UNIVERSIDAD NACIONAL

EXPERIMENTAL
FRANCISCO DE MIRANDA
SEMESTRE ESPECIAL
PRACTICA MEDICA II
Dra. Betty Cabaa
Arocha, Jhonny
Huerta, Paola
Medina, Lessmauren
Nava, Adrin
Nava, Mara
Nieva, Marianny
Noguera, Angely
HIPERTENSIN PORTAL
Y ASCITIS
El rbol portal est constituido por el tronco porta o vena porta, que
forman las venas: mesentrica superior, mesentrica inferior y la vena
esplnica.


El sistema venoso portal comienza y termina en capilares.


La vena porta recibe la sangre que viene de todo el intestino, del
bazo, del pncreas y de la vescula biliar.

La hipertensin portal se produce cuando
la diferencia entre la presin de la vena
porta y la presin de la vena cava inferior
supera los lmites establecidos como
normales (2-6mmHg). Se considera que
una hipertensin portal tiene significacin
clnica cuando el gradiente entre la presin
portal y la presin de la vena cava inferior
supera los 10-12 mmHg.

El incremento en la presin portal induce
al desarrollo de numeroso cambios
anatmicos, hemodinmicos y metablicos
conocidos en su conjunto como sndrome
de hipertensin portal.
La vena porta recoge la circulacin venosa de todo el abdomen teniendo un flujo
de 1000 a 1200 ml/min aportando alrededor del 70% de la oxigenacin heptica.
La presin portal es directamente proporcional al flujo sanguneo portal.
A consecuencia del aumento de la presin portal se establece una circulacin
colateral.
Todo este fenmeno se produce con el nico fin de que llegue la sangre portal
a la circulacin sistmica evitando pasar por el hgado que est fibrtico.
Clasificacin de la Hipertensin portal
c
Hipertensin portal
Hipertensin portal preheptica:
intrnsecas


extrnsecas
Hipertensin portal
Hipertensin portal intrahepatica:
A. Hipertension portal intrahepatica
presinusoidal.
B. Hipertension portal intrahepatica
postsinusoidal.


Hipertensin portal
Hipertensin portal posthepatica:

Sindrome de Budd-chiari (BUDD 1845-
CHIARI 1899).


CIRCULACION
VENOSA
COLATERAL
ANGELY NOGUERA
CIRCULACION VENOSA PROFUNDA
Hipertensin Portal Abren Vasos Colapsados
Desviar la
Sangre al
sistema
venoso central
Sin pasar por
el HIGADO
Vena Umbilical
(Red Venosa
Colateral)
Mesentrica
Inferior
Hemorroidales
Hemorroides
internas
Colaterales
Esplenorrenales
Coronaria
Estomaquica;
Vena esofgicas y
las Gstricas
Cortas
Varices Esofagicas
Hemorragias
Altas( Cirrticos)
CIRCULACION VENOSA SUBCUTANEA
Portacava superior Regin umbilical
Se extiende ascendente
(Hemiabdomen, base del torax
Anastomosis
Portoparietales
Gruesos tronco
Venosos
(umbilicales y paraumbilicales)
Ampolla
Varicosa umbilical
ASCITIS
Aumento de la
linfa en el
sinusoide
heptico
Hiperaflujo
de sangre
Mecanismo
no es claro
Glucagon,
prostaglandinas
cidos biliares,
acido ntrico.
Falta
inactivacin
HIGADO y C.
COLATERAL
Arteriolas
esplacnicas,
responden
inadecuadamente
Sustancias
vasopresoras
(Angiotensina
II, vasopresina)
Vasodilatacion
ESPLANICA
Fenmeno
mas
Importante
Explica las
alteraciones
circulatorias
C.
Hiperdinamica,
Hipotensin
arterial,
aumento gasto
cardiaco
Ascitis
Pacientes cirrticos con ascitis
Alteraciones RENALES



Reabsorcin del sodio
A nivel del tubulo proximal
Por un incremento
Del tono simptico



Nefron distal por la
Existencia de un
HIPERALDOSTERONISMO
Secundario, activacin
Del Sistema
RENINA ANGIOTENSINA
Clearance de
AGUA LIBRE
ESPLENOMEGALIA
ES DIFICIL QUE SEA AUSENTE ES UN SIGNO
IMPORTANTE PARA SU DIAGNOSTICO
HIPERESPLENISMO:
COMO UNA PANCITOPENIA
( TROMBOCITOPENIA,
LEUCOPENIA Y ANEMIA, EN LA SANGRE
PERIFERICA)

Es una afeccin en la cual hay insuficiencia renal progresiva en
una persona con cirrosis heptica. Es una complicacin seria y a
menudo potencialmente mortal de la cirrosis.
Sndrome hepatorrenal
Causas
Insuficincia heptica aguda
Hepatitis alcohlica
Cirrosis
Manifestaciones clnicas
Sndrome hepatopulmonar
Es un sndrome caracterizado por disnea e hipoxemia causado por
la vasodilatacin de los vasos sanguneos del pulmn en aquellos
pacientes con enfermedad heptica y se caracteriza por una trada:
hepatopata + hipoxemia + dilataciones arteriolares intrapulmonares.
Diagnstico:

El sndrome hepatopulmonar se
sospecha en aquellos pacientes con
enfermedad heptica de base quienes
refieren disnea
Manifestaciones clnicas
Diagnostico de
hipertensin portal
Anamnesis:
La cirrosis por ser su causa ms frecuente
se recogern los datos relacionados con
esta patologa:

Consumo de alcohol Consumo de alcohol

Ingesta de frmacos hepatotxicos Ingesta de
frmacos hepatotxicos

Antecedentes epidemiolgicos Antecedentes
epidemiolgicos

Antecedentes familiares Antecedent
Examen fsico.
En la exploracin fsica deber observarse
estigmas de hepatopata.

Presentar disminucin de la presin

Caractersticas de la circulacin
hiperdinmica.

La exploracin abdominal es bsica.
Examen fsico.
Inspeccin:
El abdomen total distendido con el ombligo
procidente, lo que indica ascitis.

se solicita al paciente que realice una
inspiracinprofunda profunda.

Se observa en la regin periumbilical
y epigstrica un conjunto de venas dilatadas
radiadas desde el ombligo.


Auscultacin:

Se ausculta un murmullo venoso.
a nivel umbilical

Percusin:
presencia de lquido (ascitis), viceromegalias dar matidez.

El diagnstico de ascitis se completa con las maniobras de
matidez desplazable y la de la onda acrtica.

Palpacin:

El bazo se palpa aumentado de tamao en casi todos los
casos en que hay hipertensin portal.


.
Estudios de laboratorio
Hepatograma
-Necrosis heptica ( Aumento de
transaminasas GOT y GPT)
- Colestasis ( Aumento de bilirrubina y
fosfatasa alcalina)
- Funcin heptica

Estudios de laboratorio
Hemograma
- Anemia ferropenica por
hemorragia digestiva.
- Anemia megaloblastica
por deficit de vitamina b12.
- Pancitopenia por
hiperesplenismo.
Estudios por imagen
Ecografa
abdominal
Esofagogastroduodenoscopia
Colangiografa
Biopsia heptica
Tratamiento agudo
Tratamiento crnico
-Terlipresina
- Escleroterapia endoscopica
- Derivacion protosistemica
transyugular intrahepatica
- Betabloqueantes no
selectivos
- Combinacin con
vasodilatador
- Ligadura endoscopica
ASCITIS
Es la acumulacin de
liquido en la cavidad
peritoneal
CLASIFICACION
GRADO I: poca cantidad de liquido, solo detectable por
ultrasonido
GRADO II: moderada cantidad de liquido, distensin
simtrica del abdomen
GRADO III: abundante cantidad de liquido, abdomen
distendido (marcado) con restriccin respiratoria
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS

o A.P. y A.F.
o Factores de riesgo
CUADRO CLINICO

o Distensin abdominal
o Disnea
o Venas abdominales
prominentes
EXAMEN FISICO

Signos
o Distribucin del
timpanismo
o Abultamiento de los
flancos
o Matidez cambiante
o Matidez de los flancos
o Signo de la ola

DIAGNOSTICO
Datos de laboratorio:

Hemograma.
Glicemia.
Perfil hepatico.
Tp- tpt.

Estudios de imagen:

Rx trax
Rx simple abdomen
Ecografa abdominal:
Se realiza en la valoracin inicial
Descarta la presencia de carcinoma hepatocelular,
trombosis, otras patologias.
TAC abdominal






Paracentesis diagnostica
Hacer determinacin:
Recuento total y diferencial de leucocitos.
Cultivo.
Albmina.
Protenas totales.
Determinacin del gradiente entre la concentracin de la
albmina en suero y en liquido asctico (Galb s-l.a)
Si es mayor de 1,1 HT en 90%

Si es menor de 1,1 otra causa
diferente a HTP.
Laparoscopia
Permite la inspeccin directa de la
superficie heptica y la cavidad
peritoneal con toma de biopsia.

Se indica si no se establece la
etiologa por las tcnicas anteriores.

Especial utilidad en la ascitis
tuberculosa y granulomatosa.
TRATAMIENTO
Ascitis GR.I: volumen escaso.

Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros.

Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros.

Ascitis refractaria.

TRATAMIENTO
Ascitis grado I
Dieta hiposdica
Espironolactona 100 mg/dia.
En los casos que corresponden inicialmente, puede ser
que una vez eliminada la ascitis se pueden mantener
solo con dieta hiposdica.
Ascitis grado II

Si Na urinario > 10 mEq/dia y urea/creatinina en plasma normales
Espironolactona 200 mg/dia.

Si Na urinario < 10 mEq/dia y urea/creatinina en plasma normales
furosemida 40 mg/dia + Espironolactona 100 mg/dia.

Si alteracin de la funcin renal furosemida 80 mg/dia +
Espironolactona 200 mg/dia.

Se evala al paciente en tres dias.
Ascitis grado III

Comenzar con paracentesis total + administracin
simultanea de albmina.

Dieta hiposdica y diurticos.

Reevaluar a los 5 das de tratamiento.


Ascitis refractaria

Ascitis grado II o III que no se puede eliminada satisfactoriamente o
cuya recidiva precoz no puede ser evitada con tratamiento medico.

2 sub tipos:

Tratamiento:
Paracentesis total + albmina
En el subtipo intratable con diurticos, dar las mximas dosis
toleradas de diurticos.
Resistente a diurticos.
Intratable por diurticos.