Aula de Equilíbrio Ácido-Básico

Equilbrio
cido-bsico

Equilbrio cido-bsico

Sistema tampo extra-celular:
bicarbonato-CO
2

CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
H+ + HCO
-
3

Frmula de Henderson-Hasselbach

pH = 6,10 + log HCO
-
3

0,03 x PCO
2


Sistema tampo extra-celular:
bicarbonato-CO
2

O HCO
-
3
(bicarbonato) funciona como base, pois
consome ons H+ ; o aumento do bicarbonato srico
aumenta o pH - alcaliniza o sangue

O CO
2
funciona como cido, pois libera H+ ; o
aumento do CO
2
reduz o pH - acidifica o sangue


CO
2

o cido produzido em maior escala pelo
metabolismo dos carboidratos e cidos graxos:
22.000mEq/dia.
O CO
2
chega ao plasma e levado aos capilares
pulmonares como HCO
-
3
dentro da hemcia para ento
ser eliminado como CO
2
na ventilao alveolar
O CO
2
um cido voltil

Os cidos no volteis (cido sulfrico, cido ltico,
cido fosfrico, cido rico e cetocidos)
correspondem a 50 - 100mEq/dia de cidos lanados
na circulao

Sistema tampo CO
2

Em vigncia de acidose metablica (reduo do
bicarbonato - HCO
-
3
) ocorre hiperventilao para
reduzir a PCO
2
(hipocapnia) e normalizar o pH do
sangue

Em vigncia de alcalose metablica (aumento do
bicarbonato - HCO
-
3
) ocorre hipoventilao para
aumentar a PCO
2
(hipercapnia) e normalizar o pH


Regulao Renal do Equilbrio cido-Bsico

Sistema tampo bicarbonato - HCO
-
3

Em vigncia de acidose respiratria (aumento do
PCO
2
) ocorre aumento na reabsoro renal de
bicarbonato- HCO
-
3
para normalizar o pH do sangue;
para ser reabsorvido, o bicarbonato luminal precisa se
transformar em CO
2
; isto feito atravs do H
+

secretado no tbulo proximal em troca do Na
+

reabsorvido; a anidrase carbnica catalisa a reao de
converso: CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
H
+
+ HCO
-
3



Excreo de H
+
pelos rins - regenerao de bicarbonato

Depende da secreo tubular
O H
+
derivado dos cidos no volteis tamponado no
plasma consumindo 1 HCO
-
3
e formando 1 CO
2

Este CO
2
penetra na clula intercalada do tbulo
coletor seguindo a reao:
CO
2
+ H
2
O H
2
CO
3
H
+
+ HCO
-
3

Este H
+
secretado no lmen pela H
+
ATPase,
sobrando 1 HCO
-
3
que devolvido ao plasma



Determinantes da secreo tubular de H
+
pelos rins

A secreo tubular de H
+
pelos rins est interligada
reabsoro de sdio e secreo de potssio no tbulo
coletor; um processo estimulado pela aldosterona
Se ocorre hiponatremia, ocorre aumento da secreo
tubular de H
+
e aumento na reabsoro de sdio

Se ocorre hipocalemia, h pouco potssio para ser
secretado, portanto, ocorre aumento da secreo
tubular de H
+


Gasometria Arterial

O que o aparelho de gasometria mede?

pH
PCO
2
: presso parcial de CO2
PO
2
: presso parcial de O2

Parmetros calculados
HCO
-
3

BE: base excess
Saturao de O
2

Buffer base
ecf
: total de bases


Gasometria Arterial

Valores de referncia para o sangue arterial:

pH: 7,35 - 7,45
PCO
2
: 35 - 45mmHg
CO
2
: 0,03 x PCO
2
= 1,05 - 1,35mEq/L
PO
2
: 80 - 100mmHg
HCO
-
3:
22 - 26mEq/L

Base excess: -3,0 a +3,0mEq/L
Saturao de O
2:
> 96%

Buffer base
ecf
: 45 - 51mEq/L


Gasometria Arterial

Valores de referncia para o sangue venoso:

pH: 7,30 - 7,40
PCO
2
: 35 - 51mmHg
PO
2
: 35 - 50mmHg
HCO
-
3:
22 - 26mEq/L

Base excess: -3,0 a +3,0mEq/L

Anion gap:

Consiste na diferena entre ctions e nions extracelulares
medidos:

Equivalncia eltrica: Na
+
= Cl + HCO
3
+ anion gap

Anion gap = Na
+
- (Cl
-
+ HCO
3
-
) - Deve ser inferior a 12

O intervalo aninico (anion gap) expressa os nions no
detectveis pelos mtodos convencionais de dosagem
A diferenciao entre os distrbios com anion gap normal e
elevado importante para sugerir a etiologia do distrbio e para
orientar a abordagem teraputica

Anion gap:

Acidose metablica com anion gap normal sugere que a perda de
bicarbonato associa-se a aumento na reabsoro tubular renal de
cloreto (hipercloremia)

Na acidose metablica com anion gap aumentado, nions no
mensurveis (como, por exemplo, lactato, acetoacetato, beta-OH-
butirato etc.) esto compensando o decrscimo do bicarbonato;

Anion gap:

As acidoses por HCl efetuam uma troca igual de HCO
3
-
perdido por
Cl
-
retido, sem alterar necessariamente o Na
+
srico, o anion gap
permanece dentro da faixa normal (12 2 mEq/l), dessa maneira,
definindo uma acidose hiperclormica ou com anion gap normal

Todas as outras formas de acidose aumentam o anion gap, ao
substituir o HCO
3
-
por nions diversos do Cl
-
, nions estes no
mensurveis: lactato, acetoacetato, beta-OH-butirato etc.

Gasometria Arterial

Interpretao:

Olhar primeiro o pH !

pH: 7,35 - 7,45
- Significa que no h distrbio cido-bsico ou
que o distrbio cido-bsico presente est
compensado


Gasometria Arterial

Interpretao:

Olhar primeiro o pH !

pH < 7,35
- Significa que h uma acidose respiratria ou
metablica

pH > 7,45
- Significa que h uma alcalose respiratria ou
metablica


Gasometria Arterial

Interpretao:

Olhar em seguida o PCO
2
e o HCO
-
3
!

Alcalose respiratria
- pH > 7,45
- PCO
2
< 35mmHg

Alcalose metablica
- pH > 7,45
- HCO
-
3:
> 26mEq/L


Gasometria Arterial

Interpretao:

Olhar em seguida o PCO
2
e o HCO
-
3
!

Acidose respiratria
- pH < 7,35
- PCO
2
> 45mmHg

Acidose metablica
- pH < 7,35
- HCO
-
3:
< 22mEq/L


Gasometria Arterial

Interpretao:

Nmero 1
pH: 7,52 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 20 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 95 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
16 (22 - 26mEq/L)

Base excess: - 5 (-3,0 a +3,0mEq/L)
Saturao de O
2:
99% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,52 (7,35 - 7,45): uma alcalose!


Gasometria Arterial

Interpretao:

A alcalose respiratria ou metablica?

Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
: 20 (35 - 45mmHg): alcalose respiratria
HCO
-
3:
16 (22 - 26mEq/L): acidose metablica

Ento a alcalose respiratria e est descompensada,
pois o pH est alterado!


Gasometria Arterial

Interpretao:

Nmero 2
pH: 7,25 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 25 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 96 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
13 (22 - 26mEq/L)

Base excess: - 9 (-3,0 a +3,0mEq/L)
Saturao de O
2:
99% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,25 (7,35 - 7,45): uma acidose!


Gasometria Arterial

Interpretao:

A acidose respiratria ou metablica?

Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:

Ento a acidose metablica e est
descompensada, pois o pH est alterado!


Gasometria Arterial

Interpretao:

Nmero 3
pH: 7,30 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 60 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 75 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
31 (22 - 26mEq/L)

Base excess: +7 (-3,0 a +3,0mEq/L)
Saturao de O
2:
88% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,30 (7,35 - 7,45): uma acidose!


Gasometria Arterial

Interpretao:


Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
: 60 (35 - 45mmHg): acidose respiratria
HCO
-
3:
31 (22 - 26mEq/L): alcalose metablica

Ento a acidose respiratria e est


Gasometria Arterial

Interpretao:

Nmero 4
pH: 7,48 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 46 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 85 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
32 (22 - 26mEq/L)

Saturao de O
2:
98% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,48 (7,35 - 7,45): uma alcalose!


Gasometria Arterial

Interpretao:


Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:

Ento a alcalose metablica e est


Respostas compensatrias

Exemplos

PCO
2
- acidose respiratria
Resposta compensatria - HCO
-
3
- alcalose
metablica - resposta lenta

HCO
-
3
- acidose metablica
Resposta compensatria - PCO
2
- alcalose
respiratria (hiperventilao - respirao de
Kussmaul) - resposta rpida


Respostas compensatrias Esperadas

Acidose metablica:

PCO
2
esperada = (1,5x HCO
-
3
) + 8

Acidose respiratria crnica

HCO
-
3
aumenta 3,5mEq/L para cada 10mmHg de
aumento da PCO
2


Respostas compensatrias Esperadas

Alcalose metablica:

PCO
2
esperada = HCO
-
3
+ 15

Alcalose respiratria crnica

HCO
-
3
cai 4,0mEq/L para cada 10mmHg de reduo
da PCO
2


Distrbios cidos-bsicos Mistos

Gasometria arterial

Nmero 5
pH: 7,06 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 56 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 78 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
13 (22 - 26mEq/L)

Base excess: -11 (-3,0 a +3,0mEq/L)
Saturao de O
2:
91% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,06 (7,35 - 7,45): uma acidose!


Gasometria Arterial

Interpretao:


Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:

Ento a acidose mista!



Gasometria arterial

Nmero 6
pH: 7,80 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 20 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 88 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
30 (22 - 26mEq/L)

Saturao de O
2:
98% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,80 (7,35 - 7,45): uma alcalose!


Gasometria Arterial

Interpretao:


Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:

Ento a alcalose mista!



Gasometria arterial

Nmero 7
pH: 7,42 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 19 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 94 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
12 (22 - 26mEq/L)

Saturao de O
2:
98% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,42 (7,35 - 7,45): est normal!

- Significa ausncia de desequilbrio cido-bsico
ou desequilbrio cido-bsico compensado


Gasometria Arterial

Interpretao:

Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:

Ento existe uma alcalose respiratria associada a uma
acidose metablica! O desequilbrio cido-bsico est
compensado, pois o pH est normal!



Gasometria arterial

Nmero 8
pH: 7,42 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 60 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 76 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
38 (22 - 26mEq/L)

Saturao de O
2:
89% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,42 (7,35 - 7,45): est normal!

- Significa ausncia de desequilbrio cido-
bsico ou desequilbrio cido-bsico compensado


Gasometria Arterial

Interpretao:

Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:

Ento existe uma acidose respiratria associada a
uma alcalose metablica! O desequilbrio cido-bsico est
compensado, pois o pH est normal! O tampo bicarbonato lento,
ento a acidose respiratria crnica, houve tempo para a atuao
do tampo bicarbonato!



Gasometria arterial

Nmero 9
pH: 7,11 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 32 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 76 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
10 (22 - 26mEq/L)

Saturao de O
2:
89% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,11 (7,35 - 7,45): uma acidose!


Gasometria Arterial

Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:

Ento a acidose deveria ser metablica! Porm, a PCO
2
esperada
est aqum do esperado! Existe um distrbio respiratrio que
impediu a hiperventilao compensatria adequada!
PCO
2
esperada = (1,5x HCO
-
3
) + 8
PCO
2
esperada = 23
Ento a acidose mista!


Bicarbonato Standard e Base Excess

O HCO
-
3
standard e o BE so parmetros importantes
para diferenciarmos os distrbios respiratrios agudos
dos distrbios respiratrios crnicos

Gasometria arterial

Nmero 10
pH: 7,18 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 80 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 76 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
24 (22 - 26mEq/L)

Base excess: 0 (-3,0 a +3,0mEq/L)
Saturao de O
2:
86% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,18 (7,35 - 7,45): uma acidose!


Interpretao:

Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:
24 (22 - 26mEq/L): normal

Ento existe uma acidose respiratria descompensada,
portanto, ela aguda! No houve tempo para os rins
reterem bicarbonato!
Exemplo: Paciente com TCE evoluindo com insuficincia
respiratria aguda devido a queda do nvel de conscincia.


Gasometria arterial

Nmero 11
pH: 7,35 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 80 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 76 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
42 (22 - 26mEq/L)

Saturao de O
2:
86% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,35 (7,35 - 7,45): est normal!

- Significa ausncia de desequilbrio cido-bsico
ou desequilbrio cido-bsico compensado


Interpretao:

Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:

Ento existe uma acidose respiratria compensada por
uma alcalose metablica, portanto, a acidose
respiratria crnica! Houve tempo para os rins
reterem bicarbonato!
Exemplo: DPOC retentor crnico de CO
2


Gasometria arterial

Nmero 11
pH: 7,35 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 80 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 76 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
42 (22 - 26mEq/L)

Saturao de O
2:
86% (> 96%)

Laudo: acidose respiratria crnica compensada


Gasometria arterial

Nmero 12
pH: 7,25 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 95 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 76 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
43 (22 - 26mEq/L)

Saturao de O
2:
86% (> 96%)


Gasometria Arterial

Interpretao:

Como est o pH ?

pH: 7,25 (7,35 - 7,45): uma acidose!

Interpretao:

Olhar ento o PCO
2
e o HCO
-
3
!

PCO
2
HCO
-
3:

Ento existe uma acidose respiratria associada a uma alcalose
metablica, portanto, a acidose respiratria crnica! Houve tempo
para os rins reterem bicarbonato! Porm a acidose respiratria est
descompensada, o pH est diminudo! O paciente tem um fator de
descompensao presente!
Exemplo: DPOC associado a pneumonia


Gasometria arterial

Nmero 12
pH: 7,25 (7,35 - 7,45)
PCO
2
: 95 (35 - 45mmHg)
PO
2
: 76 (80 - 100mmHg)
HCO
-
3:
43 (22 - 26mEq/L)

Saturao de O
2:
86% (> 96%)

Laudo: acidose respiratria crnica agudizada ou
descompensada


Base Excess

O BE utilizado para se calcular a reposio de
bicarbonato na acidose metablica

HCO
-
3
8,4% (ml) = peso do paciente x BE x 0,3
dividido por 2 ou por 3 em vigncia de
insuficincia renal

Desequilbrio cido-bsico

Causas:

Acidose respiratria

Aguda: sndrome da carbonarcose: confuso mental, agitao,
torpor e coma devido a vasodilatao cerebral
- decorrente de uma patologia pulmonar grave que j levou
a fadiga quase completa da musculatura respiratria: EAP,
pneumonia grave
- por leses do SNC que comprometem o centro
respiratrio: TCE, AVC, tumores, intoxicaes exgenas, coma
diabtico, distrbios do sdio, etc.
- Doenas da medula espinhal que comprometem nveis
cervicais altos: C2; c3
- doenas dos nervos perifricos que comprometem o
nervo frnico


Causas:

Acidose respiratria

Aguda:
- obstruo grave das vias areas superiores: edema de
glote, laringoespasmo, corpo estranho, rolha de secreo, etc.
- doenas musculares e doenas neuromusculares que
comprometem o diafragma: Sndrome de Guillin-Barr; crise
miastnica (Miastenia gravis)

Crnica:
- insuficincia respiratria crnica: DPOC retentor crnico
de CO
2
; sndrome de Pickwick (obesidade grave + apnia do sono);
ELA; cifoescoliose grave; etc.

Causas:


Aguda: caracterizada por parestesias e contratura de Trousseau
devido a diminuio do clcio ionizado; confuso mental,
agitao, convulses (hipofluxo cerebral devido a vasoconstrio)
- hiperventilao psicognica: ansiedade, angstia
- doena aguda do SNC que comprometem o
diencfalo,mesencfalo ou ponte: encefalites, AVC, etc.
- febre
- sepse por gram negativos
- intoxicao por salicilato
- hipoxemia
- Insuficincia heptica aguda
- por estimulao de receptores torcicos: atelectasia,
pneumopatias agudas (pneumonia, crise amtica, TEP)

Causas:


Crnica:
- pneumopatias crnicas com hiperventilao
- insuficincia heptica (amnia)
- leses do SNC
- infeces: sepse por gram negativo
- hipoxemia
- hipertireoidismo

Causas:

Acidose metablica com anion gap alto 15 - 40mEq/L

Acidose ltica

- Sepse
- Choque
- PCR - parada cardiorrespiratria
- Hipoxemia grave
- Insuficincia heptica
- Isquemia mesentrica


Causas:


Acidose ltica

- Crise convulsiva
- Neoplasia malgna
- Biguanidas
- Cianeto
- Monxido de carbono


Causas:


Cetoacidose diabtica
Cetoacidose alcolica
Insuficincia renal - uremia
Intoxicaes: salicilatos - metanol - etilenoglicol
Rabdomilise


Causas:

Acidose metablica com anion gap normal ou acidoses
hiperclormicas

Diarria
Fstula biliar, entrica ou pancretica
Ureterosigmoidostomia
Acetazolamida
Diurticos poupadores de potssio
Nutrio parenteral total
Insuficincia renal crnica

Causas:

Acidose metablica com anion gap normal ou acidoses
hiperclormicas

Pseudo-hipoaldosteronismo (ATR tipo IV)
ATR tipo I
ATR tipo II
Insuficincia suprarrenal
Hipoaldosteronismo hiporreninmico (ATR tipo IV)


Causas:

Alcalose metablica

Vmitos ou alta drenagem nasogstrica
Fstula gstrica
Adenoma viloso do clon
Diurticos tiazdicos ou de ala
Sndorme de Bartter e de Gitelman
Ps-hipercapnia crnica: DPOC + ventilao mecnica
Hemotransfuso macia
Baixa ingesto de cloreto


Causas:

Alcalose metablica

Hipocalemia persistente
Hiperaldosteronismo primrio
Hipertenso renovascular
Pseudo-hiperparatireoidismo (sndrome de Liddle)
Sndorme de Bartter e de Gitelman
Sndrome de Cushing
Administrao de bicarbonato de sdio
Sndrome leite-lcali


Causas:

Situaes clnicas importantes:

Estado de choque: A regra a ocorrncia de acidose metablica
devida m perfuso tecidual com conseqente metabolismo
celular anaerbio. Em uma fase inicial, existe a tentativa de
compensao respiratria, e, em fase final a regra uma
acidose mista.

Causas:


Parada cardaca: Ocorre acidose metablica e respiratria,
respectivamente, pela parada brusca de oxigenao tecidual e da
ventilao pulmonar. Nestes casos, os pacientes devem ser
hiperventilados, pois o tratamento da acidose feito com o
bicarbonato de sdio que doador de CO
2


Causas:


Circulao extracorprea (CEC):

- acidose metablica: por melhor que seja sua tcnica,
vrios so os mecanismos que elevam a uma inadequada perfuso
tecidual: hipofluxo, hipotermia, hiperatividade simptica e ausncia
de fluxo pulstil
- Alcalose respiratria: o uso de oxignio puro no
oxigenador leva, muitas vezes, a uma acentuada diminuio do CO
2
.
- Alcalose metablica: pode ocorrer pelo excesso de
bicarbonato administrado durante a CEC ou, no ps-operatrio, pela
perda excessiva de potssio muito comum durante a derivao
cardiopulmonar.

Causas:


Circulao extracorprea (CEC):

- alcalose metablica tardia (48-72 horas no ps-operatrio).
Pode ocorrer pelo metabolismo do citrato ou do lactato da soluo
de Ringer-Lactato no perfusato. Existem evidncias de que esta
alcalose seja mais devida ao citrato do anticoagulante do sangue
politransfundido, do que ao uso do Ringer-Lactato.

Causas:


Politransfuso sangnea: O sangue estocado possui uma
considervel carga de radicais cidos, devida, em grande parte, a
um acmulo de cidos orgnicos (cido ctrico do anticoagulante e
o cido lctico gerado pela hipotermia da estocagem e pela
hipxia). Se ocorrer acidose metablica, deve-se proceder
alcalinizao, antes feita rotineiramente e, hoje, conforme as
necessidades mostradas por gasometrias seriadas. Alm disso, o
sangue estocado tem os seus nveis de 2,3 difosfoglicerato (2,3
DPG) diminudos, o que leva a um deslocamento da curva de
dissociao da hemoglobina para a esquerda com aumento da sua
afinidade pelo oxignio, piorando a oxigenao perifrica e,
conseqentemente, agravando a acidose metablica.

Causas:


Politransfuso sangnea: Pode ocorrer, mais tardiamente, uma
alcalose metablica devida metabolizao do citrato pelo fgado.

Nutrio parenteral: No incio desta tcnica de suporte nutricional
a acidose metablica era uma grave e freqente complicao, que
ocorria porque alguns aminocidos essenciais hisitidina, lisina,
ornitina e arginina encontravam-se nas solues sob
a forma de cloridrato. Esta complicao tornou-se mais rara com as
solues de aminocidos mais recentes que substituem o cloridrato
por aspartato.


Causas:


Insuficincia renal crnica: A regra a existncia de acidose
metablica por adio de cidos fortes (sulfrico e fosfrico) devido
azotemia. Pode ocorrer ainda acidose metablica pela subtrao
do bicarbonato, devida chamada acidose tubular renal.
Este distrbio raro, freqentemente associada a sndromes
genticas, e so de dois tipos: distal devido a uma incapacidade do
tbulo distal de manter gradiente mximo de H+ entre a luz tubular e
o sangue, e proximal devido a uma deficincia de reabsoro do
bicarbonato no incio do nfron. Os pacientes portadores de
insuficincia renal crnica, em geral, adaptam-se acidose
metablica.

Causas:


Diabetes mellitus:
- Ocorre acidose metablica por adio de cidos devidos aos
corpos cetnicos (cidos acetoactico e betaidroxibutrico).
Muitas vezes s o emprego da insulina o suficiente para o seu
tratamento pela diminuio da produo dos corpos cetnicos,
sem a necessidade do emprego de bicarbonato.

Causas:


Afeces gastrintestinais:

- acidose metablica: pode ocorrer por perda de bicarbonato
nas diarrias graves e nas fstulas pancreticas. A acidose pode
ainda ocorrer devido a um estado de choque secundrio, por
exemplo, a uma trombose mesentrica, pancreatite aguda ou
fstula pancretica
- alcalose metablica e perda de potssio: pode ocorrer por
perda de suco gstrico ou perda de potssio: diarria, tumores
vilosos do reto, tumores do pncreas, fstulas biliares, uso
excessivo de laxativos

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