2008-4 Expo Partograma

EL PARTOGRAMA DEL CLAP
CON CURVAS DE ALERTA

Un Instrumento para vigilar el progreso
del parto y prevenir el parto
prolongado
Dr. J ulio Carrillo Quinde
Cirujano Ginecoobstetra
Perinatologo
Schwarz, R, Daz, AG, Nieto, F. Pub Cientfica CLAP. No 1153, 1987.
La historia clnica del parto
Iniciacin del T.de P...

Contracciones regulares, dolorosas, de
intensidad creciente, capaces de modificar el
cuello y producir el descenso del feto
Cmo se confirma el Trabajo de Parto?
Dolor intermitente
(frecuencia aumentada)
Sangrado vaginal. (tapn mucoso)
Borramiento
Dilatacin
Requisitos necesarios en la
evaluacin
1. Considerar la fuerza y actividad contractil:

- Tres a cinco contracciones en 10 minutos
(120 Unidades Montevideo)
- 35 a 60 segundos
- Buena intensidad

2. Considerar la pelvis materna (continente):

- Actitud corporal vs talla materna
- Evaluar: ngulo subpbico, concavidad del sacro, espacio
interespinoso y espinas
- Buscar antecedentes obsttricos: pesos fetales previos,
distocias, parto instrumentado, trauma de pelvis
- Favorabilidad del cuello
- Cervix anormal
- Alteraciones de los tejidos blandos

evaluacin
3. Considerar el feto (contenido):

- Pesos fetales previos vs peso actual calculado
- Altura uterina
- Variedades de presentacin (deflexin, frente, cara,
compuesta, asinclitismo, podlica, transversa)
- Alteraciones morfolgicas fetales
- Estacin de la presentacin
evaluacin
La historia de la historia
Friedman, EA. Primigravid labour: A graphicostatistical analysis.
Obstet Gynecol. 6:567-589. 1955
D
i
l
a
t
a
c
i
n

c
e
r
v
i
c
a
l

Fase latente

Fase activa
1
er
estadio
Tiempo (h)
I
n
v
o
l
u
c
i
n

-
G
l
o
b
o

s
e
g
u
r
i
d
a
d
-

0
12 16 20 24
E
x
p
u
l
s
i
v
o

0
Actividad espordica
variable
Dolor suprapbico
Concilia sueo
Intensidad del dolor
variable
Tapn/sangre
Cuello dilatado menor
de 2 cms.
Estacin variable
D
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n

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Fase latente

Fase activa
1
er
estadio
Tiempo (h)
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-
G
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b
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s
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g
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d
-

0
0 1-2
+2 +4
E
x
p
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s
i
v
o

8 10-12 4
3
Actividad contrctil
organizada:
3-5/10 >35 s
Cambio dolor
>sacro<pbico
Dilatacin
progresiva
-Primi: 1 cm/h
-Multi: 1,5-2
cm/h
Acortamiento
variable
Descenso
en > 8 cm

D
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t
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c
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n

c
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l

Fase latente

Fase activa
1
er
estadio
Tiempo (h)
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n
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-
G
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d
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0
0 1-2
+2 +4
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8 10-12 4
3
-1 a -3
E 0
0
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Fase latente

Fase activa
1
er
estadio
Tiempo (h)
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-
G
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d
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0
0 1-2
+2 +4
E
x
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l
s
i
v
o

8 10-12 4
3
+1
+2
+3
0
Cmo se debe elaborar
la historia clnica del
trabajo de parto?
Tiempos de
dilatacin cervical, segn
las caractersticas
de la paciente
p90/p10
Informacin de
la paciente
!Inicio de la calidad!
Convenciones
Historia clinica
del partograma
-T de P ACTIVO-
Historia clinica de la condicin materna y fetal
0
-1
+1
-2
-3
+2
+3
Escala del
descenso en tercios
- mas lgico -
Schwarz, R, Daz, AG, Nieto, F. Pub Cientfica CLAP. No 1153, 1987.
Ejercicio de Historia Clnica del Parto- Partograma
La informacin clnica de la gestante
Elaboracin por enfermera y mdico
Consecutivo, sin hacer corresponder las columnas
con las de la hora real
Linea de base entre 4-5
4 cm
T de P activo
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
Identifique la condicin
90% de la poblacin
10% de la poblacin
Ej., Paciente multi, T de P sentada,
membranas ntegras, llega en 4 cm,
con T de P activo
2:10
Identifique la historia
Fecha # de historia
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
con T de P activo
Fecha # de historia
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
Ej., Paciente multi, T de P decbito,
con T de P activo
Fecha # de historia
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
membranas rotas, llega en 4 cm,
con T de P activo
Fecha # de historia
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
Ej., Paciente primi, T de P decbito,
membranas integras, llega en 4 cm,
con T de P activo
Fecha # de historia
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
con T de P activo
Fecha # de historia
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
con T de P activo
Fecha # de historia
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
membranas ntegras al ingreso, llega en
4 cm, con T de P activo. Cuando alcanza
los 6 cm se practica RAM
Fecha # de historia
Condicin Inicial MI
Condicin Final MR
RAM
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
10% de la poblacin
con T de P activo. Lento progreso
Sobrepasa al p10. Se practica RAM
Fecha # de historia
Condicin Inicial MI
Cambio condicin
RAM
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
Fecha # de historia
Cambio condicin
RAM
Alternativas: epidural, vaciamiento vejiga,
Posicin.
4 horas mas !
En expulsivo, o es
el tiempo para
alcanzar el sitio de
remisin para la
intervencin
Vigilancia !

Anormalidades en el Trabajo de
Parto
A. Alteracin de la fase preparatoria:
Fase latente prolongada

B. Alteracin de la fase de dilatacin
1. Prolongacin de la fase activa
2. Prolongacin del descenso de la dilatacin
20 Horas en nulparas y 14 Horas en multparas

Causas:

Tratamiento: Reposo y calmar la ansiedad informando
adecuadamente !

Sedacin
Cuello no preparado
Falso Trabajo de parto
Disfuncin uterina
Fase latente prolongada
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
Ej., Paciente primi, consulta en varias ocasiones, ansiosa,
dolor en hipogastrio, salida de moco sanguinolento,
actividad variable, puede conciliar el sueo.
Membranas integras, ella y el beb estn bien!
Etcetera.
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
Fecha # de historia
RAM
22:00 21:00 20:00 23:00 24:00
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
membranas integras, llega en 4 cm, con T de P activo.
Progresa bien hasta 7 cm, se detiene
Sobrepasa al p10. se practica RAM
Fecha # de historia
22:00 21:00 20:00 23:00 24:00
RAM
Actividad
uterina
Epidural
Evacuar
vejiga
DCP
Anormalidades en el trabajo de
parto
C. Alteracin de la fase plvica
1. Fase de desaceleracin prolongada
2. Detencin secundaria de la dilatacin
3. Detencin del descenso
4. Fracaso del descenso

D. Trabajo de parto precipitado
1. Dilatacin precipitada
2. Descenso precipitado

10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
10% de la poblacin
con T de P activo.
Cuando esta en 8 cm se frena la dilatacin
y probablemente el descenso
Fecha # de historia
Epidural
CST
Evacuar
vejiga
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
con T de P activo
Fecha # de historia
-2
-1
-3
0
+1
+2
Evacuar vejiga
Evaluar beb
DCP?
Detencin del Descenso
Horas
E
s
t
a
c
i
n

Normal
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
0 5 10 15 20
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
con T de P activo
Fecha # de historia
-2
-1
-3
0
+1
+2
Etctera
Evacuar vejiga
Evaluar beb
DCP?
Actividad uterina
Fracaso del descenso
Horas
E
s
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a
c
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n

Normal
-3
+2
+1
0
-1
-2
-3
0 5 10 15 20
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
con T de P activo
Fecha # de historia
-2
-1
-3
0
+1
+2
Etctera
Evacuar vejiga
Evaluar beb
DCP?
Actividad uterina
10% de la poblacin
10:00 11:00 12:00
14:00 15:00
16:00 17:00 18:00 19:00
13:00
90% de la poblacin
con T de P activo
No se alcanza a realizar la historia
clnica del parto!
Fecha # de historia
-2
-1
-3
0
+1
+2
1. Documentar el registro del T de P

2. Ahorrar trabajo

3. Utilidad pedaggica entre todo el equipo y por el bien
del mismo!
4. Calcular el momento del expulsivo-programar el
trabajo
5. Evitar el parto prolongado

6. Ayudar en la toma de decisiones: Remisin oportuna,
adecuada y bien realizada (controla la arbitrariedad)
7. Facilitar datos para investigar
Ventajas de los registros grficos

No olvidar a la mujer que est en
trabajo de parto !
Recomendacin
GRACIAS.
Ejercicios sobre manejo del
partograma

Ejercicio 1
Paciente de 16 aos, primigestante, con un embarazo de 40
semanas que ingresa a las 14:30 con un diagnstico de
preeclampsia moderada. Al tacto vaginal encontraron cuello
de 2 cms. de longitud, permeable a un dedo y estacin de -2.
Iniciaron la induccin. Permanece en decbito lateral
izquierdo

La evolucin de la paciente fue la siguiente:
19:00: cuello borrado y dilatacin de 3cms.
20:30: dilatacin: 5cms., E: -2 y membranas ntegras.
22:00: dilatacin: 6cms., E:-2, y membranas ntegras.
00:00: dilatacin: 8cms., E: 0, y membranas ntegras.
19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00
Ejercicio 1
(Si existe Trabajo de Parto Activo, puede iniciar
la curva de dilatacin en 3 cms., sin embargo
recomendamos unificar el inicio a partir de 4 cms.)
Ejercicio 1 (continuacin)
Construya la curva de alarma asumiendo
que la paciente rompi membranas en 5
cm. de dilatacin
19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00
Ejercicio 1
(Si no existen contraindicaciones para la RAM,
se puede realizar sta en 5 cms., vigilando el
lquido amnitico, la presentacin encajada y que
no exista cordn procbito)
Ejercicio 2
Paciente de 38 aos, grvida: 4, abortos: 1, partos
vaginales: 2.
Con un embarazo a trmino. Ingres a las 19:00 por
actividad uterina de tres horas de evolucin.
Permaneci en decbito lateral. Al examen fsico la
encontraron con un cuello de 0.5 cm. de longitud y
6 de dilatacin, a las dos horas se encontr en 7cm.
de dilatacin, se decidi realizar la ruptura artificial
de membranas ovulares y a las dos horas present el
parto en vrtice espontneo.
Ejercicio 2
RAM
19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00
Ejercicio 2
Ejercicio 3
Paciente de 32 aos, grvida: 3, abortos: 1; partos: 1
embarazo de 34 semanas. Ingres a las 11 p.m. con
actividad uterina de 3 en 10 minutos, en cuatro centmetros
de dilatacin. Le colocaron uteroinhibicin, pero no tuvo
efecto. A las 2 a.m. la encontraron en 7 centmetros de
dilatacin, le retiraron la uteroinhibicin y la dejaron
evolucionar espontneamente. A las 6:00 a.m. la
encontraron en 9 cm.
Construya las curvas de dilatacin y de alarma iniciando en
4 cms., y la que correspondera si iniciara en 7 cms.
23:00 24:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00
Ejercicio 3
Hacerse preguntas:
Como esta la actividad uterina?
Esta la vejiga llena?
Tiene capacidad plvica?
La presentacin es adecuada?
Ejercicio 3
02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00
Hacerse preguntas:
Tiene capacidad plvica?
La presentacin es adecuada?
Ejercicio 4
Primigestante de 38 semanas, embarazo de evolucin normal.
Consult a las 10 a.m. por 6 horas de evolucin de actividad
uterina regular
EF: Normal. Actividad 3/10, Buena intensidad, 45 segundos de
duracin
Altura uterina: 32 cm. TV: Cerviz anterior, blando, borramiento
del 100%, membranas ntegras, D: 4 cm. E: 0
A las 13:00, paciente deambulando por el servicio con 3
contracciones en 10 minutos, buena intensidad, 50 segundos de
duracin, fetocardia: 145 por minuto, sin DIPs, se encontr en
dilatacin de 5 cms., estacin cero.
A las 16:00 se encontr con 4 contracciones en 10 minutos,
buena intensidad, 45 segundos, FCF: 156 por minuto, en
dilatacin 6, variedad OAI, estacin cero.
Ejercicio 4
10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00
Hacerse preguntas:
Influyen las membranas en el progreso?
La posicin ser importante con las MI?
Se puede practicar RAM?
-1
Ejercicio 4 (continuacin)
A las 17:00 presentaba 3 contracciones de buena
intensidad en 10 minutos, FCF: 140/min, se
encontr en dilatacin 7 cms., durante el examen
present ruptura de membranas, lquido meconiado
GI. Posteriormente a ello se detectaron
desaceleraciones tipo I
Qu medidas se pueden tomar?
Que debe esperar que ocurra a partir de entonces?
En cuanto tiempo espera usted que se produzca el
parto?
Ejercicio 4
10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00
-1
REM= L.A meconio
grado I
Ejercicio 5
Trigestante de 38 semanas, embarazo de evolucin normal.
Consult a las 10 a.m. por 6 horas de evolucin de actividad
uterina regular y prdida de lquido abundante por vagina dos
horas antes. EF: Normal. Actividad: 3/10, buena intensidad, 45
segundos de duracin. Altura uterina: 32 cm. TV: cerviz anterior,
blando, borramiento del 100%, membranas rotas, D: 4 cm. E: 0.
A las 13:00 con 3 contracciones en 10 minutos, buena intensidad,
50 segundos de duracin, fetocardia: 145 sin DIPs, se encontr
en dilatacin de 5 cm.
buena intensidad, 50 segundos de duracin, fetocardia 145 sin
DIPs, en dilatacin 6, E: 0
A las 18:00 presentaba 3 contracciones de buena intensidad en 10
minutos, FCF: 140/min, se encontr en dilatacin de 7 cms.,
estacin de cero

Ejercicio 5
10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00
Hacerse preguntas:
Es la actividad uterina realmente til para la progresin?
La posicin ser importante con las M Rotas?
Cmo esta la relacin continente : contenido?
Requerir una epidural?
Cunto tiempo debo esperar para actuar?
Tiempo arbitrario entre
-p10 y 4 horas mas-
Para tomar medidas,
remitir, o que salga normal !
-------
Ejercicio 6
Primigestante de 38 semanas, embarazo de evolucin normal.
Consult a las 14:00 por 8 horas de evolucin de actividad
uterina regular. EF: Normal. Actividad 3/10, buena intensidad,
45 segundos de duracin. altura uterina: 32 cms. TV: Cerviz
anterior, blando, borramiento del 100%, membranas ntegras. D:
7 cms. Estacin: 0
A las 16:00 horas presentaba 3 contracciones de buena intensidad
en 10 minutos, 50 segundos de duracin, FCF: 140/min con
DIPs tipo I, se encontr en dilatacin de 9 cms., estacin: +2.
buena intensidad, 45 segundos, FCF: 148 por minuto, en
expulsivo.
14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00
Ejercicio 6
Hacerse preguntas:
Es aceptable este comportamiento en el p10?
Cmo est la actividad uterina?
Podrn influir las membranas ntegras?
Y si permito que continen as, Qu puede pasar?
Ejercicio 7
Paciente de 33 aos, grvida 2, un parto vaginal hace 6 aos.
Ingres a las 5:30 horas con embarazo de 37 semanas
refiriendo contracciones desde hace 4 horas, al examen
fsico: Actividad uterina de 3-4 en 10 minutos, de buena
intensidad. AU: 35cm, FCF 140, TV: cerviz blando,
central, longitud 0, dilatacin 5. Membranas ntegras,
permaneci en su cama en decbito lateral.
Fue evaluada nuevamente a las 9:00 h., encontraron
actividad uterina 4 en 10 min., de 45 segs., intensas, FCF
140 y el cerviz en igual dilatacin. El gineclogo realiz
amniotoma y orden analgesia epidural.
A las 11:30 h. en dilatacin de 8 y a las 12:00 m se le
atendi parto vrtice espontneo.
05:30 06:30 07:30 08:30 09:30 10:30 11:30 12:30
Ejercicio 8
Epidural+RAM

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