DENSITOMETRIA SSEA

1922 2005
DENSITOMETRIA SSEA
John R. Cameron
Tcnica descoberta e desenvolvida em 1960 pelo Matemtico
Americano,
PhD e Ps-Doutor em Fsica Mdica.
OSTEOPOROSE
Definio:
doena caracterizada por diminuio da massa ssea;
deteriorao da microarquitetura do tecido sseo;
sem alteraes significativas da proporo entre matriz mineral e no-mineral;
diminuio da massa ssea;
leva a um aumento da fragilidade do tecido sseo;
conseqente aumento do risco de fratura.

Osso completamente mineralizado ou apresentando perdas:
contedo mineral sseo (BMC)
densidade mineral ssea (BMD)
(BMC) e (BMD) fornecem uma estimativa da massa ssea.

OBS:
Uma vez que a massa ssea um dos principais determinantes da resistncia
compresso e toro do tecido sseo, as fraturas ocorrero mais facilmente,
aps perda significativa da massa ssea. A osteoporose comumente considerada
em termos da quantidade de osso presente.
Diagnstico:
medidas da massa ssea (BMD);
definio de um limiar de fratura;
pacientes com fraturas osteoporticas;
a idade afeta, significativamente, o risco de fratura.

O Risco de Fraturas Osteoporticas:
aumenta, progressivamente, com a diminuio da densidade ssea;
medidas da massa ssea fornecem um ndice do risco;
varia em funo da idade;
etiologia da perda de massa ssea;
local do esqueleto;
metodologia empregada.

OBS:
importante a distino da estimativa do risco (fratura) do diagnstico
da doena (osteoporose).
Dependncia dos Fatores de Risco:
taxa de perda de massa ssea;
quedas e expectativa de vida;
doena pode ou no dar origem a sintomas.
Estrutura ssea

O osso um tecido dinmico em contnua renovao, composto primordialmente
das seguintes clulas:
Osteoblastos - responsveis pela formao ssea;
Osteoclastos - responsveis pela reabsoro ssea;
Ostecitos - responsveis pela regulao dos nveis de minerais no tecido sseo.
TECIDO SSEO
TRABECULADO SSEO NORMAL
MICROARQUITETURA SSEA DOENTE
MICROARQUITETURA SSEA NORMAL
TRABECULADO SSEO DOENTE
NORMAL - OSTEOPOROSE
Normal
Valor de BMD ou BMC at -1.0 DP da mdia do adulto jovem de referncia.

Baixa Massa ssea (Osteopenia)
Valor de BMD ou BMC localizado entre -1.0 e -2.5 DP da mdia do adulto jovem
de referncia.

Osteoporose
Valor de BMD ou BMC localizado abaixo de -2.5 DP da mdia do adulto jovem
de referncia.

Osteoporose Severa (Osteoporose Estabelecida)
Valor de BMD ou BMC localizado abaixo de -2.5 DP da mdia do adulto jovem
de referncia, na presena de uma ou mais fraturas.
CATEGORIAS DIAGNSTICAS EM D.O.
OBS:
A distino entre uso diagnstico e prognstico da medida do BMD. Diagnstica,
fornecer informaes a respeito da presena ou ausncia da doena. Prognstica,
determinar a probabilidade futura de osteoporose, ou melhor, a probabilidade da
ocorrncia de fraturas, ou dimensionamento do risco de fratura.
CATEGORIAS DIAGNSTICAS EM D.O.
FRATURAS OSTEOPORTICAS
Definio:
prevalncia de todas as fraturas semelhante entre homens e mulheres;
uma minoria est associada osteoporose;
ambos os sexos, a incidncia de fraturas relacionada a idade bimodal;
taxa de fraturas na infncia mais alta que na idade adulta;
taxa baixa, particularmente nas mulheres e aumenta novamente aps os 45 anos;
maioria das fraturas osteoporticas ocorre na mulher idosa;
incidncia aumenta rapidamente com a idade.

Stios de Possveis Fraturas:
coluna vertebral;
punho;
fmur proximal;
outros locais tambm esto associados.
OBS:
A incidncia de fraturas nas mulheres 02 vezes
maior que nos homens. Devido ao menor pico de
massa ssea nas mulheres, perda acelerada de
massa ssea a partir da menopausa e a maior
probabilidade de queda nas mulheres acima dos
70 anos de idade.
As mulheres tambm vivem mais que os homens,
fazendo com que essa freqncia de fraturas
osteoporticas nas mulheres idosas seja 06 vezes
maior que nos homens idosos.
O risco de fratura por toda a vida, nas mulheres,
pelo menos de 30% , e provavelmente, prximo
dos 40%.
FRATURAS OSTEOPORTICAS
Fratura Femoral

A ateno dos clnicos voltada s fraturas vertebrais, uma vez que elas ocorrem mais
cedo e so mais comuns. Entretanto, muitos especialistas admitem hoje, que a fratura
femoral representa um ponto crtico em termos de morbidade e mortalidade.
Esse tipo de fratura doloroso e, quase sempre, requer hospitalizao de, em mdia,
30 dias. A taxa de mortalidade alta, sendo que apenas uma frao dos pacientes
idosos recupera completamente a mobilidade.
As fraturas femorais so decorrentes de uma queda, podendo no entanto, acontecer
espontaneamente. O risco de fratura femoral por toda a vida da mulher na ps
menopausa de 15%, e de apenas 05% para um homem de 50 anos de idade.
Homens e mulheres jovens tm BMD femoral semelhante e, ambos perdem osso
femoral a uma taxa de 01% ao ano. Entretanto, a mulher perde 10% mais, devido
a decorrncia da menopausa. Esses 10%, do mulher uma taxa de fratura femoral,
03 vezes maior, ou um avano de 10 anos, na curva de incidncia de fraturas por idade.
Mesmo assim, pouco mais de 50% das mulheres com 50 anos de idade iro apresentar
uma fratura osteoportica e, apenas 1/3 dessas sero fraturas femorais.
FRATURAS OSTEOPORTICAS
FRATURAS OSTEOPORTICAS
Fratura Vertebral

Muitas das fraturas vertebrais so assintomticas e pobremente associadas a fraturas
em outros locais do esqueleto. Os critrios radiogrficos para definio da fratura
vertebral no esto bem estabelecidos. Juntos, esses dois fatores dificultam a
estimativa da freqncia e morbidade das fraturas vertebrais.
Baseados nos dados disponveis, estima-se que cerca de 30% das fraturas osteo
porticas ocorrem na coluna vertebral, sendo que durante as idades de 60 e 90 anos,
a incidncia aumenta 20 vezes nas mulheres e apenas 10 vezes nos homens.
Ao contrrio da fratura femoral, os custos envolvidos com a fratura vertebral so
baixos.
Estima-se que 1/3 de todos os casos sejam atendidos clinicamente e 1/10 precisem
ser hospitalizados.
Esta estimativa depende do critrio diagnstico utilizado, sendo que atualmente
recomenda-se o uso da morfometria vertebral em perfil para identificar redues das
alturas dos corpos vertebrais.
FRATURAS OSTEOPORTICAS
Fraturas do Antebrao

As fraturas do antebrao so comuns entre as mulheres a partir da meia-idade, sendo
causadas por queda sobre a mo. A incidncia nas mulheres aumenta rapidamente a
partir dos primeiros 05 anos da menopausa, para alcanar um pico entre os 60 e 70
anos.
Para a mulher, o risco de fratura do antebrao por toda a vida de 15%, sendo que,
20% das mulheres com 70 anos de idade, j tiveram pelo menos uma fratura de
antebrao.
Esse tipo de fratura muito menos comum nos homens.
Embora as fraturas do antebrao sejam muito menos graves que as fraturas do quadril,
freqentemente, subestima-se suas conseqncias.
As fraturas so dolorosas, requerem uma ou mais redues e necessitam de 04 a
06 semanas para serem consolidadas.
Uma frao dos pacientes no recupera motilidade sem o auxlio da fisioterapia.
FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE
A osteoporose uma doena complexa cujas causas no so totalmente conhecidas.
Sabe-se que certos fatores esto associados com um maior risco para essa doena.
Dentre esses fatores de risco, destacam-se:
ser mulher;
o envelhecimento;
ter um corpo pequeno;
ser branco ou asitico;
ter histria familiar da doena.


FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE
Infncia e Adolescncia

Assegurar desenvolvimento do esqueleto normal, garantindo uma ingesto normal
de clcio e vitamina D (exposio ao sol), acompanhando o ganho de peso e estatura,
assim como da idade de entrada na puberdade.
Fazer com que a criana e o adolescente alcanarem o mais alto pico de massa ssea
possvel.

Idade Adulta

Depois que o pico de massa ssea j foi atingido, e por toda a vida, devemos manter
nossos ossos saudveis atravs da prtica de esportes, da manuteno da vitamina D
(exposio ao sol), da ingesto de nveis adequados de clcio, e evitando o fumo e o
consumo excessivo de alcool.
O uso de corticosterides para asma ou artrite, assim como hormnios tireoideanos
ou anticonvulsivantes, por tempo prolongado, tambm so fatores de risco muito
importantes.
As mulheres tm um risco 04 vezes maior de desenvolver osteoporose que os homens,
basicamente em funo da diminuio de hormnios sexuais femininos aps a meno
pausa. Os homens tambm podem desenvolver osteoporose, embora menos freqen
temente, em decorrncia de distrbios hormonais ou do uso de alguns medicamentos.
MULHERES
pr-menopausa:
ooforectomia;
amenorria;
anorexia nervosa.
ps-menopausa:
associao com fatores de riscos;
raa caucasiana (nrdicos) e asitica;
hereditariedade;
baixo peso e altura;
dieta pobre em clcio;
vida sedentria;
alcoolismo;
tabagismo.
HOMENS
hipogonadismo;
alcoolismo;
tabagismo.
TABELA DE FATORES DE RISCO PARA
OSTEOPOROSE
HOMENS E MULHERES
doenas endcrinas:
hipertiroidismo;
hiperparatiroidismo;
hipercortisolismo;
hiperprolactinemia.
uso de drogas:
glicocorticides e metotrexate > 1 ano;
hormnio tiroidiano > 5-10 anos;
anticonvulsivantes (fenobarbital) > 5 anos.
balano negativo de clcio:
hipercalciria > 4 mg/kg/dia
clculo renal
doenas gastrointestinais: sndrome de m absoro
gastrectomia
doenas reumticas:
artrite reumatide;
espondilite anquilosante (> 5 anos);
imobilizao prolongada: > 2 meses;
insuficincia renal crnica;
doena pulmonar obstrutiva crnica.
Diagnstico

A Organizao Mundial da Sade (OMS, 1994), o diagnstico da
osteoporose
feito atravs da Densitometria ssea.
Exame simples e no-invasivo da medida da densidade ssea.
Os locais do esqueleto mais importantes so:

o fmur proximal ou colo do fmur;
a coluna vertebral segmento lombar (L1 L4);
o rdio distal 1/3 (33%);
o calcneo (QUS).
DIAGNSTICO E REGIES DE
INTERESSE
Diagnstico

A densidade ssea obtida ento comparada com valores encontrados em pessoas
jovens normais, para verificar se esse valor est abaixo do normal. Quanto mais
baixa a densidade ssea maior ser o risco de fratura decorrente da osteoporose.
Medida preventiva e/ou diagnstica o estudo da densidade ssea atravs da
densitometria:
mulher;
prxima a menopausa;
apresentar mais de 1 fator de risco;
estiver decidindo se vai fazer uso de estrgenos aps a menopausa;
estiver tomando corticosterides (e.g. predinisona); para doenas como asma,
artrite,
tiver hiperparatireoidismo primrio;
tiver tido uma fratura recentemente em que suspeita-se de osteoporose;
estiver monitorando a eficcia do tratamento para osteoporose.
DIAGNSTICO E RISCO DE FRATURA
TCNICA PARA A MEDIDA DE MASSA SSEA
Tcnicas para a Medida da Massa ssea

Vrios mtodos tm sido empregados no estudo quantitativo do esqueleto em
pacientes com osteoporose. As principais tcnicas desenvolvidas nos ltimos
anos com essa finalidade foram:
a densitometria por single photon (SPA);
a densitometria por dual photon (DPA),
a densitometria por X-ray dual energy (DEXA);
a tomografia computadorizada quantitativa (QCT);
a ultrassonometria (QUS).

OBS:
A DPA e a DEXA so as metodologias que mais tm se destacado para
aplicabilidade clnica, sendo consideradas, atualmente, como mtodos de
escolha para avaliao da massa ssea.
Radiografia Convencional do Esqueleto

A radiografia convencional relativamente insensvel, e a perda de massa ssea
aparente apenas quando a massa ssea diminuiu cerca de 30-50%. Uma radiografia
simples inadequada no sentido de se planejar interveno teraputica na ps
menopausa. Entretanto, existem vrias tcnicas semiquantitativas de se avaliar a
morfologia trabecular ssea.
Nesse sentido, a mais utilizada at o momento, tem sido a do ndice de Singh, o qual
avalia marcas trabeculares no fmur proximal. Esta tcnica mostrou-se til em
estudos epidemiolgicos de fraturas do fmur proximal, mas apresenta valor limitado
em mulheres jovens.
Single Photon Absorptiometry (SPA)

Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no incio da dcada de 60, permitiram
o desenvolvimento dos primeiros equipamentos de SPA. Essa tcnica baseia-se na
medio da atenuao de um feixe de ftons com um nico nvel de energia, emitido
por uma fonte externa de 125 I.
No SPA a atenuao causada pelas partes moles no corrigida, o que limita o seu
emprego ao esqueleto apendicular (e.g., rdio, ulna, metacarpo e calcneo), onde a
quantidade de tecidos moles mnima. Tendo em vista essa limitao e o fato de
que a massa ssea nesses locais no indica com muita exatido o estado metablico
dos locais crticos para fraturas (coluna e fmur proximal), a aplicabilidade clnica
do SPA, tem sido limitada.
DETECTORES
PACIENTE
FONTE DE 125 I
Dual Photon Absorptiometry (DPA)

Nas ltimas duas dcadas, desenvolveu-se a DPA. Essa tcnica baseia-se na anlise
da atenuao de um feixe puntiforme de radiao de uma fonte externa de gadolnio
(153Gd), com dois nveis de energia (44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivduo
no sentido pstero-anterior e captado por detectores de cintilao. A relao entre
a atenuao dos dois picos de energia permite corrigir a contribuio das partes moles,
possibilitando o acesso medio da massa ssea de regies de maior interesse clnico,
coluna lombar e fmur proximal, com erro de preciso.
DETECTORES
PACIENTE
FONTE DE 153 Gd
Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)

Com o objetivo de superar as limitaes da DPA, a fonte de 153Gd foi substituda
por uma fonte de Raios-X, que possui um aumento substancial na intensidade da
sada do fluxo de radiao, o que possibilita um exame mais rpido (4-6 min), com
menor erro de preciso (~1%), menor dose de radiao para o paciente e melhor
resoluo das imagens. Durante a realizao do exame, os detectores, movendo-se
juntamente com a fonte de radiao, amostra os ftons que passam atravs do corpo
do paciente. O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radiao
que alcana os detectores em cada pico de energia de acordo com a equao de
transmisso de ftons. O sistema calibrado para expressar os resultados em gramas
por centmetros quadrados (g/cm2; gramas de mineral sseo/cm2 de rea analisada
BMD). Esses dados so utilizados na construo de uma imagem que permite a
identificao e a anlise de regies de interesse.
DETECTORES
PACIENTE
FONTE DE RAIOS-X
Tomografia Computadorizada Quantitativa (QCT)

O se baseia na anlise da atenuao de radiao mono ou duo-energtica, aps
adaptao de equipamento convencionais de tomografia computadorizada.
A vantagem dessa tcnica permitir examinar separadamente o osso trabecular
do osso cortical, em especial nos corpos vertebrais, alm de fornecer valores
verdadeiros (volumtrico) de densidade mineral ssea em g/cm3. Entretanto, o
seu valor como uma ferramenta de diagnstico no est totalmente estabelecido e
sua aplicao clnica tem sido limitada pela alta dose de radiao, pelo alto custo,
pela maior interferncia do contedo gorduroso da medula ssea (importante no
indivduo idoso com erros de at 30%) e pela baixa reprodutibilidade entre
equipamentos.
Ultrassonometria (QUS)

Uma nova tcnica tem sido desenvolvida nos ltimos anos, utilizando-se feixes de
ultra-som para o estudo sseo. Basicamente, avalia-se a velocidade, atenuao e
reflexo do ultra-som no tecido sseo. Entre os fatores que falam a favor do
emprego desta metodologia, destacam-se o fato de no envolver radiao ionizante
e a possibilidade de obteno de resultados relativos estrutura ssea.
A atenuao do ultra-som (BUA) geralmente estudada no calcneo.
O sistema consiste d um tanque de gua, contendo dois transdutores ultra-snicos,
um agindo como transmissor e o outro, como receptor. O calcanhar submetido a
um feixe de ultra-som de curta durao e freqncia, variando entre 200-1000 Khz.
A amplitude do espectro comparada com a da gua para fornecer uma curva de
atenuao do calcanhar versus a freqncia, sendo que o slope da parte linear desta
curva usado para caracterizar o osso. A atenuao relacionada tanto com a
quantidade de osso no caminho do feixe de ultra-som quanto com a estrutura
trabecular.
CONTROLE DE QUALIDADE
DIRIOS
SEMANAIS
ANUAIS
CONTROLE DE QUALIDADE
OBS:
ANUAL
REALIZADO PELO FABRICANTE
DIRIO
ALINHAMENTO DO FEIXE DE
RADIAO ELETROMAGNTICA X
CALIBRAO DOS DETECTORES DE
RADIAO ELETROMAGNTICA X
(PHANTON PISCINA COM GUA)
SEMANAL
COLUNA LOMBAR ( L1 L4)
PROTOCOLOS DE EXAMES
FMUR PROXIMAL OU COLO DO FMUR
RDIO 1/3 DISTAL
COLUNA LOMBAR ( L1 L4)
PROTOCOLOS DE EXAMES
A Coluna Lombar em AP (ou PA) deve ser
avaliada se houver pelo menos 02 vrtebras
analisveis.
Vrtebras alteradas significativamente por
artefatos, fraturas ou degeneraes devem
ser excludas.
PROTOCOLOS DE EXAMES
FMUR PROXIMAL OU COLO DO FMUR
Nos indivduos com fraturas ou alteraes
degenerativas lombares e nos idosos deve-se
valorizar as medidas do colo do fmur e
fmur proximal total para estimar a eficincia
do tratamento.
PROTOCOLOS DE EXAMES
RDIO 1/3 DISTAL
O Antebrao 33% pode ser empregado
como opo, caso ambos os fmures
(ou a coluna) no sejam analisveis.
PROTOCOLOS DE EXAMES
CORPO INTEIRO
Utiliza-se a Densitometria ssea de Corpo
Inteiro exclusivamente para verificar a
eficincia do tratamento.
A Dose Equivalente para o paciente ao ser submetido Densitometria ssea:
Variao de 0,03 mSv a 0,30 mSv.

A Dose Equivalente para Tcnicos de Densitometria:
Variao de 0,01 Sv a 5,60 Sv para 1,0 metro e 0,00 Sv a 2,30 Sv
para 3,0 metros.
PROTEO RADIOLGICA