duelo y Melancola)
Es un afecto normal que se presenta en los seres humanos como "reaccin frente a la prdida de una persona amada o de una abstraccin que haga sus veces, como la patria, la libertad, un ideal, etc. "En este sentido el duelo no solo se presentara frente a la muerte de un ser querido, sino tambin con relacin a situaciones que impliquen la evidencia para el sujeto de una falta, o de algo que ha de dejar atrs y que no volver a recuperar, pero que deja para siempre . DUELO DEFINICION
Luto (mourning en ingls) que representa el proceso mediante el que se resuelve el duelo. En realidad, es un proceso psicolgico pero, tradicionalmente, en la mayor parte de las culturas, se ha asociado a signos externos (por ejemplo, en occidente, ropa de color negro). Por ello, representa los aspectos sociales y antropolgicos del duelo.
Sentimiento de prdida (bereavement en ingls) que es la situacin afectiva predominante en las situaciones de duelo.
Elaboracin del duelo: Serie de procesos psicolgicos que conducen a aceptar la nueva realidad del sujeto. DUELO CONCEPTOS RELCIONADOS CON EL DUELO DUELO EPIDEMIOLOGA
Entre 5 a 9% de la poblacin general sufre la prdida de un familiar cercano cada ao .
Cerca de un 20 a 25% de las consultas de Medicina General son personas que han sufrido una prdida.
Un 85% de personas mayores de 60 aos sufren episodios depresivos desencadenados por acontecimientos vitales
Un tercio de las personas que experimentan un duelo presentan trastornos en su salud fsica y/o mental
Y alrededor de un 25% de los viudos experimentan depresin clnica y ansiedad durante el primer ao luego de la prdida. Esto baja al 17% al final del primer ao y sigue bajando progresivamente
DUELO COMPONENTES DEL PROCESO DE DUELO.
1. SHOCK: Aparece en los momentos iniciales, y su duracin es mayor cuando el suceso es imprevisto. Se asocia a apata y sensacin de estar fuera de la realidad.
2. DESORGANIZACIN: Ocurre tambin al principio. Se acompaa de desesperacin y absoluta desestructuracin del funcionamiento del individuo en cualquiera de los mbitos vitales.
3. NEGACIN: Es una forma frecuente de reaccin ante sucesos inesperados. El individuo espera la llegada o la llamada de la persona desaparecida y acta como si nada ocurriese.
4. DEPRESIN: Representa la progresin a una fase adaptativa ms realista. Confirma que el proceso del duelo se est llevando a cabo de forma adecuada.
5. CULPA: Consiste en pensamientos recurrentes, casi obsesivos, en relacin a lo que se podra haber hecho para evitar el suceso. Tambin son ms frecuentes si no se ha podido despedir del fallecido y si las relaciones con l no eran buenas
6. ANSIEDAD: Surge ante el miedo, generalmente realista, de los cambios que ocurrirn en la vida del paciente despus del suceso (ej. soledad, dificultades econmicas, etc.). Es el miedo a tener que sobrevivir sin la persona fallecida porque satisfaca una serie de necesidades.
7. IRA: Puede ir dirigida hacia familiares o amigos que no han ayudado durante el suceso o hacia personas que todava disfrutan de lo que el paciente ha perdido (ej.: otras personas que conservan sus cnyuges o sus hijos). Tambin es habitual que la ira se dirija hacia el personal sanitario (reaccin frecuente en plantas oncolgicas y en urgencias) o incluso hacia el fallecido por haber abandonado a los supervivientes.
8. RESOLUCIN Y ACEPTACIN: Ocurre cuando el paciente ha podido adaptarse a la prdida de la persona y asumir las modificaciones que producir este suceso en su vida. No siempre se alcanza esta fase. DUELO COMPONENTES DEL PROCESO DE DUELO. 2011 Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia Ante la prdida de un ser querido, la reaccin normal es con frecuencia un sndrome depresivo tpico:
Bajo estado de nimo
Sentimiento de culpa: centradas en lo que el deudo podra haber hecho o en lo que no hizo al momento de la muerte del ser querido.
Ideas de Muerte: pensamientos en torno al deseo de haber muerto en lugar de la persona prdida o de haber fallecido con ella.
Anorexia
Prdida de peso
Insomnio
Abandono de sus actividades socio-laborales.
El duelo no complicado considera sus sentimientos depresivos como normales, aunque acuda en busca de ayuda profesional, para liberarse de sntomas como el insomnio o la anorexia.
DUELO CLNICA DEL DUELO DUELO DIFERENCIAS ENTRE DUELO Y DEPRESION Identificacin normal con el difunto, poca ambivalencia
Ideacin suicida rara
Autoculpabilidad en relacin a cmo trat al difunto, sin sentirse una mala persona
Sntomas disminuyen con el tiempo, auto-limitados
Evoca empata y simpata
Responde a refuerzo positivo y contacto social
Sntomas de duelo no responden a frmacos AD Sobreidentificacin con el difunto , ambivalencia aumentada Ideacin suicida frecuente
Autocul-pabilidad global, la persona se siente mala
Sntomas no disminuyen y pueden empeorar
Evoca fastidio o irritabilidad
No responde. Aislamiento
Sntomas depresivos responden a frmacos AD DUELO V/S DEPRESIN DUELO ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL Con relacin a la actitud hacia la muerte, los nios en general, expresan su afliccin con ira, indiferencia o rehusndose a reconocer la muerte Para los nios menores de 3 aos, la muerte es algo provisional y reversible. Los tres temores ms frecuentes del nio: Caus yo la muerte? Me pasar esto a m? Quin me va a cuidar? Aunque el nio sepa que su ser querido ha muerto, siente necesidad de seguir manteniendo una relacin afectiva, y as, la persona fallecida puede por un tiempo convertirse en un padre o madre imaginario. Con sus compaeros y amigos puede jugar a morirse, al entierro... EL DUELO EN EL NIO DUELO ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL El nio puede temer tambin ser abandonado por el familiar sobreviviente. El nio afectado puede presentar dificultades para conciliar el sueo, prdida de apetito, miedo de quedarse solo. Puede presentar un comportamiento infantil (enuresis, hablar como un beb, pedir comida a menudo...) durante tiempo prolongado. A veces, puede presentar imitacin excesiva de la persona fallecida, expresiones repetidas del deseo de reencontrarse con el fallecido. Pueden alejarse de sus amistades y presentar una negativa de ir a la escuela. EL DUELO EN EL NIO DUELO ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL EL DUELO EN EL NIO Recordar que para que pueda iniciar adecuadamente el proceso de duelo, es necesario que deje de esperar a su ser querido, y llegar a comprender que ste no regresar nunca. Es bueno decirle que, aunque estamos muy tristes por lo ocurrido, vamos a seguir ocupndonos de l lo mejor posible. Aunque resulte muy doloroso y difcil hablar de la muerte con el nio, es mejor hacerlo lo antes posible. Se le debe explicar con un lenguaje adecuado a su edad, lo ocurrido. Para que el nio entienda qu es la muerte, suele s til emplear ejemplos trados de la naturaleza: las hojas en otoo, la muerte en los animales, etc. Lo ms habitual, es que el nio elabore el duelo alternando fases d preguntas y expresin emocional, con intervalos en que no menciona para nada el asunto. Asegurarle que, aunque est muy afectado por la prdida, se encuentra bien y no le va a pasar lo mismo. Asegurarle que vamos a seguir queriendo a la persona fallecida y que nunca la olvidaremos. DUELO ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL EL DUELO EN EL ADOLESCENTE Los adolescentes tienden a presentar ideas muy romnticas acerca de la muerte. Estn interesados en el cmo vivirn y no cuanto vivirn.
Muchos an piensan en forma egocntrica y se hallan en un mito personal.
Piensan que pueden tomar cualquier riesgo sin exponerse al peligro.
No existe ninguna forma en la cual la muerte o el dolor que ella causa haga que los adolescentes acten.
Su manera de manejar la situacin es fruto de su propia personalidad.
Generalmente se le pide a los adolescentes el que sea fuerte.
DUELO ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL EL DUELO EN EL ADOLESCENTE Muchas veces el adolescente, aunque sufra intensas emociones, no las comparte con nadie, porque se siente, de alguna manera, presionado a comportarse como si se las arreglara mejor de lo que realmente lo hace.
No se siente capaz de sobrevivir a su propio dolor y adems se les exige que sostengan a otros. Este tipo de conflictos puede tener como resultado que el adolescente renuncie a vivir su propio duelo (duelo aplazado o congelado.
El adolescente puede sentir mucha rabia, miedo, impotencia... y preguntarse por qu y para qu vivir.
Los amigos se sienten impotentes y pueden ignorarlo totalmente.
Los signos de un proceso de duelo en un adolescente y que requieren intervencin teraputica seran:
Sntomas de depresin, insomnio, inquietud psicomotriz, baja autoestima.
Se agregan fracaso escolar, o indiferencia frente a las actividades extraescolares.
Tambin deterioro de las relaciones familiares y con los amigos.
Conductas de riesgo como abuso de alcohol y otras drogas, peleas, relaciones sexuales impulsivas y sin medidas preventivas..
Negacin del dolor y alardes de fuerza y madurez.
DUELO ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL EL DUELO EN EL ADOLESCENTE
c) DUELO EN LA EDAD ADULTA TEMPRANA.
El adulto joven tiene mayor probabilidad de sentir la muerte con mayor intensidad emocional que en otra etapa de la vida. Suelen sentirse frustrados frente a la muerte de un ser querido, ya que no le permite proyectarse con el futuro. Su frustracin se transforma en rabia , lo cual dificulta el proceso de ayuda.
d) DUELO EN LA EDAD ADULTA INTERMEDIA.
En esta etapa el adulto tienen ms conciencia de la muerte, con el fallecimiento de sus padres constituyen la generacin mayor. La percepcin del tiempo es diferente y es posible que generen cambios positivos en su proyecto de vida, producto de la resolucin exitosa de la crisis de la mitad de la vida
DUELO ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL EL DUELO EN LA EDAD ADULTA
El duelo en el anciano es similar al del nio, debido a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia.
Esto produce una disminucin de la capacidad para el duelo.
La dependencia que presenta el anciano lo lleva a desarrollar conductas no patolgicas y adaptativas a la prdida.
Tambin necesitan un sustituto que les brinde seguridad, ya que la prdida de la persona querida amenaza esta seguridad. Conductas autodestructivas, en un aparente intento de reunin con la persona perdida, sin mostrar signos de dolor por esta prdida. El anciano en condicin de dependencia, parecera estar ms preparado para su propia muerte que la del objeto de su dependencia. La ancianidad presenta ms dificultades para elaborar el duelo y tienden a reaccionar con manifestaciones somticas.
DUELO ENFRENTAMIENTO DE LA MUERTE Y CICLO VITAL EL DUELO EN LA EDAD ADULTA TARDIA .DUELO EN EL ANCIANO 1.-Procesos de Embotellamiento de la Sensibilidad. La persona es incapaz de pensar en lo ocurrido.
2.-Procesos que apartan la atencin y la actividad de pensamientos penosos o situaciones que lleven al recuerdo, dirigiendo la atencin hacia situaciones neutras o gratificantes.
3.-Procesos que conservan la creencia de que la prdida no es definitiva y que es posible el reencuentro con la persona perdida.
4.-Procesos que apartan la rabia de la persona que la provoc, reorientndola hacia otra persona.
5.-Procesos en que las respuestas emocionales propias de la prdida se encuentran cognitivamente desconectadas de la situacin que las provoc.
1,2 y 3 pueden aparecer en el duelo normal, 4 y 5 son privativos del duelo patolgico, pudiendo presentarse slo fugazmente en el proceso normal de duelo:
DUELO ENFRENTAMIENTO Y TERAPIAS DE DUELO PROCESOS DEFENSIVOS. DUELO ENFRENTAMIENTO Y TERAPIAS DE DUELO ENFRENTAMIENTO DEL DUELO Al momento de enfrentar la prdida hay siempre una sensacin inicial de que eso no pas. Por lo tanto la primera tarea del proceso del duelo es enterrar al otro psicolgicamente, esto implica aceptar que la persona querida est muerta y que no se la volver a ver ms. ACEPTAR LA REALIDAD DE LA MUERTE. Se refiere a experimentar fsica y psquicamente el dolor de la prdida. Es necesario que este dolor sea vivenciado y enfrentado para luego en algn momento superarlo. EXPERIMENTAR EL DOLOR DEL DUELO
Cuando ya se ha aceptado la realidad de la prdida, es necesario elaborar la propia relacin con la persona perdida y con las funciones que sta cumpla. desarrollar nuevas capacidades, as como nuevas conductas a las cuales no se estaba habituado ADAPTARSE AL NUEVO AMBIENTE EN EL CUAL LA PERSONA PERDIDA YA NO PARTICIPA. Esta tarea se refiere a situar a la persona perdida en un lugar especial del mundo interno, siendo posible reinvertir la energa emocional que se haba colocado en dicha persona, ponindola en otras actividades y relaciones. RETIRAR LA ENERGA EMOCIONAL PUESTA EN LA PERSONA PERDIDA Y REINVERTIRLA EN OTRA RELACIN. 1.-Excesiva sensibilidad y vulnerabilidad ante las experiencias que impliquen prdida o separacin.
2.-Conductas y respuestas psicolgicas hiperactivas, de desasosiego, acelere o necesidad de mantenerse ocupado como si el silencio o la sensacin de movimiento amenazaran permitir la aparicin de contenidos reprimidos indicadores de ansiedad.
3.-Temores ante la muerte, en especial de los seres queridos, demasiados exacerbados.
4.-Idealizacin excesiva de quien muri.
5.-Conductas rgidas, compulsivas que limitan la libertad y bienestar del doliente.
DUELO ENFRENTAMIENTO Y TERAPIAS DE DUELO INDICADORES CLNICOS PARA DETECTAR COMPLICACIONES EN EL DUELO. 6.-Pensamientos obsesivos, rumiativos y persistentes sobre el muerto y de las circunstancias de la prdida.
7.-Dificultad para experimentar las reacciones emocionales de dolor naturales ante la prdida, debido a excesiva constriccin de la parte afectiva.
8.-Confusin e inhabilidad para articular pensamientos y sentimientos relativos a quien muri.
9.-Temor a intimidad de la relacin con los dems y otros indicadores de dificultad en la vida afectiva relacionados con la idea y miedo de volver a perder.
DUELO ENFRENTAMIENTO Y TERAPIAS DE DUELO INDICADORES CLNICOS PARA DETECTAR COMPLICACIONES EN EL DUELO.
10.-Un patrn de relaciones y/o conductas autodestructivas, entre ellas la necesidad
11.-compulsiva de cuidar y proteger a los dems a cualquier costo emocional.
12.-Sensacin crnica de aturdimiento, confusin y despersonalizacin que aleja al doliente de su entorno.
13.-Rabia e irritabilidad crnica unida con depresin.
14.-Dificultad de hacer relato coherente de la experiencia.
DUELO ENFRENTAMIENTO Y TERAPIAS DE DUELO INDICADORES CLNICOS PARA DETECTAR COMPLICACIONES EN EL DUELO.
fracaso o incapacidad para afrontar el duelo que impide alcanzar los niveles de bienestar emocional y de funcionamiento previo
Se considera duelo complicado a la presencia de sntomas relacionados con el duelo un tiempo superior al que se considera adaptativo, tiempo an en discusin, algunos autores consideran que es entre 4 a 6 meses, otros desde un ao a un ao y medio. Lo cierto es que hay individuos que requieren ms tiempo para adaptarse a la prdida y no es posible aplicar un lmite cronolgico estricto.
DUELO DUELO COMPLICADO PATOLGICO
Aunque no existe unanimidad en la bibliografa consultada, a cerca de las variables pronstico que van a provocar la transformacin de una reaccin de pesar normal en una reaccin de duelo patolgico, sealaremos las siguientes:
- La falta de salud fsica o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Es acusado el riesgo de suicidio en sujetos alcohlicos. - La ambivalencia afectiva con agresividad en la relacin preexistente con el difunto. - La frecuencia de duelos repetidos. - Se acepta una mayor fragilidad en el varn con respecto a la mujer. - La muerte repentina no es un factor general que acente la intensidad de los desajustes de los familiares. Incluso la prolongacin de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad un desenlace negativo. - La presencia de sntomas de alarma: ideas de suicidio en el primer mes, retardo psicomotor, culpabilidad morbosa
DUELO PREDICTORES DE DUELO PATOLOGICO CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO POR DUELO COMPLICADO:Horowitz y cols. (1997)
Recuerdos o fantasas intensivas relacionadas con la relacin perdida Perodos intensos de intensas emociones relacionadas con la perdida. Anhelo y deseo intenso de que el fallecido est presente Sentimientos de soledad o vaco Permanencia excesiva en lugares, actividades y personas que recuerdan al fallecido Trastorno del sueo Prdida de inters en el trabajo, a nivel social o en las actividades ldicas alcanzando la mala adaptacin.
DUELO DUELO COMPLICADO PATOLGICO DUELO DUELO COMPLICADO PATOLGICO DUELO AUSENTE O RETARDADO: Cuadro de ansiedad intenso, se produce una negacin de fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad. Se detiene la evolucin del duelo en la primera fase. DUELO INHIBIDO: Se produce una anestesia emocional, con dificultad para expresar las manifestar las emociones de la prdida. No hay manifestacin de prdida. El componente emocional del duelo es tan doloroso que el individuo emplea mecanismos que bloquean el dolor. DUELO PROLONGADO O CRNICO: Con persistencia de la sintomatologa depresiva, ms all de los 6-12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase. DUELO NO RESUELTO: Similar al anterior, permaneciendo el paciente fijado en la imagen de la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. Cede la sintomatologa depresiva. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase DIFERENTES MODALIDADES DE DUELO COMPLICADO Segn Bourgeois DUELO DUELO COMPLICADO PATOLGICO DIFERENTES MODALIDADES DE DUELO COMPLICADO Segn Bourgeois DUELO NO RESUELTO: Similar al anterior, permaneciendo el paciente fijado en la imagen de la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. Cede la sintomatologa depresiva. El duelo se ha detenido entre la segunda y tercera fase. DUELO INTENSIFICADO: Se produce una intensa reaccin emocional tanto precoz como mantenida en el tiempo. DUELO ENMASCARADO: Se manifiesta clnicamente por sntomas somticos, con respuesta emocional normal o escasa REACCIONES DE ANIVERSARIO ANORMALMENTE DOLOROSAS: Ms all del primer ao, se presupone que las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones. El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que motiv su fallecimiento. HISTRICO: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva, crea en l fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresin grave y prolongada.
OBSESIVO:
Este cuadro clnico destaca la prdida de la autoestima, sntomas depresivos graves y la ideacin suicida.
MELANCLICO: (Mana del duelo). Se produce un cuadro de excitacin psicomotriz, hiperactividad y humor expansivo que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo. MANACO:
delirios y alucinaciones excluyendo voz e imagen perdida.
DELIRANTE: DUELO DUELO COMPLICADO PATOLGICO DUELO PSIQUITRICO Se produce la aparicin de un verdadero trastorno psiquitrico, cumpliendo todos los criterios para su diagnstico. Hanus: las personalidades de tipo narcisista ,son particularmente sensibles a la prdida de sus objetos amados. DUELO DIFERENCIAS ENTRE DUELO NORMAL Y PATOLGICO 1. Terapia de Duelo reciente. 2. Terapia para duelos patolgicos. 3. Terapia de Duelos especficos: aborto provocado, duelo de seres queridos desaparecidos. 4. Terapia de duelo en medio de una terapia que tena otros objetivos. 5. Terapia de duelo en situaciones traumticas: atentados, catstrofes, accidentes, guerras. 6. Terapia de prdida de pareja: infidelidad, violencia intrafamiliar, separacin
Dentro de una terapia convencional, el terapeuta trabajar intentando animar a la persona que sufre el duelo a que exprese sus sentimientos de prdida y los sentimientos hacia la persona fallecida. Se puede optar por terapias individuales, grupales y/o de autoayuda, desde distintos paradigmas: psicoanaltico, sistemico, humanista, cognitivo-conductual DUELO TERAPIAS DE DUELO ABORDAJE TERAPUTICO
Se debe facilitar el que el paciente hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte.
Propiciar la expresin emocional del paciente, siendo frecuente adems de las vivencias de tristeza, pesar o desesperacin, los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la clera hacia el mdico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido.
Explicacin al enfermo de que los sntomas que padece como: ansiedad, sentimientos de culpa, preocupacin por la imagen del difunto son reacciones normales y que desaparecern con el paso del tiempo.
DUELO TERAPIAS DE DUELO ABORDAJE TERAPUTICO
Asegurar que aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus compromisos laborales o sociales, se debe facilitar el retorno a sus actividades habituales en un plazo de 3-6 semanas. Recomendar el acompaamiento de familiares y amigos y facilitar la realizacin de las tareas domsticas durante el perodo inicial.
En las reacciones agudas de duelo, la contemplacin del cuerpo de la persona fallecida, evita la cristalizacin de fantasas, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que para poder iniciar el duelo, muchas personas necesitan la oportunidad de decir adis.
DUELO TERAPIAS DE DUELO TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO
El empleo de frmacos estar dirigido al tratamiento de los problemas asociados, como la ansiedad e insomnio, procurando no interferir el desarrollo del duelo normal, mediante una sedacin - ansiolisis excesiva.
Suele pautarse tratamiento en funcin de la incapacidad que produce el trastorno: si el funcionamiento social o laboral est imposibilitado ms all de unos 20-30 das, se recomienda su instauracin.
La duracin del tratamiento, negociada previamente con el paciente, no debiera exceder a los 6 meses.
DUELO TERAPIAS DE DUELO TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO La prescripcin de un antidepresivo, deber retrasarse un perodo de tres meses siendo exigible que el cuadro clnico cumpla criterios de episodio depresivo mayor.
Como antidepresivo de primera eleccin se recomienda los I.S.R.S. y entre ellos la Paroxetina por su mayor efecto secundario de ansiolisis, pese a su menor vida media en relacin a la Sertralina. Y si ha de utilizarse benzodiazepinas, en especial, las de vida media larga.
Los frmacos recomendados son: Insomnio: Zopiclona o Zolpidem Ansiedad: Diazepam o Ketazolam Depresin: Paroxetina
DUELO TERAPIAS DE DUELO DUELO
Sonia jara Tirapegui .El proceso de duelo : descripcin y estrategias de manejo. P 1-14 psicloga clnica u de chile.
Autora: Int. Evelyn Dollenz .Duelo normal y patolgico consideraciones para el trabajo en atencin primaria de salud 2003 Cuadernos de Psiquiatria comunitaria y salud mental Para la atencin primaria de salud.
Javier Garca-Campayo .Manejo Del Duelo En Atencion Primaria . Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica y Psicoterapia S.E.M.P.P. ISSN: 2253-749X Vol. 2 (2012) n. 2
DSM-IV /17 Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Atencin al final de la vida y a la muerte http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula2002/tema5/ vidaymuerte1.php