ANESTESIA EN EL

PACIENTE QUEMADO
Dra. Gabriela Muoz M.
Hospital Daniel.A.Carrin
Clnica San Pablo Surco
INTRODUCCION
-La injuria trmica produce respuestas fisiopatolgicas
predecibles que deben ser consideradas al formular un plan de
manejo de la anestesia.
-El manejo de va area, estabilizacin circulatoria y soporte
respiratorio es lo esencial.
Los grandes quemados tienen un pronstico reservado debido
a las complicaciones que presentan.
- La mejora en las supervivencia se debe al desarrollo del
equipo multidisciplinario y al acceso quirrgico agresivo y
precoz.
PROBLEMAS PERIOPERATORIOS EN EL PACIENTE QUEMADO
FASE AGUDA
via aerea comprometida
insuficiencia pulmonar
estado mental alterado
lesiones asociadas
acceso vascular limitado
rpida prdida sangunea
perfusin tisular alterada debida a: hipovolemia


anemia
disminucin de la contractilidad cardiaca
disminucin de la presin coloido osmtica
edema
arritmias
alteracin en el control de la temperatura
alteracin en la respuesta a las drogas
insuficiencia renal
inmunosupresin
infeccin/ sepsis
El standard actual del tratamiento
es la limpieza quirrgica precoz y
la aplicacin de injertos tambien en
forma precoz
El standard actual de tratamiento es
limpieza quirrgica precoz y aplicacin de
injerto en forma precoz
evitar produccion
De mediadores inflamatorios que
reducen la reserva fisiologica y
La tolerancia al stress que se
deteriora con el tiempo

Para estimar la probabilidad de muerte
hay 3 variables principales:
edad mayor de 60
quemadura mayor del 40%
presencia de injuria por inhalacin
Gran Quemado
-Ms del 15% de SCT quemada en adultos
-Ms del 10% SCT quemada en nios > 4 aos.
-Adultos con quemaduras 2 en > 15% SCT
quemaduras 3 en > 10% SCT.
-Nios mayores de 4 aos c/quemaduras 2 en > 10% SCT
- quemaduras 3 en > 5% SCT
-Nios menores de 4 aos c/quemaduras 2 en >5% SCT
- quemaduras 3 en > 1% SCT

-Adultos y nios cuyas quemaduras involucren regiones crticas: cara
manos, pies, perineo, quemaduras elctricas qumicas.
--Ancianos con enfermedades coexistentes.
Estimating the size of the Burn as a % of the Total Body Surface (TBS)


This formula divides the body into parts considered to be 9% (arms, head) to
18% (legs, front, back) of total body skin surface in adults. The small child has
a different surface area breakdown. The burn size (as % of total) can then be
used in the resuscitation formula.
DEBEMOS Conocer la
profundidad!
- 1er grado y 2do superficial
curan sin cicatrices y no
requieren tto quirrgico
- 2do grado profundo y 3ro
requieren debridacin e injerto
y se asocia a prdida
sangunea
Fases de la evolucin
-Shock: hipovolmico
La muerte se debe a las
complicaciones respiratorias.
-Hiperdinmica e hipercatablica:
inicia al 2do 3er da.
La muerte se deber infecciones,
sepsis.
Complicaciones durante la fase de
shock
-Respiratorias: asfixia
intoxicacin por CO
injuria inhalatoria

-Cardiovasculares disminucin GC
aumento RVP
Insuficiencia cardiaca

-Renales IRA
-Cerebrales: hiponatremia con
encefalopata

-TGI: hemorragias, hasta lcera de
Curling

-Sist. hematopoytico: hemlisis aguda
Injuria por inhalacin
-Principal causa de mortalidad en las primeras 48 horas.
Mecanismos de produccin:
a) Lesin trmica directa: exposicin directa.
La quemadura solo queda en vas areas superiores.
b) Inhalacin de vapores: es la ms grave.
El vapor conduce el calor ms que el aire.
c) Inhalacin de humo: tiene partculas gaseosas y slidas.
Lesin por accin superficial local y por accin txica
sistmica.
Injuria pulmonar
Tipos de presentacin
a) De inicio agudo: inhalacin de humo y calor: edema de vas
areas.
b) De inicio mediato: por la inhalacin de gases txicos y sepsis:
neumonitis y con atelectasia progresiva y edema pulmonar.
c) De inicio tardo: debido a complicaciones como transfusin
masiva., toxicidad por oxgeno y embolia pulmonar.
Manejo de la Va area y problemas pulmonares
El grado de dao pulmonar se evidencia despus de
varias horas.
Los 3 lesiones resultantes de la exposicin al humo son,
en orden de aparicin de sntomas:
Toxicidad por monxido de carbono (inmediatos)
Injuria de vas areas superiores con obstruccin
potencial (1 hora o ms)
Injuria de vas areas bajas con alteracin de
intercambio gaseoso ( despus de varias horas)
Injuria inhalatoria segn los gases inhalados
a) Gases compuestos por sustancias hidrosolubles: Cl ,
amoniaco, sulfuros. Presentes en lana, seda, caucho,
plsticos.
Irritan ojos, boca, garganta.
Laringoespasmo, bronquiolitis,alveolitis, edema pulmonar.
b) Gases compuestos por sustancias liposolubles: aldehdos,
fosgenos y nitratos.
Como resultado de quema de madera, algodn, papel. Son
transportados a las vas bajas: actan a nivel de membrana
alveolar: edema pulmonar.
c) Pulmn de shock: imposibilidad de la funcin pulmonar de
mantener una PAO2 mayor a 50 mm Hg, pese a aumentar
la FiO
2
.


1.Carbon Monoxide Toxicity
Pathophysiology
Carbon Monoxide binds to the hemoglobin molecule displacing oxygen thereby
decreasing the oxygen delivered to tissue.
Risk Factors
Any exposure to smoke
Any exposure to fumes
Diagnosis
A high Index of suspicion in any fire victim with a history of smoke exposure
A carboxyhemoglobin level exceeding 10% total (Morbidity is related to peak level at
scene not the first value obtained)
Unexplained metabolic acidosis
Hgb Level Carbon Monoxide Intoxication
CO High Symptoms
0-5 Normal Value
15-20 Headache, Confusion
20-40
Disorientation, fatigue, nausea, visual
changes
40-60
Hallucination, combativeness, coma, shock,
shock state
60 or above Cardiopulmonary arrest, Death
*CO Hgb - carboxyhemoglobin
Toxicidad por Monxido de Carbono
El nivel de carboxihemoglobina debe
determinarse por AGA.
El CO se liga a la Hb, no se transporta O
2

produciendo hipoxemia.
La carboxihemoglobina absorbe la luz a la
misma longitud de onda que la Hb: haciendo
que la oximetra no se afecte o d valores falsos
elevados.
La vida media de eliminacin del CO es 4 horas
que se reducen a 40 min administrando O
2
al
100%
Injuria de vas areas superiores
Inicio puede demorar hasta 24 a 36 horas .
S y S: inflamacin de mucosa orofaringea,quemaduras
faciales y vibrizas chamuscadas, ronquera, estridor,
sibilancias, rales, hipoxemia inexplicada, esputo
carbonceo, antecedentes de haber estado en una
habitacin cerrada.
Evaluacin: Rx no til. Ideal: broncoscopio
Si hay evidencia de dao, debe intubarse precozmente.
Complicaciones durante la fase de shock

-Respiratorias: asfixia
intoxicacin por CO
injuria inhalatoria
-Cardiovasculares disminucin GC
aumento RVP
Insuficiencia cardiaca
-Renales IRA
-Cerebrales: hiponatremia con encefalopata
-TGI: hemorragias, hasta lcera de
Curling
-Sist. hematopoytico: hemlisis aguda
Complicaciones cardiovasculares
Hipovolemia: inicialmente debida a la prdida de plasma
y liq. Intersticial a travs de la piel y la vasculatura
anormalmente permeable.
HEMATOCRITO NO ES CONFIABLE!
Gasto Cardiaco disminuye durante periodo inicial.
Contractilidad reducida probablemente debida a
mediadores de la inflamacin (FNT E IL1) y a
respuesta a catecolaminas atenuada.
Despus de las 24-48 h entra en fase hiperdinmica.
Fase hiperdinmica: aumenta PA, FC,GC
RVP: inicialmente aumenta luego disminuye


EFECTOS RENALES
IRA frecuente, del 0.5 a 30%
Depende de severidad
Depende si hubo injuria inhalatoria
Puede ser precoz o tarda
Causas: hipotensin, mioglobinuria, sepsis
EFECTOS METABOLICOS
- Metabolismo aumentado: depende del tamano
de la quemadura, del tratamiento recibido,
presencia de sepsis, stress por dolor,
temperatura ambiental.
- Se debe a esfuerzo de generar calor de
acuerdo a un nuevo umbral.
- Respuesta metablica: aumenta consumo de
O
2
, aumenta produccin de CO
2
.
- Aumentan las necesidades calricas
- Resistencia a la insulina
Mediadores involucrados en respuesta a la injuria trmica
Quemaduras menores Quemaduras mayores
Inflamacin
Mediadores locales Mediadores sistmicos
Histamina Citoquinas (interleuquinas, FNT)
Prostaglandinas Endotoxinas
Bradiquinina Oxido Ntrico
Oxido Ntrico
Serotonina
Sustancia P
Respuesta Sistmica
Inmunosupresin
Hipermetabolismo
Protelisis
Sepsis FMO
Sindrome de respuesta Inflamatoria Sistmica
-Luego de una buena rehidratacin, y de 2 a 3 dias se pasa al SRIS.

Sindrome de respuesta Inflamatoria Sistmica
- T mayor a 38C menor a 36C
- FC mayor a 90/min
- Resp: mayor a 20/min
- Leucocitos: <4,000 >12,000/mm
3

SRIS: Sindrome de
Respuesta Inflamatoria
Sistmica


SEPSIS


SEPSIS SEVERA


SHOCK SEPTICO
-T >38C <36C
- FC: > 90/min
- Resp > 20/min
-Leucocitos:<4,000 > 12,000 mm
3


-SRIS + foco infeccioso documentado
- Hemocultivo no precisa ser (+)

-SEPSIS:disfuncin orgnica y
anormalidades por hipoperfusin


-Hipotensin inducida por sepsis,
pese a rehidratacin

Complicaciones durante la fase de shock
Respiratorias asfixia
intoxicacin por CO
injuria inhalatoria

Cardiovasculares disminucin GC
aumento RVP
Insuficiencia cardiaca
Renales IRA
Metablicos aumento

Cerebrales: hiponatremia con encefalopata

TGI: hemorragias, hasta lcera de
Curling

Sist. hematopoytico: hemlisis aguda
Alteraciones en el Sistema Hematolgico
-La destruccin de los hemates en la fase de shock se debe a:
a) Atrapamiento de los GR en la zona quemada
b) Trombosis por estasis capilar
c) Disminucin de vida media de hemates
d) Aglutinacin de hemates
e) Alteracin de la eritropoyetina, que aumenta los 3 primeros dias .
f) Sangrado por transtornos de coagulacin.

-En la evolucin tarda se agregan otros factores:
-sangrado por intervenciones quirrgicas
- por reacciones hemolticas de la sepsis
- hemodilucin secundaria a la reposicin de volumen

Laboratorio
-Hemograma: hemlisis: anemia
en 1ra semana: disminuye el Vol. Plasmtico: Hcto
Hematocrito no es un indicador adecuado en esta etapa.
-Coagulacin: aumentan PDF
-Plaquetas: trombocitopenia relativa por atrapamiento pulmonar
-Orina: mioglobinuria, hemoglobinuria
solicitar en forma seriada: urea, creatinina, examen completo de orina
-AGA: es comn la acidosis metablica
-Medir el nivel de carboxihemoglobina.
-electrolitos: hiponatremia, hiperkalemia
Planeamiento Anestesiolgico I:
Evaluacin integral del paciente
agente causal
edad del paciente
localizacin de las quemaduras
superficie comprometida
estado previo de salud
patologas concomitantes
preveer posibilidad de estmago lleno
si la resucitacin fue adecuada
valorar estado nutricional con relacin a drogas a usar
Comunicacin con el cirujano
rea a debridar
tiempo desde la injuria
plan quirrgico
presencia de infecciones


1.INITIAL BURN ASSESSMENT TOOL

Name:
Age: Sex:
Injury Date & Time:
Assessment Date & Time:
Pulmonary: 0-36 Hours
Is there a facial burn?
Is there an airway injury: (redness, edema)
Yes
Yes
No
No
Is smoke inhalation injury present? If present,
what is the Carbon Monoxide level? CO HGB
Yes No
Current pulmonary status getting better or
worse?
Yes No
Is there a deep chest wall burn? Yes No
Cardiovascular Status
Is the patient stable? Yes No
Is status changing? Better Worse
Is vascular Access and fluid treatment adequate? Yes No
Are there any circumferential extremity burns or
jewelry which can impair perfusion?
Yes No
Outcome Predictors: 0-36 Hours
Type of Burn: Flames?
Explosion?
If yes, is there injury to eye or ear?
Hot Liquids?
Chemical?
If yes, is there eye injury?
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
No
Electrical
Was it low or high voltage?
Yes
Low <500 volts
No
High >1500 volts
Is there evidence of muscle or nerve damage? Yes No
Are there other traumatic injuries present? If
yes, specify
Yes No

Skin Integrity:
What body parts are burned: head, face, neck, chest,
back, arms, hands, legs, feet (circle)

What percent total body surface area is burned?
Are there high risk areas involved? If yes, specify
area: face, hands, feet, perineum (circle)
Yes No
What depth is the burn? 1
st
, 2
nd
, 3
rd

Criteria for Burn Center transfer present? Yes No
Lesin Pulmonar
Parenquimal
-Parece ser el resultado de cambios
secundarios en la vasculatura bronquial
y pulmonar.
-Con excepcin del vapor, la injuria
termal directa rara vez ocurre debajo de
las cuerdas vocales.
-Los mecanismos de la injuria
probablemente incluyen mediadores
inflamatorios como complemento,
interleukinas y citokinas.
-El cuadro clnico se manifiesta como
una insuficiencia respiratoria o SDRA.
Monitorizacin
-Monitoreo bsico
-Depender del tamao del dao: lnea arterial
estado fisiolgico
plan quirrgico
-Lneas arteriales: difciles de ubicar Preferir Art. Femoral
mantener
-Oximetra: Labios, oreja, lengua
EKG: uso de grapas metlicas y clips cocodrilo
-Gasto Urinario: ndice de perfusin global ( 0.5 a 1 ml/Kg./H)
reacciones hemolticas por transfusin
-T
-Rx trax



Evaluacin de la via aerea
-Ectoscopa: quemaduras faciales, pelo facial
chamuscado, disfagia , estridor, ronquera.
-Exposicin a humo: vapor, gases corrosivos,
espacios cerrados.
-Dificultad en abrir la boca
-Edema de lengua, orofaringe y laringe
-Disminucin en movilidad del cuello
-Tejido danado y esfacelado : dificil de usar
mscara
- Intubacin? Efecto mecnico de TET puede
exacerbar lesin trmica.
-Indicacin de Intubacin: edema de vas
respiratorias.
EVALUACION DE LA
FUNCION PULMONAR
- Que apoyo respiratorio requiere?
- Bigotera? Mscara?
- IOT con PEEP?
- Cual fue la indicacin de
intubacin?
- UNA NASOFARINGOSCOPIA
PODRIA IDENTIFICAR EL
EDEMA LARINGEO QUE
REQUERIRIA INTUBACION
INTUBACION?
-IOT ideal: paciente sedado con ventilacin
espontnea.
- Nios: ketamina
-No olvidar criterios bsicos de evaluacin de
dificultad de intubacin o ventilacin.
Fijacin del TET: fijacin a dientes o a mucosa
oral.
- Considerar mscara larngea
- Traqueostoma : slo en casos de emergencia

Reposicin hdrica
-La prdida de lquidos puede persistir hasta por 36 horas.
-Las frmulas proveen guas pero hay variabilidad entre cada
paciente
-No hay consenso actual referente a la solucin a usar ni al
volumen a reponer.
-Los requerimientos hdricos aumentan con la demora en la
resucitacin, injuria por inhalacin, gran quemado y
quemadura por electricidad.
La magnitud del edema es afectada por la cantidad y tipo de
fluido administrado .
Tambin considerar limpiezas quirrgicas previas, tcnicas
quirrgicas a emplear.
Transfusin sangunea: individualizar, basarse en respuestas
hemodinmicas.

FORMULAS PARA REANIMACION CON LIQUIDOS
Frmula 0 a 8 horas 8 a 24 horas 24 a 48 horas
Brooks
Cristaloides 1cc LR/Kg/%SCQ 1cc LR/Kg/%SCQ D5% mantenim
Coloides no no 0.5cc/Kg/% SCQ
Parkland
Cristaloides 2cc LR/Kg/%SCQ 2cc LR/Kg/%SCQ D5% mantenim
Coloides no no 0.5cc/Kg/% SCQ
Mass.G.H.
Cristaloides 0.75cc LR/Kg/%SCQ 0.75cc LR/Kg/%SCQ
Coloides 0.25cc/Kg/SCG 0.25cc/Kg/% SCQ

CRITERIOS DEUNA ADECUADA
RESUCITACION
Normalizacin de la presin arterial
Gasto urinario: 1-2 ml/kg/h
Lactato: < 2mm/lt
Deficit de base < a -5
pH de mucosa gstrica > 7.32
PVC adecuada
Indice cardiaco 4.5 lt/min/m
2

FACTORES QUE AUMENTAN LOS
REQUERIMIENTOS HIDRICOS EN LA
RESUCITACION
-Injuria por inhalacin
Demora en la reanimacin
Injuria elctrica
Quemaduras profundas
Injurias asociadas

Seleccin de la tcnica anestsica
-Muchas son efectivas.
- Dependen del estado hemodinmico del paciente.
- Dependen del estado respiratorio del paciente: neumonia
intra hospitalaria? Escaras en cara? Dificultad para ventilar?
Dificultad para intubar? Fue intubado en emergencia?
Hay o hubo injuria inhalatoria?
-Vamos a intubar?
- Cuanto durar la ciruga?
-Cual es el area a realizar la limpieza quirrgica?
-Que procedimiento realizar el cirujano?
Escarectomia

QUE PROCEDIMIENTO REALIZARA EL CIRUJANO?
Fasciotomia

CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS
- Fase aguda: prdida del lquido del vascular d disminucin Gasto
Cardiaco.
- Disminucin de flujo sanguineo heptico y renal disminuye la
eliminacin por estos organos.
- Gasto cardiaco disminuido dar respuesta hipotensiva exagerada
- Despues de 48h: fase hipermetablica e hiperdinmica con
aumento de GC, consumo Oxgeno y de temperatura.


Planeamiento Anestesiolgico II
Premedicacin -Bloqueadores H2
- Anticidos no particulados + metoclopramida
-evaluar el manejo del dolor
-Midazolam
- Aines
Induccin -Pentothal, propofol, midazolam, Ketamina,
inhalatorios.
- Rocuronio es buena opcin para IOT rpida.
NO USAR SUCCINILCOLINA: contraindicado en quemados de ms
de 20% SCT, desde el momento de la injuria hasta 2 aos despus.:
HIPER K
Mantenimiento Eleccin depender del estado del paciente.
-Halogenados o TIVA.
- Observar si utilizan los cirujanos adrenalina tpica
- Opioides bsicos
- Ketamina: como nica droga o como dosis
analgsica
- Relajantes: no siempre son imprescindibles