Sunteți pe pagina 1din 39

TROMBOEMBOLISMUL

PULMONAR
CARACTERISTICI, NCADRARE
Aceast afeciune se caracterizeaz prin:
frecven mare,
gravitate legat de:
migraia masiv a trombilor,
frecvena recidivelor,
sechelele asupra funciei ventriculului drept,
un extrem polimorfism simptomatic, responsabil de un mare numr
de erori, att n plus, ct i n minus,
inconstana i absena specificitii tabloului clinic.
Dup Rudolf Virchow (1856), 3 factori predispun la tromboz
venoas (TV):
traumatisme locale la nivelul peretelui vascular,
staza,
hipercoagulabilitatea.
Factori care contribuie la apariia TV i TEP:
genetici: factorul V Leiden, sindromul antifosfolipidic, deficiene ale
antitrombinei III, plasminogenului, proteinei C sau proteinei S;
ctigai.
EPIDEMIOLOGIE
300 000 de decese anual n SUA:
7% diagnosticate cu TV i tratate,
34% mori subite prin TEP,
59% TEP nedetectat.
13,4 milioane de pacieni spitalizai anual prezint
factori de risc pentru TV:
5,8 milioane pacieni chirurgicali,
7,6 milioane pacieni cu afeciuni medicale: insuficiena
cardiac, cancerele cu diverse localizri, accidentele
vasculare cerebrale.
370 000 de decese anual prin TEP n Frana,
Germania. Spania, Italia, Suedia i Anglia luate
mpreun. Costurile directe estimate pentru ngrijirea
acestor bolnavi ajung la 3 miliarde de euro anual.
Factori de risc ctigai pentru TV
Factori de risc majori (5-20%) Factori de risc minori (2-4%)
Chirurgia
Chirurgia major
abdominal i pelvin
Proteza de old i de genunchi
Terapia intensiv post-operatorie
Cardio-
vasculari
Boli cardiace congenitale
Insuficiena cardiac congestiv
Hipertensiunea
Tromboza superficial venoas
Cateter venos central
Patologia
membrelor
inferioare
Fracturi
Varice
Estrogeni
Contraceptive orale
Terapia de substituie hormonal
Obstetrica
Graviditatea la vrste avansate
Intervenia cezarian
Puerperium
Sarcini multiple
Diverse
BPOC
Afeciuni neurologice
Cancere oculte
Tromboze
Cancerele
Abdominale/pelvine
Avansate/metastatice
Cltoria aerian de lung durat
Obezitatea
Reducerea
mobilitii
Spitalizare prelungit
ngrijiri instituionalizate
Altele
Diverse
Antecedente de TVP
FIZIOPATOLOGIE. Embolizare.
Cnd trombii venoi sunt dislocai de la locul lor de formare, ei
embolizeaz circulaia pulmonar arterial sau, paradoxal,
circulaia arterial sistemic n cazul existenei unui foramen
ovale patent sau a unui defect septal atrial.
Originea trombilor:
90% din cazuri trombozele venoase ale membrelor inferioare,
tromboza membrelor superioare (trombozele de cateter).
Alte surse emboligene:
venele cave,
venele profunde ale gtului,
cordul drept,
tromboza primar a arterei pulmonare (este rar, dar mai
frecvent la bolnavii cu insuficien cardiac congestiv, HTP
important i de durat, CPC cu poliglobulie, boli maligne cu
infiltraie tumoral a peretelui arterial).
FIZIOPATOLOGIE. Consecinele
respiratorii.
Producerea unui spaiu mort alveolar prin:
obstrucie vascular,
creterea ventilaiei spaiului mort.
Reducerea de volum a poriunii de plmn embolizat care
conduce la:
modificarea raporturilor V/Q,
descreterea complianei pulmonare (prin edem pulmonar,
hemoragie pulmonar sau pierderea surfactantului),
creterea rezistenei la flux.
Hipoxemia este generat de:
perturbarea raportului V/Q,
untul dreapta-stnga,
scderea suprafeei de schimb gazos (exprimat prin ineficiena
transferului monoxidului de carbon).
FIZIOPATOLOGIE. Consecinele
hemodinamice.
Reducerea suprafeei de seciune a patului vascular pulmonar
care conduce la:
creterea rezistenei vasculare pulmonare,
creterea presiunii n artera pulmonar (cu valori medii de 40
mm Hg i peste).
HTP acut care este datorat:
obstruciei mecanice a vaselor mari embolizate,
vasoconstriciei reflexe indus de ageni neurohumorali:
serotonina din trombocite, bradikinina i alte fibrinopeptide
vasoactive.
Suprancrcarea acut prin presiune a VD este urmarea
direct a HTP acute i are drept consecine:
creterea volumului i presiunii telediastolice n VD,
scderea debitului cardiac,
insuficiena cardiac dreapt.
SEMNE I SIMPTOME
Suspiciunea de TEP este
ridicat n prezena triadei
clinice:
durere,
dispnee cu tahipnee
(simptomul cel mai frecvent, n
asemenea msur nct
absena sa pune la ndoial
diagnosticul),
hemoptizie,
febr.

TEP masiv (cord pulmonar
acut)
dispnee sever i persistent,
cianoz,
durere,
semne de mare gravitate:
sincopa, hipotensiunea, ocul,
moartea subit.
TEP mic, localizat distal n
vecintatea pleurei (infarct
pulmonar)
junghi pleuritic,
tuse,
hemoptizie.
SINDROAME CLINICE (1)
TEP MASIV
clinic: hipotensiune arterial sistemic,
anatomic: tromboembolism extins,
tratament: terapia primar cu tromboliz sau embolectomie.
TEP MODERAT- NTINS
hipochinezie a VD la echografie dar presiune arterial sistemic
normal,
tratament optim controversat - bolnavii ar putea beneficia de
terapie primar pentru a preveni embolismul recurent.
TEP MIC - MODERAT
sunt normale att funciile cordului drept ct i presiunea arterial
sistemic,
prognostic bun cu terapie anticoagulant adecvat sau filtru la
nivelul venei cave inferioare.

SINDROAME CLINICE (2)
INFARCTUL PULMONAR
indic de regul un TEP mic, dar extrem de dureros, deoarece se
situeaz n vecintatea pleurei bine inervate;
tablou de afeciune pulmonar acut, zgomotoas, rapid
progresiv, fr afectare funcional respiratorie i cardiac.
EMBOLISMUL PULMONAR NON-TROMBOTIC
embolia grsoas dup traumatisme i fracturi ale oaselor lungi,
fragmente osoase sau material de sutur dup proteza total de
old sau de genunchi,
embolisme tumorale sau gazoase,
material septic,
utilizatorii de droguri i.v. i pot injecta singuri diverse substane
cum ar fi pr, talc sau bumbac, etc.
EMBOLISMUL CU LICHID AMNIOTIC se produce atunci cnd
membranele fetale se rup sau se scurg pe marginile placentei

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Afeciuni pulmonare
pneumonie, bronhopneumonie,
abces pulmonar
atelectazie
edem pulmonar acut
astm bronic, exacerbri ale
BPOC
hipertensiune pulmonar
primar
pleurezie masiv
fracturi costale, pneumotorax
costocondrite, dureri
musculoscheletice

Insuficiena cardiac dreapt
acut
tamponad cardiac acut
infarct miocardic acut, angina
instabil
insuficiena cardiac congestiv
cord pulmonar cronic decompensat
la bolnavii cu BPOC
miocardit, pericardit
embolie pulmonar non-trombotic
Colaps cardio-vascular
septicemie cu germeni gram-
negativi
anevrism disecant de aort
hemoragie masiv
+ afeciuni citate mai sus: infarct
miocardic acut, tamponad
cardiac acut, pneumotorax
spontan
anxietate

DIAGNOSTIC PARACLINIC
Metode de diagnostic non-imagistice
Teste hematologice
Electrocardiograma
Biomarkeri cardiologici
Metode de diagnostic imagistic non-invazive
Radiografia pulmonar
Ultrasonografia venoas
CT toracic
Scintigrafia pulmonar
Rezonana magnetic nuclear
Echocardiografie
Metode de diagnostic invazive
Angiografia pulmonar
Flebografia de contrast
TESTE HEMATOLOGICE I BIOMARKERI
CARDIOLOGICI
Dimerul D plasmatic
nivel crescut 500 ng/ml n mai mult de 90% din cazuri;
determinat prin metoda latex-aglutinrii calitative i metoda
ELISA;
reflect dezintegrarea plasminic a fibrinei i indic tromboliza
endogen (chiar dac ineficient clinic);
nu este specific, valori crescute se mai pot ntlni la bolnavii cu
infarct miocardic, pneumonie, septicemie, cancer, status
postoperator, al doilea i al treilea trimestru al sarcinii;
un test negativ exclude ns TEP la bolnavii cu probabilitate
clinic redus sau intermediar.
Creterea troponinei serice, a peptidului natriuretic i a
precursorului su prevestete apariia complicaiilor majore i
creterea mortalitii.

ELECTROCARDIOGRAMA

tahicardie sinusal
fibrilaie atrial sau flutter instalate recent
aspectul de cord pulmonar acut S1Q3T3:
und S n DI,
und Q n DIII,
und T inversat n DIII.
ades axa QRS este 90 grade
inversiunea undei T n derivaiile V1-V4 reflect
creterea tensiunii la nivelul ventriculului drept

RADIOGRAFIA PULMONAR
O imagine radiologic normal sau aproape normal
sugereaz TEP la bolnavii dispneici.
Imaginile patologice:
olighemia focal - ntreruperi brute ale vaselor juxtahilare,
cu zone hipovasculare n aval, ocazional amputaia hilului
(semnul Westermark),
densitate orizontal n band deasupra diafragmului,
traducnd micro-atelectazii (semnul Hampton),
creterea diametrului arterei pulmonare drepte
descendente (semnul Palla),
poziie nalt i diminuarea excursiilor diafragmului (semnul
Fleischer).
ULTRASONOGRAFIA VENOAS
Evidenierea pierderii compresibilitii venoase.
Semnele secundare pentru diagnosticul TVP:
flux sanguin absent sau anormal,
vizualizarea cheagului n ven.
Dinamica fluxului venos poate fi examinat prin imagini Doppler.
Confirmarea TVP este de regul un surogat pentru diagnosticul
de TEP.
Senzitivitate i specificitate:
nalt pentru pacienii simptomatici cu TVP proximal ( 97%),
redus pentru TVP distal sau la pacienii asimptomatici (scade
pn la 35%).
Nu ntotdeauna TVP nsoete obligatoriu TEP; explicaia unei
asemenea situaii este:
fie c trombusul a embolizat deja plmnul,
fie el se gsete la nivelul venelor pelvine, pentru care
ultrasonografia nu este o metod de diagnostic adecvat.
CT TORACIC
A nlocuit angiografia pulmonar fiind o investigaie
mai puin invaziv i devenind practic principala
metod imagistic de diagnostic.
Avantaje:
Se pot detecta trombi periferici pn la diviziunile vasculare
de ordinul 6, cu o rezoluie superioar angiografiei
pulmonare invazive de contrast.
Deceleaz hipertrofia ventriculului drept, factor important
de prognostic - HVD indic o cretere la pn de 5 ori a
riscului de deces n urmtoarele 30 de zile, comparativ cu
bolnavii cu ventricul drept normal la examenul CT.
Evideniaz TVP de la nivelul pelvisului, extremitilor
proximale ale membrelor inferioare i genunchilor.
Ofer diagnostice difereniale: pneumonie, emfizem,
fibroz pulmonar, tumori pulmonare, patologie aortic.
SCINTIGRAFIA PULMONAR
Considerat acum o metod imagistic de linia a 2-a.
Scintigrama de perfuzie
Se efectueaz cu mici agregate de albumin marcate cu radionuclizi
emitori de radiaii gama care se injecteaz i.v.
Absena sau scderea perfuziei, exprimat prin arii reci segmentare sau
mai mari, situate de obicei n lobii inferiori, este cu mare probabilitate
datorat TEP.
Scintigrama de ventilaie
Se efectueaz cu gaze (xenon, kripton) radiomarcate.
Indic spaiile nonventilate i este de regul normal n TEP.
Prezena TEP este sugerat cu mare probabilitate de scintigrama
de perfuzie patologic cu prezena a mai multe defecte de perfuzie
segmentar, n prezena unei ventilaii normale la scintigrama de
ventilaie.
Negativitatea acestui examen elimin practic diagnosticul de TEP.
Rezultatele fals pozitive sunt numeroase, orice afectarea anatomic
sau funcional pulmonar putnd fi la orginea unor defecte de fixare.
REZONANA MAGNETIC
NUCLEAR
Cnd ultrasonografia venoas nu este concludent.
Utilizeaz ca agent de contrast gadolinium, care
spre deosebire de substanele de contrast iodate
folosite la CT, nu este nefrotoxic la pacienii cu
suspiciunea de TVP i/sau TEP care prezint
insuficien renal sau alergie la substana iodat
de contrast.
Util n detectarea TEP extins proximal, dar mai
puin demn de ncredere n emboliile segmentare i
subsegmentare mici.
ECHOGRAFIA
Tehnic util de triaj rapid al bolnavilor cu afeciuni acute:
infarctul miocardic acut,
tamponada pericardic,
disecia de aort,
TEP complicat cu insuficien cardiac dreapt.
Detecia insuficienei cardiace drepte ajut la aprecierea riscului,
estimarea prognosticului i stabilirea unui plan optim de
tratament.
Echocardiografia transtoracic
vizualizeaz rar trombii n mod direct;
indirect, semnul McConell - hipokinezia peretelui liber al
ventriculului drept, n timp ce apexul acestuia se mic normal.
Echocardiografia transesofagian
indicaii: cnd CT nu este accesibil, pacientul prezint
insuficien renal sau este alergic la substana de contrast;
se poate vizualiza n mod direct TEP extins proximal.
ANGIOGRAFIA PULMONAR

Cea mai specific explorare pentru diagnosticul TEP deoarece nu
exist rezultate fals pozitive.
Poate detecta embolii de 1 2 mm.
Diagnosticul de certitudine presupune vizualizarea unui defect de
umplere intraluminal n mai mult de o proiecie.
Semne secundare:
ocluzia brusc a vaselor,
olighemia segmentar sau avascularitatea,
faz arterial prelungit cu umplere lent,
vase periferice sinuoase, ascuite.
Nu are contraindicaii absolute, numai unele relative:
alergia la substana de contrast,
insuficiena cardiac congestiv,
hipertensiunea pulmonar sever,
endocarditele.

FLEBOGRAFIA DE CONTRAST

A fost nlocuit de ultrasonografie deoarece are
multiple efecte adverse i inconveniente:
este scump,
poate induce flebite sau alergii la substana de
contrast.
Utilitate:
cnd exist discrepane ntre suspiciunea clinic i
rezultatele ultrasonografiei,
n diagnosticul trombozei izolate de gamb,
n diagnosticul TVP recurente.
DIAGNOSTIC INTEGRAT
n caz de suspiciune se practic nti CT toracic. Dac acesta ofer
suficiente relaii diagnostice se ncepe tratamentul. Dac nu este
concludent, nu este accesibil sau este nesigur, se efectueaz
scintigrafie pulmonar.
Etapa scintigrafic poate fi decisiv. Se accept c scintigrama de
perfuzie normal exclude diagnosticul de TEP. Cnd exist anomalii
mari de perfuzie, cuprinznd un lob sau mai multe segmente care
sunt normale pe radiografia pulmonar standard iar scintigrama de
ventilaie este i ea normal diagnosticul de TEP este sigur iar
angiografia nu mai este necesar
TEST SENZITIVITATE (%) SPECIFICITATE (%)
Dimerul D plasmatic 90 - 99 40 - 60
Ultrasonografia venoas 35 99
Scintigrafia 98 10
CT spiral 57 100 78 - 100
Rezonana magnetic 71- 87 95 - 97
Angiografia pulmonar 98 94 - 98
TRATAMENT
Terapia primar:
embolectomie,
lizarea cheagului prin tromboliz.
Prevenia secundar a TEP recurent:
anticoagularea cu heparin i warfarin,
plasarea unui filtru la nivelul venei cave
inferioare.

CATEGORII DE RISC
Criteriile pe baza crora sunt identificai pacienii cu risc
crescut:
prezena instabilitii hemodinamice (hipotensiune),
disfunciile VD,
creterea nivelului troponinei datorit microinfarctizrilor VD.
Semne de prognostic rezervat i evoluie sever:
hipotensiune,
mrirea VD decelebil CT,
combinaia dintre disfuncia VD i creterea troponinei.
Terapia primar trebuie rezervat pacienilor cu risc
nalt.
Cnd funcia VD se menine normal la un pacient stabil
hemodinamic, pacienii au de regul un prognostic bun
numai cu terapie anticoagulant.

ANTICOAGULAREA
Reprezint tratamentul de baz pentru TVP i TEP.
Anticoagularea efectiv imediat se iniiaz cu droguri cu
administrare parenteral:
heparina nefracionat (HNF),
heparinele cu greutate molecular mic (HGMM),
fondaparina.
Drogurile parenterale, se continu ca un pod pn la obinerea
unei anticoagulri stabile cu antagoniti de vitamin K
(warfarina).
Prima doz de warfarin poate fi administrat ct de repede
posibil dac se folosesc HGMM sau fondaparina; n cazul HNF,
timpul de tromboplastin parial activat (TTPa) documenteaz
momentul introducerii warfarinei.
Warfarina necesit 5-7 zile pentru a atinge efectul terapeutic
maxim. n timpul acestei perioade, terapia oral i parenteral se
suprapun.
HEPARINA NEFRACIONAT
Mecanism de aciune - accelerarea activrii antitrombinei III, o
enzim care inhib unii factori ai coagulrii: trombina (factorul
IIa), factorul IXa, Xa, XIa i XIIa.
Examenul de laborator necesar pentru urmrirea tratamentului -
TTPa, care trebuie s fie de 2-3 ori mai prelungit dect normalul
bolnavului respectiv (60-80 sec).
Doze terapeutice:
5000-10000 uniti n bolus, urmat de perfuzarea continu a 1000-
1500 uniti/or.
n funcie de greutatea bolnavului: 80 uniti/kg n bolus iniial, urmat
de 18 uniti/or.
Doze profilactice: 5000 u s.c. de 2-3 ori/zi.
Avantaj major - durata scurt de njumtire. Astfel efectul su
anticoagulant dispare dup cteva ore, fapt util pentru pacienii
ce vor avea de suferit proceduri chirurgicale invazive
(embolectomia).
Dezavantaj major - TTPa optim poate fi dificil de obinut,
necesitnd repetate ajustri ale dozelor.
HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULAR MIC
Avantaje:
capacitate mai redus de legare cu proteinele plasmatice i
celulele endoteliale,
biodisponibilitate mai mare,
rspunsul legat de doz mai previzibil,
timp de njumtire mai lung.
Nu necesit ajustarea dozei n afar de cazul cnd pacientul este
obez sau are insuficien renal.
Indicaii i doze
Enoxaparina (Lovenox, Clexane)
doz terapeutic - 1 mg/kg s.c. n dou prize zilnice,
doz profilactic 40 mg/zi doz unic zilnic.
Tinzaparina - 175 uniti/kg doz unic zilnic.
Dalteparina (Fragmin) - numai pentru profilaxie, nu i pentru
tratamentul TEP, 2500 sau 5000 uniti odat/zi.
FONDAPARINA
Fondaparina (Fraxiparina, Arixtra) -
pentazaharid cu aciune anti-factor coagulant Xa.
Doze terapeutice administrare unic zilnic, s.c.,
n funcie de greutatea pacientului:
sub 50 kg - 5 mg,
ntre 50-100 kg - 7,5 mg,
peste 100 kg - 10 mg.
Doz profilactic: 2,5 mg/zi, doz unic.
Nu necesit monitorizare.
Doza se ajusteaz la pacienii cu insuficien renal
deoarece drogul este excretat de rinichi.
WARFARINA
Antagonist al vitaminei K, previne activarea prin -carboxilare a
factorilor coagulrii: II, VII, IX, X.
Efectul anticoagulant complet se instaleaz de obicei dup 5 zile,
justificnd asocierea cu heparina n aceast perioad.
Doza de iniere:
la adultul de talie medie - 5 mg,
la obezi i la adulii tineri cu talie nalt fr antecedente
patologice - 7,5-10 mg,
la bolnavii denutrii sau care au primit cure prelungite de
antibiotice i au probabil deficite de vitamina K - 2,5 mg.
Timpul de protrombin (timpul Quick) este standardizat prin
folosirea indicatorului numit INR (International Normalized Ratio),
a crui valoare n cursul unui tratament bine condus trebuie s
fie de 2-3 (uzual 2,5).
COMPLICAIILE ANTICOAGULRII
Heparina nefracionat:
Complicaii: trombocitopenia, hemoragia (!hemoragiile
intracraniene pot pune n pericol viaa), osteopenia i
osteoporoza (care pot conduce la fracturi), creteri ale nivelului
transaminazelor;
Tratament: sulfat de protamin (1 mg neutralizeaz 100 u
heparin) lent iv, n 10-30 min.
Warfarina
Complicaii hemoragice i non-hemoragice (alopecia i necroza
cutanat);
Va fi evitat n timpul sarcinii, mai ales ntre sptmnile 6-12 de
gestaie, putnd induce embriopatii;
Tratament:
crioprecipitat sau plasm proaspt ngheat (de regul 2-4 uniti),
factorul VIIa recombinat n cazul hemoragiilor severe, 40 mcg/kg,
pentru o hemoragie mai puin important sau un INR crescut n
absena sngerrii - vitamin K, n doz oral de 2,5 mg.
DURATA SPITALIZRII
Pacienii cu TVP cu un suport familial i social
adecvat, cu locuin permanent, telefon, fr
dificulti de limbaj, pot fi tratai i urmrii, pe
seama titrrii INR, n ambulator.
Bolnavii cu TEP acut, care primesc de regul o
terapie anticoagulant parenteral de 5-7 zile pot
prsi spitalul dup aceast perioad dac au un
prognostic bun.
Prognostic bun:
stabilitate clinic,
absena durerilor toracice i a dispneii,
ventricul drept normal ca dimensiuni i funcie,
nivel normal al biomarkerilor cardiaci.
DURATA ANTICOAGULRII
TEP dup o intervenie chirurgical sau un traumatism - 3-6 luni.
TVP izolat a extremitilor superioare i a gambelor post-
chirurgical i post-traumatic - 3 luni.
TVP a extremitilor proximale ale membrelor inferioare - 6 luni.
TVP i TEP idiopatic (fr o cauz decelabil), TV care apare n
timpul cltoriilor aeriene de lung durat - anticoagulare pe durat
indefinit, la un INR ntre 2 i 3.
Intensitatea anticoagulrii va fi ajustat n funcie de riscul de TVP
recurent versus riscul de sngerare:
pentru bolnavii cu risc nalt de recuren (ex., bolnavi cu trombofilie) i
cu un risc sczut de sngerare (bolnavi tineri i fr comorbiditi) -
anticoagularea standard (pe durat indefinit, INR ntre 2 i 3);
pentru bolnavii cu un risc nalt de sngerare (spre exemplu vrstnici,
antecedente de hemoragii gastro-intestinale, etc.) - anticoagulare de
intensitate redus (INR ntre 1,5-2), dup 6 luni.
INSERIA DE FILTRE LA NIVELUL
VENEI CAVE INFERIOARE

Indicaii majore:
anticoagularea nu se poate efectua din cauza sngerrii
active,
tromboza venoas recurent n ciuda unui tratament
anticoagulant corect efectuat,
prevenirea TEP recurent la pacienii cu insuficien
cardiac dreapt care nu sunt candidai pentru tromboliz,
profilaxia la pacienii cu risc extrem de crescut.
Cauze de eec:
ineficiena filtrului nsui care permite trecerea cheagurilor
mici i medii,
prin dezvoltarea unei circulaii colaterale venoase din care
trombi mai mari pot emboliza arterele pulmonare.
MENINEREA UNEI CIRCULAII
ADECVATE
Pentru pacienii cu TEP masiv i hipotensiune, se
vor administra iniial 500-1000 ml de ser fiziologic.
Lichidele se vor utiliza ns cu mult pruden.
Administrarea de fluide n exces:
crete presiunea la nivelul peretelui ventriculului drept,
aprofundeaz ischemia acestuia,
nrutete compliana i umplerea ventriculului stng.
Dopamina i dobutamina sunt agenii inotropici de
prim linie care se folosesc n ocul asociat cu TEP.
Mai pot fi necesari i ali ageni precum
norepinefrina, vasopresina sau fenilefrina.
FIBRINOLIZA
Indicaia major - TEP-ul masiv.
Redreseaz rapid insuficiena cardiac dreapt, fapt ce conduce
la scderea ratei de decese prin TEP recurent.
Efecte:
dizolv o mare parte a trombusului arterial pulmonar obstruant,
dizolv o mare parte din masa trombului situat la nivelul venelor
pelvine sau al venelor profunde ale membrelor inferioare, prin
aceasta scznd riscul de TEP recurent,
previne descrcarea continu de serotonin i ali factori
neurohumorali care, n caz contrar, ar putea conduce la
exacerbarea HTP.
Activatorul tisular al plasminogenului recombinat n doz de 100
mg n perfuzie continu timp de 2 ore.
Contraindicaii:
bolile intracraniene,
interveniile chirurgicale recente,
traumatismele.
EMBOLECTOMIA I
TROMBENDARTERECTOMIA PULMONAR
Embolectomia
Procedura a fost reevaluat n contextul riscului nalt de
hemoragii intracraniene pentru bolnavii la care se practic
tromboliz.
Rata nalt a supravieuirilor poate fi atribuit mbuntirii
tehnicilor chirurgicale, diagnosticului rapid i selectrii atente a
pacienilor.
O posibil alternativ la embolectomia chirurgical deschis este
embolectomia pe cateter.
Trombendarterectomia:
Indicaie: pacienii cu dispnee important secundar HTP
tromboembolice;
Tehnic: sternotomie median, bypass cardiopulmonar,
hipotermie profund i perioade de oprire a circulaiei. Trombusul
este apucat strns cu un forceps i disecat de jur mprejur de
peretele vascular. Rata mortalitii este de 5%.
PROFILAXIE
Profilaxia este de maxim importan din dou
motive:
TEP este dificil de recunoscut,
tratamentul este costisitor.
Exist o mulime de mijloace profilactice mecanice i
farmacologice care pot fi utilizate:
osetele cu compresie gradat,
procedurile de compresie pneumatic intermitent,
mini-dozele de heparin nefracionat,
heparinele cu greutate molecular mic,
fondaparina,
administrarea de warfarin.
Profilaxia TEP

SCG osete cu compresie gradat
CPI proceduri de compresie pneumatic intermitent
Mini-HNF mini dozele de heparin nefracionat
HGMM heparinele cu greutate molecular mic

Chirurgie general la persoanele cu risc Mini-HNF + SCG sau HGMM + SCG
Chirurgie toracic Mini-HNF + CPI
Chirurgie oncologic, incluznd cancerele
ginecologice
HGMM, lund n considerare o lun de
profilaxie
Protez total de old sau de genunchi; chirurgie a
oldului
HGMM, fondaparin sau (exceptnd proteza
de old) warfarin (int INR 2,5)
Neurochirurgie SCG + CPI
Neurochirurgie pentru tumori cerebrale Mini-HNF sau HGMM, + CPI, +
ultrasonografie venoas
Chirurgie pentru tumori ginecologice benigne Mini-HNF + SCG
Condiii medicale Mini-HNF sau HGMM
Anticoagulare contraindicat SCG + CPI
Cltorii aeriene de lung durat HGMM pentru bolnavii cu risc foarte nalt