1

Conf. Dr. Adriana Colita

2
DEFINITIE - FP tulburare fundamentala: incapacitatea sangelui de a-si
indeplini functia de transport a 0
2
- Laborator - scaderea Hb, Ht, NE sub valoarea normala
pentru varsta si sexul respectiv
- Clinica - sindrom cu simptomatologie diversa care are la
baza hipoxia
Tabloul clinic depinde de:
- modul de producere rapid sau lent al anemiei
- capacitatea de compensare a mecanismelor homeostaziei
- valoarea eritrocitara

ANEMIA = tulburare functionala a eritronului
ANEMIA
3
ANEMIA: SCADEREA PARAMETRILOR CARE APRECIAZA
CANTITATEA DE ERITROCITE DIN CIRCULATIE

NUMAR
VOLUMUL / HEMATOCRITUL
CONTINUTUL IN HEMOGLOBINA

ANEMIA: SEMNAL PENTRU O BOALA / MECANISM DE BOALA

PROBLEME DE REZOLVAT
- CARACTERELE MORFOLOGICE ALE ANEMIEI
- MECANISMUL DE PRODUCERE AL ANEMIEI
- BOALA (CAUZA) CARE A DECLANSAT ANEMIA
- TRATAMENTUL
HEMOGRAMA EXPLORARE PRIMARA OBLIGATORIE !
ANEMIA
4
I. Cantitatea de E existente in circulatie
Nr.E, Volumul E procentual = Ht,
Hb dintr-un decilitru de sange
II. Marimea E
VEM = volumul E mediu
III. Incarcarea cu Hb a E
HEM = hemoglobina E medie
CHEM = conc.medie a Hb din E
IV. Productia de E a M.O. = Reticulocitoza
V. Variatia dimensiunilor E: RDW
PARAMETRII ERITROCITARI
5 tipuri de date necesare clasificarii anemiilor
Formula de calcul a indicilor E
VEM = Ht% X 10
NE (x 106/L)
HEM = Hb (g/dL) X 10
NE (x 106/L)
CHEM = Hb (g/dL) X 100
Ht
N
80 94 fl

25 33 pg

32 36 g/dL
5
LIMITELE VALORILOR ERITROCITARE NORMALE LA ADULTI *
PARAMETRII
ERITROCITARI
BARBATI FEMEI
HEMOGLOBINA
g/dL
13,5 - 17,5 12,0 - 16,0
ERITROCITE x
10
6
/L
4,5 - 6,0 4,0 - 5,4
HEMATOCRIT (%) 40 - 52 36 - 48
* Cifrele din tabel reprezinta mediile 2 deviatii standard gasite la persoane sanatoase, de
rasa alba, care au domiciliul la malul marii..Determinarile cu un analizor Coulter.
Parametrii eritrocitari sunt influentati de: sex, varsta, rasa, volum plasmatic (hemodilutie,
hemoconcentratie), altitudine, fumat, obezitate, exercitiu fizic, stress.
6
PALOAREA NU ESTE UN SEMN FIDEL PENTRU ANEMIE

STARI INSOTITE DE CRESTEREA VOLUMULUI PLASMATIC:
- hiperhidratare
- hidremie de sarcina
- splenomegalie congestiva
- macroglobulinemie




ANEMII RELATIVE PSEUDOANEMII
SEMNAL CLINIC PENTRU ANEMIE:
PALOAREA TEGUMENTELOR SI MUCOASELOR
MET = N ( 36mL/kg;
32 mL/ kg)
APRECIEREA CANTITATIVA A ERITROCITELOR (E) DIN CIRCULATIE
- GRADUL ANEMIEI
- URMARIREA DINAMICA A EVOLUTIEI POSTTERAPEUTICE

7
GRAVITATEA ANEMIEI -
- CIFRA Hb - Hb 10 -12 g/dL: anemie usoara
- Hb 7 -10 g/dL: anemie moderata
- Hb < 7 g/dL: anemie severa
- INTENSITATEA EXPRIMARII CLINICE
- CARACTERELE BOLII DE BAZA
- SINDROM ANEMIC RAPIDITATEA INSTALARII ANEMIEI
VARSTA PACIENTULUI
STAREA FUNCTIONALA A APARATULUI CARDIOVASCULAR
- INSTALAREA LENTA A ANEMIEI: ASIMPTOMATICA
CORECTAREA PERMANENTA A VOL. SANGUIN TOTAL LA
VALORI NORMALE
ADAPTARE LA HIPOXIE:
- AJUSTAREA CURBEI DE DISOCIERE A Hb.
- CRESTE 2,3 DIFOSFOGLICERAT E ( 0
2
la tesuturi)
CRESTE TRAVALIUL CARDIAC
REDUCEREA VASCOZITATII SANGELUI (Ht. )
- SEMNE CARE EXPRIMA ATINGEREA LIMITELOR DE ADAPTABILITATE A CORDULUI:
PALPITATII, DISPNEE DE EFFORT
- SUFERINTA CEREBRALA SECUNDARA ANOXIEI: AMETELI, CEFALEE, ACUFENE
8
Nr, Er (x 10
6
/mmc) 4,3 5,5 3,7 4,9
Ht (%) 40,5 52,5 36 46
Hb (gr./dL) 13 17 11 14,6

VEM (fl)* 80 94 (Ht/Er x 10)
HEM (pg)** 25 33 (Hb/Er x 10)
CHEM (g/dL) 32 36 (Hb/Ht x 100)

Ret (%) 0.5 2
RDW (red cell distribution width): 12,5 1
* fl = 10
-15
l
** pg = 10
-12
g

PARAMETRII ERITROCITARI NORMALI


Ex.: 3.0 x 10
12
/L (nr.Er.) - - - - - > 3 x 3 = 9
9.2g/dL (Hb) - - - - - > 3 x 9.2 = 27.6
26% (Ht)
Ecuatiile de baza: 3 x Nr.Er = Hb
3 x Hb = Ht 3
9
CLASIFICAREA ANEMIILOR
CONCENTRATIA Hb.
INDICI ERITROCITARI
MORFOLOGICA
FUNCTIONALA
PATOGENICA
SCADEREA
PRODUCTIEI
DE ERITROCITE sau
A SINTEZEI DE Hb.
DISTRUCTIE
CRESCUTA sau
PIERDERE DE
ERITROCITE
APRECIEREA
PRODUCTIEI
DE ERITROCITE
A M.O.
RETICULOCITOZA
- PROCENTE
- CANTITATIV
APRECIEREA MARIMII
FORMEI E
INCARCARII CU Hb.
FROTIUL DE SANGE
sau
10
Clasificarea anemiei dupa VEM si HEM

1) Anemie microcitara
(VEM < 80 fl)
hipocroma
(HEM < 27 pg)

1) Anemie prin deficit de fier (Fe)
2) Talasemiile ( si )
3) Anemia din bolile cronice
1) Anemie normocitara
(VEM 80 100 fl)
normocroma
(HEM > 27 pg)
1) Sangerare recenta
2) Anemia din bolile cronice
3) Cele mai multe din deficitele nonhematinice
4) Deficit combinat (Fe + B12 /folati)
1) Deficit de folati sau de B
12

2) Anemie hemolitica
1) Anemie macrocitara
(VEM > 100 fl)
3) Boala hepatica
4) Displazie medulara si insuficienta medulara inclusiv
anemia aplastica
5) Anemia secundara unor antimetabolite (e.g. :
hidroxiuree)
11
CLASIFICAREA MORFOLOGICA A ANEMIILOR
1. Normocitara 80 93 Normocroma 32 36
VEM (fl) CHEM (g/dl)
Insuf. med., sangerare acuta,
hemoliza, IRC, leucemii, tumori
solide
Anemii megaloblastice carentiale
si noncarentiale, anemii
macrocitare nonmegaloblastice
(boala cronica de ficat, sindrom
mielodisplazic, mixedem)
Carenta de Fe, Anemia cronica
simpla (inflamatii cronice, infectii
cronice, neoplasme), talasemii,
anemii sideroblastice, unele
hemoglobinopatii.
2. Macrocitara > 94 Normocroma 32 36
3. Microcitara < 80 Hipocroma < 30
Sugestii etiopatogenice
12
Morfologia eritrocitelor la normali si in diferite tipuri de anemie
Morfologia eritrocitelor La normali si in diferite tipuri de anemie
Disc biconcav Normali
Microcit hipocrom
Deficit de fier
Talasemie
Macroovalocit Anemie megaloblastica
Microsferocit
Sferocitoza ereditara
Hemoliza autoimuna
Eliptocit Eliptocitoza ereditara
Eritrocit in tinta
Hemoglobina C, SC
Talasemie, hepatopatie
Eritrocit in secera
Hemoglobina SS, SC
S talasemie
Eritrocit in picatura
Mielofibroza
Talasemie majora
Eritrocit fragmentat Hemoliza microangiopatica / mecanica
Stomatocit Stomatocitoza ereditara
Acantocit
Hepatopatie
Abetalipoproteinemie
Echinocit Insuficienta renala (uremie)
13
ASPECTE ERITROCITARE CARE ORIENTEAZA DIAGNOSTICUL UNOR ANEMII
HEMOLITICE (AH) (1)
AH corpusculare
(endoeritrocitare)
AH extracorpusculare
(extraeritrocitare)
Sferocitoza ereditara
Unele enzimopatii, dupa stresuri
oxidante
Imune (allo- sau autoanticorpi)
Medicamente (Aldomet)
Septicemia cu Clostridium welchii
Hipersplenism
Arsuri severe
Muscaturi de paianjeni, albine, serpi veninosi
Hipofosfatemie
Sferocite
Eliptocitoza ereditara
Talasemii
Carenta de catalizatori
(macroovalocite)
Eliptocite (ovalocite)
Poikilocite
Forma neonatala cu picnocitoza a
eliptocitozei ereditare
Piropoikilocitoza ereditara
AH micro- si macroangiopatice
Coagulare intravasculara diseminata
Purpura trombotica trombocitopenica
Proteze valvulare
Hemoglobinuire de mars
14
Talasemii
Hemoglobinoze
S, C, D, E
Eritrocite in semn de tras la tinta
Siclemie
(drepanocitoza)
Drepanocitoze
Talasemii
Hemoglobinopatii cu hemoglobine
instabile
Eritrocite cu punctatii bazofile
Stomacitoza ereditara
Eliptocitoza cu stomatocitoza
Stomacite
Saturnism
Incluzii si paraziti
Malarie
Bartoneloza
ASPECTE ERITROCITARE CARE ORIENTEAZA DIAGNOSTICUL UNOR ANEMII
HEMOLITICE (AH) (2)
15
ERITROPOIEZA
Precursorii neidentificabili
Recrutare, diferentiere,
maturatie
Precursorii identificabili
Maturatie + multiplicare




Maturatie

Pierdere nc. +
maturatie (3 zile)
Diabaza
M.O.
Sg.
C. Stem


PEB

Ebl. Bazofil

Ebl. Policromatofil

Ebl. Oxifil

Retic.
2 zile
Retic. 1 zi

Eritrocite (120 zile)
*
1 PEB 16 Er.
~ 5 zile
16
ERITROPOIEZA
17
Reticulocitul (Ret): E tinere
> E adult
In citoplasma: ribozomi, ARNm
- Coloratii supravitale
- Coloratie panoptica: macrocite policromatofile
Productia normala: 90 x 10
6
Ret/L 24 h
0,5 -1,5% din E circulante

"D.v. a Ret" : 3 - 3,5 zile 1 zi in sange
Ht real
Indicele Ret = % x
Ht ideal
Ht real
% Ret x
Indicele de Ht ideal
productie Ret =
T. de maturatie in sange

Ret expulzate mai rapid in sange in anemii.
Ret "imature" Ret de "stress"
Mai mari
Mai policromatofile
Volum mai mare; Hb
18
Fig.1: Reticulocyte
maturation according
to the five stages
proposed by
Heilmeyer. O,
nucleated red cell
within marrow space;
I, dense reticulum in
the most immature
nonnucleated cell; II,
more extensive but
looser reticulum; III,
residual reticulum
network; IV, scattered
granules of reticulum.
This last stage
proves to be the most
difficult to
consistently identify.
Reprinted with
permission from
Friedman EW:
Reticulocyte counts:
How to use them,
what they mean.
Diagnostic Medicine
1984; July: 29-33.
19
Corectia nr. Reticulocitelor in anemii
Ht real
1. % Ret x ( IR )
Ht ideal (45%)
2. Indicele de productie ( IPR ): 2-3
Ht real
%Ret x
Ht ideal
T. de maturatie
Ht (%) T. maturatie (zile)
45 1.0 sange
35 1.5
25 2.0
15 2.5
IPR < 2 defect de productie
tulb de maturatie
> 3 hemoliza
sangerare
20
Corectia shift a reticulocitelor
Hamatocrit (%)
45
35
25
15

3.5 1.0
3.0 1.5
2.5 2.0
1.5 2.5
Factorul de corectie
SHIFT
Reticulocitele
din sangele periferic
(zile)
Reticulocitele
M.O
(zile)
21
APRECIEREA EFICIENTEI ERITROPOIEZEI
% Ret.
(Sange)
Raport G/E
(Maduva)
Eritropoieza
EFICIENTA
EFORT DE REGENERARE
(Status post hemoragie
hemoliza)
INEFICIENTA
(Liza intramedulara a
precursoirilor)
N Raportul G/E in M.O. = 3/1 4/1
22
Hiperplozie
eritroida
medulara
G/E
Ret.
Ret.
Eritropoieza eficienta
hemoliza
stare posthemoragica
Eritropoieza ineficienta
carenta de catalizatori
talasemii
diseritropoieza
N G/E: 4/1 3/1
23
CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ANEMIILOR
APRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE DIN M.O. Ret.
ANEMII
REGENERATIVE Ret.


AREGENERATIVE Ret.
HIPOREGENERATIVE
ANEMIA + Ret. MECANISM PERIFERIC
SANGERARE
HEMOLIZA
ANEMIA + Ret. MECANISM CENTRAL
SCADERE PRODUCTIE
ERITROPOIEZA INEFICIENTA
EX. M.O. OBLIGATORIU
IPR > 3 MECANISM HIPERREGENERATIV

IPR < 2 MECANISM HIPOREGENERATIV

24
ANEMIE +
HIPERRETICULOCITOZA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
REGENERARE ACTIVA
Stare posthemoragie acuta
Refacere dupa tratament adecvat
HEMOLIZA

2 grupe principale
de markeri
BIOCHIMICI hiperdistructia E
a) BILIRUBINA INDIRECTA
(markerul degradarii protoporfinei)
b) Urobilinogen in urina +
MORFOLOGICI Hiperregenerare compensatorie
a) Hiperplazie eritroida medulara; b) Hiperreticulocitoza
ALTI MARKERI: a) LDH; b) Consumarea haptoglobinei libere din plasma
DOUA MECANISME DE HEMOLIZA:
EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
Hemoglobinemie
Hemoglobinurie
Hemosiderinurie
25
INDICELE DISTRIBUTIEI ERITROCITARE (IDE)
(Red cell ditribution width = RDW)
Parametru determinat electronic
Distributia la normali a volumelor E conform legii lui Gauss
Distributia E 2 parametrii statistici:
- media aritemtica a volumelor globulare
- DS fata de medie
DS
RDW (IDE) = x 100 = 11,9 14,6 %
VEM
Un RDW anormal > 14,6%
RDW anormal heterogenitatea volumelor E (ANIZOCITOZA)
dubla populatie E
RDW izolat - anemia feripriva (timpuriu, inainte de scaderea VEM)
- anemii megaloblastice (deficit de catalizatori, SMD timpuriu)

Curba binodala raspuns reticulocitar dupa tratament in anemiile carentiale
Anemia feripriva: RDW VEM
RDW si VEM
Talasemia heterozigota: RDW = N VEM
Deficit combinat Fe + catalizatori: RDW VEM
26
INSTITUTUL CLINIC FUNDENI
HEMATOLOGIE
OPEN VIAL Data: 05/01/04 Secv.nr.

Imp: 10:57 Ani: Sex: Do
RBC 3.701 x10^6/L 3.500 - 6.000 F
Hgb 11.94 L g/dl 12.00 - 18.00 P
Hct 33.75 L % 36.00 - 54.00 F
MCV 91.19 fl 80.00 -100.00 F
MCH 32.25 pg 27.00 - 34.00
MCHC 35.37 H g/dl 33.00 - 35.00
RDW 14.60 H % 11.50 - 14.50
R
VSH
VEM
Suspect:
NORMAL RBC DISTRIBUTION
RBC
27
CLASIFICAREA ANEMIILOR
1. Prin productia scazuta de eritrocite (IPR )
defect in sinteza Hb. (anemii hipocrome)
A. feripriva, A. cronica simpla, A. sideroblastice
si talasemii
defect in sinteza ADN (anemii megaloblastice)
AM carentiale si noncarentiale
tulburari ale celulelor stem (anemii aplastice)
infiltrarea M.O.: cancere, leucemii, limfoame
2. Prin consum exagerat de eritrocite (IPR )
sangerari acute
hemoliza (anemii hemolitice).
2.1. De cauza eritrocitara
membranopatii: Sf.E., EE, PPK, HPN
enzimopatii: G6PD, PK
Hb patii: cantitative talasemii
calitative: S, C, D, E, M
2.2. De cauza extraeritrocitara
Atc.: allo - , auto -
medicamente
infectii (Clostridium, plasmodium)
ag. fizici
traume mecanice
hipersplenism
28
Nr.L (x 10
3
/ L): 4 9 (M: 6.9)
FL: N ~ 3%
Sg.n. ~ 57% ~ 4000 / mmc
e ~ 2,7 % ~ 200 / mmc
b ~ 0.5 % ~ 50 / mmc
L ~ 33% ~ 2000 / mmc
M ~ 5% ~ 400 / mmc

! Prezenta elem. imature (deviatia la stga) = stare anormala
R.L.
Nr.Tr. (x 10
3
/ L) = 150 400
VPM ~ 9.4 fl.
PDW ~ 16.
29
ANAMNEZA TINTITA
VECHIMEA ANEMIEI
PROFESIA (FACTORI DE RISC OCUPATIONALI)
OBICEIURI ALIMENTARE (VEGETARIENI, ABUZ DE ALCOOL)
COEXISTENTA UNOR BOLT CRONICE SI TRATAMENTUL ACESTORA
TRATAMENTE PREALABILE ANTIANEMICE
EXISTENTA DE PIERDERE DE SANGE (LA FEMEI: MENSTRE
ABUNDENTE, AVORTURI, SARCINI, PERIOADA DE ALAPTARE; LA
BARBATI : PIERDERI DIGESTIVE)
TULBURARI SUGESTIVE DE MALABSORBTIE
SITUATIA CONSANGUINILOR (ANEMIE ICTER, CRIZE BILIARE)
30
EXAMINAREA M.O. OBLIGATORIE IN
URMATOARELE CAZURI :
Reactie leuco-eritroblastica (sugestie pentru invazie neoplazica a M.O.)
Dispunere a eritrocitelor in rulouri (sugestie de gamapatie monoclonala)
Pancitopenie cu reticulocitopenie (sugestie pentru aplazie medulara,
ineficienta de productie, leucemie acuta aleucemica)
Anemie hipocroma impune analiza fierului medular cu repartitia
acestuia intre sectorul de utilizare si sectorul de depozit (macrofage)
Prezenta in sange a unui numar mic de mieloblasti (examenul M.O.
permite diagnosticul diferential intre o leucemie acuta subleucemica si
sindrom mielodisplazic).
Reactie leuco-eritroblastica (sugestie pentru invazie neoplazica a M.O.)
Dispunere a eritrocitelor in rulouri (sugestie de gamapatie monoclonala)
Pancitopenie cu reticulocitopenie (sugestie pentru aplazie medulara,
ineficienta de productie, leucemie acuta aleucemica)
Anemie hipocroma impune analiza fierului medular cu repartitia
acestuia intre sectorul de utilizare si sectorul de depozit (macrofage)
Prezenta in sange a unui numar mic de mieloblasti (examenul M.O.
permite diagnosticul diferential intre o leucemie acuta subleucemica si
sindrom mielodisplazic).
31
Is anemia associated with other
hematologic abnormalies?
Is there an appropiate reticulocyte
response to anemia?
NO YES
Bone marrow examination
to assess for:
Leukemia
Aplastic anemia
Myelodysplasia
Myelofibrosis
Myelophthisis
Megaloblastic anemia
YES
Is there evidence of hemolysis?
bilirubin, lactic dehydrogenase,
haptoglobin, hemosiderin in urine
NO
What are the red blood cell
indices?
YES NO
Evaluate for
cause of
hemolysis
Evaluate for
hemorhagic
causes of anemia
Evaluate for
macrocytic
anemia
MCV > 100 MCV 80- 100 MCV < 80
Evaluate for
normocytic
anemia
Evaluate for
microcytic
anemia
Question to ask in the initial evaluation of anemia. MCV, mean corpuscular volume (fl); , increased;
, decreased.
32
Primele sugestii
Ret.
ANEMIE
Nr. Er. ; Hb Ht
Inspectia
frotiului de
sange
Ret.
VEM; CHEM
Analize aditionale
VEM CHEM
feripriva
cronica simpla
sideroblastica
tara talasemica

VEM CHEM = N
megaloblastica
- carentiala
- noncarentiala
nonmegaloblastica
- boala cronica de ficat
- hipotiroidie
VEM = N CHEM = N
aplazie medulara
dislocare medulara
(neoplazie, fibroza,
scleroza)
VEM, CHEM = variabile
hemolize
sechestrare
splenica
stare post-
hemoragie acuta
1. Bilantul fierului
- compartimentul circulant: sideremie, CTLF
- compartimentul de utilizare: feritinemia,
hemosiderina medulara, sideroblastii inelari
2. Electroforeza hematoglobinei


1. Examenul maduvei osoase
2. Bilantul catalizatorilor: cobalaminemia,
folatemia + folatul eritrocitar
3. Testul Schiling, aciditatea gastrica dupa
stimulare chimica



1. Punctie-biopsie medulara
2. Bilantul fierului
3. Dozarea eritropoietinei circulante
4. Culturi medulare
5. Examen citogenetic


1. Teste de hemoliza
2. Frotiul medular
3. Teste pentru hemolize imune: test Coombs,
aglutenine la rece, hemolizine bifazice
4. Fragilitatea osmotica; autohemoliza
5. Testul Ham
6. Testul de siclizare
7. Electroforeza hemoglobinei
Ret.
33
CATEGORII DE MEDICAMENTE (M) CARE POT GENERA ANEMIE
1. Medicamente care pot provoca sangerari digestive oculte:
aspirina, prednisonul, antiinflamatoare nesteroide

2. Medicamente care pot diminua productia medulara:
cloramfenicolul, citostaticele, fenitoina

3. Medicamente care pot produce megaloblastoza:
trimetoprin, izoniazida, methotrexate

4. Medicamente care pot produce hemoliza:
penicilina, cefalosporine, stibophen, sulfone, acid nalidixic,
nitrofurantoina, primachina, acetanilida, alfa-metil-dopa
34
Schema de investigatie a anemiei
35
Mecanismele de producere a anemiilor si incidenta lor
36
DS
RDW: anizocitoza = x 100 = 11.9 14%
VEM
a. feripriva (indicator precoce)
N: talasemia minora, a. cr. simpla

RDW VEM
A.F.
Tal N
Carenta
Fe + cataliz.