CLINICA DE CHIRURGIE UROLOGIC I TRANSPLANT RENAL Dr. Cristian Surcel Cel mai frecvent cancer diagnosticat la barbai
A doua cauz de deces prin cancer (1 =cancer pulmonar)
Cel mai diagnosticabil cancer din patologia uman
Cancerul de prostat INCIDENA CRETE CU VRSTA
Cancerul prostatic reprezint o problem de sntate public!
Arii de cercetare tratament paliativ tratament curativ detecie precoce
Domenii de interes screening factori de risc & protectori chemoprofilaxie
- Inciden ridicat locul I n patologia masculin - Mortalitate crescut Mortalitatea cancer specific n 2010 (Europa)* SNC= sistem nervos central. Source: American Cancer Society, 2010 Brbai 292,540 Femei 269,800 26% Plmn& bronhii 15% Sn 9% Colon & rect 6% Pancreas 5% Ovar 4% Limfom non-Hodgkin 3% Leucemie 3% Corp uterin 2% Ficat& ci biliare 2% SNC/mduv 25% Alte locaii Plmn& bronhii 30% Prostat 9% Colon & rect 9% Pancreas 6% Leucemie 4% Ficat& ci biliare 4% Esofag 4% Vezic urinar 3% Limfom non-Hodgkin 3% Rinchi & pelvis renal 3% Alte locaii 25%
Oliver et al, 2002 Incidena i mortalitatea prin cancerul de prostat Factori de risc n cancerul prostatic Vrsta(> 50 ani) Factori genetici (+ familiali) Rasa i factori geografici Obezitatea, deficitul de testosteron Dieta Cancer prostatic istoric familial 9% din toi pacienii cu Cap au antecedente heredocolaterale Rud afectat Creterea riscului relativ O rud de grd I 2,5 Mai multe rude de grd I 4,6 Tata 2,5 Fratele 3,4 Vrsta sub 65 ani la diagn 4,3 Vrsta peste 65 ani la diagn 2,4 Zonarea prostatic McNeal: CP se dezvolt din: 70% CP zona periferic 15 20% CP zona central 10 15% CP zona tranziional
(majoritatea sunt multicentrice) Anatomie patologic T 3 - unilateral T 3b - invazia veziculelor seminale T 4 - tumor fixat sau invadeaz struct adiacente T 4a - invazie col vezical, sfincter extern, rect, etc. T 4b - invazie m. ridictori anali i / sau fixat la peretele pelvin T - tumor primar T 1 - clinic, tumor inaparent, nepalpabil, nedecelabil imagistic T 1a - tumor descoperit incidental, histologic, n max. 5% es.rez. T 1b - descoperit incidenta, histologic, > 5% es. rezecat T 1c - descoperit prin puncie biopsie prostat T 2 - tumor limitat la prostat (inclusiv apex i capsula prostatei) T 2a - lob prostatic T 2b - ambii lobi
T 3 - extins extracapsular TNM UICC 2009 N - ggl. limfatici regionali N X - nu au putut fi evaluai N 0 - nu exist adenopatie regional malign N 1 - 1 ggl. cu 2 cm N 2 - 1ggl. cu = 2 5 cm N 3 - 1 ggl. cu > 5 cm TNM UICC 2009 Metastazele CP Oase lungi i late, plmn, ficat
Metastaze osoase bazin, vertebre, femur, craniu, omoplat, coaste 80% osteocondensante, restul osteolitice Adenocarcinoame Sarcoame Cancere coloide i mucoide Cancere prostatice tranziionale Tipuri histologice G - Mod de cretere a tumorii: G1 - adenocarcinom f.b. difereniat G2 - -- bine G3 - -- moderat G4 - -- slab G5 - -- anaplazic Clasificarea Gleason
aspect primar + aspect secundar (sau singurul aspect prezentat x 2)
- boal localizat date din studiile cu BPH10% din TURP deceleaz CaP
- boal metastatic dureri osoase/ paraplegii prin compresiune medular, adenopatii pelvine, scdere n greutate, caexie, etc
Diagnosticul clinic al CaP Tueul rectal ->tumori >0,2 ml
Examinarea clinic T1 - NU produce modificri clinice
Nodulul canceros: nodul dur T2 mrime variabil unic / multiplu un lob / ambii sau nodul mare ce ocup lobul respectiv Prostata gland marit de volum mare an median ters dur limite pstrate T3 duritate neuniform,neregulat Tuseul rectal stadiu local avansat Cap de taur T4a mas tumoral n ampula rectal marginile se pierd lateral prelungiri latero-craniale spre VS invadeaz i fixeaz periprostatic, colul vezical + trigon Tuseul rectal stadiu local avansat mas tumoral dens, ocupnd pelvisul, aderent la pereii osoi imobil neregulat indolor sau dureroas rect comprimat, ngustat sau invadat
Tact bimanual - reziduu - glob vezical Carcinomatoza prostato-perineal T4b Diagnosticul paraclinic al CaP Evaluarea stadiului tumorii: - Ultrasonografie endorectal (afectarea capsulei prostatice) - Cistoscopie: vezica urinar i uretr - RMN: atingerea ganglionar/ limfatic/osoas - Scintigrafie osoasa/ Rx cutie toracic metastaze - PSA - PCA 3 (Prostate Cancer gene 3) Puncia prostatic sub ghidaj ecografic - esenial pentru diagnosticul pozitiv al cancerului de prostat PSA (ng/ml) Riscul de CaP 0-0.5 6.6% 0.6-1 10% 1.1-2 17% 2.1-3 23.9% 3.1-4 26.9% Markeri urinari PCA 3 DNA, RNA DD3-PCA3 (uPM3) Activitatea TERT Survivin mRNA MCM-5 AMACR 8-OHdG Rolul IRM n depistarea cancerului de prostat Variabilitate crescut: Sensitivitate 13-70% - Specificitate 50-95% Heidenreich A et al. EAU guidelines 2012; www.uroweb.org - utila in decelarea determinarilor secundare: ggl, retroperitoneale, hepatice, osoase) - nu este o metod de diag. pentru decelarea CP i stadializarea local Tomografia computerizat Radiografii osoase i UIV
UIV: - lacun vezical on dom - distensie vezical i rezidiul vezical - asimetrie neoplazic pielo-ureteral Metastaze osoase osteocondensante multiple Arhiva Clinicii Fundeni Rx pulmonar Multiple metastaze diseminate n ambele arii pulmonare Arhiva Clinicii Fundeni - Lacun vezical on dom - Ureter stng in crlig de undi - Distensie renal asimetric Arhiva Clinicii Fundeni Diverticuli vezicali multipli Strictur de uretra prostatic Arhiva Clinicii Fundeni
- cea mai fidel pentru decelarea metastazelor osoase
- evideniaz MTS osoase cu 9 luni mai devreme dect radiografia osoas
Scintigrama osoas Factori de risc predictivi n apariia cancerului de prostat Extensia bolii ~ Stadiul clinic (TNM) Agresivitatea ~ Scorul Gleason Volumul prostatic ~ Nivelul PSA-ul seric
Fiecare factor reprezint un predictor independent de risc, iar acurateea diagnosticului crete prin combinarea acestora Nu exist criterii standardizate pentru a defini cancerul de prostata cu risc inalt Hiperplazia benigna de prostata (HBP) Prostatita cronic Tuberculoza prostatic Chiste prostatice Litiaza prostatic Boala Paget (PSA, corticala osoas subperiostal ngroat) 1 2 3 4 5 6 Diagnostic diferenial Supraveghere activ prostatectomie radical radioterapie curativ brahiterapia tratamentul hormonal tratament combinat
Tratamentul cancerului prostatic Tratamentul cancerului de prostat Alegerea unui plan terapeutic tine cont de urmatorii factori: stadiul clinic al bolii, nivelul seric al PSA, gradul de diferentiere histologica (scor Gleason), speranta de viata. Boala localizata T1-T2NoMo Watchful waiting pacieni asimptomatici cu tumori bine sau moderat difereniate i speran de via sub 10 ani - pacieni ce nu accept riscurile celorlalte forme de tratament
Prostatectomie radical standard pentru pacieni cu speran lung de via, peste 10 ani (cu acceptul riscurilor operaiei)
Radioterapie pacieni cu contraindicaie chirurgical - pacieni cu speran lung de via peste 10 ani (cu acceptul riscurilor procedurilor)
Hormonal pacieni simptomatici, nepotrivii pentru tratament curativ Prostatectomia radicala consta in indepartarea prostatei si a veziculelor seminale si anastomozarea uretrei prostatice cu vezica urinara. Limfadenectomia pelvin
- cea mai mare acuratee n diagnosticul invaziei ggl. pelvini - Etapa obligatorie in cadrul prostatectomiei radicale retropubice Prostatectomia laparoscopica sau asistata robotic Radioterapia in cancerul de prostata Radioterapia externa EBRT 70-80 Gy, fractionata pe durata a 6-7 saptamani Brahiterapia implantarea pe cale perineala a unor placute radioactive de iod, aur, iridiu Prostatectomie radical n cazuri selecionate cu stadiul T3 la pacieni cu speran lung de via, peste 10 ani
Radioterapie doze >70Gy n combinaie cu tratament hormonal Hormonal pacieni simptomatici cu boala extensiv T3-T4, PSA valori mari (>25 ng/ml) sau la pacieni fr indicaie de radioterapie Tratament combinat - radioterapie + tratament hormonal: superior radioterapiei ca unic tratament - prostatectomie radical + radioterapie +/- hormonoterapie ca tratament multimodal la pacientii cu boala local avansata, cu speranta de viata >10 ani Boal local avansat T3-T4 sau TxN1, M0 Boala metastatica: orice T, orice N, M1 Tratamentul hormonal gold standard Chimioterapia pacientii cu cancer hormonorezistent: Docetaxel+ Prednison Tratamentul paleativ imbunatatirea QoL - Iradierea metastazelor osoase - Tratament antalgic major - In cazul compresiunii medulare se face indepartarea neurochirurgicala a corpului vertebrei. Tratamentul hormonal in cancerul de prostata Deprivare androgenic - medical: analogi LH - chirurgical
Blocad androgenic anti-androgeni
Tratament combinat (blocad androgenic total)
Castrare Gold standard DEPRIVARE ANDROGENIC Castrare chirurgical Castrare medical Heidenreich A et al. EAU Guidelines, 2012 Recomandrile EAU 2012 privind tratamentul cancerului de prostat Opiuni de tratament: Stadiu TNM: EAU - Asociaia European de Urologie SA - supraveghere activ WW - watchful waiting (tratament cnd pacienii devin simptomatici) AIHS PC - Cancer de Prostat Androgen-Independent Hormono-Sensibil HRPC - Cancer de Prostat Hormono-Refractar Metastazat M1 T3-4,Nx-N0,M0 Local avansat T1-2,Nx-N0,M0 Localizat M1 AIHS PC M1 HRPC Prostatectomie radical Radioterapie (extern, brahiterapie) Tratament ntrziat (SA/WW) Radioterapia extern + hormonoterapie Hormonoterapie Prostatectomie radical (opional) Tratament ntrziat (opional) Hormonoterapie (STANDARD) Tratament ntrziat (optional) Continuarea supresiei androgenice + terapie hormonal secundar Chimioterapie