2011 PANCREATITIS AGUDA Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas y, que si el paciente sobrevive al brote, cura sin secuelas. Pancreatitis aguda PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA Fisiopatologa Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas) Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activos Enzimas duodenales NORMAL Activacin intraglandular e intracelular Autodigestin (necrosis) PANCREATITIS AGUDA Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas) Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular?? Enzimas duodenales PANCREATITIS AGUDA Diagnstico clnico Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol) epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.
Nuseas y vmitos (54-92%)
Distensin abdominal (paresia intestinal)
Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea, derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%). PANCREATITIS AGUDA
Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%). PANCREATITIS AGUDA Diagnstico bioqumico Leucocitosis Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar) Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas) Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos : Amilasa >3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina. Lipasa Ms especfico, dura 3-5 das TAP (pptido activador tripsingeno) Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.
Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86%
Hemoconcentracin Htc >44% y no 24h Necrosi y FMO Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia PANCREATITIS AGUDA Qu PA ser grave? Criterios clnicos y bioqumicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni especficos para identificar a los pacientes con PA grave.
Scores Multifactoriales RANSON GLASGOW APACHE II APACHE II O (Obesidad)
Score Radiolgico
BALTHAZAR (TC)
> 48 horas (no tiles valoracin inicial) 24h, clculo complejo idealmente 48-72h PANCREATITIS AGUDA Criterios de RANSON Ingreso Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l A las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO 2 < 60 mm Hg Ca ++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de lquidos >6L Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3-5 - correlacin deficiente Ranson 3 PA grave PANCREATITIS AGUDA Evaluacin radiolgica Radiografia simple abdomen Estudios baritados Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin PANCREATITIS AGUDA Evaluacin radiolgica Radiografia simple abdomen y estudios baritados Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No tiles en la fase inicial de la enfermedad
Radiografia de trax Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).
Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo.
Paciente con diagnstico de PA hay que hacer ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24-48 horas. PANCREATITIS AGUDA Evaluacin radiolgica TC abdominal. Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas.
Angiografa +/- embolizacin. Evaluacin y tratamiento de las complicaciones vasculares.
RM abdominal. Alternativa al TC.
PANCREATITIS AGUDA Indicaciones TC Estudio inicial Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro
- PA grave (Ranson 3). - PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora. - Duda diagnstica. Estudio seguimiento: Descartar complicaciones
- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta. - Qualquier PA con mala evolucin clnica. PANCREATITIS AGUDA ndice de severidad por TC Inflamacin pancretica A Pncreas normal B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica D Coleccin pancretica NICA. E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas retroperitoneal Puntos 0 1 2 3 4 Necrosis pancretica No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 % 0 2 4 6 Balthazar 1994 PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfolgicas Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfolgicas Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfolgicas Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Colecciones lquidas Necrosis pancretica
PRECOCES PANCREATITIS AGUDA Manifestaciones morfolgicas Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Lquido intraabdominal Necrosis pancretica
PRECOCES
Absceso Pseudoquiste Complicaciones vasculares TARDAS >4 semanas PANCREATITIS AGUDA Aparicin de lquido abdominal TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal anterior y saco menor) 40% PANCREATITIS AGUDA Lquido abdominal Aparicin precoz Evolucin imprevisible: - Autoresolucin 50% - Absceso - Pseudoquiste Si sospecha de infeccin
Puncin con aguja fina PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancretica Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de pncrees no viable TC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste ev. Pncreas viable Necrosis pancretica PANCREATITIS AGUDA Necrosis pancretica GRADACIN Necrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidad Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad Indicador pronstico de gravedad Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336
PANCREATITIS AGUDA Absceso Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX: Puncin aspiracin
Tratamiento: Drenaje percutneo PANCREATITIS AGUDA Pseudoquiste Coleccin lquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulacin / fibrosis) TC: coleccin lquida con pared que capta contraste ev > 4 semanas 50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o complicacin PANCREATITIS AGUDA Pseudoquiste
SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras estructuras por compresin. Si comunicacin con el conducto pancretico: CPRE/ instilacin de contraste: delimitar anatomia + tiempo de drenaje / ciruga. Administracin de Octetrido ( anlogo de la somastostatina). PANCREATITIS AGUDA Complicaciones vasculares 1.HEMORRAGIA Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal TC angiografa y embolizacin 31-07-04 11-08-04 PANCREATITIS AGUDA Complicaciones vasculares
Si insuficiente MRFICOS: Morfina bolus / PCA / perfusi
No evidencia presin esfnter Oddi
PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Prevencin infeccin ??? SOLO SI NECROSIS INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave Principal causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas). BGN, stafilococo, hongos. ATB que penetren en tx pancretico:imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas. PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Aporte nutricional -Dieta absoluta
-Nutricin precoz
-Nutricin enteral mejor que parenteral PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento endoscpico Persistencia de la obstruccin biliar empeora el pronstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana. CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis CPRE recomendado: PA grave biliar + Fallo Multiorgnico. PANCREATITIS AGUDA Tratamiento Tratamiento quirrgico NECROSIS PANCRETICA INFECTADA. > 2 SEMANAS -Ciruga precoz Complicaciones graves asociadas: -Perforacin o isquemia intestinal. -Sangrado. Colecistectoma ( PA biliares). 65% Mortalidad PANCREATITIS AGUDA Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306
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