La depresin es una alteracin patolgica del estado de nimo que
puede presentarse en cualquiera de las etapas del ciclo vital y que se caracteriza por un descenso del humor que termina en tristeza, acompaado de diversos sntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas.
Los sntomas se relacionan con tres alteraciones vivenciales centrales: en el nimo, en el pensamiento y en la actividad.
Los cambios anmicos incluyen tristeza y/o irritabilidad, con una prdida de inters en actividades hasta entonces queridas. Los cambios cognitivos se centran en un pensar ineficiente, con gran autocrtica. Fsicamente las personas deprimidas se tornan menos activas, aunque esto puede ser ocultado por la presencia de ansiedad o agitacin. 2 Epidemiologa Estimaciones hechas por la Organizacin Mundial de la Salud el ao 2002, mostraron que 154 millones de personas en el mundo sufren de depresin y que la carga que representan las enfermedades depresivas est aumentando. En efecto, se estima que para el ao 2020, la depresin ocupar el segundo lugar en la carga global de enfermedades. 3 Episodio depresivo Los episodios depresivos, independientemente de su gravedad, se caracterizan por un decaimiento del nimo, reduccin de la energa y disminucin de la actividad, reduccin de la capacidad de disfrutar (anhedonia), interesarse y concentrarse, cansancio importante, incluso tras un esfuerzo mnimo. Habitualmente el sueo est alterado y hay disminucin del apetito, as como reduccin de la autoestima y la confianza en uno mismo y sentimientos de culpa o inutilidad. 4 El decaimiento del nimo cambia poco da a da y es discordante con las circunstancias. Puede acompaarse de sntomas tales como insomnio de despertar precoz; empeoramiento matinal de los sntomas; retraso psicomotor; prdida del apetito, peso y de la libido. 5 Criterios diagnsticos generales para Episodio Depresivo
G1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
G2. No ha habido sntomas hipomanacos o manacos suficientes para cumplir los criterios de episodio hipomanaco o manaco, en ningn perodo de la vida del individuo.
G3. Criterio de exclusin usado con ms frecuencia: El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o a ningn trastorno mental orgnico. 6 En adolescentes se utilizan los mismos criterios diagnsticos que en adultos; con el agregado de que pueden existir conductas de riesgo de tipo autoagresivas (no suicidas), adems, bajo rendimiento escolar y aislamiento social.
El nimo depresivo en algunos casos, se expresa ms como irritabilidad que como depresin del nimo.
Puede haber consumo de sustancias y conductas antisociales, las cuales no reflejan necesariamente un trastorno de personalidad. 7 Manifestaciones clnicas de la depresin 1. Del estado de nimo
Tristeza, falta de motivacin, desgano, desesperanza, baja reactividad frente a hechos agradables o desagradables, prdida de inters y placer, disminucin de la capacidad de disfrutar, sensacin de vaco, sensacin de prdida de sentimientos, apata, tensin, ansiedad o irritabilidad. 8 2. Del pensamiento Disminucin de la concentracin, indecisin, fallas de memoria, prdida de confianza y autoestima, sensacin de torpeza, inutilidad o impotencia, sentimientos de culpa, reproches excesivos, pesimismo, desesperacin, deseos de muerte e ideacin suicida. 9 3. De la actividad psicomotora Inhibicin: lentitud de movimientos corporales (hasta el estupor), falta de expresin facial, comunicacin empobrecida.
Agitacin: inquietud, impaciencia, hiperactividad ansiosa a veces incontrolable. 10 4. Manifestaciones somticas 4.1. Cambios en las funciones y ciclos vitales bsicos:
Alteracin del sueo con insomnio de despertar precoz (despierta con angustia, pensando problemas y tareas, con nimo inquieto, pesimista y sombro) o con hipersomnia (dormir en exceso). Disminucin del apetito o aumento (menos frecuente), con cambios importantes en el peso corporal. Disminucin del deseo sexual con desinters y escasa lbido. 11 4.2. Cambios en la vitalidad: Cansancio, fatiga, abatimiento, disminucin de energa, falta de fuerza. 4.3. Sensaciones corporales: Dolores (cabeza, espalda, osteomusculares) y malestares, sensacin de opresin en el pecho, fro, pesadez en las extremidades y otros tipos 12 4.4. Sntomas viscerales: Molestias gastrointestinales, cardiovasculares o ginecolgicas y otros sntomas similares relativos a algn sistema corporal. 13 El curso de la depresin depende de una variedad de factores tales como: La severidad del episodio depresivo actual, los antecedentes de episodios anteriores, la existencia o no de un trastorno de personalidad, la tolerancia individual a los frmacos antidepresivos, las caractersticas tcnicas y humanas del equipo o profesional tratante (asegurar adherencia) y, en forma muy importante, del adecuado respaldo que reciba cada paciente por parte de sus familiares, amigos o grupo de apoyo social. 14 DIAGNSTICO CIE - 10 CIE 10 distingue entre episodios de depresin leve, moderada y severa (tambin denominados menor, mayor y grave).
La diferenciacin se basa en el juicio clnico y toma en cuenta la cantidad, el tipo y la severidad de los sntomas presentes.
15 DIAGNSTICO CIE 10 Depresin Severa Las personas con Depresin Severa generalmente estn muy angustiadas; una marcada agitacin o inhibicin puede dificultar su capacidad para describir los sntomas. El funcionamiento personal, social y laboral se ve seriamente limitado. Los familiares cercanos reconocen un cambio muy importante en el modo de ser y la conducta de la persona. Adems de los sntomas depresivos, se evidencian otros sntomas de gravedad: Psicosis, Mana, Dependencia de alcohol y/o drogas, Intento o riesgo de suicidio.
Los pacientes con diagnstico de Depresin Severa deben ser derivados con urgencia al nivel secundario para tratamiento con el especialista. 16 Criterios para diagnstico de Episodio Grave Las personas con depresin grave presentan sntomas marcados y angustiantes, principalmente la prdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas, y se presentan sntomas somticos importantes. Si aparecen sntomas psicticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave, se denomina episodio depresivo grave con sntomas psicticos. Los fenmenos psicticos como las alucinaciones o el delirio, pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de nimo. Para el diagnstico de depresin grave deben estar presentes los 3 sntomas del criterio B y sntomas del criterio C, presentados en la con un mnimo de ocho sntomas en total. 17 DIAGNSTICO CIE 10 Depresin Moderada Los Pacientes con Depresin Moderada tambin pueden tener gran dificultad para mantener su nivel de actividad social o laboral. Algunos sntomas pueden ser muy intensos y perturbadores, pero no estn presentes los sntomas graves.
Los pacientes con Depresin Moderada deben recibir tratamiento farmacolgico con antidepresivos, y seguimiento por un mnimo de seis meses, optando por apoyo psicosocial individual y/o grupal. 18 Criterios para diagnstico de Episodio Depresivo Moderado
A. Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo. B. Presencia de al menos dos de los tres sntomas descritos en el criterio B C. Presencia de sntomas adicionales del criterio C para sumar un total de al menos seis sntomas. 19 DIAGNSTICO CIE 10 Depresin Leve Los pacientes con Depresin Leve estn generalmente afligidos por los sntomas pero los toleran a su pesar. Mantienen sus actividades sociales y laborales, pese a que les resulta dificultoso sostenerlas.
Los pacientes con Depresin Leve pueden recibir slo apoyo psicolgico individual o grupal, reevaluando en cualquier momento la decisin de usar antidepresivos. 20 Criterios para diagnstico de Episodio Depresivo Leve
A. Debe cumplirse los criterios generales para episodio depresivo. B. Presencia de, al menos, dos de los siguientes sntomas: 1. Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo, presente la mayor parte del da y casi cada da, apenas influido por las circunstancias externas y persistente durante al menos dos semanas.
2. Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras.
3. Disminucin de la energa o aumento de la fatigabilidad. 21 Criterios para diagnstico de Episodio Depresivo Leve
C. Presencia de sntomas adicionales de la siguiente lista, para sumar un total de al menos cuatro sntomas. 1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de inferioridad. 2. Reproches hacia s mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. 3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida. 4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisin y vacilaciones. 5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin. 6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo. 7. Cambios del apetito (disminucin o aumento), con la correspondiente modificacin del peso. 22 Deteccin de Condiciones de Severidad para Derivacin inmediata al Especialista En los pacientes con sntomas severos se debe precisar la presencia de alucinaciones (escucha voces o tiene visiones) En el ltimo mes, a veces ha odo voces dentro de su cabeza? o Ha visto cosas que otras personas no pueden ver?. Explorar la existencia de ideas delirantes que se caracterizan por su rigidez, siendo imposibles de modificar. Muy frecuentemente son de ruina, de fracaso, de culpa o hipocondracas. La persona parecer conmovida por una ideacin muy pesimista respecto a su futuro econmico, sentir que no hay salida o se recriminar culposamente por el dao que ha hecho a su familia. Tambin la existencia de ideas de mal funcionamiento de rganos o existencia de patologas graves puede tomar una forma delirante. 23 Deteccin de Condiciones de Severidad para Derivacin inmediata al Especialista Se debe explorar la ocurrencia de algn estado manaco (o eufrico) en la historia del paciente: Preguntar por periodos de una semana o ms de duracin donde pudo haberse sentido excesivamente animada(o), casi sin dormir, llena(o) de ideas, hablando, pensando y movindose demasiado rpido. Estos estados, junto a un episodio depresivo, orientan hacia un Trastorno Bipolar (maniaco-depresivo) que debe ser derivado para evaluacin diagnstica y eventual tratamiento de la especialidad. 24 Deteccin de Condiciones de Severidad para Derivacin inmediata al Especialista Se debe preguntar siempre por la existencia de dependencia a alcohol, abuso de marihuana, cocana, pasta base y otras drogas.
Haga estas preguntas cuando la persona se sienta ms confiada, en forma serena y directa, por ejemplo: Alguna vez consumi para aliviar malestares? o Se ha encontrado consumiendo en mayores cantidades de lo que usted pens? 25 Deteccin de Condiciones de Severidad para Derivacin inmediata al Especialista La ideacin suicida es bastante frecuente en los estados depresivos y debe ser explorada de un modo directo, sin agregar solemnidad ni excesiva ansiedad en la entrevista. Busque las ideas y fantasas primero. Si estn presentes, pregunte por la existencia de planes concretos de suicidio. Por ejemplo: Ha llegado a pensar que nada vale la pena? o Cuando tiene mucha angustia se le pasan ideas de no seguir viviendo?. 26 Factores de Riesgo de Suicidio
1. Sexo: intentos consumados son ms frecuentes en varones. Las tentativas son ms frecuentes en mujeres. 2. Edad: el riesgo aumenta con la edad. 3. Estado civil: viudos, divorciados y solteros tienen mayor riesgo. 4. Enfermedad fsica grave. 5. Antecedentes familiares de suicidio. 6. Tentativas previas. 7. Trastornos psiquitricos asociados: abuso de alcohol y drogas, trastornos de personalidad con impulsividad marcada y cuadros psicticos. 8. Reacciones de duelo: muerte reciente de un ser querido. 9. Desempleo, dificultades laborales, judiciales o econmicas severas. 10. Aislamiento social. 11. El sntoma psicopatolgico ms relacionado es la desesperanza. 12. Pensamientos explcitos de suicidio o planes de autoagresin. 27 Trastorno Depresivo Recurrente
La Depresin puede presentarse como episodio depresivo nico o como un trastorno recurrente, caracterizado por episodios repetidos de depresin, sin antecedentes de episodios independientes de elevacin del estado de nimo o aumento de energa (mana). El primer episodio puede producirse a cualquier edad y el inicio puede ser tanto agudo como insidioso. La duracin de cada episodio puede variar de pocas semanas a muchos meses. 28 Distimia
Es una alteracin crnica del estado de nimo que dura varios aos y no es suficientemente grave o con episodios no lo suficientemente prolongados para justificar el diagnstico de un trastorno depresivo recurrente, en cualquiera de sus formas. 29 Criterios de Derivacin a Especialidad
I. Episodio Depresivo Grave con Sntomas Psicticos (Tabla N 16) Los sntomas que presenta la persona cumplen los criterios para episodio depresivo, pero hay adems presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o estupor suficientemente graves que imposibilitan las actividades sociales ordinarias. La vida del paciente puede estar en peligro por riesgo de suicidio, deshidratacin o inanicin. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden o no ser congruentes con el estado de nimo. 30 Criterios de Derivacin a Especialidad
II. Episodio Depresivo Actual en Trastorno Bipolar El trastorno bipolar se caracteriza por dos o ms episodios, en los cuales el humor y los niveles de actividad de la persona estn significativamente alterados, en algunas ocasiones presenta un humor elevado y un aumento de la energa y la actividad (hipomana y mana), y en otras un humor bajo y una disminucin de la energa y la actividad (depresin). 31 Criterios de Derivacin a Especialidad
III. Episodio Depresivo con Alto Riesgo Suicida La relacin entre suicidio y trastornos psiquitricos, est bastante documentada en la literatura nacional e internacional. Se estima que ms de dos tercios de las personas que cometen suicidio y las que intentan suicidarse, eran o son portadoras de una enfermedad mental, principalmente depresin. El comportamiento suicida en personas con trastornos afectivos graves se caracteriza adems por una alta mortalidad. El estudio realizado por Pompili y col. (2008), mostr que las personas con depresin son altamente vulnerables a la conducta suicida, especialmente las mujeres, puesto que son el grupo que hace mayores intentos de suicidio. Los autores concluyen entre otros, que es indispensable detectar tanto la agresividad e impulsividad como los intentos de suicidio en personas con depresin. 32 El intento de suicidio es el principal factor de riesgo suicida en depresin, el que eleva en 40 veces la posibilidad de morir por un acto suicida. Se considera que un intento suicida es severo cuando existe: 1. Presencia de mtodo de elevada letalidad (intento de ahorcamiento, uso de arma de fuego, gas o venenos, salto desde altura). 2. Alta intencin suicida (premeditacin, bsqueda de aislamiento o soledad, bsqueda de la muerte, ocultamiento o negacin del intento). 33 Criterios de Derivacin a Especialidad
La evaluacin del riesgo suicida requiere de una anamnesis completa y un examen del estado mental. Es importante determinar si existen: Ideas suicidas: Determinar intensidad y frecuencia (espordicas o persistentes), elaboracin y las consecuencias que tienen en el psiquismo del consultante. Es importante sealar que este tipo de ideas son relativamente frecuentes en la poblacin general. Intencin suicida. Es el grado en que el consultante pretende llevar a cabo sus ideas, cmo va concretizando la intencin. Un ejemplo de ello sera que la persona hubiese puesto en orden sus asuntos (Ej.: hacer un testamento). 34 Planes suicidas. Se refieren a la forma cmo la persona ha pensado quitarse la vida (mecanismo, lugar, hora, con qu medio, donde lo conseguira, dejara nota de despedida o no, tomara previsiones para no ser salvado o para s serlo). Se debe preguntar abierta y explcitamente, sobre el modo cmo el paciente ha pensado llevar a cabo sus ideas. Dependiendo de sus caractersticas, la ideacin suicida tiene distintos grados de riesgo, tal como se muestra en la siguiente clasificacin: 35 Riesgo Conducta
36 37 IV. Depresin Refractaria Se considera que una persona tiene una depresin refractaria o resistente a tratamiento, cuando no ha presentado una disminucin importante en la intensidad de sus sntomas depresivos, a pesar de que se ha cumplido con una de las siguientes condiciones con buena adherencia: Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mnimo de 4 semanas cada uno, adems de consejera individual e intervencin psicosocial grupal por un mnimo de 4 sesiones cada una. Tratamiento secuencial con altas dosis de 2 antidepresivos diferentes por un mnimo de 4 semanas cada uno, adems de psicoterapia cognitivo conductual o interpersonal por un mnimo de 8 sesiones. 38 Muchas gracias por su atencin!