Sunteți pe pagina 1din 39

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T.

Popa” Iaşi
Facultatea de Medicină

Semiologie Medicala
Curs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele


SINDROAMELE PLEURALE

Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si clinice:

 afectiuni pleurale inflamatorii neexsudative


 revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate)
 revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate)
 revarsat aeric pleural (pneumotorax)
 revarsat mixt (lichidian si aeric)
 sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si simfiza pleurala
Pleurita uscata (pleuritis sicca)

Etiologie
- tuberculoasa - infarctul pulmonar
- meta- sau parapneumonica - abcesul pulmonar
- bronsiectazia

Clinic
• la debut:
- durere toracica (jena toracica sau junghi)
- tuse pozitionala - febra/subfebrilitate
• semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura

Examenul obiectiv
 inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, ↓ unilaterala a amplitudinii
excursiilor costale
 palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat
 percutie: fara modificari
 ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura

Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic

Evolutia: acuta/subacuta/cronica
Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale

Debut: insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica)

Simptome generale (de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic)


- febra - sudoratie
- astenie - inapetenta
- scadere ponderala

Elemente semiologice comune


- durerea/junghiul pleural → impune atitudini fortate
- dispneea
- tusea pozitional uscata, iritativa
Examenul fizic
 inspectia (lichid >= 1500ml, la o persoana tanara)
- atitudine fortata (decubit homolateral revarsatului)
- bombarea/retractia unui hemitorace
- amplitudinea excursiilor costale si expansiunea hemitoracelui afectat ↓
- “coarda spinalilor” de partea afectata (semnul lui Felix Ramond)
 palparea
- transmiterea vibratiilor vocale diminuata/abolita la baza hemitoracelui
 percutia
- la o cantitate de cca. 500 ml lichid: submatitate, cu limita superioara orizontala
- la o cantitate de cca. 1500-2000 ml lichid: matitate lemnoasa, cu limita superioara
descrisa de o curba parabolica (linia lui Damoiseau)
- hipersonoritatea zonei de deasupra liniei (skodism): laterosternal, subclavicular
- zona de submatitate (intre linia Damoiseau si coloana vertebrala): triunghiul Garland
- zona de matitate paravertebrala controlaterala: triunghiul Grocco-Rauchfuss
- pleurezii masive: matitate pana in regiunea superioara a hemitoracelui, deplasarea
mediastinului si disparitia spatiului Traube (in pleurezia stanga), coborarea matitatii
hepatice (daca este pe partea dreapta)

•diagnosticul diferential clinic intre pleureziile libere si cele inchistate in cavitatea


pleurala: deplasarea lichidului in diferite pozitii ale bolnavului (ortostatism, clinostatism,
procubit- Trendelenburg – doar in pleureziile neinchistate
• matitate cu contur precis si topografie constanta indiferent de pozitia bolnavului – in
pleurezia inchistata
 ascultatia
- abolirea murmurului vezicular si tacere respiratorie (la baza, in zona de matitate)
- suflu pleuretic
- egofonie (“vocea de capra”)
- pectorilocvie afona
Radioscopia: opacitate omogena, de intensitate ce variaza dupa cantitatea de
lichid

- imagine tipică de pleurezie bazală dreaptă


- opacitate de intensitate medie, cu limita
superioară, flou, în menisc, concavă
superior
revarsat pleural
opacitate în menisc cu limita superioară concavă în sus şi înauntru 2/3 inferioare
ale hemitoracelui stâng
opacitate omogenă hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral
Caracteristicile lichidului pleural

 aspect macroscopic

* culoare/aspect
- seros - hemoragic
- sero-citrin - turbid/laptos
- purulent

* miros
fetid, putrid
de urina
 transsudat sau exsudat

PARAMETRU TRANSSUDAT EXSUDAT


Context clinic Boli cardiace, hepatice, Inflamatii, neoplazii,
renale, neoplazii, casexie, colagenoze
hipotiroidie, infarct pulm.
Fibrina Nu lipeste degetele Lipeste degetele
Densitate 1015 > 1016
Reactia Rivalta Negativa Pozitiva
LDHpleural/LDHseric < 0,6 ≥ 0,6
LDH pleural < 200UI/L ≥ 200UI/L
Albuminele < 3g% ≥ 3g%
Albumina serica/albumina pleurala ≥ 1,29 < 1,29
PARAMETRU TRANSSUDAT EXSUDAT
Proteine pleurale/proteine serice < 0,5 ≥ 0,5
Vascozitate 1,1-1,3 > 1,6
Colesterol < 60mg% > 60mg%
Bilirubina pleurala/bilirubina serica < 0,6 > 0,6

Celularitate < 1000celule/mm3 > 1000 celule/mm3


Alte elemente in lichidul pleural:

• ADA > 45UI/mL in tbc, neoplazii, artrita reumatoida, empiem (exceptie AIDS)
• Glucoza < 60mg% in tbc, boli maligne, hemotorax, pleurezie parapneumonica
• amilaza ↑ in pancreatita acuta si cronica, cancer pancreatic, fistula esofago-pleurala,
tumorile glandelor salivare
Pleureziile inchistate
Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic:
• scizura orizontala
- zona de matitate suspendata anterotoracic
- imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda
proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui)
• marea scizura
- durere in regiunea axilara “in esarfa”
- imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara
- imaginea radiologica de profil: imagine “in clepsidra” de la T4 la unghiul
sternodiafragmatic
• mediastinal
- durere parasternala (localizare anterioara) sau paravertebrala (localizare posterioara)
- radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare
infrahilare
• diafragmatic (bazal)
- radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului
• laterotoracic
- inchistare situata pe peretele toracic
• apical
- inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara)

! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic


pleurezie etajată, închistată
opacitate fuziformă lipită de peretele
toracic, contur net convex spre
parenchimul pulmonar
1

1 - pleurezie axilară pleurezie paramediastinală jumatatea


2 - pleurezie închistată costal, jumatatea inf. a inferioară a hemitoracelui drept
hemitoracelui drept
Revarsatele lichidiene neinflamatorii

 hidrotoraxul – etiologie:
- cardiaca - insuficienta tiroidiana
- sindrom nefrotic - denutritie
- ciroza hepatica

 hemotoraxul – cauze:
- traumatisme toracice - embolie pulmonara
- diateze hemoragice - afectiuni maligne
- iatrogene
* raportul Ht lichidului pleural/Ht sangvin > 0,5

 chilotoraxul – etiologie:
- ruptura sau invazia neoplazica a canalului toracic
* se dezvolta in pleura stanga
* TG din lichidul pleural >110mg%
* se mentine tulbure dupa centrifugare (clarificarea supernatantului =
pseudochilotorax)
* colesterolul in lichidul pleural 200mg%
Pneumotoraxul

Definitie : prezenta unui revarsat gazos ce ocupa total sau partial cavitatea pleurala

Mecanisme de producere:
• spontan: cu efractie pleurala/ fara efractie pleurala
• artificial
• traumatic

Tablou clinic
• forme asimptomatice
• forme severe: debut brusc, cu junghi toracic, dispnee cu polipnee, tuse uscata,
cianoza
• semne cardiovasculare (↓ intoarcerea venoasa): puls mic si tahicardic, puls paradoxal,
hTA, transpiratii, extremitati reci
Examenul obiectiv

 inspectie
cianoza, usoara exoftalmie, diaforeza
jugulare turgide, dispnee cu ortopnee
“pulsul” scalenilor si sternocleidomastoidienilor
hemitorace imobilizat, spatii i.c. largite care bombeaza in inspir

 palpare: ↓ expansiunii inspiratorii a bazelor, abolirea transmiterii vibratiilor vocale

 percutie: hipersonoritate timpanica/sonoritate apropiata de sunetul mat (pneumotorax


sub tensiune)

 ascultatie: suflu amforic, abolirea murmurului vezicular

– puls paradoxal

* pneumotoraxul cu supapa: fistula pleurobronsica ce functioneaza ca o supapa →


insuficienta cardio-respiratorie acuta
Complicatii

- hidropneumotorax - piopneumotorax
- hemopneumotorax - insuficienta respiratorie
- recidiva

Examenul radiologic

- hipertransparenta fara desen pulmonar, plaman redus de volum (ca un bont in hil)
- spatii i.c. largite, cupola diafragmatica coborata
- mediastinul impins catre plamanul controlateral
- in inspir, mediastinul este atras de partea bolnava, in expir - de partea sanatoasa
- diafragmul ascensioneaza in inspir de partea bolnava (semnul Kienböck)
1

pneumotorax total
1 - hipertransparenţă cu absenţa desenului pneumotorax total stâng
vascular
2 - plămân colabat la hil
Pneumotoraxul localizat (cu pleura simfizata)

 debut insidios

 examenul obiectiv: modificarile descrise apar pe o zona limitata

 examenul radiologic: cavitate aerica de forma meniscoida, cu unghi ascutit de


racordare la peretele toracic
Hidropneumotoraxul

Etiologia – comuna cu a pneumotoraxului

Tablou clinic

 inspectia
- bombarea hemitoracelui afectat si a spatiilor i.c. in expir
- ↓ excursiilor costale

 palparea: ↓/abolirea transmiterii vibratiilor vocale

 percutia: zona de matitate lichidiana bazala, separata printr-o linie orizontala de o zona
de hipersonoritate timpanica
- zgomot “glu-glu” - la manevra de sucusiune hipocratica

 ascultatia
- ↓ / abolirea murmurului vezicular pe intregul hemitorace
- suflu si voce amforica
Simfiza pleurala (Sechelele pleurale) si pahipleurita

Simptomatologie: meteorotropa

Examenul obiectiv:
- retractie localizata
- submatitate/matitate cu topografie constanta
- ↓ localizata a transmiterii vibratiilor vocale
- ↓ / abolirea murmurului vezicular, cu aceeasi topografie

Radiologic:
- opacitate la nivelul peretelui toracic, cu caracter retractil, care nu se modifica cu pozitia
Hidropneumotorax – aspect multilocular
SINDROAMELE MEDIASTINALE
- grupeaza simptome si semne datorate proceselor inflamatorii, infectioase, tumorale, ce
intereseaza organele si tesutul conjunctiv lax din spatiul mediastinal

Repere anatomo-topografice
- un plan frontal trecut prin bifurcatia traheei imparte mediastinul in doua compartimente:
anterior si posterior

 mediastinul anterior
# etajul superior contine:
- traheea, bronhiile mari - nervii frenici si cardiaci
- ganglioni - timusul (involuat la adult)
vasele mari (aorta ascendenta si crosa, trunchiul brahiocefalic, originea carotidei primitive
stangi, vena cava superioara si trunchiurile venoase brahiocefalice)
# etajul inferior: ocupat de cord

 mediastinul posterior
- nervii vagi, lantul simpatic
- aorta descendenta, venele azygos
- canalul toracic (la stanga), ganglioni limfatici
Sindromul de compresiune

Compresiunea vasculara
• etajul antero-superior
- compresiune pe trunchiul brahiocefalic si pe art. subclavie stanga: puls paradoxal,
asimetria si asincronismul pulsului, diferente de TA, ↓ TA si a indicelui oscilometric de
partea compresiunii
- compresiune pe art. pulmonara: cianoza, suflu sistolic in focarul P
- compresiune pe VCS, trunchiul venos brahiocefalic:
• etajul inferior (compresiune venoasa): pe VCI, vena azygos si pe venele pulmonare

Compresiunea traheo-bronsica (etaj antero-superior)


- compresiune traheala si bronsica (pe stanga: sindromul de compresiune bronho-
recurential)
Compresiunea nervoasa

1. etajul antero-superior: compresiune de nerv recurent stang

2. etajul antero-inferior: compresiune pe nervul frenic

3. mediastinul posterior:
- afectarea nervilor intercostali si a nervului vag
- compresiunea lantului simpatic cervical: usoara (sindromul Pourfour du Petit) sau
severa (sindromul Claude Bernard Horner)

Compresiunea esofagului: disfagie, odinofagie, regurgitatii, sialoree

Compresiunea canalului toracic – sindromul Ménétrier


Etiologia sindroamelor mediastinale – explorari paraclinice

1. radioscopia toracica 11. Traheobronhoscopie cu biopsie


ganglionara transtraheala si transbronsica
2. radiografia toracica (fata si profil)
12. Biopsia prescalenica (pentru adenopatii
3. tomografia metastatice)
4. CT si RMN 13. Studiul hemogramei, al maduvei osoase
5. Esofagografia sau fibroscopia 14. Explorarea radioizotopica cu I 131
esofagiana (pentru masele din tesut tiroidian)
6. Cavografia 15. Biopsia transtoracica
7. Flebografii
8. Arteriografii
9. Mediastinoscopie
10. Sternotomie mediana
Sindroame mediastinale prin inflamatia acuta si cronica a tesutului mediastinal

Mediastinita acuta supurata


• Etiologie
- traumatisme, perforarea traheei, esofagului
- extinderea unei infectii din alt teritoriu (pe cale sangvina, limfatica)
• Clinic
- febra, frisoane, dispnee
- durere retrosternala constrictiva iradiata la baza gatului si in fosele supraclaviculare
- disfagie, odinofagie
- mediastinita posttraumatica: emfizem subcutanat, crepitatii ritmate de bataile cordului
(semnul Hamman)

Pleurezia mediastinala
• Etiologie - cel mai frecvent tuberculoasa
• Clinic
- durere retrosternala si cervicala inferioara, dispnee
- in localizarea posterioara: disfagie si durere paravertebrala

Abcesele reci tuberculoase


- au ca punct de plecare coloana vertebrala si se dezvolta in mediastinul posterior
• Clinic: sindromul de impregnatie bacilara
Sindroamele mediastinale cronice -majoritatea sunt sindroame de compresiune prin:

1. adenopatii mediastinale
• adenopatia tbc
• adenopatia din bolile maligne (intereseaza in special ganglionii paratraheali si
intertraheobronsici ⇒ sdr. de compresiune recurentiala, frenica, bronsica) in:
- boala Hodgkin - leucemia limfatica cronica
- leucemia acuta - limfosarcoamele
• sarcoidoza: evolutie stadiala, reactia Kveim pozitiva, IDR negativa, titrul crescut al
ECA
• sindromul Löffler

2. cancer bronhopulmonar (forma mediastino-pulmonara)

3. anevrism de aorta – localizat pe aorta ascendenta si crosa sau pe aorta descendenta

4. gusa plonjanta/aberanta

5. tumori timice (timoame) – asociate cu sdr. miastenice (la adult) si cu sdr. adiposo-
genital (la copil)

6. chisturi dermoide si chisturi bronhogene


- largirea mediastinului în 2/3 superioare, contur policiclic, net;
- tonalitatea opacităţii este omogenă;
- opacitatea se dezvoltă mai ales în partea anterioara a mediastinului
- traheea şi esofagul sunt amprentate şi comprimate de formaţiunea mediastinală
guşă retrosternală
- opacitate localizată în mediastinul superior, anterior, ce îngusteaza şi deviază
traheea lateral şi posterior, neomogenă datorită prezenţei calcificărilor;
- diagnosticul este confirmat prin scintigrafie
INSUFICIENTA RESPIRATORIE
Definitie: imposibilitatea aparatului respirator de a asigura hematoza satisfacatoare,
rezultand hipoxemie ± hipercarbie, in conditii de repaus si de efort
PaO2 < 60mmHg
SaO2< 92%

Tipul I (insuficienta respiratorie Tipul II (insuficienta respiratorie


hipoxemica sau partiala) hipercapnica sau globala)
• PaO2<60mmHg PaO2<60mmHg
• PaCO2 = normala/<45mmHg PaCO2>45mmHg
Cauze: Cauze:
•pneumonii, sdr. de detresa • BPOC acutizata, pleurezii intinse
respiratorie acuta, edemul pulmonar • traumatisme toracice cu fracturi costale
acut multiple
• sunturi dreapta-stanga • obezitate, cifoscolioze
• anomalii ale raportului ventilatie- • poliomielita, miastenia gravis, sdr.
perfuzie Guillain Barré
• alveolita pulmonara fibrozanta
Insuficienta respiratorie cronica
• Definitie: este o hipoxemie arteriala permanenta, in afara oricarui puseu evolutiv
sau factor agravant

Insuficienta respiratorie acuta


Poate aparea la indivizi sanatosi sau la bolnavi pulmonari, recunoscand patru
mecanisme fiziopatologice:
6. tulburari de distributie a aerului inspirat
7. hipoventilatie alveolara globala
8. tulburari de difuziune a gazelor
9. scurtcircuit veno-arterial

1. tulburari de distributie a aerului inspirat


- hipoventilatie a unui teritoriu alveolar cu hiperventilatie in alte teritorii
- inegalitatea raportului ventilatie-perfuzie (V/Q normal < 0,8)
- ↑ timpului de amestec intrapulmonar (normal 180” )
- ↓ SaO2 (se corecteaza la administrarea de O2)
- apar in: procese bronsice stenozante, emfizem pulmonar
2. tulburari prin hipoventilatie alveolara globala
- hipoventilatia majoritatii alveolelor
- apar in boli pulmonare (AB, bronsiectazii, emfizem cronic obstructiv,
pneumoconioze, tbc)
- in boli extrapulmonare (malformatii toracice, poliomielita, miastenia gravis,
obezitate severa)

3. insuficienta respiratorie prin tulburari ale difuziunii gazelor


- alterarea morfologica a membranei alveolare, exsudat/transsudat alveolar, sdr. de
bloc alveolo-capilar (fibroze pulmonare, pneumoconioze, acces de astm bronsic)
- ↓ timpului de contact intre sange si aerul alveolar, prin reducerea patului vascular
(rezectii pulmonare, emfizem panacinar)
consecinte: hipoxemie si hipocapnie

4. insuficienta respiratorie prin contaminarea venoasa a sangelui arterial


- apare in suntul pulmonar dreapta-stanga, anevrism arterio-venos, pneumonie,
atelectazie, pneumotorax, infiltrate pulmonare
- administrarea de O2 nu corecteaza hipoxemia, PaCO2 = normala
Sindromul clinic din insuficienta respiratorie

Anamneza: informatii despre boala de baza si factorii precipitanti

Examenul obiectiv:
sindromul neuropsihic (prin hipoxie si hipercapnie) → poate merge pana la coma
tulburari respiratorii
tulburari cardio-vasculare
semne renale
eliminare de NaH2PO4, NH4Cl
modificari oculare, miozis, transpiratii abundente, hipersalivatie

Tabloul paraclinic
modificari ale hemoleucogramei
aspecte patologice pe electrocardiograma
examenul radiologic pulmonar: aspecte caracteristice bolii de baza
gazometria sangvina (diagnostic de certitudine): PaO2<60mmHg si PaCO2
normala/>50mmHg
Evolutia insuficientei respiratorii cronice

• insuficienta respiratorie latenta – compensare prin mecanisme adaptative


• stadiul de hipoxemie in repaus (pH ≥ 7,35, PaO2 = 75-60mmHg, Sa O2 = 92-
95% )
• stadiul de insuficienta respiratorie manifesta, compensata (pH ≥ 7,35, PaO2 = 60-
50mmHg, Sa O2 = 90-85% )
• stadiul de insuficienta respiratorie decompensata (PaO2 < 45mmHg, PaCO2 ≥
70mmHg, pH < 7,35)
Sindromul de detresa respiratorie

Definitie: este o insuficienta respiratorie acuta produsa de traumatisme majore, aspiratia


de continut gastric, infectii sistemice si caracterizat prin aparitia unor infiltrate (zone de
atelectazie lobulara) diseminate in ambii plamani, alterarea functiei surfactantului
pulmonar si hipoxemie progresiva severa

Sindromul de detresa respiratorie acuta a nou-nascutului: generat de inhalarea de


lichid amniotic, maladia membranelor hialine si infectiile bronhopulmonare

Simptomatologie:
• dispnee cu polipnee, cianoza
• PaO2, ↑ PaCO2

Examenul obiectiv:
• tiraj intercostal bilateral
• zone submate alternand cu sonoritate normala
• raluri crepitante diseminate, respiratie suflanta
Criteriile de diagnostic pozitiv
• tahipnee (>25 respiratii/min.)
• infiltrate multilobulare (focare de condensare cu respiratie suflanta si crepitante)
• Rx: edem interstitial si infiltrate bilaterale
• PaO2<75mmHg, PaO2/PAO2 <0,9, presiunea pulmonara blocata < 18mmHg

Factorii de risc
- aspiratia continutului gastric - arsuri intinse
- inhalare de gaze toxice - fracturi ale oaselor lungi
- inec - pancreatita acuta
- sdr. septice - traumatisme toracice
- transfuzii multiple - soc anafilactic
- post-cardioversie si chirurgie cardiaca