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PANCREATITIS AGUDA

Maria Jos Prieto


2011
PANCREATITIS AGUDA
Inflamacin aguda de una glndula
pancretica previamente sana, por una
inadecuada activacin intracelular de
las enzimas pancreticas y, que si el
paciente sobrevive al brote, cura sin
secuelas.
Pancreatitis aguda
PANCREATITIS AGUDA

Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a

Alcoholismo
Hombres

Idioptica (20%) .....Microlitiasis???


Nios traumatismos
enfermedades sistmicas
Etiologa
85-95%
PANCREATITIS AGUDA
Etiologa
Hipertrigliceridemia.
Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar)
Obstruccin del conducto pancretico ( tumores,
pncreas divisum o anular).
Frmacos ( azatioprina, clortiazida,
estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas,
penicilina.).
Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV,
cndida, ascaris, Schistosoma,..)
Hiperparatiroidismo.

PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatologa
Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)
Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno
Enzimas
activos
Enzimas duodenales
NORMAL
Activacin
intraglandular e
intracelular
Autodigestin
(necrosis)
PANCREATITIS AGUDA
Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico clnico
Dolor (85-100%)
-Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)
epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a
la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%)

Distensin abdominal (paresia intestinal)

Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,
derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock,
equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
PANCREATITIS AGUDA












Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico bioqumico
Leucocitosis
Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)
Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas)
Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal
Muy sensible, poco especfico.
6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.
Lipasa
Ms especfico, dura 3-5 das
TAP (pptido activador tripsingeno)
Marcador ms precoz que la amilasa
Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.

UCIAS TAUL: perfil hemiabdomen derecho


PANCREATITIS AGUDA
Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca
Colecistitis aguda
Isqumia mesentrica
Embarazo ectpico
IAM
Apendicitis
Diverticulitis

PANCREATITIS AGUDA
Signos de gravedad
CLNICOS BIOQUMICOS
Taquicardia, Hipotensin
Insuf. respiratoria y/o renal
CID, shock
Signos de Cullen y Turner
Peritonitis
Amilasa/Lipasa
Marcadores imflamatorios:
TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ),
PMN elastasa, procalcitonina

Proteina C reactiva(PCR)
Reactante de fase aguda
No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h)
VPP 67% / VPN 86%

Hemoconcentracin
Htc >44% y no 24h
Necrosi y FMO
Mayor mortalidad
Edad
Obesidad
Hiperlipidemia
PANCREATITIS AGUDA
Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos
Individualmente NO son suficientemente sensibles ni
especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales
RANSON
GLASGOW
APACHE II
APACHE II O (Obesidad)

Score Radiolgico

BALTHAZAR (TC)

> 48 horas (no tiles valoracin inicial)
24h, clculo complejo
idealmente 48-72h
PANCREATITIS AGUDA
Criterios de RANSON
Ingreso
Edad > 55 a
Leucos > 16000
Glucosa > 200 mg/dl
GPT > 250 mg/dl
LDH > 350 UI/l
A las 48 horas
Urea > 5 mg/dl
PO
2
< 60 mm Hg
Ca
++
< 8 mg/dl
Dficit de bases > 5 meq/l
htc >10%
Secuestro de lquidos >6L
Ranson <3 - 0% mortalidad
Ranson 6 - 50% de mortalidad
Ranson 3-5 - correlacin deficiente
Ranson 3 PA grave
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen
Estudios baritados
Radiografia de trax
Ecografia abdominal
TC abdominal
RM abdominal
Angiografia y/o embolizacin
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen y estudios
baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa
pseudoquistes, estenosis, ...).
No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o
afectacin alveolar).

PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)

Diagnstico etiolgico (litiasis).
Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer
ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras
24-48 horas.
PANCREATITIS AGUDA
Evaluacin radiolgica
TC abdominal.
Diagnstico y evaluacin de las PA.
Deteccin de complicaciones.
Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin.
Evaluacin y tratamiento de las complicaciones
vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.


PANCREATITIS AGUDA
Indicaciones TC
Estudio inicial
Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3).
- PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora.
- Duda diagnstica.
Estudio seguimiento:
Descartar complicaciones

- PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta.
- Qualquier PA con mala evolucin clnica.
PANCREATITIS AGUDA
ndice de severidad por TC
Inflamacin pancretica
A Pncreas normal
B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas.
C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica
D Coleccin pancretica NICA.
E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas
retroperitoneal
Puntos
0
1
2
3
4
Necrosis pancretica
No necrosis
< 30 %
30-50 %
> 50 %
0
2
4
6
Balthazar 1994
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao
Inflamacin peripancretica
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales

Colecciones lquidas
Necrosis pancretica

PRECOCES
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales

Lquido intraabdominal
Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso
Pseudoquiste
Complicaciones vasculares
TARDAS
>4 semanas
PANCREATITIS AGUDA
Aparicin de lquido abdominal
TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio
anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal
anterior y saco menor)
40%
PANCREATITIS AGUDA
Lquido abdominal
Aparicin precoz
Evolucin imprevisible:
- Autoresolucin 50%
- Absceso
- Pseudoquiste
Si sospecha de infeccin

Puncin con aguja fina
PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica
Aparicin precoz (48-72h)
rea difusa o focal de pncrees no viable
TC: rea pancretica con baja/nula captacin de
contraste ev.
Pncreas viable
Necrosis
pancretica
PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica
GRADACIN
Necrosi < 30% 0% mort / 50% morbilidad
Necrosi >30% 29% mort / 94% morbilidad
Indicador pronstico de gravedad
Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336


Pacientes sin necrosis
0 % mortalidad / 6 % complicaciones
PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica
Riesgo !!! NECROSIS
INFECTADA
Alta mortalidad
DX: PAAF 18-20G (anlisis bacteriolgico)

PANCREATITIS AGUDA
Necrosis pancretica infectada
Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

PANCREATITIS AGUDA
Absceso
Coleccin de pus circunscrita
TC: coleccin lquida con
paredes +/-gruesas que
captan contraste ev CON o
SIN gas en su interior.
> 4 semanas
DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje
percutneo
PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada
Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis)
TC: coleccin lquida con pared
que capta contraste ev
> 4 semanas
50 % resolucin espontnea
50 % estabilizacin o complicacin
PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste

Complicaciones
Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF
Vasculares - Sangrado
- Formacin pseudoaneurisma
- Trombosis venosa

Obstruccin intestinal / biliar
Dolor abdominal


PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Tratamiento percutneo (drenaje)


SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras
estructuras por compresin.
Si comunicacin con el conducto pancretico:
CPRE/ instilacin de contraste: delimitar anatomia
+ tiempo de drenaje / ciruga.
Administracin de Octetrido ( anlogo de la
somastostatina).
PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones vasculares
1.HEMORRAGIA
Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal
TC angiografa y embolizacin
31-07-04 11-08-04
PANCREATITIS AGUDA
Complicaciones vasculares

2.TROMBOSIS
Eje espleno-portal
Vena esplnica - Infartos esplnicos
PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Aporte hemodinmico
Tratamiento dolor
Prevencin infeccin
Aporte nutricional
Tratamiento endoscpico
Tratamiento quirrgico
Tratamiento percutneo
PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Aporte hemodinmico
Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia

Prevenir hemoconcentracin Necrosis
PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Tratamiento dolor
Inicialmente pauta AINEs:
Paracetamol 1 gr/8h
Nolotil 2 gr/h

Si insuficiente MRFICOS:
Morfina bolus / PCA / perfusi


No evidencia presin esfnter Oddi

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Prevencin infeccin ???
SOLO SI NECROSIS
INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave
Principal causa de morbimortalidad.
Aparicin tarda ( 2-3 semanas).
BGN, stafilococo, hongos.
ATB que penetren en tx pancretico:imipenem,
cefalosporinas 3, quinolonas.
PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Aporte nutricional
-Dieta absoluta

-Nutricin precoz

-Nutricin enteral mejor que parenteral
PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el
pronstico, aumenta la severidad del proceso y
predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS
Ictericia
Colangitis
CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.
PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.
> 2 SEMANAS
-Ciruga precoz
Complicaciones graves asociadas:
-Perforacin o isquemia intestinal.
-Sangrado.
Colecistectoma ( PA biliares).
65% Mortalidad
PANCREATITIS AGUDA
Balthazar EJ et al. Imaging and Intervention in acute pancreatitis.
Radiology 1994;193:297-306

Lee MJ et al. Percutaneous Intervention in acute pancreatitis.
Radiographics 1998;18:711-724

Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: assesment of severity with
clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603-613

Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute
pancreatitis: improved correlation with patient outcome.
AJR 2004;183(5):1261-1265

Whitcomb D. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2006;354:2124-2150

Stimac D et al. The Role of Nonenhanced MRI in the Early
Assessment of Acute Pancreatitis.
Am J Gastroenterol 2007;102:997-1004

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