Sunteți pe pagina 1din 91

Fracturile la copil

Sectiune de femur de fetus care


evidentiaza faptul ca epifizele de
fetus sunt cartilaginoase in totalitate
Cartilaj
Epifiza Nucleu
Cartilaj de
crestere
Strat
pericondral
Periost
Cartilaj de crestere
Fractura completa Fr in lemn verdet Fr in bulgare de unt Fr. in lemn verde +
Ruptura de periost
Tipurile de fractura la copil
Fractura in lemn verde
Este stabila datorita conservarii balamalei periostale in concavitate
Antebrat: reducerea fracturii in lemn verde
Se imprima miscare inversa celei care a provovat fractura
Uneori este necesara hipercorectia in rectitudine
Nu trebuie distrusa balamaua osteo-priostica care confera stabilitate
Dupa reducere se face imobilizarea gipsata
Fractura in lemn verde
Reducere buna Reducere insuficienta


La copil pot exista
fracturi complete
deplasate adult
Tratamentul ortopedic este regula

Tratament chirurgical cand reducerea este
imposibila

Nu se folosesc tije centromedulare ca la adult
pentru a proteja cartilajele de crestere

Osteosinteza centromedulara elastica poate trece
la distante de zonele fertile si este preferabila
placii insurubate
Fracturile diafizare
Osteosinteza Elastica
(Firica - Mtaizeau)
Conservarea cartilajului de crestere

Proprietatile mecanice (elasticitatea)
favorizeaza consolidarea

Ablatie dupa 2-3 luni
Fracturi metafizare
Prognostic bun
Tratament ortopedic
Remodelare
Supravegherea ulterioara a cresterii

Uneori cresterea este stimulata

Inegalitatea membrelor
(in mod exceptional tratamentul prin epifiziodeza la sfarsitul
cresterii)

Asincronismul cresterii tibie-peroneu: valgus varus

Fractura metafizara joasa de tibie (Gillespie)
Flexie dorsala fortata
Impactare metafizara anterioara
Uneori in bulgare de unt

Gipsul se
aplica in equin
!
Pentru a evita
agravarea
impactarii
anterioare
Gips la 90
Fractura izolata de tibie Reducere consolidare ; deformarea in valgus in
urmatoarele 6 luni prin crestere exagerata a tibiei
Exemplu de asincronism in cresterea tibiei-peroneului
4 ani
Cresterea poate fi oprita pe partea interna prin agrafe metalice. Deformarea
in valgus se corecteaza progresiv
Epifiziodeza realizata la 13 ani dupa 3 osteotomii succesive care au
corectat valgusul
Deplasarile fracturilor care NU se corijeaza prin crestere:

A Angulare in plan frontal
B Scurtare
C Decalare sau rotatie
D Angulare in plan sagital
E Deformare in baioneta


Toaleta plagii
Stabilizare prin fixator extern
Hoffmann
Pansamente sub AG la fiecare
2 zile
Amputarea trebuie evitata
Fractura deschisa stadiul
III


4 ani
Exemple de corectie spontana de calusuri vicioase
Ablatia fixatorului: gips, mobilizare Calus vicios in varus

Exemple de corectie spontana de calusuri vicioase
25
12
Corectie spontana
aproape completa intre a
8-a a 30-a luna
Exemple de corectie spontana de calusuri vicioase
L 8 L 29
1
2
3
4

Viata normala
Varus rezidual discret
Dupa 30 de luni
Remodelarea fracturilor in situ si prin
reorientarea epifizei
Crestere asimetrica la
nivelul metaepifizei
Remodelare in situ

Reorientarea epifizei
25
2 ans
Crestere stimulata
Urmariti striurile de stoparea a cresterii sau liniile Park - Harris
Exemplu de remodelare a fracturii proximale de humerus
Consolidare vicioasa
Remodelarea calusului
cu disparitia
fragmentului care nu
era in continuitaeta
capului
Fracturi decolare
epifizare
Traumatismele cartilajului de crestere
Decolari epifizare fractura Salter -Harris
Tip 1 Tip 2 Tip 3
Tip 4 Tip 5
Catilagii de conjugare, placi de crestere
Aspectul RMN al cartilajului de crestere
Caracteristicile radiologice ale decolarii epifizare
SALTER HARRIS tip 1
Decolare pe toata latimea cartilajului de conjugare, fara
fractura

Deplasare nula / moderata / completa cu pierdere de
contact

Interpozitie posibila a periosului cu cascarea
fragmentelor - persistenta dupa reducere

Tip 1
Tratamentul unei fracturi Salter 1: brose percutanate
Reducere manuala: control C-arm
Traumatism prin hiperextensia
genunchiului

Fara interesare vasculara dar cu
dizestezia dorsului piciorului

Risc cutanat pe fata postero-
externa a genunchiului
12 ani


Tractiune axiala blanda asupra genunchiului flectat in timp ce
operatorul impinge epifiza in jos si posterior

Corectie eventuala a deplasarii laterale
Fracturi prin hiper-extensie cu deplasare
Osteosinteza cu brose percutanate
Dupa 5 saptamani: indepartarea broselor







Tipul I : Trauma in hiperextensie

Salter 1 a tibiei in hiperextensie : Manevrele de reducere
Salter 1 la nivelul umarului
Reducerea si fixarea au necesitat deschiderea chirurgicala
Tip 2 (40 %)
Interpozitie posibila a
periostului
Tip 2
Supinatie flexie plantara Supinatie-rotatie externe Pronation-eversiune-RE
La glezna, traumatismele diferite provoaca
leziuni specifice
Salter 1
Salter 2
Salter 2
spiroid
transversal
PEER
Reducere manuala
Instabilitatea brosaj percutanat in cruce
Exemplu de tratament ortopedic pentru fractura PEER
Salter 2 cu fragment intern + deplasare secundara =
tratament ortopedic + brose percutanate
Tip 2 : Traumatism prin valgus fortat
Tip 3 (20 %)
Maleola interna Tip 3 + maleola externa Tip 1
Tratament prin insurubare epifiziodeza
Salter III Surub spongie
15 ani
Exemplu de fractura Tip 3 invizibil pe radiografia simpla
Devine vizibila prin radiografie dinamica in
valgus fortat :


Ruptura ligament inern + Fractura Salter 3 spinotuberozitara interna
Tip 3 : Osteosinteza respecta epifiza
Decolare epifizara SALTER-HARRIS tip 4
A decolare fara fractura
B decolare completata de o ruptura a unui fragment mic, epifizar
C decolarea se opreste la nivelul fracturii prin care a fost separat un mic
fragment epifizar
D fractura care traverseaza cartilajul decolat
Tip 4 (15 %)
Dupa o rotatie externa fortata ligamentul peroneo-tibial anterior
provoaca o smulgere osoasa
Fractura Tillaux
Reducere + osteosinteza percutanata
Tratamentul chirurgical al fracturii Tillaux
Sunt folosite suruburi canulate
Tip 4
Tratamentul chirurgical al fracturii Mc Farland
(Salter 4 a maleolei interne)
Necesita reducere anatomica
In caz de fragmente mici:brose
Sau surub paralel cu cartilajul de
crestere
Tip 1 peroneu + Tip 4 tibie
Caz particular de fractura in 3 planuri
oblice ale gleznei
Asociera tipurilor 2, 3, 4
Fractura in 3 planuri
Frecventa : 6 %
Gernersmidt : Tillaux /Triplane : sunt stadii diferite
ale aceluiasi traumatism
Survine in rotatie externa pe un picior in supinatie
Clasic: aspect de Salter 3 pe RX fata si Salter 2 pe RX
profil
+/- fracture spiroida de peroneu
Fracturi a 2-3 chiar 4 fragmente
Sunt necesare investigatiile CT si RMN

Diferite tipuri de fracturi triplane
2 fragmente 3 fragmente 4 fragmente

13 ani, fractura in 3 planuri
Fractura in 3 planuri interna extra-articulara Gips in eversiune
Exemplu de tratament ortopedic pentru o fractura in 3
planuri
Indicatia tratamentului chirurgical:

Fracturi intra-articulare cu deplasare
Maximum 2 mm spatiu interfragmentar
Salter III sau IV in formele Tillaux, 3 planuri
Salter III a maleolei interne sau fractura Mc Farland
In fracturi in care reducerea a fost insuficienta

Fractura in 3 planuri cu 4 fragmente
Tip 5
Contuzia cartilajului de
crestere
Invizibila RX
Risc de epifiziodeza
Sterilizare asimetrica a cartilajului de crestere sau totala


RX initial normal


Diagnostic retrospectiv prin
oprirea cresterii
Fractura de
astragal asociata
Traumatism prin compresiune (cadere de la inaltime)
Tip 5
Diagnosticul este retrospectiv prin prezenta unei epifiziodeze
Complicatiile fracturilor-decolare
epifizare
Precoce
Sindromul de loja
Complicatii vasculare 10%
Complicatii neurologice periferice 3%

Tardive
20% instabilitate si leziuni degenerative
10% tulburari de crestere
Risc initial
Vascular
Neurologic periferic




Risc secundar
Epifiziodeza centrala sau periferica
Complicatiile decolarilor epifizare la
genunchi
Doppler + +
art. poplitee
Metafiza
Art. Tibiala
anterioara
Art. Tibiala
recurenta
anterioara
Epifiza
Art. Tibiala
posterioara
Art.
peroniera
Tulburari vasculare
Fr. deplasare mare : Salter I
Mecanism de hiperextensie
Tibia : 10%
art. poplitee
Metafiza
Art. Tibiala
anterioara
Art. Tibiala
recurenta
anterioara
Epifiza
Art. Tibiala
posterioara
Art.
peroniera
Tulburari vasculare
Bilant vascular preoperator precis importanta medico-legala

Reducere urgenta:

- Absenta pulsului dupa reducere = osteosinteza + supraveghere
(reaparitia pulsului dupa 24-48 ore)

- Picior ischemic inainte de reducere: alertarea chirurgului vascular


Nerevascularizare dupa reducere = arteriografie + osteosinteza +
reparare vasculara pe cale posterioara
Tulburari nervoase


Neuropraxie = tractiune

Manevre blande de reducere ( in special in tractiunea in varus)

Nu se intervine chirurgical imediat

Explorare chirurgicala reparare si EMG dupa 3-6 luni in cazul
scaderii vitezei de conducere sau a prezentei semnelor de denervare a
muschilor distali

Exemplu : Salter 1 - femur cu mare deplasare + Salter 2 -tibie
Accident
Fractura inchisa
Puls prezent
Paralizie SPE

7 ani
Tratament
Reducerea fracturii
Fixare

Unele semne de recuperare la 3
luni

Nu este necesara
determinarea EMG


Consecintele epifiziodezei
Epifiziodeza totala sau partiala centrala
Inegalitate fara dezaxare
La genunchi: varus prin cresterea peroneului


Epifiziodeza periferica
Dezaxare in varus sau valgus
In recurvatum
In flexum
Inegalitate in 25 % din cazuri
Epifiziodeza controlaterala
Alungire

Defect de axa : 20%
Dezepifiziodeza
Osteotomie
Factori care favorizeaza epifiziodeza
Trauma violenta
Deschiderea fracturii
Infectie
Erori de tratament
Reducere fortata
Osteosinteza incorecta
13 ani
Droite Stanga
Dreapta
Stanga Dreapta
Tulburari de crestere
Incercari de dezepifiziodeza
Crestere reziduala > 2ani
Punte osoasa importanta <30 %

Suplimentare de epifiziodeza
In functie de cresterea reziduala

Tehnica distragere epifizara

Corectarea inegalitatilor
Genunchi controlateral in functie de previziunile cresterii
in lungime
Osteotomii de relaxare

Deformari diverse ale genunchiului provocate de
epifiziodeza partiala a femurului
genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum
Genu valgum prin epifiziodeza
asimetrica


Osteotomie femurala de
varizare la sfarsitul cresterii
Epifiziodeza provocata de un traumatism al cartilajului
de conjugare a tibiei
Normal Epifiziodeza anterioara
recurvatum
Corectarea recurvatumului prin osteotomie de deschidere
anterioara
In decolarile epifizare SALTER HARRIS 1
1 Este interesat in totalitate cartilajul de conjugare


2 Exista riscul interpozitiei de periost cand deplasarea este mare
1 Sunt frecvente intre 10-15 ani



2 Pot sa provoace perturbari de crestere
Fracturile decolare epifizare