ASMA BRONQIAL

El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la

va area en la cual participan diversas clulas y
elementos celulares.

La inflamacin crnica esta asociada a un
aumento en la hiperreactividad de la va area que
conduce a los episodios recurrentes de sibilancias,
disnea, opresin torcica, y tos, particularmente en
la noche o temprano en la maana.

Estos episodios se asocian generalmente a la
obstruccin generalizada pero variable en el flujo
areo pulmonar que es a frecuentemente
reversible espontneamente o con el tratamiento.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y EXPRESIN DEL ASMA
Clulas Accin en la va
Cls. cebadas liberan mediadores de la broncoconstriccin (histamina,
cisteinleucotrienos, prostaglandinas D2.
Eosinfilos Pueden tener un papel en la liberacin de los factores de
crecimiento y de la remodelacin de la va area.
Linfocitos T provocando la salida de citosinas especificas incluyendo IL-4,
IL-5, IL-9 e IL 13 que provoca la inflamacin.
Cels.
dendrticas
captan los alrgenos de la superficie de la va area y migran a
los ndulos linfticos regionales donde interactan con las
clulas reguladoras y estimulan finalmente la produccin de la
clulas Th2.
Macrfagos pueden ser activados por los alrgenos a travs de los
receptores para IgE para liberar los mediadores Inflamatorios
Cls. Epiteliales
y musculares
Expresan mltiples protenas inflamatorias en el asma y liberan
citosinas, quimocinas.
Mediadores Accin en la va
Quimiocinas reclutamiento de clulas inflamatorias en las vas areas y se
expresan principalmente en las celulas epiteliales.
Cisten-
leucotrienos
broncoconstrictores potentes derivados principalmente de las
clulas cebadas y eosinofilos.
Citosinas incluyen la IL-1 y TNF- que amplifican la respuesta
Inflamatoria, IL-5 que es necesaria para la diferenciacin y
supervivencia de los eosinfilos, IL-4 es importante para la
diferenciacin de las clulas Th2 y la IL-13 necesaria para la
formacin de IgE
Histamina contribuye a la broncoconstriccin y a la respuesta inflamatoria
xido ntrico potente vasodilatador
Prostaglandina
D2
Broncoconstrictor, implicados en el reclutamiento de clulas Th2
en las vas areas
Asma nocturna: Los mecanismos que intervienen en el
empeoramiento del asma en la noche no se entienden
totalmente pero pueden ser provocados por el ritmo
circadiano de hormonas circulantes tales como epinefrina,
cortisol y melatonina y los mecanismos neuronales tales
como el tono colinergico.
El diagnstico clnico del asma es
aclarado a menudo por sntomas
tales como disnea episdica,
sibilancias, tos y tirantez de pecho.

La variabilidad estacional de los
sntomas y los antecedentes
familiares positivos del asma y de
una enfermedad atpica son
tambin guas de diagnstico
provechosas.
El objetivo del tratamiento del asma consiste en lograr y
mantener el control clnico. Los medicamentos para tratar el
asma pueden ser clasificados como controladores o
preventivos y de alivio tambin llamados de rescate.

Los controladores o preventivos son medicamentos tomados
diariamente por un perodo prolongado de tiempo para
mantener el asma bajo control clnico.

Los medicamentos de alivio o de rescate son medicamentos
utilizados en caso de ser requeridos para actuar rpidamente y
aliviar la broncoconstriccin y sus sntomas.
Paso 1: Medicamento de rescate segn necesidad


Este paso de tratamiento se reserva para pacientes no tratados
que slo presentan sntomas diurnos ocasionales de corta
duracin, comparable a un asma controlada.

Se recomienda utilizar un beta 2 agonista de accin rpida.
Los anticolinrgicos son una alternativa aunque tienen un
comienzo de accin ms lento.

La actividad fsica es una causa importante de sntomas de
asma y en algunos pacientes la nica causa. Se recomienda el
uso de un beta 2 agonista de accin rpida previo al ejercicio o
para tratar los sntomas.

Un modificador de leucotrienos es una alternativa.
Paso 2: Medicamento de rescate mas un controlador

Se recomienda un CI en dosis bajas como el tratamiento
controlador inicial para pacientes asmticos de todas las
edades.

Los ML son medicamento controladores alternativos,
especialmente apropiados para pacientes que son incapaces o
no desean utilizar CI, o que tienen efectos adversos
importantes o con rinitis alrgica concomitante.

Otras opciones disponibles de medicamentos controladores,
como las teofilinas de accin sostenida no se recomiendan en
el paso 2.
Paso 3: Medicamento de rescate mas uno o dos
controladores
Combinar un CI en dosis baja con un BAAL, ya sea en un
nico inhalador o en forma separada. Debido al efecto aditivo
de esta combinacin, dosis bajas de CI suelen ser suficientes y
se deben aumentar slo si no se logra el control despus de 3
a 4 meses.
Si se selecciona una combinacin de budesonida-formoterol,
esta puede ser usada como medicamento de mantencin y de
rescate.
Se recomienda el uso de espaciadores para todos los
pacientes que utilicen dosis moderadas o altas de CI para
mejorar su llegada a las vas areas, reducir los efectos
adversos orofarngeos y reducir la absorcin sistmica

Otra opcin en el paso 3 es combinar dosis bajas de CI con un
ML. Como alternativa, puede considerarse el uso de teofilina
de accin sostenida en dosis bajas
Paso 4: Medicamento de rescate mas dos o ms
controladores
La seleccin del tratamiento en el paso 4 depende de la
seleccin previa en los pasos 2 y 3.
Los pacientes que no se controlan con el paso 3 de tratamiento
deben ser referidos a un especialista para investigar
diagnsticos alternativos y/o causas de asma de difcil manejo.

El tratamiento recomendado en el paso 4 es combinar dosis
moderadas o altas de CI con BAAL.
El uso prolongado de CI en dosis altas se asocia con mayores
efectos adversos.
Agregar ML al tratamiento con dosis moderadas a altas de CI
ha demostrado cierto beneficio, pero menor que el agregar
BAAL.
Agregar teofilina de accin sostenida a dosis moderadas a
altas de CI tambin puede ser beneficioso.
Paso 5: Medicamento de rescate mas opciones
controladoras adicionales

Agregar corticoides orales a otros medicamentos controladores
puede ser efectivo pero se asocia con mayores efectos
adversos, y debe considerarse slo para pacientes que
permanecen con mal control del asma con el paso 4 de
tratamiento y que presentan limitacin en sus actividades
diarias y frecuentes exacerbaciones.

Agregar tratamiento anti IgE a otros medicamentos
controladores ha demostrado que mejora el control del asma
alrgica cuando esto no se ha logrado con otras opciones
incluyendo altas dosis de CI u orales.
Medicamentos de Alivio Rpido:
Se utilizan para mejorar rpidamente la broncoconstriccin y sus
sntomas acompaantes como tos, opresin y sibilancias.

Anticolinrgicos:
El uso de bromuro de ipratropio, administrado en mltiples dosis
junto con BAAC en exacerbaciones moderadas a graves de
asma, agrega un beneficio adicional. En pacientes con asma
leve, el bromuro de ipratropio ha sido utilizado con cierto xito
como medicamento de alivio, para evitar el uso de salbutamol.

Beta 2 Agonistas de Accin Corta (BAAC)
Son medicamentos de eleccin para tratar los sntomas agudos
de asma, las exacerbaciones y prevenir la broncoconstriccin
inducida por ejercicio. Los BAAC como salbutamol relajan el
msculo liso de la va area y causan un rpido aumento en el
flujo de aire (3-5 minutos).No se recomienda su uso a largo plazo
CONTROLADORES: glucocorticosteroides
Cromolin y Nedocromil Sdico:
Son medicamentos alternativos, no de eleccin
para el tratamiento del asma leve persistente.
Pueden ser usadas como tratamiento preventivo
antes de ejercicio o de exposicin a alrgenos.

Inmunomoduladores (Omalizumab):
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal
humanizado dirigido contra la fraccin Fc del
anticuerpo IgE. Omalizumab previene la unin de
la IgE a su receptor de alta afinidad en mastocitos
y basfilos, ocasionando una disminucin en la
liberacin de mediadores en respuesta a la
exposicin a alrgenos.

CONTROLADORES: modificadores de leucotrienos

incluyen los antagonistas del receptor del cisteinil leucotrieno 1
(CysLT1) (montelukast, pranlukast, zafirlukast) y los inhibidores
de 5-lipo-oxigenasa (zileuton).

Son un tratamiento alternativo, no de eleccin, para pacientes
con asma persistente leve. Mnimo y variable efecto
broncodilatador, reducen sntomas incluyendo la tos, mejoran la
funcin pulmonar, reducen la inflamacin de la va area y las
exacerbaciones de asma.

Adversos: El zileuton se ha asociado a toxicidad heptica
Beta 2 Agonistas de Accin Larga (BAAL):

La principal accin es relajar el msculo liso, estimulando el
receptor beta2. Debido a su mayor lipofilicidad, la duracin del
efecto de una dosis es de al menos 12 horas.

Los dos BAAL disponibles para el tratamiento del asma son
Salmeterol y Formoterol. Ambos son agonistas altamente
selectivos del receptor beta 2 y producen efectos
cardiovasculares clnicamente importantes (taquicardia,
prolongacin del intervalo QTc e hipokalemia) con dosis 4-5
veces superiores a las recomendadas.

Los BAAL no tiene efectos antiinflamatorios por lo que no se
beben usar como monoterapia para el tratamiento del asma, por
lo que los pacientes deben ser instruidos de que no deben
abandonar los CI mientras utilicen Salmeterol o Formoterol,
aunque sus sntomas hayan mejorado
Metilxantinas:
La principal metilxantina utilizada es la Teofilina, produce una
broncodilatacin leve a moderada. La Teofilina es un inhibidor no
selectivo de la fosfodiesterasa y en algunos estudios ha
demostrado una leve actividad antiinflamatoria.

La adicin de Teofilina a CI produce una pequea mejora en la
funcin pulmonar similar a doblar la dosis de CI.

Tiotropio:
El bromuro de tiotropio es un nuevo anticolinrgico inhalado de
larga accin, indicado una vez al da para el tratamiento de la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).

Este medicamento no ha sido evaluado en el tratamiento a largo
plazo de pacientes con asma y no posee aprobacin de la FDA
para el uso en el tratamiento del asma.