Sunteți pe pagina 1din 50

Psihologie clinic

Profesor universitar doctor Letiia Filimon


Psiholog principal
Depresia - boala timpurilor noastre
n urm cu cteva decenii anxietatea era cea mai mare problem de
sntate mental
n timpurile noastre depresia, un veritabil flagel al epocii, a ajuns
tulburarea mental cu frecvena cea mai ridicat.
Dac depresia a devenit rceala obinuit, comun a psihiatriei,
singurtatea este durerea de cap (Seligman)
Se apreciaz c aproximativ 20% din populaie a avut sau prezint
simptome semnificative ale depresiei, c aproape un sfert
experimenteaz pe parcursul vieii, cel puin, un episod depresiv
uor.
n fiecare an, peste 100 milioane de oameni din ntreaga lume
dezvolt o tulburare depresiv recognoscibil clinic.
Depresia - boala timpurilor noastre
Statisticile OMS demonstreaz c depresia se afl pe
primele locuri n cadrul problemelor de sntate i
anticipeaz c n civa ani va deveni a doua mare
problem de sntate n lume.
Se justific astfel, meninerea i creterea continu a
interesului cercetrii tiinifice asupra depresiei,
numrul mare de articole i cri publicate,
preocuparea publicului larg i atenia acordat de
media

Intensificarea cercetrii este stimulat
de frecvena crescnd a tulburrii
de impactul asupra funcionrii, mai puternic dect al
bolilor somatice majore diabet, hipertensiune,
artrit, afeciuni respiratorii
de extinderea tulburrii n rndul generaiei tinere
de perturbarea structurilor familiale i a dezvoltrii
normale a copiilor
de riscul ridicat al sinuciderii depresivilor
de creterea costurilor

Experiena depresiei nonclinice
Depresia, cel puin n forma dispoziiei triste, este o
experien universal.
Ea reprezint un rspuns firesc la pierderile, frustrrile,
eecurile sau necazurile aprute n viaa fiecrui om.
Dac este de scurt durat i se manifest cu intensitate
redus, dac are un impact minor asupra funcionrii
psihosociale, depresia constituie o manifestare adaptativ, un
indice de normalitate.
Chiar dac uneori, suprarea este nsoit de gnduri i
sentimente negative, de pesimism, chiar dac motivaia i
activismul se reduc, prin efort sau odat cu trecerea timpului,
aceste manifestri pot fi depite.

Experiena depresiei clinice
Dac dureaz sptmni i chiar luni de zile, dac numrul i
intensitatea simptomelor au valori ridicate i dac este
afectat funcionarea social i ocupaional, depresia a
devenit o tulburare.
Ea trebuie vzut ca surs a conflictelor maritale i familiale,
a scderii eficienei intelectuale, a diminurii randamentului
activitilor, a retragerii din reeaua social i ocupaional, a
absenteismului n munc.
Depresia nseamn schimbarea percepiei propriei persoane, a
celor din jur i a viitorului cu imagini negative inflexibile.
Durerea sufleteasc, boala fizic i n multe cazuri, moartea,
fac parte din tabloul tulburrii depresive.

Depresia clinic
sub aspect clinic, depresia este mai mult dect o
experien emoional de tristee, disperare sau iritare.
simptomele dispoziiei interacioneaz cu alte simptome.
Ele cuprind cogniia, comportamentul, funcionarea
corporal. Fiecare dintre aceste categorii le influeneaz
pe celelalte i se afl sub influena lor.
pentru unii, mai mult dect dispoziia trist, se manifest
lipsa interesului de a face lucruri plcute, de a tri
experienele de care s-au bucurat pn acum;
Depresia clinic
modul de a gndi despre propria persoan, ncrederea n
propria eficien i stima de sine sunt nlocuite cu
gnduri negative, cu nencredere, devalorizare i
desconsiderare, ceea ce determin pierderea stimei de
sine.
Criticismul, nencrederea i ostilitatea se extind asupra
celorlali.
Viitorul apare ntunecat, lipsit de speran.
Depresivul este convins de adevrul i permanena
credinelor sale, de faptul c imaginile negative nu pot fi
schimbate, pentru c reflect o realitate implacabil;
Perspectiv istoric
Dezvoltarea clasificrilor depresiei izvorte din medicina veche greac.
Prin anul 400 .H., Hippocrate a descris melancolia ca asociere a unor condiii
sau simptome: aversiunea fa de mncare, mhnire, somnolen, iritabilitate,
agitaie, apropiindu-se n mod surprinztor, de criteriul modern al identificrii
depresiei majore. Conform convingerilor lui Hippocrate, melancolia reprezint
o manifestare psihologic a unei tulburri biologice fundamentale rezultat
din influena bilei negre i flegmei asupra creierului, ntunecnd spiritul i
fcndu-l melancolic (Jackson, 1986).
Cteva secole mai trziu, Aretaeus din Cappodocia a observat asocierea dintre
manie i melancolie, sugernd c mania reprezint stadiul final al melancoliei.
Galenus n secolul al II-lea descrie melancolia ca o condiie recurent i
cronic, n acord deplin cu cercetrile empirice moderne.
Multe din intuiiile clasicilor medicinii i filozofiei greceti i romane
referitoare la depresie rmn neschimbate pn n Evul Mediu. Dominarea
spiritualitii medievale de dogmele religioase se rsfrnge i asupra etiologiei
tulburrilor mintale explicate n epoc prin: posedare de ctre diavol, fore
magice sau prin pcat.
Perspectiv istoric
n secolul al XIX-lea, doi medici francezi Falret i Baillanger, au descris
independent unul de altul, aceeai boal n care mania i depresia reprezint
manifestri alternative la folie circulaire - i la folie a double forme au fost
descrise ca boli cronice cu prognoza redusa n care boala depresiv n remisie i
criza alterneaz uneori cu mania (Judd, Kunovac, 1997).
Kraepelin (1993) spre sfritul secolului al XIX-lea a dezvoltat primul model de
boal, bazat pe observaii i descrieri extensive, organizate i prezentate precis. El
a segregat bolile psihice prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei
maniaco-depresive n raport cu demena precoce: dezvoltare periodic sau
episodic, prognoz mai benign i o istorie familial. Att tulburrile afective
unipolare ct i cele bipolare au fost incluse n definiia bolii maniaco-depresive
(Goodwin, Jamison, 1990).
Eugene Bleuler a introdus termenul de boal afectiv i a anticipat o nosologie de
perspectiv prin subcategorizarea ei n grupe distincte: unipolar i bipolar.
Sistemele moderne de clasificare i diagnostic pentru tulburrile depresive s-au
dezvoltat mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane i engleze de la sfritul
secolului al XIX-lea i nceputul secolului XX.
Dihotomii i dualisme
uoar vs.sever
cronic vs.episodic
neurotic vs.psihotic
endogen vs.reactiv
primar vs.secundar
bipolar vs.unipolar
cu agitaie vs.cu retardare
biologic vs.caracterologic

Clasificarea tulburrilor depresive
(dup Kielholz)
S
o
m
a
t
o
g
e
n
Psihogen
1. Depresii organice
2. Depresii simptomatice
3. Depresii din schizofrenie
4. Depresii tardive (de involuie)
5. Depresii din psihoza maniaco-depresiv
6. Depresii neurotice
7. Depresii de epuizare
8. Depresii reactive
Depresii somatogene
Depresii endogene
Depresii psihogene
Depresii somatogene
Depresiile organice au la baz un proces lezional i apar cel mai
frecvent sub forma depresiei senile n cadrul aterosclerozei, n
leziunile cerebrale prin tumori, n tulburrile post-traumatice, n
perioada prodromal a paraliziei generale progresive, sub forma
disforiilor la oligofreni i epileptici.
Depresiile simptomatice apar n cadrul unor afeciuni somatice
extracerebrale sau datorit unei aciuni medicamentoase, toxice
sau endotoxice. Asemenea tulburri depresive pot apare n cadrul
unor stri apatice postinfecioase, n convalescena unor stri
infecioase, asociate cu anxietate, n boli cardiace cronice, crize
astmatice, afeciuni renale grave, n legtur cu perturbaii
endocrine n epocile critice sau n afeciuni endocrine.
Depresiile simptomatice pot s apar i secundar, sub forma
disforiilor anxioase dup cure de dezintoxicare la alcoolici sau
toxicomani sau dup unele terapii medicamentoase.
Depresii endogene
n legtur cu depresiile care apar n cadrul altor
psihoze, problema cea mai discutat este aceea a
depresiei din schizofrenie, evideniat prin prezena
unor simptome fundamentale sau a unor pusee
psihotice anterioare.
n cadrul depresiilor endogene se ncadreaz fazele
depresive ale psihozelor afective, difereniindu-se
formele bipolare i formele unipolare. Depresiile
tardive sunt atribuite de Kielholz, proceselor
involutive.

Depresii psihogene
n depresiile neurotice este specific polimorfismul tabloului clinic,
lamentaiile, prezena cenestopatiilor, cefaleelor, insomniilor, inapetenei. Cel
mai adesea se ntlnesc tablouri mixte cum ar fi formele asteno-depresive,
disforice, combinaiile cu tablouri obsesive, fobice, isterice;
Depresiile reactive au toate caracteristicele reaciilor psihice comprehensibile,
difereniindu-se de strile reactive normale prin intensitatea i durata lor.
Declanarea strilor depresive este legat de factori exogeni, dar ea este
favorizat de fragilitatea sau vulnerabilitatea subiectului, de anumite
particulariti ale personalitii. Tabloul tipic al reaciilor subacute este
reprezentat de starea depresiv de doliu. Depresia reactiv poate s apar i
sub forma unei stri reactive prelungite, caracterizat n special prin
accentuarea, stagnarea, gravitarea tuturor tririlor n jurul evenimentului
psihotraumatizant.
Depresiile de epuizare se situeaz la limita normalului, fiind declanate de
factori psihogeni care exercit o stare prelungit de stres psihic. Tabloul clinic
este dominat de starea de epuizare, senzaia de oboseal, lipsa de energie,
dispoziia depresiv situndu-se pe plan secundar (Kielholz, 1957, 1990).

Sistemele de clasificare i diagnostic
Tulburrile afective au aprut pentru prima dat ca entiti de diagnostic n a VI-a ediie
a Clasificrii Internaionale a Bolilor, I.C.D-6 din anul 1948. Au fost incluse aici trei
categorii de boli depresive: reacie maniaco-depresiv, tipul depresiv, melancolia
involuional (ambele categorii ale psihozei afective) i reactia depresivo-neurotic.
Seciunea referitoare la tulburrile de personalitate, psihoneurotice i mintale s-a pstrat
i n I.C.D-7 i n I.C.D-8 care introduce n plus, categoria de psihoz depresiv reactiv.
Prima ediie a clasificrii elaborate de Asociaia Psihiatrilor Americani, Manualul de
Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mintale (D.S.M-I) a reprezentat o mbinare a
ideilor celor trei coli de gndire: Kraepelin, Freud i Meyer, fiind influenat mai ales de
abordarea holistic al lui Meyer conform creia, psihopatologia reprezint o rezultant a
interaciunii dintre caracteristicile biologice i psihologice ale indivizilor cu mediul
social.
Tulburrile psihotice ale dispoziiei au inclus reacia psihotic involuional, reacia
afectiv (adic, reacia maniaco-depresiva, tipul maniacal, tipul depresiv i altele) i
reacia psihotic depresiv. Reacia depresiv psihoneurotic i tulburarea ciclotimic a
personalitii au fost, de asemenea, descrise.
D.S.M-II, publicat n 1968, elimin termenul de reacie i introduce seciunea Tulburri
afective majore incluznd: nevroza depresiv, melancolie, involuional i tipurile
circulare, depresive i maniacale, ale bolii maniaco-depresive. Reacia depresiv
psihotic devine categorie aparte.
D.S.M-III
D.S.M III (A.Psy.A.,1980) este primul sistem de clasificare care utilizeaz criterii de diagnostic
operaionalizate, specifice, bazate pe observaii empirice.
Tulburrile afective ncorporeaz conceptul lui Leonhard (1979) de tulburri unipolare (depresie major,
episod unic sau recurent) i bipolare etichetate drept tulburri bipolar mixt, maniacal i
depresiv.
Gruparea alte categorii include depresia atipic, tulburrile bipolare atipice, tulburri afective specifice
din care fac parte tulburrile ciclotimice i distimice.
Termenul distimie apare pentru prima dat n sistemul de clasificare, astfel nct, majoritatea pacienilor
diagnosticai cu nevroz depresiv sau depresie neurotic au primit diagnosticul de distimie.
Cea mai important subdiviziune este dat de tulburrile majore, care tind a fi episodice i tulburrile
cronice.
Tulburrile majore se mpart pe baza prezenei n istoria cazului, a maniei. Pacienii care au avut episoade
maniacale anterioare sau care n prezent au aceast simptomatologie, sunt integrai n subtipul
bipolar,
Pacienii care n-au experimentat niciodat un episod maniacal, sunt diagnosticai prin termenul de
depresie major.
Dac episodul actual este depresiv, se continu diviziunea n trei categorii: cu melancolie, fr
melancolie i psihotic
Tulburrile cronice se mpart n ciclotimie, reprezentnd formele uoare ale tulburrii bipolare i
distimie, reprezentnd formele uoare ale tulburrii depresive.
D.S.M-III-R
n D.S.M-III-R (1987) termenul de tulburare afectiv a
fost nlocuit cu cel de tulburare de dispoziie.
Cu toate c n definiiile academice formele dispoziiei i
ale afectului difer, termenii sunt folosii ca echivaleni,
reciproc substituibili de ctre practicieni i cercettori,
ceea ce se reflect i n noua ediie a D.S.M.

Tulburrile depresive unipolare includ depresia major,
episod unic i recurent, distimia i tulburri depresive
imprecis definite, iar tulburrile bipolare includ tulburri
bipolare (mixte, maniacale sau depresive), ciclotimia i
tulburri bipolare imprecis definite, atipice.

D.S.M-IV i I.C.D-10

Publicate n 1994, respectiv 1992/93, cele dou sisteme au
devenit compatibile
Elaborarea reprezint rezultatul unei munci colective de
durat n care au fost solicitai specialiti de prestigiu
Sistemele depesc limitele tradiionale prin aplicarea i
respectarea principiului operaionalizrii criteriilor de
diagnostic.
Se realizeaz obiectivul descripiei simptomelor, relevat att
inter-secional ct i longitudinal. Aceasta este cea mai
important caracteristic a acestor sisteme de clasificare i
diagnostic, ntruct, nu las loc interpretrilor subiective
(Hiller et. al., 1996).
D.S.M-IV i I.C.D-10

Resping modelele teoretice sau etiologice ceea ce permite utilizarea lor de
ctre toi cercettorii sau practicienii, indiferent de orientare.
Factorii etiologici sunt luai n consideraie numai pentru tulburrile mentale
cu substrat organic i pentru tulburrile de adaptare (reacii la stresorii
psihosociali) deoarece ntrunesc acordul general.
Se descriu detaliat n termeni concrei i n condiii de cuantificare,
caracteristicile relevante pentru diagnoz (simptome, pattern comportamental,
baze sociale, aspecte culturale, evoluia i severitatea tulburrii).
Caracteristicile clinice obligatorii i succesiunea lor pentru stabilirea
diagnosticului (criterii simptom de includere sau criterii poart) precum i
caracteristicile incompatibile cu diagnosticul (criterii de excludere), sunt de
asemenea, riguros precizate.
Impun conceptul de morbiditate, sau diagnoza multipl, n tulburrile
mentale. Spre exemplu: dac un pacient prezint ambele simptome ale
depresiei i ale anxietii la un nivel clinic semnificativ, clinicianul trebuie s
pun diagnostic pentru ambele tulburri (Sartorius, stn, 1995).
Episodul depresiv major

Caracteristica esenial a episodului depresiv major este c, timp de cel puin
dou sptmni este prezent dispoziia depresiv i/sau pierderea
interesului i a plcerii pentru aproape toate activitile. La copii i
adolesceni, dispoziia poate fi iritabilitate mai mult dect tristee.
De asemenea, trebuie s fie prezente nc cel puin patru simptome
adiionale, dintr-o list de simptome n care se includ: schimbri ale
apetitului, modificarea greutii corporale, schimbri ale somnului i ale
activitii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vin sau
devalorizare, dificulti n gndire i concentrare n efectuarea deciziilor,
gnduri recurente despre moarte, ideaie suicidar, planuri sau tentative de
suicid.
Pentru a fi subsumat episodului depresiv major un simptom trebuie s fie
prezent, altfel dect n pre-episod, s reprezinte o schimbare evident n ru
fa de situaia anterioar a subiectului. Simptomele trebuie s persiste cea mai
mare parte a zilei, s se manifeste aproape n fiecare zi, cel puin dou
sptmni consecutiv.
Episodul depresiv major trebuie s fie nsoit de distres semnificativ din punct
de vedere clinic sau s afecteze (diminueze) funcionarea n plan social,
ocupaional sau n alte domenii importante. Chiar dac pentru unii indivizi
funcionarea pare a fi normal, aceasta se nfptuiete cu efort evident, sporit.
Episodul depresiv major
- dispoziia depresiv
Dispoziia n episodul depresiv major este descris adesea chiar de
subiect ca: deprimare, tristee, neadaptare, descurajare (jos, la
pmnt), suprare.
n unele cazuri, tristeea poate fi iniial negat, dar reiese pe
parcursul interviului. n alte cazuri exist plngeri legate de lipsa
sentimentelor, de stri de anxietate, iar prezena dispoziiei
depresive poate fi remarcat din expresia facial sau din conduit.
Unii indivizi accentueaz plngerile somatice (disconfort, dureri
corporale) mai mult dect sentimentele de tristee.
Exist muli oameni care descriu sau manifest creterea
instabilitii (furie persistent, tendine de a rspunde cu mnie, de
a-i blama pe alii, de a exagera frustrrile).
n copilrie i adolescen, iritarea sau irascibilitatea se manifest
mai puternic sau mai frecvent dect tristeea, dar trebuie s se
diferenieze de patternul iritabilitii copilului rsfat prezent n
situaiile de frustrare
Episodul depresiv major
Pierderea interesului sau plcerii este aproape ntotdeauna prezent, cel puin
la un anumit nivel. Subiectul descrie dezinteresul fa de hobby (distracii,
pasiuni), sau insatisfacii n activitile care-i plceau nainte. Membrii familiei
remarc adesea retragerea social sau neglijarea profesiei sau a activitilor
anterior plcute. Se remarc, n unele cazuri, reducerea semnificativ a
nivelelor anterioare ale intereselor sau dorinelor sexuale.
De obicei apetitul este diminuat, muli subieci afirm c trebuie s depun
efort pentru a mnca. Alii n schimb, descriu o cretere semnificativ a poftei
de mncare i o direcionare spre anumite alimente (de exemplu, dulciuri).
Atunci cnd schimbrile sunt severe, indiferent n ce sens, apar schimbri
corespunztoare n greutate. n copilrie, expectanele privind creterea n
greutate sunt improprii.
Cea mai obinuit perturbare a somnului asociat cu episodul depresiv major,
este insomnia. Insomnia se manifest, ca insomnie iniial, prin trezire n
timpul nopii, dificulti n reluarea somnului sau ca insomnie terminal
(individul se trezete mult prea repede i nu poate adormi). Mai puin frecvente
sunt cazurile de hipersomnie prin episoade prelungite de somn, noaptea sau
ziua. Uneori, motivul apelului la specialist sau al cutrii tratamentului este
perturbarea somnului.
Episodul depresiv major
Schimbrile n psihomotricitate includ agitaie (subiectul nu poate sta linitit, se
mic, face pai, se plimb, i rsucete, i frnge minile, i freac sau i
scarpin, ori i preseaz pielea, hainele sau alte obiecte) sau retardare (ncetinirea
vorbirii, a micrilor, a gndirii, creterea pauzelor nainte de a rspunde); vorbirea
se reduce ca volum, intensitate, inflexiune, adecvare la context sau se ajunge chiar la
mutism. Agitaia sau retardul psihomotor trebuie s fie destul de sever, astfel nct,
s poat fi observate suficient de cei din jur, nu doar nregistrate n strile subiective
ale individului. Diminuarea energiei, oboseala, osteneala sunt simptome obinuite.
Subiectul poate relata oboseala fr s fi efectuat efort fizic; chiar cele mai mici
sarcini par s solicite efort substanial, iar eficiena n nfptuirea sarcinilor se poate
diminua.
Sentimentele de vin i devalorizare asociate episodului depresiv major pot cuprinde
evaluri negative nerealiste ale unor preocupri legate de valoarea sau vinovia
personal sau meditaii pe seama unor eecuri minore din trecut. Indivizii
interpreteaz greit cursul evenimentelor cotidiene neutre sau comune n sens
negativ, punndu-le pe seama defectelor personale. Ei au un sens exagerat al
sentimentului responsabilitii fa de desfurarea evenimentelor, se autoblameaz
pentru aceasta. Uneori, devalorizarea eului i vina iau proporii iluzorii.
Autoblamarea pentru existena bolii sau pentru eecul de a face fa
responsabilitilor ocupaionale sau interpersonale ca i rezultat al depresiei, este
foarte obinuit
Episodul depresiv major
Muli indivizi relateaz despre slbirea abilitii de gndire, concentrare sau decizie,
despre dificulti ale memoriei, ale ateniei. Cei ce desfoar activiti intelectuale
adesea nu pot funciona adecvat. La copii scderea rapid a rezultatelor colare poate
reflecta o slab concentrare. La persoanele n vrst, dificultile memoriei pot fi cele
mai importante plngeri. Acestea sunt interpretate eronat, ca semne timpurii ale demenei
(pseudodemena). Dac episodul depresiv major este tratat i rspunsul la tratament este
adecvat, problemele memoriei se pot rezolva. Totui, la persoanele n vrst, episodul
depresiv major poate fi uneori manifestarea iniial a demenei ireversibile.

Exist n mod frecvent gnduri despre moarte, ideaie suicidar, ncercri de sinucidere.
Asemenea gnduri pornesc de la credina c celorlali le-ar fi mai bine dac individul n
cauz ar fi mort, pn la gnduri despre suicid, plan de suicid sau chiar tentative. Cei cu
risc suicidar redus descriu gnduri trectoare (1-2 minute), tranziente, recurente (o dat
de dou ori pe sptmn). Indivizii cu risc ridicat pot achiziiona chiar materiale pentru
a fi utilizate n ncercarea lor sau pot avea precizat locul i timpul n care, izolai de
ceilali, vor putea svri suicidul. Dei aceste comportamente sunt asociate statistic cu
tentativele de suicid i pot fi utile n identificarea grupului cu risc sporit, multe studii
arat c nu este posibil predicia precis privind sinuciderea unui individ depresiv, cu
att mai puin, locul sau timpul. Motivaia suicidului este mai complicat. Ea poate
include dorina individului de a renuna, de a se da btut n faa obstacolelor percepute ca
insurmontabile, sau de sfri o durere emoional devastatoare, perceput fr ieire.

Episodul depresiv major
Nu se stabilete un diagnostic de episod depresiv major dac simptomele
acoper criteriile pentru episodul mixt (simptome ale ambelor episoade,
maniacal i depresiv major
Nivelul interferenei activitilor asociate episodului depresiv major, variaz
des; chiar i n cazurile uoare, trebuie s existe un distres clinic
semnificativ sau interferene cu activitile sociale, ocupaionale sau cu alte
domenii importante de funcionare. Dac impactul este sever, subiectul
poate pierde abilitatea de funcionare social i ocupaional iar n cazuri
extreme nu-i poate asigura un nivel minim de autongrijire sau de igien
Identificarea simptomelor pentru episodul depresiv major necesit mult
atenie n realizarea interviului, n adunarea i selecia datelor. Relatrile
subiecilor pot fi compromise de dificultile n concentrare, de slbirea
memoriei sau de tendinele de negare, reducere ori explicare a simptomelor.
Informaiile suplimentare din alte surse sunt utile pentru a se stabili evoluia
episodului depresiv major curent sau anterior sau dac au fost prezente
episoade maniacale sau hipomaniacale. ntruct, episodul depresiv major
poate ncepe n mod treptat, revizuirea informaiilor ce pun n eviden cea
mai mare parte a episodului n curs, este de cea mai mare importan pentru
detectarea prezenei simptomelor.
Episodul depresiv major
Evaluarea prezenei simptomelor episodului depresiv major devine dificil
cnd apar la persoanele ce prezint afeciuni medicale generale
traumatisme craniene, infarct miocardic, diabet, cancer.
Unele criterii din DSM-IV pentru episodul depresiv major sunt aceleai cu
semnele specifice afeciunilor medicale generale (pierderea greutii,
oboseal). Asemenea simptome trebuie luate n considerare pentru episodul
depresiv major, exceptnd situaiile cnd sunt n mod precis datorate
condiiilor de ordin medical general (de exemplu, pierderea greutii la
pacienii ce sufer de ulcer nu poate fi simptom al episodului depresiv
major).
Pe de alt parte, atunci cnd tristeea, vina, insomnia sau pierderea greutii
apar la persoanele care au suferit recent un infarct miocardic, fiecare
simptom ar trebui luat n considerare n cadrul episodului depresiv major,
ntruct, ele nu se datoreaz n mod sigur, efectelor fiziologice ale infarctului
miocardic.
n mod similar, cnd simptomele rezult evident din iluzii incongruente cu
dispoziia ori din halucinaii, ele nu se iau n considerare pentru episodul
depresiv major.
Episodul depresiv major
Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale abuzului de droguri sau
efectelor medicaiei ori tratamentelor i nici toxinelor. De
asemenea, episodul depresiv major nu rezult din efectele
fiziologice directe ale condiiilor medicale generale.

Simptomele nu se justific ca urmare a unei mari suprri sau
nenorociri, dup pierderea persoanei iubite, dac simptomele
persist mai mult de 2 luni sau sunt caracterizate prin
reducerea evident a funcionrii, preocupri morbide n
legtur cu devalorizarea eului, ideaie suicidar, simptome
psihotice sau retardare psihomotorie.
Tulburri i caracteristici asociate

Persoanele cu episod depresiv major, n mod frecvent se prezint cu lamentaii,
iritabilitate, anxietate, fobie, meditaie obsesiv, ngrijorare excesiv n legtur
cu sntatea fizic, se plng de dureri.
n perioada episodului depresiv major unii indivizi au atacuri de panic existente n
patternul ce ntrunete criteriile pentru tulburarea de panic. n copilrie poate aprea
anxietatea de separare.
Unii subieci observ dificulti n relaiile intime, lipsa satisfaciei n
interaciunile sociale sau dificulti n funcionarea social - probleme maritale,
ocupaionale, educaionale, probleme legate de abuzul de alcool sau alte substane
sau de cretere a solicitrii serviciilor medicale.
Cea mai serioas consecin a episodului depresiv major este suicidul. Riscul este
mai ridicat la indivizii cu probleme psihotice, cu ncercri anterioare de suicid, cu
istorie familial sau la cei ce utilizeaz substane.
Studiile de laborator evoc anormalitatea somnului EEG perturbarea
continuitii somnului, latena prelungit a somnului, trezire mai rapid, treziri
intermitente i creterea perioadei acestora, reducerea perioadelor NREM, schimbri
ale undelor joase n cursul primei perioade NREM, diminuarea latenei i creterea
fazelor de activitate REM creterea duratei somnului REM timpuriu.
Datele sugereaz c tulburrile somnului pot persista dup remisia clinic sau pot
precede instalarea episodului depresiv major iniial.
Neurotransmitorii implicai n fotofiziologia episodului depresiv major includ:
norepinefrina, serotonina, acetilcolina, dopamina, acidul gamma-aminobutinic.

Caracteristici specifice
Cultura poate influena exprimarea i comunicarea simptomelor depresiei. Diagnosticul greit sau subdiagnoza
pot fi consecine ale factorilor culturali.
n unele culturi, depresia se exprim mai mult n termeni somatici, dect prin tristee sau sentimente de
culpabilitate.
lamentaiile n legtur cu durerile de cap sau nervi n culturile latine i mediteraniene,
slbiciune, oboseal dezechilibru n culturile asiatice
probleme cu inima n zona Orientului Mijlociu .
Culturile difer n privina evalurii i aprecierii sau a opiniilor legate de gravitatea tririi i a exprimrii
disforiei (iritabilitatea poate fi mai acceptat dect tristeea sau retragerea).
Unele manifestri cu specific cultural legate de existena vrjilor, a spiritelor, trebuie difereniate de
halucinaiile sau iluziile specifice episodului depresiv major cu aspecte psihotice. De asemenea, este
necesar s nu se ignore simptomele doar pentru c sunt interpretate dup norme culturale.
Unele simptome ca iritabilitatea, plngerile somatice, retragerea, sunt obinuite n perioada copilriei, n
schimb, retardul psihomotor, hipersomnia i iluziile sunt mai puin obinuite n prepubertate comparativ
cu adolescena sau cu vrsta adult. Episodul depresiv major apare mai frecvent mpreun cu alte tulburri
mintale (tulburri de comportament disruptiv, deficitul ateniei, tulburri de anxietate, consum sau abuz
de substane i tulburri de apetit).
La persoanele n vrst, simptomele cognitive (dezorientare, pierderea memoriei, distragerea ateniei) pot
fi mai accentuate, comparativ cu celelalte vrste.
Multe femei descriu nrutirea simptomelor episodului depresiv major cu cteva zile naintea
menstruaiei.
Studiile indic frecvena de dou ori mai ridicat a episoadelor depresive la femei, comparativ cu brbaii.
Depresia la copil i la adolescent
Studiile comparative efectuate n culturile vestice au demonstrat prezena unor condiii
care sporesc vulnerabilitatea la depresie (Angold, Costello, 1993; Monroe et. al,
1999; Spencer et al, 1999; Brown et al, 1999; Krug et al, 1998). Factorii de risc ai
tulburrii depresive sunt:

existena n istoria familial a unui printe depresiv, mai ales n perioada
copilriei
stresorii psihosociali
pierderea unui printe sau a unei persoane iubite
destrmarea unei relaii romantice
abuz sau neglijare
tulburri de atenie, tulburri de nvare, tulburri de conduit
boli cronice
fumat, abuz de substane
alte traume, inclusiv dezastre naturale



Tabloul clinic

tristee persistent sau iritabilitate
pierderea interesului pentru activiti anterior plcute
schimbri semnificative ale apetitului i ale greutii
tulburri ale somnului, insomnii sau hipersomnie
agitaie sau retardare psihomotorie
pierderea energiei
sentimente de devalorizare sau vin nejustificat
concentrare dificil
gnduri recurente de moarte sau suicid
Simptomele depresiei se asociaz cu
plngeri frecvente de dureri fizice nespecifice, dureri de cap, dureri
musculare, dureri de stomac
absene repetate de la coal, performane sczute la coal
inexplicabile izbucniri nervoase, lamentaii, iritabilitate sau plns
plictiseal
alcool sau abuz de substane
pierderea interesului pentru jocuri cu prietenii
izolare social i comunicare deficitar
fric de moarte
team exagerat de respingere sau eec
labilitate crescut, furie sau ostilitate
comportament nechibzuit
dificulti de relaionare
Studiile longitudinale au artat c depresia timpurie persist la vrsta adult.

Sinuciderea la adolesceni
nainte de mijlocul anilor `70, acest tip de suicid era un eveniment destul de
rar. Astzi unul din zece adolesceni se gndete la suicid i aproape
jumtate de milion ncearc s se sinucid n fiecare an.
Din nefericire, suicidul a devenit a treia cauz a morii n rndul liceenilor.
Rata actual a morii ca urmare a suicidului poate fi chiar mai mare,
pentru c multe decese de acest gen au fost incorect etichetate, considerate
drept accidente (American Academy of Child and Adolescent, 1999).
Cauze i consecine
Unul din motivele pentru care riscul morii prin suicid a crescut n rndul
adolescenilor, este marea disponibilitate a mijloacelor de comitere: arme
de foc, pastile i alte poteniale arme de autodistrugere ce pot fi foarte
uor obinute.
Dei ncercrile sunt mai numeroase n rndul adolescentelor, prin suicid mor
mai muli biei dect fete. Acest lucru este parial legat de metod: bieii
folosesc mai frecvent arme de foc care au consecine letale mai mari dect
o supradoz de medicamente, metod mai des utilizat de fete.
Factori predispozani
Cercettorii au ajuns la concluzia c viaa de astzi este mult mai stresant
i c muli adolesceni au dificulti serioase din cauza vrstei,
temperamentului sau a educaiei primite. Ali factori includ o cretere a
agitaiei familiale, violena din societate i sentimente de disperare.
n esen, ncercrile de suicid rezult din faptul c tinerii nu pot face fa
situaiei, nu pot coopera, sunt copleii.
Uneori, tentativele apar dup o singur dezamgire catastrofal, n
percepia adolescentului, ca de exemplu, ruperea unei relaii. Alteori, sunt
rezultatul unui lung declin, de exemplu, eecul constant n ceea ce
privete rezultatele colare la care se adaug sentimente insuportabile ca
frustrarea, mnia i ruinea.
Ali factori declanatori pot s includ modificri profunde n nucleul
familiei divorul, refacerea mariajului, moartea unui printe, certuri
intense n familie, ateptri iraionale din partea prinilor, mutatul ntr-o
nou comunitate, o relaie defectuoas cu prinii, o ntreag istorie de
pierderi sau sinuciderea unei rude sau a unui membru al familiei (Shaffer,
Craft, 1999).
Identificarea semnelor
La adolescenii supui unui stres extrem, apar de foarte multe ori semne de
depresie.
Este dificil s se fac diferena ntre depresia sever i dispoziia proast
normal la adolesceni
Durata acestor episoade poate fi un bun indicator: dac aceast dispoziie
dureaz mai mult de dou sptmni i dac nu se amelioreaz, atunci
sunt motive ntemeiate de ngrijorare (Shaffer et al, 1996).
Trebuie s se acorde atenie i altor simptome ale depresiei i s se ia msuri
preventive dac adolescentul:
i-a schimbat obiceiurile de hrnire i somn;
a trecut printr-o schimbare marcat a personalitii, afind fie un
comportament rebel i exprimndu-se prin aciuni furioase, fie devenind
dintr-o dat, foarte timid i retras;
a ncetat s-i mai vad prietenii sau s-i desfoare activitile obinuite;
consum droguri sau alcool, sau are un comportament riscant,

Identificarea semnelor
activitatea colar ncepe s scad;
a suferit n ultimul timp o experien umilitoare;
are dificulti n a se concentra;
este n mod persistent, plictisit i/sau apatic;
i neglijeaz brusc nfiarea;
se plnge de simptome fizice care sunt deseori legate de stres
emoional, ca dureri de cap, de stomac, oboseal;
i nstrineaz sau i arunc lucrurile importante;
nu accept laude sau recompense;
scrie despre moarte, compune cntece sau poezii pe aceast
tem;
face comentarii ca de exemplu: Nu mai suport, Nimic nu
conteaz sau A vrea s fiu mort.

Identificarea semnelor
Riscul mai mare apare la cei care au tendina s fie mai retrai, mai impulsivi,
mai agresivi, la cei cu standarde foarte nalte sau la perfecioniti. Acetia
vd de cele mai multe ori totul n alb ori n negru, iar pentru ei, o not
proast, o reprezentaie mai slab pe terenul de sport sau o respingere
romantic constituie o catastrof. Simt c nu pot i nu vor mai putea s-i
revin, c lucrurile nu vor mai fi niciodat la fel de bune ca nainte. Pentru
un perfecionist, o situaie jenant nu este ceva de care se poate rde, ci un
dezastru. Pentru persoanele vulnerabile, sinuciderea devine soluia cea
mai rapid i mai accesibil n faa dificultilor copleitoare ale vieii, o
rezolvare perceput de multe ori, ca un act eroic, ca o sfidare a
anonimatului.
Exist ncercri ce pot s urmeze morii prin suicid a unei rude, a unui
coleg sau prieten.
Experii consider c ar trebui evitat prezentarea senzaional sau
rememorarea excesiv n cadrul comunitilor, a tnrului care a recurs la
soluia extrem. Mai mult, ei atrag atenia asupra efectului contagios al
media prin expunerea cazurilor reale (de multe ori pe pagina de titlu sau
ca tirea cea mai important a zilei). Efectul imitativ este la fel de
semnificativ i n cazul difuzrii modelelor suicidare fictive (American
Academy of Child and Adolescent).
Evoluia episodului depresiv major

Simptomele episodului depresiv major se manifest mai multe zile, mergnd
pn la sptmni.
Perioada prodromal include simptome de anxietate, simptome depresive
uoare; poate dura sptmni, chiar luni, pn la instalarea deplin a
episodului depresiv major.
Durata episodului depresiv este variabil. Dac este netratat, ine ase luni
sau mai mult, indiferent de vrsta la care se instaleaz.
n majoritatea cazurilor exist o remisie complet a simptomelor i reducerea
funcionrii pn la nivelul anterior, premorbid.
La un numr suficient de mare de cazuri (ntre 20% i 30%) unele simptome
depresive insuficient exprimate pentru a ntruni criteriile episodului depresiv
major persist luni, chiar ani putnd fi asociate cu distresul i cu unele
dizabiliti (se precizeaz aici, remisia parial care poate fi predictiv pentru
un pattern similar ulterior episodului depresiv major).
ntre 5%-10% dintre cei care au ntrunit criteriile pentru episodul depresiv
major continu s le manifeste doi sau mai muli ani. Aceste cazuri sunt
etichetate ca i cronice.
Diagnostic diferenial

1. - Episodul depresiv difereniat de tulburarea dispoziiei datorat condiiilor medicale generale
(scleroz multipl, traumatisme craniene, hipotiroidism
2. - Dac sunt ambele prezente, se consider c simptomele depresive nu sunt consecine fiziologice
directe ale condiiilor medicale; tulburarea dispoziiei se codific pe Axa I, iar condiiile medicale
generale, pe Axia III din DSM-IV.
3. - Tulburarea dispoziiei indus de substane (droguri, medicamente, toxine) trebuie difereniat de
episodul depresiv major, ntruct, tulburarea are etiologie precizat n consumul excesiv al
substanelor.
4. - La vrstnici este greu de determinat, dac modificrile cognitive semnific demena sau episodul
depresiv major, fiind necesare deci, evaluri de ordin medical, evaluarea instalrii perturbrilor, a
evoluiei bolilor i a rspunsului la tratament pentru a efectua un diagnostic corect. Astfel, analiza
strilor premorbide poate fi un indicator de difereniere: demena se caracterizeaz prin declinul
funciilor cognitive, n timp ce n cazul episodului depresiv major, acestea sunt relativ normale n
starea premorbid i declinul cognitiv apare brusc, fiind asociat depresiei.
5. - Episodul depresiv major cu instabilitate predominant a dispoziiei se difereniaz greu de
episodul maniacal sau de episodul mixt. Pentru a nu fi confundate, se impune evaluarea clinic
riguroas a prezenei simptomelor maniacale. Dac se ntrunesc criteriile i pentru episod maniacal
i pentru episodul depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioad de cel puin o sptmn,
se stabilete diagnosticul de episod mixt.
6. - Distragerea ateniei i tolerana redus la frustrare apar i n cazul tulburrii numit deficitul
ateniei/hiperactivitate. Prezena simptomelor ce satisfac ambele criterii impune o dubl diagnoz,
cu precizarea c in perioada copilriei perturbarea dispoziiei se caracterizeaz mai mult prin
iritabilitate, dect prin tristee sau pierderea interesului.
Tulburarea depresiv major
Tulburarea depresiv major poate ncepe la orice vrst, dar vrsta medie
a instalrii este spre mijlocul anilor 20.
Studiile epidemiologice sugereaz o reducere a vrstei de debut la
generaiile mai tinere (Seligman, 1991).
Evoluia tulburrii variabil. Unele persoane prezint episoade izolate
separate prin perioade de mai muli ani fr nici un simptom depresiv, la
alii episoadele sunt grupate, iar la alii crete frecvena episoadelor pe
msur ce nainteaz n vrst.
Numrul episoadelor anterioare este predictorul viitoarelor episoade.
Aproximativ 50%-60% din indivizii cu tulburare depresiv major, dup
primul episod, vor avea un al doilea episod, cei care au avut dou
episoade, n proporie de 70%, au ansa de a-l face pe al treilea, iar cei
care au avut deja trei episoade, ntr-un procent de 90% l vor face pe al
patrulea.
n jur de 5%-10% din indivizii cu tulburare depresiv major, dup primul
episod, vor manifesta ulterior un episod maniacal (Angst, 1997).
Datele cercetrilor de teren
40% din indivizii cu diagnostic de tulburare depresiv major mai
prezint i dup un an simptome suficient de severe pentru a
ntruni criteriile acestuia, 20% continu s aib unele
simptome, dar nu ntrunesc criteriile i 40% nu manifest
tulburri depresive. Severitatea episodului iniial este
predictorul persistenei, asemenea condiiilor de ordin
medical general.
Episoadele tulburrii depresive majore, adesea urmeaz unui
stresor psiho-social sever, moartea unei persoane iubite sau
divorul. Evenimente psiho-sociale (stresorii) pot juca un rol
mai important n precipitarea primului sau al celui de-al
doilea episod al tulburrii depresive majore, dar nu i a celor
ulterioare (Paykel, 1997). Condiiile medicale generale ca i
dependena de substane pot contribui la instalarea sau
exacerbarea tulburrii depresive majore (Cummings, 1995;
Goldberg, Huxley, 1992).
Studiile epidemiologice
Prevalena tulburrii depresive majore la aduli variaz ntre 5% i 9% la femei
i 2%-3% la brbai, n cadrul eantioanelor extrase din populaia
general.
Pe parcursul vieii, riscul instalrii tulburrii depresive majore variaz ntre
10%-25% la femei, iar la brbai ntre 5%-12%.
La adolesceni, proporia tulburrii depresive majore este similar vrstei
adulte.
n perioada prepuberal, procentele sunt egale. Cele mai ridicate rate se
ntlnesc la adulii cuprini ntre 25-44 ani i ajung s fie mai joase, la
ambele sexe, dup vrsta de 65 ani (Angst, 1997).
Studii recente n vestul Europei n cadrul programului DEPRES Study arat
c n ansamblul comunitilor, timp de 6 luni, prevalena depresiei majore
este n medie de 6,9%, a depresiei minore de 1,8%, a simptomelor
depresive de 8,3% (Angst, 1997), iar pe parcursul vieii, prevalena ratei
tulburrii depresive majore este cuprins ntre 12% i 17%, ceea ce
reprezint o cretere sensibil fa de studiile anterioare i o apropiere de
datele evocate n DSM-IV.
Tulburarea depresiv major -
episod unic
Prezena unui singur episod de depresie major
Episodul depresiv major nu poate fi considerat tulburare
schizoafectiv i nu este caracteristic tulburrii schizofrenice
sau altor tulburri psihotice imprecis definite.
N-a fost prezent niciodat un episod maniacal sau mixt sau
hipomaniacal. Not: Aceste excluderi, nu se aplic dac
aspectele maniacale (mixte sau hipomaniacale), sunt induse
prin tratament sau datorate efectelor psihologice ale
condiiilor de ordin medical general.
Precizri pentru episodul curent sau cel mai recent
episod: Severitatea / Aspectul psihotic / Remisia
Cronicitatea/Cu aspecte catatonice/Cu aspecte de
melancolie/Cu aspecte nespecifice/Cu instalare postpartum
Tulburarea depresiv major recurent
Prezena a dou sau mai multe episoade de depresie major. Not: Se vor
considera episoade separate, dac ntre ele se instaleaz un interval de cel
puin dou luni consecutive, n care nu se ntrunesc criteriile pentru
episodul depresiv major.
Episodul depresiv major nu poate fi considerat tulburare schizoafectiv i
nici nu poate fi inclus n tulburarea schizofrenic sau cu alte tulburri
psihotice. N-a fost prezent, un episod maniacal, un episod mixt sau episod
hipomaniacal. Not: Aceste excluderi nu se aplic episoadelor cu aspecte
maniacale (mixte sau hipomaniacale) dac sunt induse prin tratament sau
substane ori se datoreaz efectelor psihologice ale condiiilor medicale de
ordin general.
Precizri pentru episodul curent sau pentru cel mai recent
episodSeveritate / Aspecte psihotice / Remisie Cronicitate Cu aspecte
catatonice Cu aspecte de melancolie Cu aspecte nespecifice Cu instalare
post-partum
Tulburarea distimic
Dispoziia depresiv n cea mai mare parte a zilei, n majoritatea zilelor, indicat de relatrile subiective
sau observate de alii, cel puin 2 ani. Not. n copilrie i adolescen dispoziia poate fi iritabilitate, iar
durata trebuie s fie de cel puin, 1 an.
Prezena, mpreun cu dispoziia depresiv, a dou sau mai multe din urmtoarele simptome: apetit
redus sau supraalimentare;insomnie sau hipersomnie;energie redus sau oboseal;stim de sine
sczut;concentrare diminuat sau decizii elaborate cu dificultate (dificulti n elaborarea
deciziilor);sentimente de neajutorare.
n timpul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i adolesceni) de tulburare, simptomele de la criteriile A
i B n-au lipsit mai mult de 2 luni.
Nu a fost prezent un episod depresiv major n perioada primilor 2 ani ai tulburrii (un an pentru copii i
adolesceni), iar tulburarea nu se justific sau nu ntrunete criteriile pentru tulburare depresiv major
cronic sau tulburare depresiv major n remisie parial. Not. Putea exista un episod depresiv major
anterior, cu condiia s fi avut remisie total (fr semne semnificative timp de 2 ani), nainte de
manifestarea tulburrii depresive. n plus, dup perioada de 2 ani (1 an la copii i adolesceni) se poate
suprapune tulburarea depresiv major, iar n acest caz, se indic ambele categorii de diagnoz, dac se
ntrunesc i criteriile pentru episod depresiv major.
Nu a existat niciodat episod maniacal, episod mixt, episod hipomaniacal nici criteriile pentru
tulburarea ciclotimic
Tulburarea nu apare exclusiv n cursul tulburrilor psihotice cronice, asemenea schizofreniei.
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale substanelor (de exemplu, abuzul de
droguri, medicamente) sau condiiilor generale medicale (de exemplu: hipotiroidism).
Simptomele produc, distres clinic semnificativ sau perturbri sociale, ocupaionale ori n alte importante
domenii de funcionare.
Tulburarea depresiv nespecific
Tulburare disforic premenstrual, caracterizat de simptome precum dispoziie
depresiv pronunat, anxietate marcat, labilitate afectiv evident, diminuarea
interesului n activiti; simptomele apar n sptmna de ncheiere a perioadei i
dispar in cteva zile dup instalarea menstruaiei. Ele trebuie s fie destul de
severe pentru a interfera semnificativ cu munca, coala sau activitile obinuite i
pentru a fi n ntregime absente, timp de cel puin o sptmn dup menstruaie.
Tulburarea depresiv minor: episoade de cel puin 2 sptmni cu simptome
depresive mai puin dect cele cinci impuse de diagnosticul pentru tulburarea
depresiv major.
Tulburarea depresiv recurent scurt: episoadele depresive ce in de la 2 zile la 2
sptmni, cel puin o dat ntr-o lun din 12 luni (neasociate cu ciclul menstrual).
Tulburarea depresiv postpsihotic n schizofrenie: episodul depresiv major apare n
timpul fazei reziduale a schizofreniei.
Episod depresiv major suprapus tulburrilor psihotice nespecifice, tulburrii
psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei.
Situaiile n care clinicianul ajunge la concluzia c tulburarea depresiv exist, dar nu
se poate determina dac este primar sau se datoreaz condiiilor generale
medicale sau este indus prin substane.

Prevalena
n studiile evocate de Angst (1990, 1995, 1997) referitoare la
depresia recurent de scurt durat, se indic o prevalen de
aproximativ 5% pentru cazul n care tulburarea nu se asociaz
cu altele i de 4,8% n cazul n care apare asociat cu alte
forme de depresie.
Se sugereaz relevana clinic a depresiei recurente de scurt
durat, n termenii existenei riscului de suicid,
comorbiditii, tratamentului i perturbrii activitii.
Depresia minor sau uoar prezint o rat a prevalenei de
aproximativ 10%, dup vrsta de 35 ani, constituind un
posibil antecedent al tulburrii depresive majore.


Forme de manifestare - rezultate ale
studiilor longitudinale
Depresia major unipolar se poate manifesta ntr-un numr mare
de forme: tulburare distimic, episod depresiv major, depresie
dubl, depresie minor, depresie scurt recurent, simptome
depresive subsindromale (Judd, Kunovac, 1997).
Tulburarea depresiv recurent de scurt durat, spre exemplu,
acoper toate criteriile pentru episodul de depresie major, mai
puin durata (1-13 zile).
Depresia minor descris n criteriile de diagnostic pentru cercetare
se caracterizeaz prin prezena a doar 2-4 simptome depresive,
durat de cel puin 2 sptmni, unul dintre simptome trebuie s fie
de criteriu A
Simptomele depresiei subsindromale, dou sau mai multe
simptome, ce apar toat ziua sau cea mai mare parte a zilei ntr-o
perioad de cel puin 2 sptmni consecutive se asociaz cu
incapacitate psihosocial semnificativ.

Continuare curs 5