Neurloga Demencias. Sndrome amnsico, sndrome demenciales Clasificacin de las demencias, escalas de valoracin y diagnostico. Estudiar a las Demencias intratables considerando la nosografa, anatoma, patologa, bases para el diagnostico clnico y con exmenes auxiliares, tratamiento sintomtico y probables tratamientos dirigidos. Estudiar a las Demencias tratables considerando la nosografa, etiologa, anatoma, patologa, diagnostico y tratamiento de la enfermedad de fondo Demencia: sndrome demencial "Deprivado de mente Prdida severa de la habilidad cognitiva en una persona previamente sana ms all de lo esperado para la edad. Puede ser esttica o progresiva declinacin a largo plazo resultando en dao o enfermedad sistmica El factor ms importante en estudio genticos o neurodegenerativos son condiciones de manejo proteico anormal. Sndrome demencial Afeccin de cognicin : Memoria Atencin Lenguaje Resolucin de problemas Al menos 6 meses para el diagnstico Disfuncin cognitiva de periodos cortos: delirio Sndrome demencial. En estados avanzados puede presentarse desorientacin en tiempo, lugar y persona. <10% revierten con tratamiento Diferenciar: Delirio Depresin psicosis
Demencia. TRASTORNOS DE: MEMORIA CONDUCTA COGNICIN DEMENCIA: Comorbilidades. Depresin: 20 a 30% Ansiedad 20% Psicosis con delusiones o persecusin, agitacin/ agresividad Demencia: causas 1. Deterioro cognitivo fijo: Injuria cerebral traumtica: por lesin axonal difusa, ciruga Injuria axonal hipxico-isqumica ECV Infeccin (MEC, encefalitis) Crisis epileptcas continuas Hidrocefalia aguda Demencia por alcoholismo: encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakoff Algunas drogas de uso recreacional. Demencia: causas 2. Demencia lentamente progresiva: Enf neurodegenerativa mayores de 65 aos: E Alzheimer, demencia vascular o ambos, demencia con cuerpos de Lewy. Hipotiroidismo Hidrocefalo a presin normal Degeneracin lobar fronto-temporal Enfermedad de Huntington Demencira vascular (sndrome antifosfolipdico, CADASIL, MELAS, homocistinria, moyomoya y enf de Binswanger Demencia pugilstica. Demencia: causas 2. Demencia lentamente progresiva: Enf neurodegenerativa mayores de 40 aos: Enfermedades psiquitricas, uso de alcohol, drogas o metablicas E Alzheimer familiar, leucodistrofia metacromtica, SCA 17, adernoleucodistrofia (ligada a X), enfermedad de Gaucher tipo 3, enf de Niemann-Pick tipo C, enfermedad de Tay sachs, enfermedad de Wilson. Deficit de vit B12, folato,niacina MEC criptococcica, HIV, enfermedad de Lyme, PML, panencefalitis esclerosante subaguda, sfilis, enfermedad de Whipple. Demencia: causas 3. Demencia rpidamente progresiva: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob E Alzheimer, demencia por cuerpos de Lewy, degeneracin lobar fronto-temporal (incluye degeneracin cortico-basal y PSP) Infecciones (encefalitis viral, panencefalitis esclerosante subaguda, encefalopata de Hashimoto, vasculitis cerebral. Tumores: linfomas, gliomas. Toxicidad por drogas (anticonvulsivantes) Falla renal, heptica Hematoma subdural crnico.
Demencia: causas 4. Demencia en otras enfermedades: Enfermedad de Parkinson (demencia por cuerpos de Lewy, E alzheimer) Parkinson-Plus: PSP, degeneracin cortico- basal Enfermedad deBehcet, EM, sarcoidosis, sndrome de Sjogren, LES Demencia: causas Otras causas: Enfermedad de Alexander Enfermedad de Canavan Xantomatosis cerebrotendinosa Sndrome de tremor/ataxia asociado a X frgil Aciduria glutrica tipo 1 Enfermedad deKrabbe
Enfermedad de Niemann Pick tipo C Enfermedad de Kufs Neuroacantocitosis Acidemias orgnicas Enfermedad de Pelizaeus-Merzbacher Desordenes del ciclo de la urea Sndrome de Sanfilippo tipo B Ataxia esponocerebelosa tipo 2 Diagnstico. Score abreviado mental (AMTS) Minimental test (MMSE) Minimental modificado (3MS) Instrumento de screening de habilidades cognitivas (CASI) La prueba del reloj *los sntomas normalmente duran ms de 6 meses. Minimental state examination (MMSE) Sensibilidad 71 a 92% Especificidad 56- 96%
Modified Mini-Mental State examination (3MS) Sensibilidad 83-93.5% Especificidad 85-90% 1. Cundo naci? Dia/mes/ao 2. Dnde naci? Ciudad/pas 3. Repetir 3 palabras: camisa, azul, honestidad 4. Cuente del 1 al 5 ascendente y descendente 5. Deletree la palabra MUNDO en progresin y regresin 6. Repetir las 3 palabras. 7. Cul es la fecha de hoy? Dia/mes/ao 8. Qu da de la semana es hoy 9. en que estacin estamos? 10. en que provincia nos encontramos ahora? 11. en que distrito estamos? 12. en que ciudad estamos? 13. estamos en una clnica, tienda o en casa? 14. Qu nombre se le d a esta parte del rostro?: frente/mentn/hombro/codo/nudillo 15. Cules animales tienen 4 patas? Dgame tantos como pueda 16. en qu se parecen un brazo y una pierna? 17. en que se asemejan la risa y el llanto? 18. en qu se asemejan las acciones de comer y dormir? 19. Repita lo que digo: Me gustara salir a pasear 20. Ahora repita ningn si, y o pero 21. Lea y haga lo que indica la cartilla CIERRE LOS OJOS 22. Escriba la siguiente frase: Me gustara salir a pasear 23. Copie la siguiente figura (pentgonos con interseccin) 24. Tome este papel con su mano izquierda, dblelo por la mitad usando sus dos manos y entrguemelo. 25. Cules son las 3 palabras que anteriormente le ped que recordara? 26. podra repetirme dnde naci?
Abbreviated mental test score. Sensibilidad 73-100% Especificidadd 71-100% 1. What is your age? (1 point) 2. What is the time to the nearest hour? (1 point) 3. Give the patient an address, and ask him or her to repeat it at the end of the test. (1 point) e.g. 42 West Street 4. What is the year? (1 point) 5. What is the name of the hospital or number of the residence where the patient is situated? (1 point) 6. Can the patient recognize two persons (the doctor, nurse, home help, etc.)? (1 point) 7. What is your date of birth? (day and month sufficient) (1 point) 8. In what year did World War 1 begin? (1 point) (other dates can be used, with a preference for dates some time in the past.) 9. Name the present monarch/dictator/prime minister/president. (1 point) (Alternatively, the question "When did you come to [this country]? " has been suggested) 10. Count backwards from 20 down to 1. (1 point) Otras pruebas Dibujo del reloj Funcin cognitiva diaria (a terceros) Cuestionario de declinacin cognitiva del anciano. Evaluacin de cognicin del mdico general
Estudios de laboratorio Dosaje de vitamina B12, cido flico, TSH, protena C reactiva, Hemograma, electrolitos, calcio, funcin renal y heptica
Estudios de laboratorio TAC/IRM SPECT /PET para valoracin de disfuncin cognitiva sobretodo en Enf Alzheimer Prevencin. Consumo de alcohol Dieta mediterranea Manejo de la HTA Tratamiento. Solo para algunos tipos Inhibidores de la colinesterasa Intervenciones cognitivas y conductuales Educacin y soporte al cuidador Terapia musical. Bilingualismo
Tratamiento: Inhibidores anticolinesterasa: tacrina, donepezilo, galantamina y rivastigmine. Bloqueadores del N-metil-D-aspartato: memantina.
Otros tratamientos Inhibidores de depstios de amiloide: minociclina y clioquinoline Antidepresivos Ansiolticos Antipsicticos
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Enfermedad de Alzheimer Es la causa ms comn de demencia. Deterioro conductual cognitivo adquirido con la suficiente severidad que interfiere marcadamente con funcin social y ocupacional. Es un problema de salud pblica. 5.3 millones de pacientes en USA Evolucin desde dficit cognitivo mnimo hasta la demencia establecida EA: fisiopatologa Anatoma patolgica: Ovillos neurofibrilares Placas seniles Adems: degeneracin granulovacuolar de Shimkowicz, filamentos de neuropilo de Braak y prdida neuronal con degeneracin sinptica. Atrofia cerebral de predominio en reas de asociacin y porcin medial del lbulo temporal.
EA: Fisiopatologa Estadios tempranos NFT de baja densidad en cortex entorrinal y peririnal (transentorrinal). Incluso pequeas cantidades de NFT en regin medial temporal son anormales Degeneracin granulovacuolar ocurre casi exclusivamente en hipocampo. Los filamentos de neuropilo provenientes de neurotas distrficas en corteza. A medida que progresa la enfermedad los NFT se acumulan en reas de asociacin y menos frecuentemente en reas motoras y sensitivas primarias EA: fisiopatologa Las placas seniles se acumulan principalmente en corteza de asociacin y el hipocampo con predominio en conexiones corticocorticales.
Frecuencias: 14% de mayores de 65 aos y 40% mayores de 80aos Mortalidad asociada a enfermedades intercurrentes como neumona. Ms frecuente en afro-americanos. Discreto incremento en riesgo en mujeres primariamente debido a mayor esperanza de vida. 90% de diagnsticos corresponden a mayores de 60 aos. Cuadro clnico Prdida de memoria progresiva e insidiosa, posteriormente otras esferas de deterioro cognitivo en varios aos. Trastornos del lenguaje (anomia) deterioro de habilidades visuoespaciales y funciones ejecutivas. No puede diagnosticarse con trastornos de conciencia o delirio, deben excluirse alteraciones txico-metablicas o tumores cerebrales, enfermedades vasculares, deficiencia de cobalamina, sfilis, enf tiroidea) Criterios diagnstico: DSM-IV A) Desarrollo de deficiencia cognitiva mltiple, manifestada por A 1) Alteracin de memoria (aprender nueva informacin y evocar la ya aprendida), y A.2) Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas: Afasia Apraxia Agnosia Alteracin de funciones ejecutivas B) Las alteraciones previas representan un deterioro con respecto a las capacidades previas del paciente, y producen dificultades significativas en las funciones ocupacional y social. C) La evolucin se caracteriza por instauracin gradual y deterioro cognitivo continuo. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington DC, 1994. Criterios diagnstico: DSM-IV D) Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente: D.1) Otros trastornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (por ej. enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de presin normal, tumor cerebral). D.2) Trastornos sistmicos que pueden ocasionar demencia (por ej. hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, cido flico, niacina, hipercalcemia, neurosfilis, SIDA) D.3 Intoxicaciones E) Las alteraciones no ocurren nicamente durante un sndrome confusional agudo. F) El trastorno no es atribuible a una alteracin psiquitrica que pudiera justificar las manifestaciones, como por ejemplo una depresin mayor o una esquizofrenia. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington DC, 1994. Criterios diagnstico NINCDS/ADRDA I. Criterios para el diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer probable Demencia, diagnosticada mediante examen clnico y documentada con el miniexamen mental de Folstein, la escala de demencia de Blessed, u otras similares, y confirmada con tests neuropsicolgicos Deficiencias en dos o ms reas cognitivas Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas No alteracin del nivel de conciencia Comienzo entre los 40 y los 90 aos, con mayor frecuencia despus de los 65, Ausencia de alteraciones sistmicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas
Criterios diagnstico NINCDS/ADRDA II. Apoyan el diagnstico de "enfermedad de Alzheimer probable" Deterioro progresivo de alguna funcin cognitiva especfica como lenguaje, (afasia) habilidades motoras (apraxia ) y trastornos de la percepcin (agnosia). Alteraciones conductuales y en la realizacin de las actividades diarias habituales Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmacin anatomopatolgica, Pruebas complementarias: lquido cefalorraqudeo normal, en las determinaciones estndar EEG normal, o con alteraciones inespecficas como incremento de la actividad de ondas lentas, Atrofia cerebral en TAC, objetivndose progresin de la misma en observacin seria
Criterios diagnstico NINCDS/ADRDA III. Aspectos clnicos compatibles con el diagnstico de "enfermedad de Alzheimer probable", tras excluir otras causas de demencia Mesetas en la progresin de la enfermedad Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones, alucinaciones, accesos emocionales, fsicos o verbales, alteraciones de la conducta sexual, prdida de peso. Otras alteraciones neurolgicas en algunos pacientes, especialmente en los que se hallan en fase avanzada, como hipertona, mioclonas o alteracin de la marcha. Convulsiones, en fase avanzada de la enfermedad. TAC cerebral normal para la edad del paciente.
Criterios diagnstico NINCDS/ADRDA IV. Aspectos que convierten el diagnstico de "enfermedad de Alzheimer probable" en incierto o improbable Instauracin brusca o muy rpida Manifestaciones neurolgicas focales como hemiparesia, alteracin de la sensibilidad o de los campos visuales, o incoordinacin en fases tempranas de la evolucin Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales de la enfermedad
Criterios diagnstico NINCDS/ADRDA V. Diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer posible Demencia, con ausencia de otras alteraciones sistmicas, psiquitricas y neurolgicas que puedan causar esa demencia, pero con una instauracin, manifestaciones o patrn evolutivo que difieren de lo expuesto para el diagnstico de "enfermedad de Alzheimer probable" Presencia de una segunda alteracin, cerebral o sistmica, que podra producir demencia pero que no es considerada por el clnico como la causa de esta demencia En investigacin, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una nica funcin cognitiva, en ausencia de otra causa identificable. Criterios diagnstico NINCDS/ADRDA VI. Criterios para el diagnstico de enfermedad de Alzheimer definitiva Criterios clnicos de "enfermedad de Alzheimer probable", y Comprobacin histopatolgica, obtenida a travs de biopsia o autopsia. Variante visual de EA Sndrome del lbulo parietal derecho, Afasia progresiva Paraparesia espstica Deteriorode habilidades visuoespaciales. Etiologa. La causa es desconocida Factores de riesgo: Edad avanzada Genotipo para lipoprotena E epsilon Obesidad Resistencia a insulina Factores vasculares Dislipidemia Hipertensin Marcadores inflamatorios. Etiologa. Forma familiar 7% de casos Mutacin en genes que codifican 3 protenas: Protena precursora de amiloide (APP en 21) Presenilina (4) Presenilina (1) Todas estas llevan al exceso en produccin de una forma del pptido beta amiloide, que tendra propiedades neurotxicas llevando a la muerte neuronal, prdida de sinapsis y formacin de ovillos neurofibrilares y placas seniles. Etiologa. Las mutaciones no se han demostrado en la mitad de casos. Genotipo ApoE epsilon 4 se asocia a EA de inicio tardio. Hiptesis de la cascada mitocondrial Asociacin con protena asociada a microtbulos Tau que es hiperfosforilada y se acumula en la periferie de la neuronas piramidales medias. Estudios auxiliares Vitamina B12 Funcin tiroidea Evaluacin de enfermedades hematolgicas Funcin heptica RPR Vitamina D Imgenes: TAC/IRM SPECT/PET Imgenes PET
SPECT Otras pruebas: EEG PL : evaluar Tau y tau fosforilada elevadas, y amiloide disminuida. Genotipo para alelos de apolipotrotena E Estudios genticos para mutaciones de APP y presenilina Genotipo apolipoprotena E (APOE) tratamiento. Terapia sintomtica Terapias para modificacin de la enfermedad Tratamiento. Inhibidoresde la colinesterasa (ChEIs) Antagonistas de NMDA. Medicacin psicotrpica Inhibidores de la colinesterasa El sistema colinrgico modula el procesamiento de informacin en el hipocampo y neocortex. Los inhibidores de acetilcolinesterasa disminuyen la disminucin de Ach, disminuyendo declinan ms lentamente cognitiva y funcionalmente Donepezilo, rivastigmine, galantamina
Antagonistas NMDA Memantina, se cree mejora la tasa de seal de transmisin glutamatrgica en el receptor NMDA. En EA moderado a severo