ENDOCRINOLOGIA

4 de Maro de 2011

Fisiopatologia II
Endocrinologia
Cincia que estuda:
as hormonas
os receptores
as vias celulares de passagem do sinal
Sistema
Endcrino
Hormonas
mensageiros qumicos produzidos nas glndulas e secretados para a
corrente sangunea

actuam em tecidos distantes

regulam funes biolgicas
Hormonas
glndula

hormona
corrente sangunea
clula
receptor
Hipotlamo e Hipfise
Hipotlamo e Hipfise

Hipotlamo
Hipfise
Glndula alvo
hormona de libertao
hormona hipofisria
hormona glndula alvo
Hipfise
Hipfise anterior : adenohipfise
- GH (hormona de crescimento)
- ACTH (hormona adrenocorticotrfica)
- TSH (hormona estimuladora da tiride)
- FSH / LH (estimuladora de folculos / lutenica)
- PRL (prolactina)

Hipfise posterior : neurohipfise
- vasopressina
- ocitocina
Eixos hormonais
Mecanismo de feed-back
negativo

Hipotlamo
Hipfise
Glndula alvo
hormona de libertao
hormona hipofisria
hormona glndula alvo
Patologia do Hipotlamo e
Hipfise
Patologia do Hipotlamo e da
Hipfise
Diminuio da secreo das
hormonas
Aumento da secreo das
hormonas
Patologia do Hipotlamo e da
Hipfise
Diminuio da secreo das
hormonas
Aumento da secreo das
hormonas

Diminuio ou ausncia de uma ou mais hormonas
hipofisrias


Disfuno/alterao hipotalmica


HIPOPITUITARISMO
Disfuno/alterao hipofisria


Hipopituitarismo
Hipopituitarismo anterior
Pan-hipopituitarismo
Hipopituitarismo posterior
GH, TSH, ACTH, FSH e LH,
PRL


Hipopituitarismo
Hipopituitarismo anterior
Pan-hipopituitarismo
Hipopituitarismo posterior
GH, TSH, ACTH, FSH e LH,
PRL
ausncia de todas as hormonas hipofisrias anteriores


Hipopituitarismo
Hipopituitarismo anterior
Pan-hipopituitarismo
Hipopituitarismo posterior
vasopressina, ocitocina
Hipopituitarismo: etiologia
Tumores
Isquemia e necrose da hipfise: ex. ps-parto
Doenas infiltrativas: hemocromatose, sarcoidose, histiocitose x
Auto-imune: hipofisite linfoctica
Cirurgia
Radiao craniana
Trauma
Infeco: encefalite
Congnita
Idioptica

Hipopituitarismo
Anterior
Dfice de GH
Dfice de GH
Hipotlamo
GHRH SS
Hipfise
hormona
crescimento
GH
Fgado, etc
IGF-1
Dfice de GH
Frequentemente no contexto de pan-hipopituitarismo

A GH a primeira hormona a desaparecer quando o processo
gradual
Crianas:
diminuio da velocidade de crescimento: atraso de crescimento
baixa estatura: nanismo harmonioso
atraso dentio
voz aguda
hipoglicemia em jejum

Dfice de GH
Nanismo hipofisrio
Adultos:
astenia
diminuio da fora muscular e da capacidade de efectuar
exerccio fsico
diminuio da massa magra e da densidade mineral ssea
obesidade central ligeira a moderada
aumento da PA sistlica
aumento do colesterol-LDL
aumento do risco me morte cardiovascular
reduo do bem estar e da qualidade de vida

Dfice de GH
Dfice de GH
GH recombinante
Dfice de TSH
Hipotlamo
TSH
TRH
Hipfise

T3 e T4
Tiride
Clulas
alvo
HIPOTIRIDISMO
Dfice de secreo de TRH
Diminuio da TSH
Diminuio da T3 e T4
Dfice de TSH

fadiga e fraqueza
aumento de peso
pele seca
intolerncia ao frio
bradicardia
obstipao
lentificao cerebral
hiporeflexia
anemia
hiperlipidemia

Reposio de hormona
tiroideia: levotiroxina
Dfice de ACTH
Hipotlamo
ACTH
CRH
Hipfise

Cortisol
Supra-
renais
INSUFICINCIA
SUPRA-RENAL
diminuio da secreo
de cortisol

astenia
anorexia
nuseas e vmitos
perda de peso
hipotenso
hiper-pigmentao cutnea
febre
incapacidade de reagir a situaes de stress fisiolgico
hiponatremia
Doentes com insuficincia parcial podem no ter sintomas at
passarem por stress fisiolgico (doena ou cirurgia)
Dfice de ACTH
Teraputica com
glicocorticides
Dfice de FSH e LH
HIPOGONADISMO E
INFERTILIDADE
Dfice de FSH e LH
Infncia
atraso da puberdade
Mulher adulta:
amenorreia, infertilidade
atrofia mamria
perda dos plos pbicos
Homem adulto:
atrofia testicular, infertilidade
impotncia e diminuio da
lbido
perda dos plos corporais
Dfice de FSH e LH
Infncia
atraso da puberdade
Mulher adulta:
amenorreia, infertilidade
atrofia mamria
perda dos plos pbicos
Homem adulto:
atrofia testicular, infertilidade
impotncia e diminuio da
lbido
perda dos plos corporais
Dfice de FSH e LH
Infncia
atraso da puberdade
Mulher adulta:
amenorreia, infertilidade
atrofia mamria
perda dos plos pbicos
Homem adulto:
atrofia testicular, infertilidade
impotncia e diminuio da
lbido
perda dos plos corporais
Dfice de FSH e LH
teraputica com
estrogneos e
androgneos
Dfice de Prolactina
Hipotlamo
Dopamina
Hipfise

Prolactina
estrogneos
Factores
estimuladores
Incapacidade de lactao aps o parto
Maioria dos casos associado a pan-hipopituitarismo
Muito raro
Hipopituitarismo anterior:
tratamento
Corrigir etiologia
Reposio adequada da hormona hipofisria deficitria
GH recombinante
Hormona tiroideia: Levotiroxina
Glucocorticide
Androgneos e estrogneos

dose em situaes de
stress, doena ou cirurgia
sem necessidade de
reposio de
mineralocorticides
Hipopituitarismo
Posterior
Diabetes inspida
Deficincia de aco da vasopressina (hormona anti-
diurtica)
diminuio ou ausncia (central)
resistncia (perifrica)


excreo de grandes quantidades de urina diluda
polidipsia e poliria
desidratao e hipernatremia se aporte hdrico no for
adequado
Diabetes inspida central
1/3 dos casos de diabetes inspida
incapacidade do lobo posterior da hipfise produzir
vasopressina
Diabetes inspida nefrognica
defeito nos tbulos renais que interfere na reabsoro de
gua
incapacidade do rim responder vasopressina
secreo hipofisria de vasopressina est normal


Diabetes inspida nefrognica

Etiologia:

hereditria
IRC, pielonefrite
hipocaliemia, hipercalcemia
amiloidose, mieloma
anemia falciforme, S. Sjogren
frmacos (ltio, colquicina, meticilina)

Diabetes inspida: tratamento
DI central DI nefrognica

Desmopressina
via oral, nasal
ev, im, sc

DI ligeira:
sem necessidade de
desmopressina
apenas hidratao
reforada

corrigir causa
dieta hipossalina
indometacina
diurticos
tiazdicos
amiloride
desmopressina




Dfice de ocitocina

contraco das clulas mioepiteliais dos alvolos
mamrios
Ocitocin
a
ejeco do leite
Dfice de ocitocina
Impossibilidade de lactao aps o parto
tratamento:
ocitocina nasal
Patologia do Hipotlamo e da
Hipfise
Diminuio da secreo das
hormonas
Aumento da secreo das
hormonas

Excesso de uma ou vrias hormonas hipofisrias


Disfuno/alterao hipotalmica


HIPERPITUITARISMO
Disfuno/alterao hipofisria
Acromeglia e Gigantismo
Acromeglia e Gigantismo
Secreo excessiva de GH

Acromeglia: nos adultos
Gigantismo: nas crianas, antes da fuso das epfises


Acromeglia e Gigantismo

Etiologia:

Adenoma da hipfise (+++)
Secreo ectpica de GnRH (tumores das ilhotas e tumores
carcinides)
Secreo ectpica de GH (tumores do pulmo)
Gigantismo
Acromeglia
mos e ps volumosos, crescimento do nariz e do crnio
prognatismo e macroglossia
hipertrofia faringe, laringe e vias respiratrias inferiores
voz cavernosa (hipertrofia larngea)
cardiomegalia
hepato-esplenomegalia
mos hmidas, pele oleosa, aumento sulcos cutneos, acantose
nigrans
hirsutismo
bcio, amenorreia
cefaleia
artralgias
Acromegalia
Acromeglia

Complicaes:

Hipertenso arterial
Insuficincia cardaca
Acidente vascular cerebral
Apneia obstrutiva do sono
Resistncia insulina e diabetes
Artrite das grandes articulaes
Dfice de campos visuais

Acromeglia

Tratamento:

Cirurgia transfenoidal: remoo de adenoma
Radioterapia
Anlogos da somatostatina (octetrido e lanretido)
Agonistas dopaminrgicos (bromocriptina)

Hiperprolactinemia

Etiologia:
estados fisiolgicos: gravidez, lactao, stress, sono, exerccio
tumores da hipfise
doenas do hipotlamo, hipotiroidismo
cirrose, insuficincia renal, esclerose mltipla, lpus eritematoso sistmico
frmacos: ACO, anfetaminas, opiceos, estrognes, anestsicos,
antidepressivos tricclicos
Excesso de prolactina

Hiperprolactinemia
Mulher:
galactorreia
irregularidades menstruais
amenorreia
infertilidade
Homem:
diminuio da lbido
disfuno erctil
infertilidade

microadenoma
s

macroadenom
as
Hiperprolactinemia
Agonistas dopaminrgicos: bromocriptina

Cirurgia
no resposta ao tratamento mdico
alvios de sintomas como cefaleia ou alteraes visuais
Patologia da Tiride
Patologia da Tiride
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Dfice de hormonas tiroideias
T3 e T4
TRH
TSH

T3 e T4
Tiride
Hipfise
Hipotlamo
Diminuio da T3 e T4
Aumento da TSH
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo Primrio
Hipotiroidismo Secundrio
T3 e T4

T3 e T4

TSH

TSH

Doena da Tiride Doena da Hipfise / Hipotlamo
Hipotiroidismo
astenia
fadiga e fraqueza muscular
lentificao cerebral
aumento de peso
edema da face e mos
pele seca, fria e spera
intolerncia ao frio e hipotermia
bradicardia
obstipao
respirao lenta e superficial
cimbras e parestesias
amenorreia
anemia
Hipotiroidismo
Coma mixedematoso
estadio final de hipotiroidismo no tratado
despoletado pela exposio ao frio,
cirurgias
fraqueza progressiva
estupor
hipotermia
hipoventilao, hipoglicemia, hiponatremia
choque
morte
Hipotiroidismo: tratamento
Reposio de hormona
tiroideia: levotiroxina
Introduzida de forma gradual com controlo e monitorizao da TSH
Hipertiroidismo
Excesso de hormonas tiroideias
T3 e T4
TRH
TSH

T3 e T4
Tiride
Hipfise
Hipotlamo
Aumento da T3 e T4
Diminuio da TSH
Hipertiroidismo
astenia, fadiga
fraqueza muscular
tremor e hiperreflexia
perda de peso sem anorexia
pele quente e sudorese excessiva
intolerncia ao calor
exoftalmia
taquicardia e palpitaes
hipertenso arterial
ansiedade e irritabilidade
irregularidades menstruais

Hipertiroidismo: tratamento
-bloqueadores: propranolol
Frmacos anti-tiroideus: metamizol e propiciltiouracilo
Iodo radioactivo
Cirurgia: tiroidectomia sub-total ou total
Patologia Supra-renal
Glndulas supra-renais
regio retro-peritoneal
plo superior dos rins


Constitudas por 2 zonas:
crtex: parte externa
(90%)
medula: parte central
(10%)
Glndula supra-renal
Crtex: sistema endcrino
glicocorticides (cortisol)
mineralocorticides (aldosterona)
androgneos


Medula: sistema nervoso simptico
catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina)
Patologia do crtex supra-renal
Hipercortisolismo
Insuficincia supra-renal
Hiperaldosteronismo primrio
Patologia do crtex supra-renal
Hipercortisolismo
Insuficincia supra-renal
Hiperaldosteronismo primrio
Insuficincia supra-renal
primria
Doena de
Addison
deficincia crnica de cortisol, aldosterona e
androgneos

destruio ou disfuno do crtex supra-renal
Doena de Addison
Hipotlamo
Hipfise
Supra-renal

cortisol
ACTH
CRH
aumento da ACTH
diminuio do cortisol
Insuficincia supra-renal
Primria (Addison)
Secundria
Doena da Supra-renal Doena da Hipfise / Hipotlamo
cortisol

ACTH

cortisol

ACTH

Doena de Addison
Etiologia:

auto-imune
infeco (tuberculose)
hemorragia supra-renal
hiperplasia supra-renal congnita
metstases
remoo cirrgica
inibidores enzimticos e citotxicos

Doena de Addison
Manifestaes clnicas:


Aparecem de forma gradual e insidiosa


Sintomas apenas quando h destruio de 90% do crtex supra-
renal
Doena de Addison
Manifestaes clnicas:

mal estar geral, astenia
fraqueza e fadiga
perda de peso e anorexia
dor abdominal, nuseas e vmitos
hipertermia
hiperpigmentao cutnea
hipotenso
hiponatremia e hipocaliemia
desidratao


Dfice de glucocorticides
Dfice de aldosterona
Doena de Addison:
Diagnstico:

clnica
diminuio do nvel srico de cortisol
aumento da ACTH

Prova de estimulao com ACTH
ausncia de elevao do cortisol e da aldosternona

Doena de Addison
Tratamento:



glicocorticides
mineralocorticides
Hidrocortisona, prednisolona
Fludrocortisona
Aumentar dose em situaes de stress
Patologia do crtex supra-renal
Hipercortisolismo
Insuficincia supra-renal
Hiperaldosteronismo primrio
Hipercortisolismo
Sndrome de
Cushing
excesso de glicocorticides (cortisol)

aumento da produo pelo crtex supra-renal
ou
administrao mantida de glicocorticides
Sndrome de Cushing
Etiologia:

Tumor supra-renal (adenoma ou carcinoma)
Hiperplasia nodular supra-renal
Iatrogenia (corticides)

Sndrome de Cushing
Manifestaes clnicas:

obesidade troncular
- face (fcies em lua cheia)
- dorso (bufalo neck)
- abdmen
pele fina, estrias violceas
acne, hirsutismo
astenia, fraqueza muscular proximal
irritabilidade, labilidade emocional
depresso, psicose
hiperglicemia e hiperlipidemia
osteopenia e osteoporose



Sndrome de Cushing
Diagnstico:

Cortisol matinal aps supresso nocturna com
dexametasona
Cortisol urinrio

Sndrome de Cushing
Tratamento:

Cirurgia: remoo de tumor
Radioterapia
Inibidores enzimticos: cetoconazol


Patologia do crtex supra-renal
Hipercortisolismo
Insuficincia supra-renal
Hiperaldosteronismo primrio
Hiperaldosteronismo primrio
aumento dos nveis sricos e urinrios de
aldosterona
nveis baixos de renina
Etiologia:

adenoma unilateral (Sndrome de Conn) 73%
hiperplasia cortical bilateral 27%

Hiperaldosteronismo primrio
Hiperaldosteronismo primrio
Manifestaes clnicas:

HTA
cefaleia
fraqueza muscular
parestesias
poliria e polidipsia
hipocaliemia, alcalose
Hiperaldosteronismo primrio
Tratamento:

Cirurgia
Espironolactona
Supresso com dexametasona
Anti-hipertensores

Diabetes mellitus
Diabetes mellitus (DM)
Grupo de doenas metablicas de etiologia mltipla
hiperglicemia crnica
alterao do metabolismo dos hidratos de carbono, gorduras e
protenas
defeitos na secreo de insulina, na sua aco ou ambos

Complicaes crnicas que afectam mltiplos rgos.
Diabetes mellitus (DM)
Grupo de doenas metablicas de etiologia mltipla
hiperglicemia crnica
alterao do metabolismo dos hidratos de carbono, gorduras e
protenas
defeitos na secreo de insulina, na sua aco ou ambos

Complicaes crnicas que afectam mltiplos rgos.
Diabetes mellitus (DM)
Grupo de doenas metablicas de etiologia mltipla
hiperglicemia crnica
alterao do metabolismo dos hidratos de carbono, gorduras e
protenas
defeitos na secreo de insulina, na sua aco ou ambos

Complicaes crnicas que afectam mltiplos rgos.
Diabetes mellitus (DM)
Grupo de doenas metablicas de etiologia mltipla
hiperglicemia crnica
alterao do metabolismo dos hidratos de carbono, gorduras e
protenas
defeitos na secreo de insulina, na sua aco ou ambos

Complicaes crnicas que afectam mltiplos rgos.
Insulina
Principal hormona implicada no metabolismo dos hidratos de
carbono.
Sintetizada pelas clulas do pncreas
Insulina

Hormona hipoglicemiante
favorece a captao de glicose no fgado, msculo e tecido adiposo
estimula a formao de glicognio heptico
inibe a neoglicognese e glicogenlise

Hormona hiperlipimiante
promove o armazenamento de gordura nos adipcitos
promove a sntese heptica de cidos gordos livres a partir de
glicose
Diabetes mellitus
Epidemiologia

doena endcrina mais frequente
uma das principais causas de mortalidade e morbilidade nos pases
desenvolvidos

Diabetes mellitus
Classificao

DM tipo 1: destruio das clulas com deficincia absoluta de
insulina
DM tipo 2: defeito progressivo na secreo de insulina e
resistncia insulina
Outros tipos especficos de diabetes
Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante a gravidez


Diabetes mellitus
Classificao

DM tipo 1: destruio das clulas com deficincia absoluta de
insulina
DM tipo 2: defeito progressivo na secreo de insulina e
resistncia insulina
Outros tipos especficos de diabetes
Diabetes gestacional: diabetes diagnosticada durante a gravidez


Diabetes mellitus
Critrios de diagnstico

Glicose em jejum 126 mg/dL (jejum de pelo menos 8h) ou
PTGO 2h 200 mg/dL (ingesto de 75 g glicose) ou
Glicose ocasional 200 mg/dL acompanhada de sintomas de
hiperglicemia
HbA1c 6,5%


Diabetes mellitus
Normal Pr-diabetes Diabetes
Glicose jejum < 100 100-125 >=126
PTGO (mg/dL) < 140 140-199 >= 200
HbA1c (%) < 5.7% 5.7 6.4% >= 6.5%
DM tipo 1
Destruio das clulas deficincia absoluta de
insulina

2 formas
DM imunomediada DM idioptica
Destruio das clulas do
pncreas por mecanismos
auto-imunes
Sem etiologia conhecida
DM imunomediada
DM de comeo agudo DM de comeo lento (LADA)
DM tipo 1
DM imunomediada
DM de comeo agudo DM de comeo lento (LADA)
Forma clssica tpica de
crianas e adolescentes
Idade > 25 A
Destruio rpida das clulas

Destruio lenta e progressiva
das clulas
emagrecimento acentuado
anorexia
polidipsia, poliria
fadiga e falta de fora
viso turva
hiperglicemia, glicosria e cetonria
DM tipo 2
Dfice na secreo de insulina pelo pncreas
Resistncia aco da insulina nos tecidos perifricos
Idade 35 A

obesidade, polifagia
polidipsia e poliria
fadiga e falta de fora
viso turva
hiperglicemia, glicosria, sem
cetonria
Diabetes Gestacional
Intolerncia glicose, de grau varivel, que se inicia ou
diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez.

A medio da glicemia nas grvidas obrigatria.
Diabetes mellitus
Complicaes

Complicaes agudas
hipoglicemia
coma hiperosmolar
cetoacidose diabtica

Complicaes crnicas
microvasculares
macrovasculares


Hipoglicemia
Glicemia baixa < 40-50 mg/dL
Sintomas
DM tipo 1 e 2

sudorese
palidez
palpitaes
tremor
taquicardia
cefaleia
capacidade de concentrao
irritabilidade, agressividade
obnubilao, confuso, coma
Hipoglicemia
Tratamento

Doente consciente
hidratos de carbono de absoro rpida por via oral (aucar)

Doente inconsciente
glicose endovenosa
soro glicosado
glucagina IM ou sc

Cetoacidose diabtica
DM tipo 1 (++)
hiperglicemia > 300 mg/dL
corpos cetnicos na urina
acidose metablica
desidratao
dfice de insulina e aumento de glucagina
1 manifestao de DM tipo 1 em 30% dos casos
Cetoacidose diabtica
poliria e polidipsia
olhos encovados
hipotenso arterial
alterao do estado de conscincia (obnubilao e coma)
taquipneia
naseas e vmitos
Cetoacidose diabtica
Tratamento

Hidratao
Insulina endovenosa em perfuso contnua
Reposio de potssio
Bicarbonato se Ph < 7.0

Coma hiperosmolar
DM tipo 2 (++)
osmolaridade plasmtica por hiperglicemia aguda > 600 mg/dL
Desidratao severa
Insuficincia renal
Ausncia de corpos cetnicos
Pode conduzir a coma
Risco de vida
Coma hiperosmolar
Tratamento

Hidratao
Insulina endovenosa em perfuso contnua
Reposio de potssio

Diabetes mellitus
Complicaes crnicas

Complicaes microvasculares
Retinopatia diabtica
Nefropatia diabtica
Neuropatia diabtica

Complicaes macrovasculares
Doena coronria
Doena cerebrovascular
Doena arterial perifrica

Diabetes mellitus
Tratamento

Objectivos:
evitar sintomas relacionados com a hiperglicemia
reduzir e evitar complicaes agudas e crnicas
manter esperana e qualidade de vida semelhante aos indivduos
saudveis

Diabetes mellitus
Tratamento
Dieta saudvel
Actividade fsica
Controlo dos factores de risco
Auto-monitorizao da glicemia
Teraputica farmacolgica:
antidiabticos orais (ADO)
insulina
- aco curta ou regular
- aco intermdia
- aco lenta
Bom Carnaval !!